10. disfunctia neurologica
DESCRIPTION
ATITRANSCRIPT
Disfuncţia neurologică în TI 2
TI
Bolnavul critic
Critical care medicine can only be practiced by close observation of the patient at the bedside, by contemplation and by the integration of a large database of evidence-based medicine together with a good deal of humility.
Paul Ellis Marik
Disfuncţia neurologică în TI 3
Disfuncţia neurologică
Alterarea stării mintale# definiţie
consensuală
Confuzia
Dezorientare temporo-spaţială
Dificultatea ascultării comenzilor
Afectarea memoriei
Torpoare/agitaţie nocturnă
Disfuncţia neurologică în TI 4
Disfuncţia neurologică
Delirul- stare mentală florid anormală
Dezorientare
Teamă
Iritabilitate
Perceperea greşită a stimulilor senzoriali
Halucinaţii vizuale
Disfuncţia neurologică în TI 5
Delirul
Caracteristici definitorii
Dezvoltare în interval scurt de timp_-zile,
săptămâni
Evoluţie fluctuantă
Anamneza, ex fizic, investigaţiile=consecinţă
directă a unei afecţiuni medicale (psihoze, boli
neurologice, toxic-metabolice), intoxicaţie, sevraj,
combinaţii
Disfuncţia neurologică în TI 6
Delirul
Definiţii alternative:
Insuficienţă cerebrală acută
Perturbare reversibilă a metabolismului
cerebral, a conştienţei
Insuficienţa memoriei, gândirii, percepţiei şi
atenţiei
Disfuncţia neurologică în TI 7
Delirul – semne clinice
Somnolenţă
Stupoare
Comă
Dezorientare
Incoerenţă
Halucinaţii
Agitaţie extremă
Disfuncţia neurologică în TI 8
Obnubilarea
Lentoare mentală
Răspunsuri psihologice lente la stimulare
Creşterea stării de ameţeală
Creşterea numărului de ore de somn
Disfuncţia neurologică în TI 9
Stupoarea
Somn profund
Răspuns numai la stimuli viguroşi, repetaţi
EEG # somn
Disfuncţia neurologică în TI 10
Coma
Neresponsabilitate psihologică
Pierderea stării de veghe
Ochii închişi
Lipsa răspunsului acceptabil la stimuli externi sau
la necesităţile proprii
Sunete ininteligibile
Lipsa preciziei în localizarea stimulilor nociceptivi
Discrete mişcări de apărare
Disfuncţia neurologică în TI 11
Starea vegetativă
Subacută, cronică
Consecinţa TCC severe, encefalopatiei ischemice-hipoxice
Stare de veghe cu aparenţa lipsei totale a funcţiilor cognitive
Deschidere spontană a ochilor
Disfuncţia neurologică în TI 12
Starea vegetativă
Conservarea ciclurilor veghe-somn
Menţinerea spontană a hemodinamicii şi
funcţiei respiratorii
Lipsa localizării motorii la stimuli
nociceptivi
Lipsa obedienţei la comenzile verbale
Disfuncţia neurologică în TI 13
SVP- sinonime
Coma vigilă
Moartea neocortexului
Sindromul apalic
Demenţa totală
Mutismul akinetic
Disfuncţia neurologică în TI 14
Psihoza din TI
Tulburare de comportament şi/sau percepţie
legată exclusiv de mediul din TI.
Excluderea cauzei metabolice, toxice,
hipoxice.
Incidenţa: 70%
Debut-5-7 zile de internare
Disfuncţia neurologică în TI 15
Psihoza din TI
Condiţii de apariţie:
Durere substanţială
Privarea de somn
Pierderea ritmului veghe-somn (lumina arde neîncetat)
Imobilizare
Zgomote tehnologice
Disfuncţia neurologică în TI 17
Psihoza din TI cont
Monotonie sau evenimente dramatice
Martori ai deceselor
Teamă acută şi intensă de moarte
Pierderea autocontrolului, a autonomiei
Dependenţa de personal şi tehnologie pentru
funcţiile elementare
Disfuncţia neurologică în TI 18
Psihoza din TI- breviar
Criză fizică şi emoţională
Conjuncţie cu polipragmazia
Consecinţă neurologică a afecţiunii de bază
Diagnosticul se realizează prin excludere!
Disfuncţia neurologică în TI 19
Moartea în TI
Moartea cerebrală
Diagnostic permisiv, reevaluări repetate la intervale
bine definite
Obligativitatea identificării unei etiologii inechivoce,
explicativă
Dg de excludere (hipotermia, anestezice, narcotice,
BNM)
Corectarea tuturor dezechilibrelor
Disfuncţia neurologică în TI 20
Moartea în TI
Moartea cerebralăDemonstrarea integrităţii transmisiei neuro-musculare
(neurostimulator) – prezenţa reflexelor spinale
Absenţa reflexelor de trunchi cerebral
Absenţa răspunsului la stimuli nociceptivi pe teritoriul
nn cranieini (facial)
Criterii clare
Valoarea investigaţiilor- angiografie, EEG, CT, MRI
Disfuncţia neurologică în TI 21
Comele
3 căi de producere a stării de inconştienţă:
Afectare bilaterală difuză a emisferelor
cerebrale
Lezarea sistemului activator reticular
ascendent al trunchiului cerebral
Combinaţie: leziuni focale corticale şi de
trunchi cerebral
Disfuncţia neurologică în TI 22
Comele- etiologie
Afecţiuni responsabile de disfuncţii difuze
biemisferice
Leziuni structurale cu efect de masă
Disfuncţia neurologică în TI 23
Etiologia comelor cont
Manifestări difuze biemisferice, simetrice,
reflexe intacte de trunchi cerebral
Cauze metabolice- endogene
Intoxicaţii medicamentoase- exogene
Disfuncţia neurologică în TI 24
Etiologia comelor cont
Intoxicaţii exogene
Barbiturice
Opioizi
Alcool
Antidepresoare
Bzp
Sedative/tranchilizante
Substanţe cu induc dependenţa
Anticolinergice
salicilaţi
Disfuncţia neurologică în TI 25
Etiologia comelor cont
Cauze metabolice
Diselectrolitemii: hipo, hipernatremia
Hipoglicemia
Acidocetoza diabetică
Hipotiroidia
Uremia
Encefalopatia hepatică
Hipercarbia
hipoxia
Disfuncţia neurologică în TI 26
Etiologia comelor cont
Alte cauze
Se pot manifesta difuz
Intoxicaţii : CO, metanol
Meningite, encefalite virale, bact
Sepsa
Encefalopatia hipertensivă
Hemoragia subarahnoidiană
TCC
Convulsiile – starea postcritică
Disfuncţia neurologică în TI 27
Etiologia comelor cont
Manifestări ca procese de trunchi cerebral (deseori asimetrice, cu afectarea funcţională a trunchiului cerebral)
AVC de trunchi
Tumorile fosei post
Hernierea formaţiunilor înlocuitoare de spaţiu (tu, AVC ischemice, hemoragii)
Hemoragia subarahnoidiană masivă
TCC severe
Disfuncţia neurologică în TI 28
Managementul bolnavului inconştient
EvaluareaRapid, precis
Tratament concomitent cu dg
Debutul:
Acut (sec, minute)-AVC, OCC, TCC recente
(hematoame epi, subdurale)
Subacut: intoxicaţii, infecţii
Evoluţia prelungită-tumori ale SNC, disfuncţii
metab sistemice
Se caută semnele de focar, anamneza
anturajului (intoxicaţii)
Disfuncţia neurologică în TI 29
Managementul bolnavului
comatos
Trunchi comun de manevre elementare dg şi
terapeutice
Susp dg şi terapeutice în prespital
Colier
ABC – securizarea crs
monitorizare
Controlul agitaţiei
Acces venos sigur, anamneză
cateterizare – ng, orogastrică, urinară
Disfuncţia neurologică în TI 30
Managementul bolnavului comatos
glicemia – dextrosticks
Recoltare sânge şi urină:
Glicemie
Electroliţi
Uree
Creatinină
Amoniac
Gaze sanghine
EAB
Ex toxicologice
Disfuncţia neurologică în TI 31
Managementul bolnavului comatos cont
Vehicol – SF
Adulţi G 50% 50ml
Copii G 50% 1g/kgc
Naloxon 2mg iv bolus
Tiamina 100mg iv
Piridoxina 50mg
Flumazenil 1mg (Anexate)
Disfuncţia neurologică în TI 32
Managementul bolnavului comatos
Agitaţi
max 6x haloperidol 5mg im
Bzp – potenţează neurolepticele!
Midazolam 0,01-0,03 mg/kgc
Diazepam 0,1-0,3mg/kgc
Se evită:
barbituricele
Fizostigmina! ASISTOLIE!
Disfuncţia neurologică în TI 33
Managementul bolnavului
comatos
Convulsii
Midazolam 0,01-0,03Kgc iv 0,2mg/kgc
Barbiturice
Etomidat
Disfuncţia neurologică în TI 34
Managementul bolnavului comatos
Reevaluare
2 rtg spinale cervicale
Excluderea leziunii cervicale reflexele
oculocefalice
Disfuncţia neurologică în TI 36
Sugestii diagnostice
Temperatura centrală
Hipotermia – comă
Hipertermia – comă şi/sau convulsii
HTA severă – encefalopatie, AVC
Leziuni ale craniului visceral şi cerebral – TCC
Pupilele
Egale, reflex fotomotor prezent – come metabolice
Anizocorie – focar, angajare
Disfuncţia neurologică în TI 37
Sugestii diagnostice
Reacţiile oculo-vestibulare
Reflexul ochilor de păpuşă
Reflexul caloric la rece
Intacte – come metabolice
Patologice – leziuni intracraniene
Ex FO edem papilar + HTA + bradicardie = HIC
Hematotimpan – fractură de bază de craniu
Disfuncţia neurologică în TI 38
Sugestii diagnostice
Babinski + şi clonus = leziune motorie
înaltă
Modelul respirator
Cheyne Stokes - lez mezencefalică, profundă
cerebrală
Hiperventilaţie, resp apneustică – mezencefal,
punte
Respiraţie preterminală, ataxică – lez bulbare
Disfuncţia neurologică în TI 39
Clasificare practică a comelor
Structurale
Supratentoriale (emisferele cerebrale bilateral)
Subtentoriale –suferinţa trunchiului cerebral
Metabolice/ toxice
Ischemia, anoxia, şocul
Acidoza
Intoxicaţiile
Hipoglicemia
Hipotermia
Encefalopatiile uremice, hepatice
Meningitele, encefalitele
Hemoragiile subarahnoidiene
Endocrine
Psihiatrice
Disfuncţia neurologică în TI 40
Chei diagnostice
Semne de focar = comă structurală
Lipsa semnelor de lateralizare
+
Răspuns pupilar corect
+
Reflexe oculocefalice normale
Toxică
metabolică
Disfuncţia neurologică în TI 41
Chei diagnostice!
Unele come toxice /metabolice se manifestă cu semne de focar!
Hipoglicemia!
Stickurile pt glicemie subevaluează la valori < 60mg%!!!
Disfuncţia neurologică în TI 42
Criza Addisoniană
Etiologie
Tbc
Micoze sistemice
Sarcoidoză
Hemocromatoză
Amiloidoză
Cc metastazate
Hemoragii în crs (terapie
anticoagulantă)
SIDA
Idiopatică
Congenitală – sdr
adrenogenital
Secundară – disfuncţie
pituitară, hipotalamică
Disfuncţia neurologică în TI 43
Criza Addisoniană
Factori precipitanţi
Infecţii acute
IMA
Embolia pulmonară
Traumatisme, arsuri
Chirurgia
Hemoragiile
Expunerea la căldură
Deshidratare
Reducerea,
întreruperea steroizilor
Disfuncţia neurologică în TI 44
Criza Addisoniană
Simptomatologie
Astenie, letargie, comă
Deshidratare (vomă, diaree)
Hipotensiune, sincopă
Tegumente hiperpigmentate
Disfuncţia neurologică în TI 45
Criza Addisoniană
Lab
Hiponatremie
Hipoglicemie
Hiperkaliemie
Uree
Eozinofilie
Disfuncţia neurologică în TI 46
Criza Addisoniană
Dg
Confirmare prin nivelele serice de cortizol,
ACTH
Rafinare poststabilizare
Cortizolul interferează cu testele (glicemie,
cortizolemie), dar se impune adm iniţială!!!
Disfuncţia neurologică în TI 47
Criza Addisoniană
Tratament
Refacerea volemiei
Fluide
Pantaloni antişoc
HC iv 300mg iv 10mg/h.
Corectarea cauzelor precipitante!!!
treptat steroizii în 1+ zile la 20mg/zi + fludrocortizon 0,1mg/zi la hchs < 100mg/zi
Disfuncţia neurologică în TI 48
Criza tireotoxică
Definiţie:
Hiperreactivitate tiroidiană cu risc letal
Febră
Disfuncţie cv, neurologică, gastrointestinală
Absenţa limitelor precise
hipertiroidie/tiretoxicoză
Disfuncţia neurologică în TI 49
Criza tireotoxică
Mortalitate
În lipsa terapiei 100%
Sub tratament 5%
Factori precipitanţi
Infecţii, agresiuni, IMA, AVC, acidocetoza, edemul pulmonar, substanţe de contrast iodate, palparea tiroidei, întreruperea medicaţiei antitiroidiene
Disfuncţia neurologică în TI 51
Criza tireotoxicăDiagnostic
Guşă, exoftalmie
Febră
Tahicardie
Tulburări ale
conştienţei
icter
Manifestări cv
S neurologice
Tremor
Greţuri
Diaree
Transpiraţii
Formele apatice –
vîrstnici!!!
Disfuncţia neurologică în TI 52
Criza tireotoxicăLab
T3, T4
Comparativ cu stressul, cortizolul şi glicemia sunt reduse
TratamentO2
Rehidtatare
G iv
Steroizi
temp, labetalol 20mg bolus
Propiltiouracil 600mg sondă ng, apoi 4x 150mg/zi
După 1-2h NaI 0,5- 1g iv la 12h
Disfuncţia neurologică în TI 53
Coma mixedematoasă
Definiţie
Manifestare severă de hipotiroidism +
decompensare sistemică
Mortalitate
Netratată 100%
Tratată 60%
Disfuncţia neurologică în TI 54
Coma mixedematoasă
Simptomatologie
Depresie nervoasă centrală
Hipotermie
hNa
Hipercapnie
Hipoglicemie
Bradicardie
Cardiomegalie, pericardită
voltajului ECG
Disfuncţia neurologică în TI 55
Coma mixedematoasă
Factori precipitanţi
Medicaţia depresoare SNC
Infecţii
Trauma
IMA
AVC
Disfuncţia neurologică în TI 56
Coma mixedematoasă
Dg
Tablou sanguin
Electroliţi
EAB
Glicemie
Uree
Creatinină
Ca
Cortizol seric
T3,4
Gaze sanguine
ECG
Rx pulmonar
Disfuncţia neurologică în TI 57
Coma mixedematoasă
TratamentO2, IOT, VM
Hchs 100-200mg iv
Reîncălzire
Thyroxină 500mg iv
T3 25mg pe sonda ng la 12h în caz de eşec
Rehidratare iv
Eliminarea cauzelor precipitante
Monitorizarea nivelelor de TSH - la 24h, normalizare la 7 zile
Disfuncţia neurologică în TI 58
Comele diabetice
Acidocetozică
Hiperglicemică
Hiperosmolară
Nonacidocetozică
Hiperglicemică
Hiperosmolară
Hipoglicemică
Disfuncţia neurologică în TI 59
Coma diabetică acidocetozică
Definiţie
Hiperglicemie
Acidocetoză
Deshidratare
acidoză lactică
acidoză hipercloremică
Disfuncţia neurologică în TI 60
Coma diabetică acidocetozică
Mortalitate
<1% necomplicată
6- 10% formele complicate, factori precipitanţi neidentificaţi
Factorii precipitanţi 5IInfecţia
Infarctul
Infantilitatea (sarcină, copilărie)
Insulina
Idiopatică (<10%)
Disfuncţia neurologică în TI 61
Coma diabetică acidocetozică
Lab
Hiperglicemie 500-600mg%
Hipo Na – Na seric cu 1,6mEq pt fiecare d
100mg% a glicemiei
Acidoză + hiatus anionic
Azotemie
osmolalităţii plasmei
Hipocarbie - hiperventilaţie
Disfuncţia neurologică în TI 62
Coma diabetică acidocetozică
Tratament
Restabilirea volemiei SF, RL, SF ½,
urmărirea diureezei
O2, suport ventilator
Insulină 0,1U/kgc iv, apoi PEV
0,1U/kgc/h
Teste de sarcină, ex urinei, Rx th, ECG
Disfuncţia neurologică în TI 63
Coma diabetică acidocetozică
Tratament cont
Electroliţi serici orar, glicemia orar
K după restabilirea diurezei
G5% când glicemia la 250mg%
Reechilibrare AB după EAB
Fosfat, Mg
Disfuncţia neurologică în TI 64
Coma hiperglicemică hiperosmolară
nonacido-cetozică
Definiţie
Conştienţă deprimată
Osmolalitate seică > 350mOsm/l
Glicemia > 600mg%
Fără acidocetoză
Mortalitate - 20-70%
Etiologie
Disfuncţia neurologică în TI 65
Coma hiperglicemică hiperosmolară
nonacido-cetozică
Tratament
Idem cu diabetul
Insulină mai puţină evident
Necesar hidric mai mare – 9-12l!
Disfuncţia neurologică în TI 66
Coma hipoglicemică
Mediată insulinic
Manipulare
Sulfoniluree excesiv
Eliberare endogenă
excesivă:
Adenoame pancreatice cu
celule beta
Carcinoame
Insule idioblastice
Nemediată insulinic
Tu extrapancreatice
Indusă chimic (etanol)
Lipsa aportului
Hepatopatii
Defecte de contrareglare
B Addison
Hipopituitarism
Meixedem
IRC dializaţi
Deficite enzimatice cong
Disfuncţia neurologică în TI 67
Coma hipoglicemică
Formă moderată 30-50mg%
Tahicardie, transpiraţii
Blocada betaadrenergică atenuează spt
Parestezii
Irascibilitate
foame
Disfuncţia neurologică în TI 68
Coma hipoglicemică
Forma severă < 30-35mg%
Disfuncţia SNC: comportament bizar, confuzie,
semne de focar, convulsii, comă
Pts flasc
Hidratare adecvată
Respiraţie liniştită, deprimată
Hipotermie moderată!!!
Disfuncţia neurologică în TI 69
Coma hipoglicemică
Tratament
Asigurarea CRS
Evitarea leziunilor de părţi moi – convulsii
G 50% 50ml, 10ml/min
Nu rapid G!!! Hipokaliemie!!!
Glucagon 1mg im
Disfuncţia neurologică în TI 70
Tratamentul disfucnţiilor
neurologice critice
Implicare
Rutină + Interes profesional