“…El examen físico no debe limitarse a la región precordial, debe ser siempre general, ya que entrega importante información”… Ahora…en Tórax debemos realizar:

I. INSPECCIÓNNo todos los tórax son iguales, lo que nos debe interesar en este punto es:

I. a) MORFOLOGÍA DEL TÓRAX

1.-Cifoescoliosis: Pueden ser congénitas (como el Jorobado de Notre Dame) o mas frecuentemente producto de la edad. Son generalmente muy bien toleradas, a excepción de etapas muy avanzadas donde empieza a causar problemas respiratorios y en forma secundaria afecta al corazón, pudiendo ocasionar Insuficiencia

Cardiaca. 2.- Pectus Excavatum: Hundimiento del Esternón. Esto puede ocasionar:a) Escuchar algunos soplos funcionales, que no tiene traducción anatómica.b) Rx Tórax: nos puede mostrar un agrandamiento en la silueta cardiaca

3.-Pectus Carinatum.: Es el tórax en quilla, en general no da problemas del pto. de vista cardiovascular.

I .b) LATIDOS VISIBLESSin tocar el tórax, podemos observar:

1.- Choque de la punta: Se ve el movimiento de la pared toráxica secundario al choque de la punta, lo ubicamos en el 5° espacio intercostal izquierdo (EII) , a nivel medioclavicular; es el latido más frecuente y más notorio.

2.-Latidos en el 2° EII: (área de arteria Pulmonar) sugiere Hipertensión pulmonar (HTP), sin embargo en personas muy delgadas, puede ser normal.

3.- Latidos en el 2° y 3° EID: Patológico, nos hace pensar en un Aneurisma de la Aorta ascendente.

I. c) OTROS ASPECTOS A OBSERVAR:

Ritmo de Galope Rebote Protodiastólico Doble impulso ApicalLeve retracción sistólica de zona paraesternal izquierda. (Por crecimiento aislado del VI). Desplazando el Choque de la punta hacia abajo y hacia la izquierda, sumado a esto vemos que se retrae la zona paraesternal derecha (zona del VD) que también se desplaza un poco.Leve retracción sistólica de zona apexiana (retracción de la zona del Choque de la punta, por crecimiento aislado del VD)

II. PALPACIÓN

II. a) CHOQUE DE LA PUNTA

(Como ven es un pto. cardinal en el examen cardiovascular) Originado por la anterodextrorotación sistólica que golpea la pared toráxica, precordial.

Palpación del Choque de la punta: (Fig. 1)a) Con la palma de la mano para percibir el impulso sistólico.b) Para localizar mejor el sitio, y ver su carácter (vivo ó sostenido) y su extensión, palpamos con la punta de los dedos 3°,4° y 5°.c) Si no logramos percibirlo, ponemos al paciente de decúbito lateral izq., con lo que por gravedad el corazón caiga mas sobre la pared, haciéndolo evidente. Si aún no lo logramos palpar, hacemos que el paciente realice un ejercicio, percibiéndolo ahora de mejor forma.

Alteraciones del Choque de la punta:

Crecimiento del VI: El choque de la punta se desplaza hacia fuera y abajo, es decir, hacia línea axilar anterior y el 6° EII. Se deben descartar otras causas de desplazamiento y procesos pleuropulmonares.El VD casi nunca es palpable; sólo cuando está sobrecargado, se percibe el latido en la región paraesternal izq. Con los dedos en el 2°, 3° y 4° EII.

Debemos precisar si el desplazamiento y crecimiento que estamos percibiendo se debe a una sobrecarga de

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Examen Físico CardiovascularRegión Precordial

Dr. Ediap 12/04/06

presión del ventrículo o a una sobrecarga de volumen del mismo.

Sobrecarga de Presión en VI : (alta resistencia a su contracción); por ejemplo al cerrar la aorta, el VI tendrá que hacer mucha presión para lograr vaciarse, esto mismo pasa en caso de: -HTA -Estenosis Aortica (Ao) o Subaortica -Co Ao. (Coartación aortica)En estos casos tendremos un impulso desplazado y sostenido.

Sobrecarga de Volumen en el VI: Por ejemplo en el caso de Insuficiencia Ao, habrá una baja resistencia en el VI, no le cuesta vaciarse; pero la sangre se devuelve por la insuf. Ao. Porque la válvula no coarta bien, regresándose sangre, además de la carga normal que llega desde la AI, por lo tanto habrá un aumento de volumen. Se observa en casos de:-Insuficiencia Ao.-Ductus persistente-Estados Hiperkinéticos-Insuficiencia Mitral-CIV (comunicación interventricular)En estos casos el impulso apexiano será de carácter vivo.

Lo mismo es aplicable al VD. Sobrecarga de Presión en el VD: Corresponde a un latido sostenido en la región paraesternal izquierda.(PEI). Se observa en:-HTP-Estenosis Pulmonar

Sobrecarga de Volumen en el VD: Corresponde a un impulso o latido vivo en la región PEI. Se observa en:-CIA (comunicación ínter auricular)-Insuficiencia Tricuspídea.

Las cardiopatías que impliquen una sobrecarga de volumen y de Presión, van a depender de lo que esté predominando; por Ej.: Si tengo Estenosis e Insuficiencia, será latido sostenido al predominar la Estenosis, o de carácter vivo al predominar la Insuf.

II. b) FRÉMITOS

Vibraciones Precordiales palpables, causadas por soplos intensos y en menor grado por roces pericardicos. Nos indican:

Que se trata de una Patología orgánica.(es decir, una alteración anatómica)1

Al irradiarse menos que el soplo, permite localizar mejor el sitio donde se está originando. Ej.: Si tenemos un soplo sistólico ampliamente irradiado a todo el

1 En cambio los soplos funcionales, no significan alteración anatómica, “son inocentes”.

precordio, pensaremos en una Estenosis Ao, o una Insuf. Mitral, (porque ambos dan soplos sistólicos), y si palpamos un Frémito en el ápex sabremos que es por una Insuf. Mitral, si se hubiese palpado en región PEI, sería una Estenosis Ao.

Los Frémitos de la base se hacen más evidentes en Apnea espiratoria, o inclinando el cuerpo hacia delante(acercando el corazón a la pared toráxica.), se observa en: -Estenosis Ao severa -Estenosis Pulmonar severa

- Ductus Persistente.Los Frémitos de la Punta se hacen más evidentes de decúbito lateral izq.(porque acercamos al corazón a la pared toráxica) Se observa en: -Estenosis Mitral

-Insuficiencia Mitral.

II. c) RUIDOS CARDÍACOS

La palpación cuidadosa es capaz de percibir ruidos y con mayor razón si están aumentados. Por ejemplo:

1° Ruido acentuado o Choque de Papilote Mitral. 2° Ruido, A2 en HTA 2° Ruido, P2 en HTP Chasquido de apertura en Estenosis Mitral Galopes

II. d) OTRAS ANOMALIAS

También podemos palpar un corazón anormalmente quieto, se observa en casos de:-Pericarditis constrictiva-Derrame Pericárdico-Enfermedad de Ebstein (2 Malformación congénita donde los velos posterior y septal de la tricúspide se implantan en la pared del VD, Atrialización del VD con adelgazamiento de sus paredes a ese nivel.)-Algunas Cardiomiopatías

III. PERCUSIÓN

Permite delimitar el área cardiaca, pero es poco confiable y de bajo rendimiento. (“Muy poco usada!, si ustedes van a Futalefú, y no tienen ninguna otra cosa… les puede servir…”)

La radiografía de tórax es más confiable, aunque hoy en día la Rx. de tórax es un examen para ver silueta cardiaca un poco grosero; hay en mejores exámenes para esto como un Ecocardiograma.

La comprobación de Matidez cardiaca a la derecha del Esternón ó en el 2° y 3° EII es anormal y sugiere Derrame Pericárdico, especialmente, si la matidez desaparece en posición erecta.

IV. AUSCULTACIÓNEsto es Práctica. Entrenamiento del oído.

2 Dato Goic.

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En el Precordio, también se ausculta región infraclavicular, región axilar, cuello y dorso, Ao accesorio y Mesocardio, y sus zonas de irradiación.

También debemos estudiar el comportamiento de los soplos o ruidos en algunas maniobras, como:Inspiración o Espiración; la mayoría de los soplos originados al lado derecho aumentan con la inspiración.Cambios de posición; una insuf. Ao. la vamos a escuchar mejor inclinado hacia delante o parado; el Clic de la Válvula mitral me va a cambiar si yo estoy parado o en cunclillas .Esfuerzos; una estenosis mitral que no sea fácil de auscultar, lo será después de realizar ejercicio.Drogas ; como el Nitrito de amilo? Que también hace variar los soplos. RUIDOS CARDIACOS

Debemos entrenar nuestros oídos para saber auscultar el primer y segundo ruido, para auscultar bien, debemos ir separando los ruidos, es decir poner atención en un solo ruido y no tratar de pesquisar todos de una sola vez, empezando por el primero, luego el segundo, y luego fijarnos que pasa en la sístole y en la diástole.

Representación esquemática de los ruidos cardiacos normales.

1° Ruido coincide con la onda Q (ECG). Luego viene toda la sístole y el final de la onda T coincide con el 2° ruido.Entonces: entre 1° y 2° ruido: tenemos la sístole.Y entre 2° y 1° tenemos la diástole.

IV a) PRIMER RUIDO.

Originado por el cierre valvular A-V (aurícula-ventricular), con 2 componentes, Mitral (MI) y Tricuspídeo(TI), pero habitualmente se escuchan como uno solo, en algunas condiciones se pueden escuchar separados.El oído lo percibe como un solo ruido grave, prolongado, más intenso en el ápex que en la base. (Las válvulas A-V están más cerca y se cierran dirigidas hacia el ápex.).

(Video ) “Aquí tenemos el cierre de la válvula Mitral, teóricamente se cierra casi simultáneamente con la Tricúspide y originan un doble sonido, siendo el ápex, el mejor lugar para escucharlos.”En pacientes jóvenes y delgados pueden oírse separados, MI precede normalmente a TI por 0.01” .Una separación de 0.03” se observa en un bloqueo completo de rama derecha (BCRD) por retraso de activación eléctrica del VD en la válvula Tricúspide.

Alteraciones del Primer Ruido

Aumentado en.: Estenosis Mitral: Al final de la diástole las válvulas aún siguen separadas, por un engrosamiento de .MI y abre menos, al vaciarse lentamente la aurícula, cuando comienza la sístole ventricular, pilla las válvulas completamente abiertas y violentamente la válvula.

TaquicardiaEstados HiperkinéticosSd. Wolf Parkinson White

(SWPW): ( Sd. De Preexcitación; defecto congénito, donde la excitación se transmite desde la aurícula a los ventrículos a través de vías accesorias, sin pasar por el nódulo Aurículo-ventricular) es como si existiera un cable “extra” entre la aurícula y el ventrículo, que no tiene el retraso normal del nódulo aurículo-ventricular, permitiendo un paso de corriente mucho más rápido, entonces la aurícula no a terminado de vaciarse, cuando el ventrículo ya se está contrayendo otra vez, y pilla las válvulas abiertas. En ECG notamos segmento PR corto

Disminuido en: Segmento PR alargado, donde la aurícula va a tener mucho tiempo para vaciarse completamente.

Insuficiencia Mitral, donde los velos no alcanzan a sellar, porque se está devolviendo

la sangre. Mitral rígida o calcificada.

Donde se pierde la movilidad de la válvula.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL DESDOBLAMIENTO FISIOLOGICO DEL 1º RUIDO

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1º= Primer ruido.2º= Segundo ruido.a) = Pequeño silenciob) = Gran silencio

Desdoblamiento normal

Ruido de eyecciòn Ao. de HTP

Ruido de eyección por Estenosis pulmonar

Bloqueo de rama derecha

Estenosis mitral

4 Áreas principales de Auscultación del corazón: AP (área Pulmonar) AA (área Ao) AM (área Mitral) AT (área Tricúspidea)

“Aquí tenemos un SWPW, la onda P va casi pegada al QRS, y vemos q el vaciamiento rápidamente es pillado por la sístole ventricular cerrando bruscamente la válvula; El primer ruido queda acentuado.”

IV b) SEGUNDO RUIDO

Corresponde al cierre de las válvulas sigmoideas, (ventrículo-arteriales) consta de 2 componentes, Aórtico A2 y Pulmonar P2

Se desdoblan normalmente en inspiración por aumento del retorno venoso, y el VD se demora mas en vaciarse, se retrasa el P2, y cuando espiro el VD está más vacío y se acercan; entonces normalmente el sgdo ruido es variable. A2 se escucha en todo el PrecordioP2 se ausculta solamente en el foco Pulmonar ( a no ser que esté acentuado y lo escuche en otras áreas) y siempre con menos intensidad que A2

Si P2 se escuchara en el ápex es signo de HTP P2 desaparece en : - Tetralogía de Fallot

-Estenosis Pulmonar severa.

“El 2° Ruido se ausculta mejor en la base y aun mejor en el Foco Pulmonar( donde se escuchan los dos

componentes) porque los ruidos se van hacia arriba cuando las válvulas se están cerrando.” Alteraciones del Segundo Ruido

Desdoblamiento amplio y variable, (con la respiración) se observa en: -BCRD -ExtrasistolíasSon hechos que retrasan el vaciamiento del VD, haciendo que su cierre sea más tardío y alejando P2.

Desdoblamiento amplio y fijo (este no varia con la respiración, porque el ventrículo estará tan lleno, que el poco volumen q agregará la inspiración no es suficiente para variar su eyección, porque ya está al máximo), aquí tenemos retrasada en forma permanente la eyección del VD y por lo tanto el cierre de las válvulas, en inspiración como en espiración. Se observa en: -Sobrecarga del volumen VD mantenida. -CIA -Drenaje venoso anómalo.

Desdoblamiento fijo del del 2º ruido

“ Paciente con CIA, hay soplo sistólico de eyección y los 2 componentes A2 y P2, están permanentemente separados, desdoblamiento amplio y fijo.

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Vía accesoria

Incapacidada del Vd para aujmentar el Volumen sistíloco

Esp

InspRetraso Inspiratorio equivalente de A2 y P2

Esp

Insp

¡¡Concéntrense en el segundo ruido!!!” Comunicação Inter-Atrial

“Acá vemos un desdoblamiento amplio y variable, se dan cuenta que en inspiración , con el retorno venoso se retrasa aún más el vaciamiento del VD”

Desdoblamiento Paradójico del 2° Ruido: Lo veremos cuando ocurra un cierre de las válvulas del VI en forma tardía, retrasando el vaciamiento del VI. Tenemos entonces una prolongación de la sístole y cierre. Es Paradojal porque en la inspiración se acercan los dos ruidos, en vez de separarse, así en la auscultación tendremos, un único ruido en la inspiración y en la espiración dos ruidos. Se observa en: -BCRI (al estar bloqueadas las ramas se retrasa el cierre de la aorta.) -Estenosis Ao. severa

-Cardiomiopatías hipertróficas.

“El ruido único que se ausculta en inspiración es producido por una permanente prolongación de A2 , mientras que P2 hace su movimiento normal, pero en ves de anteceder a A2 , se juntan en inspiración”

Variaciones en la Intensidad del 2° Ruido A2 aumenta en: -HTA -Co Ao.

-Esteromatosis Ao. - Aortitis Sifilítica (terciaria)

-Tetralogía de Fallot ( ruido único, donde no se oye P2)

A2 disminuye en: -Estenosis severa -Insuficiencia Ao severa. -Taponamiento cardíaco -Shock - Enfisema Pulmonar

-Obesidad.P2 aumenta en : -HTP severa (se hace palpable y muy claro en el foco pulmonar)

P2 disminuido en: -Estenosis Pulmonar moderada.

P2 ausente en: -Estenosis Pulmonar severa-Tetralogía de Fallot-Atresia Pulmonar-Tronco arterioso.

“Paciente con una CIA que no fue tratada y se convirtió en Sd. de Eisenmenger ( : Asociación de HTP severa con shunt de derecha a izquierda) donde se invirtió el flujo,(normalmente es de izquierda a derecha a través de la comunicación) con sobrecarga permanente derecha y sobrecarga de volumen del capilar pulmonar, donde los capilares se engrosaron y se formó una HTP severa irreversible. Rx tórax: Vemos al arteria Pulmonar muy grande con un arco anormal convexo( debería ser cóncavo), el corazón no se ve aumentado en tamaño.”

“Pulso Yugular: tenemos un Corrigan venoso en el pulso yugular, con una onda a prominente y tenemos un 2° ruido con P2 muy acentuado”

Normalmente, tenemos el 1° y 2° ruido, y en algunas circunstancias se pueden agregar 3° y 4°:

IV c) TERCER RUIDO

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Inmediatamente debajo del botón aórtico se aprecia una silueta convexa que corresponde a la arteria pulmonar aumentada de tamaño. La arteria pulmonar derecha descendiente mide 2.0 cm. y la izquierda está también visiblemente aumentada. A pesar del gran tamaño del tronco de la arteria pulmonar y se sus ramas principales, las arterias distales no están aumentadas. Las venas tampoco están aumentadas

De menor frecuencia, pero más largo que 1° y 2° ruidoAparece 0.15” después de A2 y coincide con la depresión Y del pulso venoso Yugular.

Es un ruido de llene del VI, O VD o ambos, por un paso masivo de sangre desde la aurícula al ventrículo, en fase de llene ventricular pasivo o rápido.Puede ser un 3° ruido derecho si es originado en el VD o izquierdo, originado en el VI, o puede ser que ambos ventrículos tengan el mismo problema..

Se ausculta mejor en el Ápex, por ser un ruido de llene ventricular; puede verse y palparse.Normal en jóvenes (hasta los 15) y niños.Sobre los 30 años siempre es patológico

“Tenemos una cardiopatía isquémica. Es un ritmo en tres tiempos”

3° Ruidos Funcionales

Se observa en:-Estados Hiperkinéticos -Ductus persistente -Insuficiencia Mitral

( En estos 4 casos, ocurre por un incremento de la fase de llene rápido ventricular.)

-Restrictivo.( Por interrupción brusca del flujo de sangre en un ventrículo que tiene limitada capacidad para distenderse, como en la Pericarditis constrictiva.)

Galope Protodiastólico o Ventricular:

Si al 3° ruido el agregamos taquicardia, (sobre 90 latidos/min.) aparece una cadencia de Galope, en tres tiempos.Si además existe apagamiento de los ruidos cardíacos fundamentales, y Cardiomegalia es un signo de Insuficiencia Cardiaca izq o der. Si no existe Cardiomegalia ni apagamiento de los ruidos cardiacos, ni otros signos de insuficiencia cardiaca izq o derecha, hablaremos de un Ruido en 3 tiempos, o fisiológico funciona.El Galope Derecho aumenta con la inspiración, y disminuye con la espiración.

IV d) CUARTO RUIDO

Ruido de menor frecuencia, antecede sólo por 0.05” a 0.07” al 1° ruido (Mitral), coincide con el vértice de la onda a en pulso venoso Yugular.( porque es un ruido de llene ventricular activo, que al contraerse la aurícula der o izq, se encuentra con un ventrículo que tiene aumento de resistencia, y por alteraciones en la distensibilidad ventricular). Casi siempre es Patológico.

“Paciente con HTA, tenemos un flujo mucho más chico en sístole, este es un corazón hipertrófico, grueso, que cuesta que se llene. ECG : Aquí después de la onda P tenemos un ruido que lo denominamos cuarto.”

Galope Presistólico o Auricular.

Si al 4° ruido agregamos Taquicardia, obtendremos un ritmo de galope, de llene Activo. El Galope por Insuficiencia Cardiaca se acompaña de los sgtes signos: -Taquicardia -Cardiomegalia

-Signos Congestivos.

Galope Auricular Izquierdo : En condiciones donde aumenta o disminuye la distensibilidad del VI. Se observa en: -HTA severa

-Estenosis Ao. -IAM (durante rigidez del VI) -Insuficiencia Mitral Aguda (VI rígido) -Cardiopatías Hipertróficas.

Galope Auricular Derecho: Todo lo que afecte la distensibilidad del lado derecho, y que generalmente van asociados a una onda a gigante o Corrigan Venoso en el Pulso Yugular. Se observa en:-HTP severa-Estenosis pulmonar severa

IV e) CLICK DE EYECCIÓN

Fenómeno Sistólico. (los ventrículos eyectan en la sístole.) Aparece después del primer ruido (protosistólico, = en el 1° tercio de la sístole), es un Ruido Agudo, breve, de timbre metálico, generalmente seguido de un soplo de eyección sistólico.

Relacionado casi siempre a dilatación Ao. ó Pulmonar, acompañada o no de Estenosis valvular leve o moderada, cuando es severa desaparece porque no se produce la dilatación brusca de las válvulas, ya que no sale tanto volumen del VI, ni la válvula abre mucho.Posiblemente causado por distensión vascular ó por detención brusca de la apertura de las válvulas.

“Aquí tenemos una válvula Aórtica bicúspide, que no esta abriendo anormal, abre como campana, queda así en ves de lo normal

6 Flujo pequeño Flujo normal

Y ésta apertura en campana es muy pequeña, estamos hablando entonces de Estenosis Ao, por una válvula Ao bicúspide.Entonces escuchamos: 1° Ruido Click de eyecciónSoplo eyección Aórtico acompañado de un pulso Parvus Tardus.”

Click de Eyección Aórtica:Se ausculta mejor en el Ápex, se observa en: -Estenosis valvular leve o moderada -HTA -Ateroma Ao. -Co Ao. -Disección Ao

Click de Eyección Pulmonar:Se ausculta sólo en Foco Pulmonar y mejor en espiración.; se observa en: -Estenosis Pulmonar leve o moderada -HTP

IV f) CLICK MESOSISTÓLICO

Prolapso Mitral Isolado Registro da 1a e 2a bulhas e doclick mesossistólico

Prolapso com Insuficiência Mitral Registro da 1a e 2a bulhas, doclick mesosistólico e do sopro telessistólico

Mesosistólico: en 1/3 medio de la Sístole

Ruidos de alta tonalidad, breves, secos, únicos o múltiples, que aparecen más tardíamente en la sístole.Aparecen a 0.14” ó más después del 1° Ruido Generalmente seguidos por un Soplo Telesistólico. (Tele: Final sístole)Se relacionan con: -Alteraciones Mixomatosas de la válvula Mitral ( El Velo Posterior de Válvula Mitral , se prolapsa hacia la aurícula , originando una discreta regurgitación). “Escuchamos que son Clicks que con el movimiento cambian, (paciente parado, paciente en cunclillas) esto

ocurre porque las válvulas se elongan, cambian su configuración al cambiar de posición la persona”

IV g) CHASQUIDO DE APERTURA

Fenómeno diastólico de apertura de las válvulas Aurículo-Ventriculares.

Ruido de alta tonalidad, breve y seco, se presenta precoz en diástole, aparece 0.08” después de A2

Característico de la Estenosis Mitral o Estenosis Tricuspídea. (última, muy rara).Es palpable, sobretodo si ponemos al paciente en Decúbito lateral izquierdo. No varía con la respiración.

Mientras más severa sea la Estenosis, el chasquido se vuelve más precoz, es decir se acerca más a A2

El Chasquido desaparece cuando la válvula se calcifica, o cuando aparece HTP severa.

“Tenemos una estenosis Mitral leve, se produce el chasquido. 1° ruido2° ruidoChasquido. Si hacemos severa la Estenosis Mitral, el segundo ruido y el chasquido se pegan, además de la acentuación del primer ruido, este es un signo de severidad para la estenosis mitral.”

Sé q esta clase es puro escuchar, pero trate de ilustrarla un pokito….. Espero q haya kedado todo claro, la clase es lo mismo q el Goic, de hecho, en algunas partes pareciera q el Dr lo estaba leyendo, … Naty Acuña.P:D: Roro Rojas dijo q tenia el mismo programa q el profe pa escuchar y ver q pasa en los ruidos….. búsquenlo.. =oP.

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