Enfermedades Enfermedades respiratorias mas respiratorias mas

frecuentesfrecuentes

E.U. Patricio Fuentes R.E.U. Patricio Fuentes R.Especialista en Cuidados IntensivosEspecialista en Cuidados Intensivos

UCI Hospital Puerto MonttUCI Hospital Puerto Montt

Los trastornos de la función ventilatoria son de 2 Los trastornos de la función ventilatoria son de 2 formas: obstructivos y restrictivosformas: obstructivos y restrictivos

Obstructivos: hay disminución del flujo espiratorio Obstructivos: hay disminución del flujo espiratorio (FEV). VR (volumen residual) esta aumentado (FEV). VR (volumen residual) esta aumentado debido al atrapamiento del aire durante la debido al atrapamiento del aire durante la espiración.espiración.

TLC (capacidad pulmonar total) puede ser normal TLC (capacidad pulmonar total) puede ser normal o estar aumentada.o estar aumentada.

Ejemplo:Ejemplo:– AsmaAsma– EPOCEPOC– BronquiectasiaBronquiectasia– Fibrosis QuísticaFibrosis Quística

Restrictivas: disminuye el aire inspirado, Restrictivas: disminuye el aire inspirado, disminuye la resistencia o cantidad del tejido disminuye la resistencia o cantidad del tejido pulmonar; puede deberse a una enfermedad pulmonar; puede deberse a una enfermedad pulmonar parenquimatosa o pulmonar parenquimatosa o extraparenquimatosa. Hay disminucion del TLCextraparenquimatosa. Hay disminucion del TLC

Parenquimatosas:Parenquimatosas:– SarcoidosisSarcoidosis– Neumoconiosis (ocupacionales en general)Neumoconiosis (ocupacionales en general)– Neumopatias intersticialesNeumopatias intersticiales– NeumoniasNeumonias– SDRASDRA

Extraparenquimatosas:Extraparenquimatosas:– Enf. NeuromuscularesEnf. Neuromusculares Miastenia, Guillain Miastenia, Guillain

Barre, lesiones de columna cervical.Barre, lesiones de columna cervical.– Cifoescoliosis, espondilitis.Cifoescoliosis, espondilitis.

Enfermedades infecciosasEnfermedades infecciosas Neumonia: es una infeccion de los alveolos, vias Neumonia: es una infeccion de los alveolos, vias

aereas distales y el intersticio de los pulmonesaereas distales y el intersticio de los pulmones Neumonia lobar: afectacion de un lobulo Neumonia lobar: afectacion de un lobulo

pulmonar completo.pulmonar completo. BNM: consolidacion parcelar en uno o varios BNM: consolidacion parcelar en uno o varios

lobulos.lobulos. Neumonia Intersticial: inflamacion del intersticio, Neumonia Intersticial: inflamacion del intersticio,

incluyendo las paredes alveolares y el tejido incluyendo las paredes alveolares y el tejido conjuntivo que rodea al arbol broncovascularconjuntivo que rodea al arbol broncovascular

SintomasSintomas FiebreFiebre Tos productiva o no productivaTos productiva o no productiva Dolor toracico pleuriticoDolor toracico pleuritico DisneaDisnea Al examen fisico:Al examen fisico:

– TaquipneaTaquipnea– FR > 30 rpm.FR > 30 rpm.

Vias de infeccionVias de infeccion Mas común: microaspiracion de secreciones Mas común: microaspiracion de secreciones

bucofaringeas colonizadas por microorganismos bucofaringeas colonizadas por microorganismos patogenos (Streptococo Pneumoniae)patogenos (Streptococo Pneumoniae)

Aspiracion macroscopica: en pac. con Aspiracion macroscopica: en pac. con trastornos del SNC que afectan la deglucion trastornos del SNC que afectan la deglucion (ACV, EPI), o pac. con alteracion de conciencia (ACV, EPI), o pac. con alteracion de conciencia (OH)(OH)

Neumonia NosocomialNeumonia Nosocomial Aparece despues de 48 horas post Aparece despues de 48 horas post

hospitalizacion.hospitalizacion. Se define como un infiltrado nuevo o progresivo Se define como un infiltrado nuevo o progresivo

en la rx de torax, ademas de 2 de losiguiente:en la rx de torax, ademas de 2 de losiguiente:– Fiebre sobre 37.8ºFiebre sobre 37.8º– LeucocitosisLeucocitosis– Expectoracion purulentaExpectoracion purulenta

Mas frecuente en pacientes de UCI en VMMas frecuente en pacientes de UCI en VM Mayor morbilidad y mortalidadMayor morbilidad y mortalidad Aumneta dias de estada: 7 a 9 diasAumneta dias de estada: 7 a 9 dias Mortalidad entre 30% - 70% Mortalidad entre 30% - 70%

TBCTBC Afecta al parenquima pulmonarAfecta al parenquima pulmonar Puede afectar tambien las meninges, riñon, Puede afectar tambien las meninges, riñon,

huesos, nodos linfaticos.huesos, nodos linfaticos. Agente: Mycobacterium Tuberculosis: aerobico y Agente: Mycobacterium Tuberculosis: aerobico y

sensible a la luz.sensible a la luz. Problema de salud publicaProblema de salud publica Transmision por via aerea, con alta probabilidad de Transmision por via aerea, con alta probabilidad de

contagiocontagio

TBCTBC Manifestaciones clinicas:Manifestaciones clinicas:

– FiebreFiebre– FatigaFatiga– Baja de pesoBaja de peso– AnorexiaAnorexia– Sudoracion nocturnaSudoracion nocturna– Dolor toracicoDolor toracico– Tos persistente con esputo purulento o hemoptoico.Tos persistente con esputo purulento o hemoptoico.

TBCTBC Evaluacion diagnostica:Evaluacion diagnostica:

– AnamnesisAnamnesis– Examen fisicoExamen fisico– RxRx– BKBK– Prueba de tuberculinaPrueba de tuberculina

TBCTBC Tratamiento:Tratamiento:

– Para la TBC pulmonar o extrapulmonar, el dg DEBE Para la TBC pulmonar o extrapulmonar, el dg DEBE ser confirmado con BK.ser confirmado con BK.

– Tratamiento con una duracion de 6 meses en fase Tratamiento con una duracion de 6 meses en fase diaria y 4 meses en fase bisemanaldiaria y 4 meses en fase bisemanal

– RAM:RAM: HIN: hepatitis, polineuritis perifericaHIN: hepatitis, polineuritis periferica PZ: hepatitis, dolores articulares y gotaPZ: hepatitis, dolores articulares y gota RFP: Ictericia, hepatitis, alteraciones hematologicasRFP: Ictericia, hepatitis, alteraciones hematologicas SR: toxicidad renal, toxicidad del VIII parSR: toxicidad renal, toxicidad del VIII par

Neumonía adquirida en la comunidad Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)(NAC)

EpidemiologíaEpidemiología Prevalencia de NAC en consultas respiratorias Prevalencia de NAC en consultas respiratorias

ambulatoria: 3-5%ambulatoria: 3-5% 20 % requiere hospitalizaci20 % requiere hospitalización y 10-20% manejo en UCI ón y 10-20% manejo en UCI Costo $: Costo $: 20 veces mayor en el manejo intrahospitalario 20 veces mayor en el manejo intrahospitalario Enf respiratorias son 3ª causa de muerte Chile, NAC 50% Enf respiratorias son 3ª causa de muerte Chile, NAC 50%

de ellasde ellas Mortalidad global: 8-13% (hospitalizados).Mortalidad global: 8-13% (hospitalizados). 1% para pacientes ambulatorios.1% para pacientes ambulatorios. 21-54% para pacientes hospitalizados en UCI.21-54% para pacientes hospitalizados en UCI. El 90% de los pacientes con NAC muere a consecuencia El 90% de los pacientes con NAC muere a consecuencia

directa de la neumonía: Shock, hipoxemia refractaria o directa de la neumonía: Shock, hipoxemia refractaria o falla orgánica múltiplefalla orgánica múltiple

DiagnDiagnóóstico clínico-radiológicostico clínico-radiológico

Cuadro infeccioso agudoCuadro infeccioso agudo CEG, fiebre, calofrCEG, fiebre, calofríos, tos, expectoración purulenta, íos, tos, expectoración purulenta,

dificultad respiratoriadificultad respiratoria Taquicardia, taquipnea, fiebre y signos focales: Taquicardia, taquipnea, fiebre y signos focales:

matidez, disminución mp, crepitaciones, broncofonía matidez, disminución mp, crepitaciones, broncofonía y egofonía.y egofonía.

Presentación atípica con síntomas inespecíficos: Presentación atípica con síntomas inespecíficos: decaimiento, anorexia, confusión o decaimiento, anorexia, confusión o descompensación de otras patologíasdescompensación de otras patologías

Neumonía multilobar Absceso pulmonar

Derrame paraneumónico

DiagnDiagnóóstico diferencialstico diferencial

TBCTBC Insuficiencia cardica congestivaInsuficiencia cardica congestiva NeoplasiasNeoplasias: Ca broncogénico, broncoalveolar, linfoma.: Ca broncogénico, broncoalveolar, linfoma. VasculitisVasculitis: Enf. Wegener, hemorragia alveolar: Enf. Wegener, hemorragia alveolar Bronquiolitis obliterante con neumonía organizadaBronquiolitis obliterante con neumonía organizada Neumonía eosinofilaNeumonía eosinofila Neumonía intersticial agudaNeumonía intersticial aguda SarcoidosisSarcoidosis Neumonitis por fármacosNeumonitis por fármacos Neumonitis por hipersensibilidadNeumonitis por hipersensibilidad Enfermedades vascularesEnfermedades vasculares: TEP, IC, valvulopatías.: TEP, IC, valvulopatías.

DiagnDiagnóstico microbiológicoóstico microbiológico

1. 1. Identificación del agente y su patrón de Identificación del agente y su patrón de sensibilidad permite la selección de un sensibilidad permite la selección de un esquema antibiótico óptimo.esquema antibiótico óptimo.

2. 2. El tto Ab dirigido, de espectro reducido, reduce El tto Ab dirigido, de espectro reducido, reduce costos, peligro de resistencia Ab y el riesgo de costos, peligro de resistencia Ab y el riesgo de reacciones adversas.reacciones adversas.

3. 3. Permite vigilar el espectro de patógenos que Permite vigilar el espectro de patógenos que producen neumonia comunitaria en el tiempo.producen neumonia comunitaria en el tiempo.

DiagnDiagnóstico microbiológicoóstico microbiológico

La sensibilidad y especificidad son bajas y no La sensibilidad y especificidad son bajas y no contribuye al manejo inicialcontribuye al manejo inicial

Nunca debe retrasar el inicio de tto Ab.Nunca debe retrasar el inicio de tto Ab.

En la práctica es dificil ver que se simplifique el En la práctica es dificil ver que se simplifique el tto teniendo el resultado microbiológico, ya que tto teniendo el resultado microbiológico, ya que se tiende a mantener el tto inicial por buena se tiende a mantener el tto inicial por buena respuesta clinicarespuesta clinica

No es necesario en todos los pacientes. No es necesario en todos los pacientes.

DiagnDiagnóstico microbiológicoóstico microbiológico SSólo en pólo en pacientes hospitalizadosacientes hospitalizados::1. Hemocultivos1. Hemocultivos2. Tinción Gram de expectoración (TGE)2. Tinción Gram de expectoración (TGE)3. Cultivo de expectoración3. Cultivo de expectoración4. Serología4. Serología5. Detección de antígenos específicos: Legionella: en orina, 5. Detección de antígenos específicos: Legionella: en orina,

Virus Influenza A y B: hisopado nasofaríngeo (A)Virus Influenza A y B: hisopado nasofaríngeo (A)6. PCR (reacción de polimerasa en cadena)6. PCR (reacción de polimerasa en cadena)

7. Técnicas microbiológicas invasivas7. Técnicas microbiológicas invasivas

8. Hemograma, función renal y hepática, ELP, GSA, PCR, 8. Hemograma, función renal y hepática, ELP, GSA, PCR, glicemia: valor pronóstico y terapéuticoglicemia: valor pronóstico y terapéutico

Clasificación de las NACClasificación de las NAC ATS:ATS:I Tto. Ambulatorio sin comorbilidadI Tto. Ambulatorio sin comorbilidad

II Tto. Ambulatorio con comorbilidadII Tto. Ambulatorio con comorbilidad

III Hospitalización:III Hospitalización:a: Con Comorbilidada: Con Comorbilidadb: Sin comorbilidadb: Sin comorbilidad

IV NAC grave:IV NAC grave:a: Sin riesgo de a: Sin riesgo de P. aeruginosaP. aeruginosab: Riesgo de b: Riesgo de P. aeruginosaP. aeruginosa

EvaluaciEvaluación de la gravedadón de la gravedad- >65 años>65 años- ComorbilidadComorbilidad- Estado mental alteradoEstado mental alterado- FC ≥ 120 lpmFC ≥ 120 lpm- FR ≥ 20 resp/minFR ≥ 20 resp/min- Rx Tx: NAC multilobar, cavitaciRx Tx: NAC multilobar, cavitación, derrame pleuralón, derrame pleural- SaO < 90% con FiO2 ambientalSaO < 90% con FiO2 ambiental- Comorbilidad descompensadaComorbilidad descompensada- Factores sociales/ adherencia al ttoFactores sociales/ adherencia al tto

SegSegún factores de riesgo:ún factores de riesgo:– Ninguno --> Manejo ambulatorioNinguno --> Manejo ambulatorio– 1--> juicio cl1--> juicio clínicoínico– ≥ ≥ 2--> manejo intrahospitalario2--> manejo intrahospitalario

NAC severaNAC severa

Frecuencia respiratoria > 30/min.Frecuencia respiratoria > 30/min. PaOPaO22 /FIO /FIO22 < 250 ó 200 para EPOC. < 250 ó 200 para EPOC. Necesidad de ventilación mecánica.Necesidad de ventilación mecánica. Progresión radiológica.Progresión radiológica. Hipotensión.Hipotensión. Necesidad de drogas vasoactivas por más de 4 horas.Necesidad de drogas vasoactivas por más de 4 horas. Diuresis < a 20 ml/hora.Diuresis < a 20 ml/hora. Acidosis (ph < 7,3)Acidosis (ph < 7,3) CIDCID Insuficiencia renal que requiera diálisis,Insuficiencia renal que requiera diálisis, Compromiso de otros parénquimasCompromiso de otros parénquimas

Criterios de estabilidad clCriterios de estabilidad clínicaínica Cambio a terapia oral:Cambio a terapia oral:-Signos vitales estables durante 24 horas-Signos vitales estables durante 24 horas-Mejor-Mejoría significativaía significativa-Disminución de requerimientos de oxígeno-Disminución de requerimientos de oxígeno-Estado mental normal o retorno al basal-Estado mental normal o retorno al basal-Tolerancia oral-Tolerancia oral

Alta hospitalaria:Alta hospitalaria:-Criterios vo-Criterios vo-Saturaci-Saturación O2 ≥ 90% con aire ambiental o bajo flujoón O2 ≥ 90% con aire ambiental o bajo flujo-Comorbilidades compensadas-Comorbilidades compensadas-Psicosociales-Psicosociales

Falla clFalla clínica o fracaso tratamientoínica o fracaso tratamiento

>72 horas de tto persiste febril, sin mejor>72 horas de tto persiste febril, sin mejoría, ía, deterioro progresivo de intercambio gaseoso, deterioro progresivo de intercambio gaseoso, shock o sepsis, rápida progresión radiológica.shock o sepsis, rápida progresión radiológica.

Causas:Causas: Retardo de resoluciRetardo de resolución clínicaón clínica Antibióticos inapropiadosAntibióticos inapropiados Patógeno resistentePatógeno resistente CoberturaCobertura ComplicacionesComplicaciones Causas no infecciosasCausas no infecciosas

Complicaciones de la NACComplicaciones de la NAC

Agudas:Agudas:Derrame paraneumónicoDerrame paraneumónicoEmpiema pleuralEmpiema pleuralAbsceso pulmonarAbsceso pulmonarFístula broncopleuralFístula broncopleuralNeumonía en organizaciónNeumonía en organizaciónSDRASDRAFocos a distanciaFocos a distanciaPericarditis purulentaPericarditis purulenta

Crónicas:Crónicas:BronquiectasiasBronquiectasiasFibrosis pulmonarFibrosis pulmonar

Prevención.Prevención.

Vacuna antineumococica (Prevenar):Vacuna antineumococica (Prevenar):- Comorbilidad: EPOC, enfermedades - Comorbilidad: EPOC, enfermedades cardiovasculares, diabetes, alcoholismo, cardiovasculares, diabetes, alcoholismo, cirrosis, insuficiencia renal crónica.cirrosis, insuficiencia renal crónica.- Inmunosupresión: Previo a esplenectomia, - Inmunosupresión: Previo a esplenectomia, mieloma, enfermedad de Hodgkin, mieloma, enfermedad de Hodgkin, transplantodos, VIH.transplantodos, VIH.- Mayores de 65 años.- Mayores de 65 años.

Vacuna contra la influenza:Vacuna contra la influenza:- Las mismas indicaciones anteriores más la - Las mismas indicaciones anteriores más la permanencia en asilopermanencia en asilo