7. disfunctia hepatica

8/17/2019 7. Disfunctia Hepatica

1/55

Insuficienţa hepatică

acută


2/55

Funcţiile ficatului

Metabolică

Hidraţi de carbon 100g glicogen

Proteine, lipoproteine Sinteza AG

Triacilglicerol

VLDL

Oxidarea parţială a AG la corpi cetonici

Depozit de vitamine: A, D, E, K, Fe, Cu; glicogen


3/55

Funcţiile ficatului cont

Excreţie Bi, formarea ureei

Imunologice:

sinteza Ig

Acţiune fagocitică a celulelor Kupffer

Biotransformarea medicamentelor Reacţii de fază I: oxidare, reducere, hidroliză- citocromul

P450, SRE neted – unii produşi încă activi farmacologic Reacţii de fază II: glucuronidare, sulfatare, acetilare –

compuşi inactivi


4/55


5/55

Funcţiile ficatului cont

Producţia bilei: 1/5 concentrată din 1000ml/zi Electroliţi

Proteine + sinteza a 120-300mg/kgc/zi albumină T1/2 20 zile= marker slab al leziunilor acute hepatice Bi Săruri biliare din acizii biliari emulsificarea grăsimilor

alimentare absorbţia lipidelor

Acizii biliari sintetizaţi în ficat (colic + dezoxicolic dincolesterol) conjugaţi cu Gly şi Taurina săruri biliare


6/55

Ficatul şi rinichiul

Ureea Degradarea hepatică a aa amoniac NH3 = toxic

>1μg/ml uree – eliminare 100g proteine alimentare 30g uree 1moleculă uree 2molecule H+≈ 1000mMolH+/zi

Creatina

În ficat - sintetizată din Met, Gly, Arg În muşchi – fsforilare fosfocreatină, excreţie

urinară în rată ct


7/55

Aportul de sânge al acinului hepatic


8/55

Microcirculaţia ficatului

2mmHg

autoreglareFluxul prop direct cu pres

Relaţie semireciprocă

autoreglare


9/55

Insuficienţa hepatică acutăDefiniţie

Rapid disfuncţie severă hepatică

Lipsa antecedentelor hepatice Evoluţie spre encefalopatie în 8 săpt Bi serice Coagulopatie severă

A 4-a cauză de deces în SUA pt vârstele de 45-54ani – după cancer, boli cardiace, accidentetraumatice!


10/55

Insuficienţa hepatică fulminantă

Hiperacută 0-7 zile

Acută 8-28 zile

Subacută 29 zile-12 săptămâni


11/55

Etiologie

Infecţii

Toxice AFPL (acute fatty liver of pregnancy),

HELLP (hemoliză, enzimelor hepatice,trombocitopenie)

Ischemie/hipoxie

Boli metabolice


12/55

Tablou clinic

Encefalopatie – grad 1-4 Icter

Hepatomegalie Ascita Steluţe Semnele vitale: hTA, hiperventilaţie, alterarea

termoreglării, EAB


13/55

Ex paraclinice

TQ Bi

ALAT, ASAT (alaninaminotransferază,aspartataminotransferază)

, LDH Tardiv deteriorare renală creatininei – intox cu acetaminofen,ischemie hepatică


14/55

Etiologie necunoscută

IgM hepatita A

Atg de suprafaţă –hepatita B, C

IgM – hepatita B core

Anticorpi pt hepatita C, HCV-ARN printestul PCR


15/55

Prognosticul advers al insuficienţeihepatice acute

Acetaminofenică Non- acetaminofenică

pHa < 7,3 INR > 3,5

INR > 6.5TQ > 100s

TQ > 50 sec

Creatinina > 3,4 mg% Creatinina > 3,4 mg%

Encefalopatie III, IV Icter precedă cu > 7 zileinstalarea encefalopatiei

B >18mg%

Vârsta < 10 ani, > 40 ani


16/55

Complicaţii

Neurologice Cardiovasculare

Respiratorii Discrazii sanguine Renale DAB (acidoză lactică), DHE ( PIC) Metabolice (hipoglicemie, hipofosfatemie) Infecţioase


17/55

HIC in insuficienta hepatica acuta


18/55

Tratament

Măsuri generale Complicaţii: neurol, CV, Resp, Coag, Renale, DAB-

HE, Infecţii Regimul – glucide, aa ramificaţi Aport hidric Sedarea Decontaminarea tubului digestiv, lactuloza Evitarea ulcerului de stress OLT


19/55

Indicaţiile transplantului hepatic

Insuficienţă hepatică fulminantă –acetaminofen

Hepatite non A, non B Hepatita datorată halothanului,

idiosincraziilor


20/55

Argumente de abţinere

Sepsa

SDRA

Edemul cerebral refractar


21/55

Contraindicaţii relative/absolute

Instabilitateahemodinamică

Tulburările psihice Vârsta înaintată

HIV

Neoplasmele

Disfuncţiile cronicepulmonare,cardiace,renalesemnificative


22/55

Metode experimentale

Ficatul bioartificial

Dializa hepaticăPrometheus

Mars (Molecular Adsorbents Recirculation

System)


23/55

Prometheus


24/55

Mars


25/55

Boala hepatică preterminalăend stage liver disease

SNC

Sistem CV

Sist pulmonar Sistem renal

GI

Hemocoagulare


26/55

Boala hepatică preterminală- cronică end stage liver disease

SNC

Rar edem cerebral

Encefalopatie : NH3, Mn, alterareatransmiterii endogene şi a mesagerilor -GABA, glutamat, NO


27/55


CV Stare hiperdinamică

DC şi vasodilataţie arteriolară 70%

Substanţele vasoactive scurtcircuiteazămetabolismul hepatic normal

DSE dobutamine stress echocardiography-

stratificare preoperatorie a riscului !!! Dg HTP şiboala valvulară!


28/55


Sistemul pulmonar

Boli pulmonare restrictive

Shunturi intrapulmonare Anomalii V/Q

HTP

Hipoxemia în absenţa ascitei sau a bolilor pulmonareintrinsece: sindrom hepatopulmonar!


29/55

Sindrom hepatopulmonar

Dg diferenţial

Echocardiografie cu contrast – bule de aer – ptdefinirea cauzei hipoxemiei la aerul ambiental.

Shunt intrapulmonar – bulele apar la 5- 6 bătăicardiace după injectare

Defect V/Q – bulele de aer sunt absorbite în plămân


30/55

Sindrom hepatopulmonar

HTP PAPmedie > 25mmHg cu PCWP NRVS > 120dyne/s x cm-5


31/55

Sindromul hepato-renal

Absenţa unei cauze renale primare Proteinurie Hipovolemie Cauze hemodinamice de hipoperfuzie renală

Tipic Na urinar


32/55

Monitorizarea funcţiei hepatice

Motivaţie

Modificarea algoritmelor terapeutice Stratificarea riscului

Evaluări prognostice


33/55

Cererea

Precizie

Acurateţe

Încredere, stabilitate

Reducerea invazivităţii

Continuitate/Intermitenţă

Preţ acceptabil

Uşor de înţeles, deprins, manipulat


34/55

Ficatul - funcţii ALAT alaninaminotransferaza ASAT aspartat

aminotransferaza

GGT gama glutamiltranspeptidaza

Bilirubina conj + excreţie Fosfataza alcalină (ficat,oase,

intestin)

Proteine, albumina

Coagularea – IP – sinteză

NH3, Mn GABA, glutamat, NO

Intermitente

Caracterizarea modelelor deinjurie

Măsurătoare crudă a funcţiilorde sinteză


35/55

Sinteza

albuminemia

Sensibilitate

Afectat de : starea de nutriţie

Boli renale

TP exprimă capacităţii de sinteză

absorbţiei de vit K (obstr biliară, colestază)


36/55

Monitorizarea tratamentelor

cronice

Enzimele hepatice Ex; Tasmar, Imuran Rec: monitorizarea nivelelor enzimatice înaintea

creşterii dozelor, apoi la fiecare 2-4 săptămâni 6 lunide terapie

...> 6 luni, monitorizare periodică

!!! Întreuperea tratamentelor la creşterea enzimelorhepatice > 2x limita superioară a normaluluiCoagulareaBi


37/55

Disfuncţia hepatică şi TI

Studiu austriac – 40 000pts

Disfuncţie hepatică la internare 10-25% Dezvoltarea disfuncţiei hepatice în TI: 15%

Krenn Claus G, Bedside assessment of hepatic function and functional reserve

– the time has come for all!


38/55

Insuficienţa hepatică fulminantă

Edem cerebral + HIC 80%

Coagulopatie + alterarea conştienţei +

ALAT, ASAT anterior


39/55

Ficatul – un necunoscut în tranziţie?


40/55

Non-invasive

liver function monitoring

PULSION LiMON

Setup Configuration


41/55

Setup Configuration

PC50150 LiMON reusable sensor for adults and infants

PV50100 LiMON disposable sensor for adults and infantsPV50200 LiMON disposable sensor for neonates

PICG0025 ICG-PULSION 25 mgPICG0050 ICG-PULSION 50 mg

PC5000 LiMON

Pulse Densitometry Based on Pulse Oximetry


42/55

Pulse Densitometry Based on Pulse Oximetry

pulsatile905 nm

non pulsatile805 nm

non pulsatile905nm

pulsatile805 nmLEDs805 nm & 905 nm

Sensor

[s]0 10 20 30 40 50

0

10

20

30

40

CICG mg/l

pulsatile905 nmnon pulsatile905 nm

pulsatile805 nm

non pulsatile805 nm

CICG =

ICG Dilution Curve Analysis


43/55

ICG Dilution Curve Analysis

dynamically determinedrange for back extrapolation

CICG mg/l

calculation of half life time andelimination rate of ICG-PULSION

Parameters


44/55

Global liver function from elimination of ICG-PULSION:• Plasma Disappearance Rate of ICG PDR (%/min)

• ICG Retention Rate after 15 min R15 (%)

• ICG Clearance CB (ml/min)

• Circulating Blood Volume BV (ml)

Pulse oximetry

• Oxygen Saturation SpO2 (%)• Heart Rate HR (bpm)

Parameters


45/55

The Plasma Disappearance Rate of

ICG-PULSION (PDR) is influenced

by liver function and liver perfusion.

Changes of ICG-PDR within a shortperiod of time are reflecting liver

respectively splanchnic perfusion, as

the function of liver cells does not

change rapidly.

LiMON provides an easy, fast and

non-invasive monitoring of liver and

splanchnic perfusion.

Basics

Calculations and Normal Ranges


46/55

Parameter Calculation Normal Range

PDR (%/min) ln2/t1/2 100 18 – 25

R15 (%) CICG15m / CICG t=0 100 0 – 10

CBI (ml/min/m2) BV PDR / BSA 500 – 750

BVI (ml/m2

) [ICG]inj / CICG t=0 / BSA 2600 - 3200

Calculations and Normal Ranges

Fields of Clinical Application


47/55

Fields of Clinical Application

• All critically patients, especially those with sepsis, acute

liver or multi-organ failure, and after multiple trauma

• Patients with chronically reduced hepatic function

(hepatitis, liver cirrhosis)

• Evaluation of liver function in organ donors and recipients

• Monitoring of liver function during liver or abdominal

surgery (resection, porto-caval shunt)

• Diagnosis and monitoring of congenital liver failure inchildren and neonates

Prognosis of Survival in ICU Patients


48/55

Kimura S et al: Crit Care Med 2001

Clear indicator of probability of survival in septic shock

Prognosis of Survival in ICU Patients

(Survivors)

Conclusion: Increase of reduced ICG elimination during the first 120 hours ofseptic shock predicts survival, whereas no change or even further decrease of

ICG elimination predicts non-survival

(Non-survivors)

Value as Liver Function Test in Intensive Care


49/55

BILIRUBIN

(>33.8)

ICG-PDR

0 20 40 60 80 100

100-Specificity [%]

100

80

60

40

20

0

S e n s i t i v i t y [ % ]

(>15.2)

n= 336

p= 0.06

Sakka SG, Meier-Hellmann A: Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, 2001

Value as Liver Function Test in Intensive Care

Higher sensitivity and specificity than bilirubin

Liver Function in Organ Donors


50/55

Liver Function in Organ Donors

Wesslau C et al: Transplantology 1994

Clear borderline for transplantation suitability

Application After Liver Transplantation


51/55

Application After Liver Transplantation

Jalan R et al: Transplantation 1994

Clear borderline for probability of graft function

Value as Liver Function Test in Liver Surgery


52/55

a ue as e u ct o est e Su ge y

Hemming AW et al: Am J Surg 1992

Better correlation with prognosis than laboratory parameters

in cirrhotic patients

Value as Liver Function Test in Liver Surgery


53/55

Hashimoto M and Watanabe G: J Surg Res 2000

Correlation between parenchymal cell volume and ICG elimination

g y


54/55

Avantajele Pulsion Limon Senzor de tip pensă

Orice acces venos sau periferic pentru injecţia ICG

Rezultatele la pat în 6-8 min

Cuantifică funcţia hepatică + valoare prognostică

Rezultatele nu depind de utilizator

până la 10 măsurători în 24 de ore numărul prelevărilor de sânge


55/55

FicatMetabolism – nutriţie – controlul glicemiei –

EHE - EAB Bolnavii critici – G 80 -110mg/ morbiditatea

mortalitatea

utilizarea atb

transfuziilor

riscul polineuropatiei

Prevenirea insufieinţei renale acuteVan Den Berghe G, Wouters PJ, Weekers F et al, N Engl J Med 2001; 345: 1359-67

Van Den Berghe G ; Wouters PJ, Bouillon R et al: Crit Care Med 2003; 31: 359-66

Dovedit NCHKinsley JS, Mayo Clinic Proc 2004; 79:992-1000

Dovedit CCVOutttara A, Lecomte P, Le Manach Y et al; Anesthesiology 2005; 103:687-94

7. disfunctia hepatica

Documents