ΕλληνικήΕταιρείαΛοιμώξεων · 17 b.e pruitt & jane j. stein...
TRANSCRIPT
Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων
ΕΤΗΣΙΟ ΠΑΝΕΛΛΑΔΙΚΟΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ
ΣΤΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ2009-2010
Μάθημα 6ο
23 Μαρτίου 2010
ΕΙΣΗΓΗΤΕΣ:
Γεώργιος Λ. ΔαΐκοςΑναπληρωτής Καθηγητής Παθολογίας Ιατρικής ΣχολήςΠανεπιστημίου Αθηνών, Α΄ Προπαιδευτική Κλινική Γ.Ν.Α. «Λαϊκό»
Αθανάσιος ΣκουτέληςΚαθηγητής Παθολογίας – Λοιμώξεων, Διευθυντής Γ’ ΠαθολογικήςΚλινικής & Τμήματος Λοιμώξεων, Γ.Ν.Α. «Ο Ευαγγελισμός»
Διοργάνωση: Focus on Health
Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας
1
Εμπύρετη Ουδετεροπενία
Γεώργιος Λ. ΔαΐκοςΑ΄ΠΠΚ Λαϊκό Νοσοκομείο
ΜΑΘΗΜΑΤΑ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Αθήνα, Μάρτιος 2010
ΟΡΙΣΜΟΙ
- Ουδετεροπενία: PMNs < 500/mm³ ή<1000/mm³ που αναμένεται ναμειωθούν < 500/mm3 εντός 24-48ώρου
- Πυρετός: T >38.3 Cº σε μια μέτρηση ή>38 Cº >1ώρα (από το στόμα) ,που δενοφείλεται σε φάρμακα ή μετάγγιση ήστην υποκείμενη νεοπλασία
Το 50% των ουδετεροπενικών ασθενών μεπυρετό έχουν λοίμωξη (βάθος και διάρκεια).
Το 20% των ασθενών με ουδετερόφιλα<100/mm3 έχουν μικροβιαιμία.
Στο 50%-70% των εμπυρέτων επεισοδίωνσε ουδετεροπενικούς ασθενείς δενπροσδιορίζεται λοίμωξη και τα επεισόδια αυτάκατατάσσονται στην ομάδα ανεξήγητωνεμπύρετων (FUO).
2
Εμπύρετος Ουδετεροπενία
Επείγουσα κατάσταση
Έναρξη Εμπειρικής Αγωγής
Θνητότητα Λόγω Βακτηριαιμίας σεΟυδετεροπενικούς Ασθενείς
0102030405060708090
1962 1978 1994
Θνησιμό
τητα
%
Κατανομή Μικροοργανισμών που ΠροκάλεσανΕμπύρετα Επεισόδια σε Ουδετεροπενικούς
EORTC-IATG Study Number and Period
3
• Στάδιο υποκείμενης νόσου
• Προηγηθείσα θεραπεία
• Ιστορικό προηγούμενων λοιμώξεων και της θεραπείας τους
• Λεπτομερής και συστηματική φυσική εξέταση πριν τηνθεραπεία
• Λήψη των απαραίτητων καλλιεργειών και εξετάσεων πριν τηνθεραπεία
• Εκτίμηση της βαρύτητας της καταστάσεως του ασθενούς
Αρχική Εκτίμηση Ασθενών μεΠυρετό και Ουδετεροπενία
Σημαντικές Πληροφορίες από τοΙστορικό
• Είδος ανοσολογικής διαταραχής– Χυμική ανοσία– Κυτταρική ανοσία– Ουδετεροπενία
• Βαρύτητα ανοσολογικής διαταραχής
• Αναμενόμενη πορεία τηςανοσολογικής διαταραχής
• Σε μία νόσο μπορεί να υπάρχουν περισσότερεςαπό μία ανοσολογικές διαταραχές– Πολλαπλούν μυέλωμα– Λευχαιμία εκ τριχωτών κυττάρων– Λεμφώματα
• Οι χημειοθεραπευτικοί παράγοντες προκαλούνποικίλες διαταραχές– Cytarabine– Fludarabine– Anti-CD20– Anti-CD52
4
Τροποποίηση Κλινικής Εικόνας σεΟυδετεροπενικούς Ασθενείς
Πνευμονία– Βήχας 67%– Απόχρεμψη 58%– Πυώδη πτύελα 8%– Τρίζοντες 59%
Ουρολοίμωξη– Δυσουρικά ενοχλήματα 44%– Συχνουρία 33%– Πυουρία 11%
Οι Εμπύρετοι Ουδετεροπενικοί ΑσθενείςΕίναι Ετερογενής Ομάδα
5
Εκτίμηση Κινδύνου Ουδετεροπενικών ΑσθενώνΣυμφωνα με τα Κριτήρια του Talcott
Ομάδα I: Υψηλού κινδύνου νοσηλευόμενοι ασθ.(οξεία λευχαιμία και μεταμόσχευση Μ.Ο.)Ομάδα II Συνυπάρχουσα νοσηρότητα (υπόταση, αφυδάτωση, νεφρική, ηπατική ή αναπνευστικήανεπάρκεια, διαταραχές επιπέδου συνείδησης, αιμορραγία, ↑ Ca++, πίεση νωτιαίου μυελού)Ομάδα III: Χωρίς άλλα υποκείμενα, αλλά μεεξελισσόμενο, μη θεραπεύσιμο καρκίνο.Ομάδα IV: Ογκολογικοί ασθενείς - χωρίςυποκείμενο και νεοπλασία που ανταποκρίνεται
Talcott et al Arch Intern Med 1988; 148: 2501 Talcott et al J Clin Oncol 1992; 10:316
Εκτίμηση Κινδύνου ΟυδετεροπενικώνΑσθενών με Εμπύρετο MASCC Risk Index
Χαρακτηριστικό *ΒαθμολογίαΈκταση νόσου- Χωρίς συμπτώματα 5- Ήπια συμπτώματα 5- Μέτρια συμπτώματα 3Απουσία υποτάσεως 5Απουσία χρ. αποφρακτικής νόσου των πνευμόνων 4Συμπαγής όγκος ή απουσία μυκητιάσεων 4Απουσία αφυδατώσεως 3Εξωτερικός ασθενής κατά την έναρξη του πυρετού 3Ηλικία < 60 ετών 2**
* Βαθμολογία ≥ 21 υποδεικνύει ότι ο ασθενής είναι «χαμηλού κινδύνου»για την εμφάνιση επιπλοκών και νοσηρότητας (υψηλότερη θεωρητικήβαθμολογία είναι το 26).
** Δεν εφαρμόζεται σε ασθενείς ≤ 16 ετών
Klastersky J et.al. J Clin Oncol 2000;18:3038-3051
ΧΑΜΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΑΣΘΕΝΕΙΣ
Hughes, et al Clinical Infectious Diseases 2002;34:730-51
Απόλυτος PMN >100 /mm3.Φυσιολογική CXR.Φυσιολογική νεφρική και ηπατική λειτουργία.Διάρκεια ουδετεροπενίας <7 μέρες.Πρώιμα στοιχεία ανάκαμψης του μυελού.Κακοήθεια σε ύφεση.Φυσιολογικό επίπεδο συνείδησης.Μέγιστη θερμοκρασία <39.00C
6
Θεραπεία από του Στόματος σεΕμπύρετους Ουδετεροπενικούς Ασθενείς
3774176Ceftriaxone+Amikacin
2804177Cipro+Amoxi/Clav
Kern et al. N Engl J Med 1999; 341: 312
0673.8116Ceftazidime
0713.4116Cipro+Amoxi/Clav
Freifeld et al. N Engl J Med 1999; 341: 305
ΘάνατοιΕπιτυχία%
ΗμέρεςΟυδετεροπ
NoRx
• Σοβαρή (PMN<100/mm3 ) και παρατεταμένη(>14 μέρες) ουδετεροπενία
• Αιματολογική κακοήθεια: αλλογενήςμεταμόσχευση μυελού / προγονικώνκυττάρων
• Σοβαρή κατάσταση ή πτωχή πρόγνωση• Καταπληξία• Επιπεπλεγμένη λοίμωξη (π.χ.πνευμονία, μηνιγγίτιδα)
ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΑΣΘΕΝΕΙΣ
7
Πρέπει να χορηγείται βανκομυκίνηεμπειρικά σε ασθενείς με επιμένοντα
πυρετό;
• 763 ασθενείς σε μονοθεραπεία με pip-tazo• 422 (55%) ανταποκρίθηκαν στη αρχικήθεραπεία
• 165 κρίθηκαν κατάλληλοι για τυχαιοποίησηστις 48-60 h
• Placebo vs vancomycin• 92% vs 96% επιτυχία μετά τηντυχαιοποίηση (p=.52)
Cometta A, et al. Clin Infect Dis 2003;37:382
Vancomycin vs Placebo για την ΑντιμετώπισηΕπιμένοντος Πυρετού σε Ουδετεροπενικούς που
Ελάμβαναν Pip/Tazo
Cometta CID 2003
Λοιμογόνος Δύναμη Gram +
Corynobacterium JKStreptococci viridans
EnterococciS. pneumonia
CNSS. aureus
ΜικρήΜεγάλη
8
Streptococci viridans
ARDS
Σηπτικό shock
Θνητότητα από Gram + Κόκκους σεΟυδετεροπενικούς Ασθενείς
0
5
10
15
20
25
Gram + Streptococci
Θνησιμό
τητα
%
Παράγοντες Συσχετιζόμενοι με Λοιμώξεις απόGram + Κόκκους σε Ουδετεροπενικούς
Ασθενείς
• Υψηλές δόσεις cytarabine
• Αναστολείς αντλίας πρωτονίων
• Αποστείρωση εντέρου
• Εισβολή υψηλού πυρετού με ρίγος
Cordonnier CID 2003
9
Σχετικός Κίνδυνος ΑναπτύξεωςΛοιμώξεως από Gram + Κόκκους σε
Ουδετεροπενικούς Ασθενείς
0
5
10
15
20
25
0 1 2 3
Παράγοντες κινδύνου
Σχετικός
κίνδυνος
Cordonnier CID 2003
Εμπειρική Κάλυψη για Gram + σεΕμπύρετους Ουδετεροπενικούς Ασθενείς
• Σηπτικό shock• Θετική αιμοκαλλιέργεια• Κλινική υποψία λοιμώξεως από Gram +
• Σοβαρή βλενογονίτιδα μετά από υψηλέςδόσεις Cytarabine
• Προηγηθείσα προφύλαξη με κινολόνες?• Οξεία εισβολή πυρετού > 40 C
Δεν ΧρειάζεταιVancomycin
10
Μονοθεραπεία• Συγκριτικές μελέτες δεν έδειξαν σημαντικήδιαφορά στο αποτέλεσμα μεταξύ μονοθεραπείαςκαι συνδυασμών στην εμπειρική αγωγή (Hughes et al CID 2002;34:730-51)
• Συνιστώμενα αντιβιοτικά για μονοθεραπείακεφταζιντίμη,κεφεπίμη,πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη, ιμιπενέμη, μεροπενέμη
• Δεν συνιστώνται για μονοθεραπεία:οι κινολόνες και οι αμινογλυκοσίδες
• Απαιτείται στενή παρακολούθηση τωνασθενών και τροποποίηση της αγωγής
BMJ 2003
Πλεονεκτήματα ΣυνδυασμώνΣυγκριτικά με τη Μονοθεραπεία
• Κάλυψη ανθεκτικών στελεχών
• Συνεργική αντιμικροβιακή δράση
• Παρεμπόδιση ανάπτυξη αντοχής ?
11
Προβληματικά Παθογόνα
• Staphylococci– MRSA– VISA
• Enterococci– VRE
• Gram (-)– ESBL– VIM– ESBL + VIM Aminoglycosides– Πανανθεκτικά
Ποιός ο Ρόλος
•Νεοτέρων φαρμάκων με δράση έναντι τωνGram + (Linezolid, Daptomycin)
•Tigecycline
•Colistin
12
ΑπυρεξίαΑπυρεξία μετάμετά 33--5 5 ημέρεςημέρες((θ≤θ≤37.837.8οο C)C)
Δεν διαπιστώνεται η αιτίατου πυρετού
Ασθενής χαμηλούκινδύνου
Ασθενής υψηλούκινδύνου Τροποποίηση σε
καταλληλότερηαντιμικροβιακή
θεραπείαPo Σιπροφλοξασίνη
+po Αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό
Συνεχίζονται ταίδια αντιβιοτικά
Έξοδος από το Νοσοκομείο(δυνητικά)
Διαπιστώνεται το αίτιοτου πυρετού
Διάρκεια Εμπειρικής Αγωγής
• Πυρετός
• Αριθμός πολυμορφοπυρήνων
• Κλινική κατάσταση ασθενούς
13
Διάρκεια Εμπειρικής Αγωγής
Διάρκεια Εμπειρικής Αγωγής
Το 1/3 των εμπύρετων ουδετεροπενικώνασθενών που δεν ανταποκρίνονται στηναντιμικροβιακή αγωγή έχουν μυκητιασική
λοίμωξη
14
THERAPEUTIC STRATEGIES
Treatment
Disease likelihood
0
363738394041
Tem
pera
ture
Culture + Tissue +
-7 0 7 14 21 28 35 42 49 56 63-14
0.1
1
10
Days of neutropenia------->
Gra
nulo
cyte
s
EmpiricEmpiric
PossiblePossible
ProphylaxisProphylaxis
RemoteRemote
Specific
Proven
Pre-emptive
Probable disease
15
ASPERGILLUS ANTIGEN FOR EARLIERDETECTION OF INVASIVE INFECTION
0 5 10 15 20 25 0 5 10 15 20 25 30 30 daysdays
antigen titerantigen titer
detection leveldetection level
indication forindication forCTCT--scan?scan?
EVOLUTIONEVOLUTION OFOF PULMONARYPULMONARYLESIONSLESIONS IN IN ASPERGILLOSISASPERGILLOSIS
time
halo halo -- -- -- atypical atypical -- -- -- air crescentair crescent
16
ΑΝΤΙΜΥΚΗΤΙΑΣΙΚΗ ΑΓΩΓΗ
• Σε οποιαδήποτε φάση της εμπύρετουουδετεροπενίας θα προστεθεί παρεντερικήαντιμυκητιασική αγωγή εφόσον ανευρεθούν ύποπτασημεία στην κλινική εξέταση και αφού πρώταδιενεργηθούν αντίστοιχες βιοψίες και καλλιέργειες(π.χ. μελανές εσχάρες στην υπερώα και το ρινικόβλεννογόνο ± ιγμορίτις, όζοι υποδόριοι, εξάνθημαύποπτο για Candida spp, ευρήματα όζων στο ήπαρκαι το σπλήνα σε υπερηχογράφημα ή CT άνωκοιλίας, όζοι με συνοδό πλευρίτιδα στη CT θώρακος).
It It is is better to bebetter to belooked looked over over than than
overlookedoverlooked
17
B.E Pruitt & Jane J. Stein
Ετήσιο Πανελλαδικό Εκπαιδευτικό Πρόγραμμα στις Λοιμώξεις 2009-2010 23/3/2010
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΔΕΡΜΑΤΟΣ ΚΑΙΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ
Καθ. Α.Σκουτέλης
Γ.Ν.Α. «Ευαγγελισμός»
ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣΟΔΗΓΙΕΣΟΔΗΓΙΕΣ(GUIDELINES)(GUIDELINES)
ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ-ΣΤΑΥΡΟΛΕΞΟ…ΛΟΙΜΩΔΗΣ ΓΑΓΓΡΑΙΝΑ ΉΓΑΓΓΡΑΙΝΩΔΗΣ ΚΥΤΤΑΡΙΤΙΔΑ
ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΙΚΗ ΚΑΙ ΜΗΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΙΚΗ ΓΑΓΓΡΑΙΝΑΚΑΙ ΝΕΚΡΩΤΙΚΗΠΕΡΙΤΟΝΙΙΤΙΔΑΓΑΓΓΡΑΙΝΩΔΗΣ ΒΑΛΑΝΙΤΙΔΑΚΑΙ ΠΕΡΙΝΕΙΚΟΣ ΦΛΕΓΜΟΝΑΣ(ΝΟΣΟΣ FOURNIER)ΠΡΟΟΔΕΥΤΙΚΗ ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗΣΥΝΕΡΓΙΣΤΙΚΗ ΓΑΓΓΡΑΙΝΑΚΛΩΣΤΗΡΙΔΙΑΚΗ ΑΝΑΕΡΟΒΙΑΓΑΓΓΡΑΙΝΑΜΗ ΚΛΩΣΤΗΡΙΔΙΑΚΗΑΝΑΕΡΟΒΙΑ ΓΑΓΓΡΑΙΝΑΓΑΓΓΡΑΙΝΩΔΗΣ ΚΥΤΤΑΡΙΤΙΔΑΣΕ ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΑΛΜΕΝΟΥΣ
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ & ΑΠΟΣΤΗΜΑΤΑΤΩΝ ΥΠΟΔΟΡΙΩΝ ΙΣΤΩΝ
ΝΕΚΡΩΤΙΚΗ ΠΕΡΙΤΟΝΙΙΤΙΔΑΝΕΚΡΩΤΙΚΗ ΠΕΡΙΤΟΝΙΙΤΙΔΑ ΜΗΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΙΚΗΣ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑΣΓΑΓΓΡΑΙΝΩΔΗΣ ΒΑΛΑΝΙΤΙΔΑ ΚΑΙΠΕΡΙΝΕΙΚΟΣ ΦΛΕΓΜΟΝΑΣ (ΝΟΣΟΣFOURNIER)ΆΛΛΕΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΕΣ ΠΟΙΚΙΛΙΕΣΝΕΚΡΩΤΙΚΗΣ ΠΕΡΙΤΟΝΙΙΤΙΔΑΣΠΡΟΟΔΕΥΤΙΚΗ ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗΣΥΝΕΡΓΙΣΤΙΚΗ ΓΑΓΓΡΑΙΝΑΚΛΩΣΤΗΡΙΔΙΑΚΗ ΑΝΑΕΡΟΒΙΑΓΑΓΓΡΑΙΝΑΜΗ ΚΛΩΣΤΗΡΙΔΙΑΚΗ ΑΝΑΕΡΟΒΙΑΓΑΓΓΡΑΙΝΑ
18
ΟΙ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΔΕΡΜΑΤΟΣ/ΜΑΛΑΚΩΝΜΟΡΙΩΝ ΤΑΞΙΝΟΜΟΥΝΤΑΙ ΑΝΑΛΟΓΑ:
A. ΜΕ ΤΟ ΠΑΘΟΓΟΝΟB. ΜΕ ΤΟ ΒΑΘΟΣ ΠΡΟΣΒΟΛΗΣ ΤΟΥ ΔΕΡΜΑΤΟΣC. ΜΕ ΤΟ ΑΝ ΕΙΝΑΙ ΚΟΙΝΟΤΗΤΟΣ Ή
ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΕΣD. ΜΕ ΤΟ ΑΝ ΣΥΝΟΔΕΥΟΝΤΑΙ ΑΠΟ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΕΣ
ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣE. Α+Δ
© 2004 Elsevier
Up to 20% of skin‐associated bacteria in skin appendages (hair follicles, sebaceous glands) & are not eliminated by topical antisepsis. Transection of these skin structures by surgical incision may carry the patient's resident bacteria deep into the wound and set the stage for subsequent infection.
CellulitisCellulitis
ErysipelasErysipelas
NECROTIZING FASCIITISNECROTIZING FASCIITIS
19
Staphylococcus species
• Staph: grape-like clusters coccus: spherical• Gram-positive bacteria - 0.5-1.5 μm in diameter• Golden-yellow colonies on blood agar • All are catalase positive• All pathogenic S. aureus are coagulase positive
Staphylococcus spp. - Classification
• S. aureus• Coagulase negative staphylococci:
• S. epidermidis• S. saprophyticus• Others
Staphylococcus spp. - Virulence Factors
• Coagulase• Toxins:
• hemolysins• enterotoxins• pyrogenic toxins: A, B, C
• Exfoliation• Leukocidin• Protein A
20
Streptococcus species
• Strepto: chain-like coccus: spherical• Gram-positive bacteria - 0.5-1.5 μm in diameter• White to grey colonies of various sizes on blood agar• Classified by ability to product hemolysins:
• α-hemolytic: partial hemolysis of RBCs• viridans streptococci, Streptococcus pneumoniae
• β-hemolytic: complete hemolysis of RBCs• Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae
• γ-hemolytic: no hemolysis of RBCs• some Streptococcus milleri
Streptococcus pyogenes
• Group-A streptococci (GAS) from the Lancefieldclassification
• Gram-positive bacteria in short chains, 0.5-1.0 μm in diameter
• Expresses β-hemolysis• Does not produce catalase or coagulase
S.pyogenes
• ΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΤΟΙΧΩΜΑ- ΕΞΩΤΟΞΙΝΕΣ->ΥΠΕΡΑΝΤΙΓΟΝΑ->SIRS-ΠΡΩΤΕΙΝΗ Μ (1,3)-> ΕΛΑΤΤΩΣΗΦΑΓΟΚΥΤΤΑΡΩΣΗΣ
21
Anaerobes
• Bacteria which grow in the absence of oxygen• facultative (S. aureus, E. coli)• obligate (Bacteroides fragilis,Fusobacterium spp.)
• Commonly found as normalflora of the bowel and mouth
• Can infect necrotic tissues including skin
Anaerobes
• Gram-positive• Cocci:
• Peptostreptococcus spp.• Peptococcus spp
• Bacilli (rods):• Propionibacterium acnes,
Clostridium perfringens, C. tetani, C. difficile
• Actinomyces spp.
• Gram-negative• Cocci:
• Veillonella spp.• Bacilli:
• Bacteroides fragilis(παχύ)
• Fusobacterium spp.• Prevotella
melaninogenica (αν.αν/κό
• Prevotella disiens(λεπτό)
• Prevotella bivia (λεπτό)
ANTIBIOTIKA ME ΔΡΑΣΗ ΕΝΑΝΤΙΑΝΑΕΡΟΒΙΩΝ
• PEN G• ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΙ ΜΕ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ Β-ΛΑΚΤΑΜΑΣΩΝ• ΚΕΦΟΞΙΤΙΝΗ• ΚΛΙΝΤΑΜΥΚΙΝΗ• ΜΕΤΡΟΝΙΔΑΖΟΛΗ• ΚΑΡΒΑΠΕΝΕΜΕΣ
22
ΚΥΤΤΑΡΙΤΙΔΑ ΚΑΙ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣΤΩΝ ΥΠΟΔΟΡΙΩΝ ΙΣΤΩΝ
• ΚΥΤΤΑΡΙΤΙΔΑ ΚΑΙ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ• ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΙ ΑΠΟΣΤΗΜΑΤΑ ΤΩΝ ΥΠΟΔΟΡΙΩΝΙΣΤΩΝ
Cellulitis οr erysipelas?
Features:
Red
Swollen
Warm to touch
No areas of pus
Painful
TenderCellulitis
Abscess
Features:
Cellulitis present
Swollen
Soft center, feels like fluid underneath
Painful
TenderCellulitis
Abscess
23
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ
• ΚΥΤΤΑΡΙΤΙΔΑ ΚΑΙ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΤΩΝ ΥΠΟΔΟΡΙΩΝ ΙΣΤΩΝ• ΜΥΟΣΙΤΙΔΑ• ΛΕΜΦΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑ-ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΤΙΔΑ
ΚΥΤΤΑΡΙΤΙΔΑ ΚΑΙ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑΚΕΣΛΟΙΜΩΞΕΙΣ
ΠΡΩΤΟΠΑΘΗ ΠΥΟΔΕΡΜΑΤΑΜΟΛΥΣΜΑΤΙΚΟ ΚΗΡΙΟΘΥΛΑΚΙΤΙΔΑΔΟΘΙΗΝΑΣ-ΨΕΥΔΑΝΘΡΑΚΑΣΠΑΡΩΝΥΧΙΑΕΚΘΥΜΑΕΡΥΣΙΠΕΛΑΣΕΛΚΩΤΙΚΕΣ ΒΛΑΒΕΣΚΥΤΤΑΡΙΤΙΔΑ
KYTTAΡΙΤΙΔΑ
ΟΞΕΙΑ ΛΟΙΜΩΞΗ ΤΟΥ ΔΕΡΜΑΤΟΣ ΠΟΥ ΕΚΤΕΙΝΕΤΑΙΣΤΟ ΥΠΟΔΟΡΙΟ.ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΟΣ ΟΜΑΔΑΣ Α, ΧΡΥΣΙΖΩΝΣΤΑΦΥΛΟΚΟΚΚΟΣΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ1. ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ ΤΡΑΥΜΑ2. ΠΡΟΥΠΑΡΧΟΥΣΑ ΔΕΡΜΑΤΙΚΗ ΒΛΑΒΗ3. ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΤΟΥ ΔΕΡΜΑΤΟΣ ΑΙΜΑΤΟΓΕΝΩΣ
(ΣΠΑΝΙΑ)ΕΠΕΚΤΑΣΗ ΛΕΜΦΟΓΕΝΩΣ ΚΑΙ ΑΙΜΑΤΟΓΕΝΩΣ
24
ΕΡΥΣΙΠΕΛΑΣ
ΕΡΥΣΙΠΕΛΑΣ
• ΕΙΔΙΚΟΣ ΤΥΠΟΣ ΕΠΙΠΟΛΗΣ ΚΥΤΤΑΡΙΤΙΔΑΣ ΜΕ ΣΗΜΑΝΤΙΚΗΛΕΜΦΑΓΓΕΙΑΚΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ
• ΑΙΤΙΑ: ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΟΙ ΟΜΑΔΑΣ Α (Β ΣΤΑ ΝΕΟΓΝΑ, ΣΠΑΝΙΑ C,G, ΣΠΑΝΙΟΤΑΤΑ ΧΡΥΣΙΖΩΝ ΣΤΑΦΥΛΟΚΟΚΚΟΣ)
• 30% ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ ΥΠΟΤΡΟΠΗΣ ΣΕ 3 ΧΡΟΝΙΑ• ΒΑΚΤΗΡΙΑΙΜΙΑ ΣΤΟ 5%• ΣΥΝΗΘΩΣ ΠΕΡΙΟΡΙΖΕΤΑΙ ΣΤΟ ΧΟΡΙΟ ΚΑΙ ΛΕΜΦΑΓΓΕΙΑ, ΣΠΑΝΙΑ
ΕΠΕΚΤΕΙΝΕΤΑΙ ΒΑΘΥΤΕΡΑ (ΥΠΟΔΟΡΙΟ ΑΠΟΣΤΗΜΑ, ΝΕΚΡΩΤΙΚΗΠΕΡΙΤΟΝΙΙΤΙΔΑ)
• Δ.Δ.• ΔΕΡΜΑΤΙΤΙΔΑ ΕΞ ΕΠΑΦΗΣ,• ΚΝΙΔΩΣΗ, ΜΕΣΟΓΕΙΑΚΟΣ ΠΥΡΕΤΟΣ• ΜΕΤΑΝΑΣΤΕΥΤΙΚΟ ΕΡΥΘΗΜΑ• ΒΑΚΤΗΡΙΑΙΜΙΑ ΑΠΌ CAMPYLOBACTER JEJUNIΙ.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΥΤΤΑΡΙΤΙΔΑΣ-ΕΡΥΣΙΠΕΛΑΤΟΣ
• ΠΕΝΙΚΙΛΛΙΝΗ (V 1.5X4 ‘H G 3X4)ή• ΑΜP/AMX ΜΕ ΑΝΣΤΟΛΕΙΣή• ΜΑΚΡΟΛΙΔΕΣή• ΚΛΙΝΔΑΜΥΚΙΝΗ
ΥΠΟΤΡΟΠΕΣ: ΒΕΝΖΑΘΙΝΙΚΗ ΠΕΝΙΚΙΛΛΙΝΗ 2.4-3.6εκ/3ΕΒΔΟΜΑΔΕΣ
ΠΡΟΣΩΠΟ ‘Η ΥΨ.ΠΥΡΕΤΟΣ: ΝΟΣΗΛΕΙΑ
25
ΘΥΛΑΚΙΤΙΔΑ (1)
• ΠΥΟΔΕΡΜΑ ΤΩΝ ΘΥΛΑΚΩΝ ΤΩΝ ΤΡΙΧΩΝ ΚΑΙΤΩΝ ΑΠΟΚΡΙΝΩΝ ΠΕΡΙΟΧΩΝ
• ΕΡΥΘΗΜΑΤΩΔΕΙΣ ΚΝΗΣΜΩΔΕΙΣ ΒΛΑΤΙΔΕΣ ΜΕΚΕΝΤΡΙΚΗ ΦΛΥΚΤΑΙΝΑ
• ΘΥΛΑΚΙΤΙΔΑ ΓΕΝΕΙΟΥ (SYCOSIS BARBAE): ΣΥΧΝΑ ΧΡΟΝΙΑ
ΘΥΛΑΚΙΤΙΔΑ (2)
• ΣΥΝΗΘΕΣ ΑΙΤΙΟ: ΧΡΥΣΙΖΩΝ ΣΤΑΦΥΛΟΚΟΚΚΟΣ
• PSEUDOMONAS AERUGINOSA• ΕΝΤΕΡΟΒΑΚΤΗΡΙΟΕΙΔΗ• CANDIDA• MALASSEZIA FURFUR• ΗΩΣΙΝΟΦΙΛΙΚΗ ΦΛΥΚΤΑΙΝΩΔΗΣ ΘΥΛΑΚΙΤΙΔΑ
26
ΘΥΛΑΚΙΤΙΔΑ ΑΠΟ PSEUDOMONAS AERUGINOSA
1. ΘΥΛΑΚΙΤΙΔΑ ΑΠΌΠΙΣΙΝΕΣ-ΥΔΡΟΜΑΣΑΖ
ΕΠΩΑΣΗ 48 ΩΡΕΣΓΛΟΥΤΟΙ, ΙΣΧΙΑ, ΜΑΣΧΑΛΕΣ, ΌΧΙ ΠΑΛΑΜΕΣ ΚΑΙ ΠΕΛΜΑΤΑΥΔΡΟΜΑΣΑΖ: ΟΙ ΒΛΑΒΕΣΣΤΑΜΑΤΟΥΝ ΣΤΟ ΑΝΩΜΕΡΟΣ ΤΟΥ ΚΟΡΜΟΥΣΥΧΝΑ ΣΥΝΥΠΑΡΧΟΥΣΑΕΞΩΤΕΡΙΚΗ ΩΤΙΤΙΔΑΑΥΤΟΜΑΤΗ ΙΑΣΗ ΣΕ 5 ΜΕΡΕΣ
2. ΕΠΙΜΟΛΥΝΣH ΒΛΑΒΩΝ ΑΚΜΗΣ
3. ΟΥΔΕΤΕΡΟΠΕΝΙΚΟΙΘΥΛΑΚΙΤΙΔΑ ΑΠΌ ΝΕΡΟΒΡΥΣΗΣ ΜΕ ΓΡΗΓΟΡΗΕΠΙΔΕΙΝΩΣΗ ΣΕΓΑΓΓΡΑΙΝΩΔΕΣΕΚΘΥΜΑ
ΔΟΘΙΗΝΩΣΗ-ΨΕΥΔΑΝΘΡΑΚΑΣ (1)
• ΔΟΘΙΗΝΑΣ: ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΕΣ ΟΖΙΔΙΟ ΣΥΝΕΠΕΙΑΘΥΛΑΚΙΤΙΔΑΣ
• ΨΕΥΔΑΝΘΡΑΚΑΣ: ΕΠΕΚΤΑΣΗ ΣΤΟ ΥΠΟΔΟΡΙΟΛΙΠΟΣ ΣΕ ΠΕΡΙΟΧΕΣ ΜΕ ΣΚΛΗΡΟ, ΑΝΕΛΑΣΤΙΚΟ ΔΕΡΜΑ, ΜΕ ΠΟΛΛΑΠΛΑΑΠΟΣΤΗΜΑΤΑ ΚΑΙ ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΙΑ
• ΑΙΤΙΟ: ΧΡΥΣΙΖΩΝ ΣΤΑΦΥΛΟΚΟΚΚΟΣ
27
ΔΟΘΙΗΝΩΣΗ-ΨΕΥΔΑΝΘΡΑΚΑΣ (2)
ΑΙΜΑΤΟΓΕΝΗΣ ΕΠΕΚΤΑΣΗ, ΣΥΧΝΑ ΜΕΤΑΧΕΙΡΙΣΜΟΥΣ, ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΟΔΗΓΗΣΕΙ ΣΕΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΕΣ ΒΛΑΒΕΣ (ΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑ,ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑ, ΚΛΠ)
ΒΛΑΒΕΣ ΑΝΩ ΧΕΙΛΟΥΣ ΚΑΙ ΜΥΤΗΣ: ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ ΕΠΕΚΤΑΣΗΣ ΣΤΟ ΣΗΡΑΓΓΩΔΗΚΟΛΠΟ
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΔΟΘΙΗΝΩΣΗΣ-ΘΥΛΑΚΙΤΙΔΑΣ-ΨΕΥΔΑΝΘΡΑΚΑ
• ΟΧΙ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣΘΕΡΜΑ ΕΠΙΘΕΜΑΤΑΑΥΤΟΜΑΤΗ ΠΑΡΟΧΕΤΕΥΣΗΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΑΡΟΧΕΤΕΥΣΗ
• ΣΥΤΗΜΑΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ Ή ΠΡΟΣΩΠΟΑΝΤΙΣΤΑΦ. ΠΕΝΙΚΙΛΛΙΝΗ 1gX3po ήKΛΙΝΔΑΜΥΚΙΝΗ 600mg X3 po ήΦΟΥΣΙΔΙΚΟ 500mgX3 po
28
ΤΑ ΥΠΟΔΟΡΙΑ ΑΠΟΣΤΗΜΑΤΑ ΤΟΥΤΡΙΧΩΤΟΥ, ΚΟΡΜΟΥ ΚΑΙ ΑΚΡΩΝ
ΟΦΕΙΛΟΝΤΑΙ ΚΥΡΙΩΣ ΣΕStreptococcus spp
A.ΣΩΣΤΟB.ΛΑΘΟΣ
ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ;
ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ;
A. ΜΟΛΥΣΜΑΤΙΚΗ ΤΕΡΜΙΝΘΟΣB. ΜΟΛΥΣΜΑΤΙΚΟ ΚΗΡΙΟC. ΒΑΡΕΙΑ ΣΤΑΦΥΛΟΚΟΚΚΙΚΗ ΚΥΤΤΑΡΙΤΙΔΑ
ΠΡΟΣΩΠΟΥD. ΕΚΘΥΜΑ
29
ΜΟΛΥΣΜΑΤΙΚΟ ΚΗΡΙΟ (1)
ΚΥΡΙΩΣ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ
ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΟΣ ΟΜΑΔΑΣ Α, ΧΡΥΣΙΖΩΝ ΣΤΑΦΥΛΟΚΟΚΚΟΣ ΗΚΑΙ ΤΑ ΔΥΟ (ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΟΣ ΟΜΑΔΑΣ Β ΣΤΑ ΝΕΟΓΝΑ)
ΜΕΤΑ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΥΣ ΣΤΑ ΕΚΤΕΘΕΙΜΕΝΑ ΜΕΡΗ ΤΟΥΣΩΜΑΤΟΣ, ΣΠΑΝΙΟΤΕΡΑ ΣΤΟ ΠΡΟΣΩΠΟ
ΣΥΧΝΟΤΕΡΟ ΜΕ ΖΕΣΤΗ ΚΑΙ ΥΓΡΑΣΙΑ
ΠΟΛΥ ΜΟΛΥΣΜΑΤΙΚΟ
ΜΟΛΥΣΜΑΤΙΚΟ ΚΗΡΙΟ (2)ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: ΚΥΣΤΙΔΙΑ ΜΕ ΣΤΕΝΗ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΑΛΩ→ΦΛΥΚΤΑΙΝΕΣ→ΡΗΞΗ→ΧΡΥΣΟΚΙΤΡΙΝΕΣ ΚΡΟΥΣΤΕΣΚΝΗΣΜΟΣ, ΌΧΙ ΠΟΝΟΣ, ΌΧΙ ΠΥΡΕΤΟΣΗΠΙΑ ΠΕΡΙΟΧΙΚΗ ΛΕΜΦΑΔΕΝΟΠΑΘΕΙΑΌΧΙ ΕΞΕΛΚΩΣΗΌΧΙ ΔΙΗΘΗΣΗ ΤΟΥ ΧΟΡΙΟΥΌΧΙ ΟΥΛΕΣ
ΔΙΑΓΝΩΣΗ: GRAM ΧΡΩΣΗ, ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ, ANTI-DNase B (ΌΧΙ ASTO)
ΔΔ: ΠΡΩΙΜΗ ΑΝΕΜΕΥΛΟΓΙΑ, ΔΕΡΜΑΤΟΜΥΚΗΤΙΑΣΗ, ΑΠΛΟΣ ΕΡΠΗΣ, ΟΞΕΙΑ ΠΑΛΑΜΟΠΕΛΜΑΤΙΑΙΑ ΦΛΥΚΤΑΙΝΩΣΗ, ΟΞΕΙΑ ΦΛΥΚΤΑΙΝΩΔΗΣΨΩΡΙΑΣΗ
ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Β-ΛΑΚΤΑΜΕΣ, ΚΛΙΝΔΑΜΥΚΙΝΗ, ΜΑΚΡΟΛΙΔΕΣ, ΤΟΠΙΚΗΜΟΥΠΙΡΟΚΙΝΗΔΙΑΡΚΕΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ: 10 ΗΜ.
ΕΚΘΥΜΑ
• ΟΙ ΒΛΑΒΕΣ ΑΡΧΙΖΟΥΝ ΣΑΝ ΤΟ ΚΗΡΙΟ ΑΛΛΑ ΕΙΣΧΩΡΟΥΝΒΑΘΥΤΕΡΑ ΔΙΑ ΜΕΣΟΥ ΤΗΣ ΕΠΙΔΕΡΜΙΔΑΣ
• ΑΙΤΙΕΣ1. ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΟΙ ΟΜΑΔΑΣ Α2. ΒΑΚΤΗΡΙΑΙΜΙΑ ΑΠΌ ΨΕΥΔΟΜΟΝΑΔΑ
• ΚΥΡΙΩΣ ΣΤΑ ΚΑΤΩ ΑΚΡΑ, ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΚΑΙ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΥΣ
• ΒΑΘΕΙΑ ΕΛΚΗ ΚΑΛΥΠΤΟΜΕΝΑ ΑΠΌ ΠΡΑΣΙΝΟ-ΚΙΤΡΙΝΕΣΚΡΟΥΣΤΕΣ ΜΕ ΥΠΕΡΓΕΜΕΝΑ ΜΩΒ ΟΡΙΑ
• ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΌΠΩΣ ΜΕ ΤΟ ΜΟΛΥΣΜΑΤΙΚΟ ΚΗΡΙΟ
30
ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΚΥΤΤΑΡΙΤΙΔΑ-ΛΟΙΜΩΞΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ
ΑΠΌ ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΟ ΟΜΑΔΑΣ Α
• ΤΑΧΥΤΑΤΑ ΕΞΕΛΙΣΣΟΜΕΝΗ
• ΜΕΣΑ ΣΕ 6-48 ΩΡΕΣ ΑΠΌ ΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΣΗ
• ΥΠΟΤΑΣΗ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΠΡΟΗΓΕΙΤΑΙ ΤΩΝ ΤΟΠΙΚΩΝΕΥΡΗΜΑΤΩΝ
• ΛΕΠΤOΡΡΕΥΣΤΟ, ΟΡΩΔΕΣ ΥΓΡΟ ΑΠΌ ΤΑ ΧΕΙΛΗ ΤΟΥΤΡΑΥΜΑΤΟΣ (ΘΕΤΙΚΗ GRAM ΧΡΩΣΗ)
ΚΥΤΤΑΡΙΤΙΔΑ ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ ΜΕΤΑΠΑΡΑΚΑΜΠΤΗΡΙΑ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΜΕ
ΧΡΗΣΗ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΩΝ ΣΑΦΗΝΟΥΣ
• ΣΥΧΝΑ ΜΕ ΣΥΝΟΔΟ ΛΕΜΦΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑ (ΨΕΥΔΟ-ΕΡΥΣΙΠΕΛΑΣ)
• ΣΥΧΝΕΣ ΥΠΟΤΡΟΠΕΣ
• ΕΝΤΟΝΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ
• ΑΙΤΙΑ: ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΟΙ ΟΜΑΔΩΝ ΕΚΤΟΣ ΤΗΣ Α
• ? ΣΥΝΥΠΑΡΧΟΥΣΑ ΔΕΡΜΑΤΟΜΥΚΗΤΙΑΣΗ ΚΑΤΩΑΚΡΩΝ
31
ΑΛΛΑ ΑΙΤΙΑ ΚΥΤΤΑΡΙΤΙΔΑΣ
• ΠΝΕΥΜΟΝΙΟΚΟΚΚΟΣ (ΑΙΜΑΤΟΓΕΝΩΣ)• ΕΝΤΕΡΟΒΑΚΤΗΡΙΟΕΙΔΗ, ΜΥΚΗΤΕΣ (ΚΡΥΠΤΟΚΟΚΚΟΣ): ΣΕ ΟΥΔΕΤΕΡΟΠΕΝΙΚΟΥΣ ΚΑΙΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΑΛΜΕΝΟΥΣ
• AEROMONAS HYDROPHILA: ΜΕΤΑ ΚΟΛΥΜΠΙ ΣΕΓΛΥΚΟ ΝΕΡΟ
• ΕΙΔΗ VIBRIO: ΤΡΑΥΜΑ ΣΕ ΘΑΛΑΣΣΙΝΟ ΝΕΡΟ ΗΕΚΘΕΣΗ ΣΕ ΩΜΑ ΘΑΛΑΣΣΙΝΑ
• ΗΩΣΙΝΟΦΙΛΙΚΗ ΚΥΤΤΑΡΙΤΙΔΑ (ΜΗ ΛΟΙΜΩΔΗΣ)
ΟΖΩΔΕΙΣ ΒΛΑΒΕΣ
• CANDIDA• ΣΠΟΡΟΤΡΙΧΩΣΗ• ΒΟΤΡΥΟΜΥΚΩΣΗ• M. MARINUM• NOCARDIA BRASILIENSIS• LEISHMANIA BRAZILIENSIS
ΣΠΟΡΟΤΡΙΧΩΣΗ
32
M. MARINUM
ΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΒΛΑΒΕΣ(ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗ ΑΓΓΕΙΩΜΑΤΩΣΗ)
• BARTONELLA HENSELAE (ΑΙΤΙΟ ΝΟΣΟΥ ΕΚΔΗΓΜΑΤΩΝ ΓΑΛΗΣ)
• BARTONELLA QUINTANA• ΔΔ: ΣΑΡΚΩΜΑ KAPOSI, ΠΥΟΓΟΝΟ ΚΟΚΚΙΩΜΑ,
ΑΙΜΑΓΓΕΙΩΜΑ, ΥΠΟΔΟΡΙΟΙ ΟΓΚΟΙ, VERRUGA PERUANA (ΜΟΡΦΗ ΜΠΑΡΤΟΝΕΛΛΩΣΗΣ ΣΤΗΛΑΤΙΝΙΚΗ ΑΜΕΡΙΚΗ)
33
ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ;
A. MYCOBACTERIUM MARINUMB. ΨΕΥΔΑΝΘΡΑΞC. ΘΥΛΑΚΙΤΙΔΑ ΣΕ ΑΤΟΜΟ ΜΕ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ
ΜΥΕΛΟΥ ΟΣΤΩΝD. ΣΠΟΡΟΤΡΙΧΩΣΗE. ΤΡΙΧΟΣΠΟΡΙΩΣΗ
ΣΠΟΡΟΤΡΙΧΩΣΗ: ΕΠΩΑΣΗ 3 ΗΜΕΡΕΣ, ΘΕΡΑΠΕΙΑ 3 ΕΒΔΟΜΑΔΕΣ
A.ΣΩΣΤΟB.ΛΑΘΟΣ
ΔΗΓΜΑΤΑ (! ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΓΙΑ ΤΕΤΑΝΟ!)
• ΓΑΤΑ: -80% ΜΟΛΥΝΟΝΤΑΙPasteurella multocida, S.aureusΟΣΤΕΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑΑM/CL(1gX2 ή 625mgX3) ‘Η ΚΕΦΟΥΡΟΞΙΜΗ
• ΣΚΥΛΟΣ: -5% ΜΟΛΥΝΟΝΤΑIPasteurella,S.aureus,bacteroides sppFusobacterium sppΘΕΡΑΠΕΙΑ: ΩΣ ΑΝΩΤΕΡΩ
34
ΔΗΓΜΑΤΑ
• ΑΝΘΡΩΠΟΣS.viridans(100%), S.epi(53%), Corynobacteria (41%)S.aureus(29%)Eikenella(15%)
• ΠΡΩΙΜΑ(ΠΡΙΝ ΜΟΛΥΝΘΕΙ) ΑΜ/CL ‘H AB/SB
• ΟΨΙΜΑ (ΜΟΛΥΝΣΗ) ΙV AM/CL,AB/SB,PIP/TAZ
• ΑΛΛΕΡΓΙΑ:CLINDA+(CIP ’H TMP/SMX)
ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ-ΣΤΑΥΡΟΛΕΞΟ…ΛΟΙΜΩΔΗΣ ΓΑΓΓΡΑΙΝΑ ΉΓΑΓΓΡΑΙΝΩΔΗΣ ΚΥΤΤΑΡΙΤΙΔΑ
ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΙΚΗ ΚΑΙ ΜΗΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΙΚΗ ΓΑΓΓΡΑΙΝΑΚΑΙ ΝΕΚΡΩΤΙΚΗΠΕΡΙΤΟΝΙΙΤΙΔΑΓΑΓΓΡΑΙΝΩΔΗΣ ΒΑΛΑΝΙΤΙΔΑΚΑΙ ΠΕΡΙΝΕΙΚΟΣ ΦΛΕΓΜΟΝΑΣ(ΝΟΣΟΣ FOURNIER)ΠΡΟΟΔΕΥΤΙΚΗ ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗΣΥΝΕΡΓΙΣΤΙΚΗ ΓΑΓΓΡΑΙΝΑΚΛΩΣΤΗΡΙΔΙΑΚΗ ΑΝΑΕΡΟΒΙΑΓΑΓΓΡΑΙΝΑΜΗ ΚΛΩΣΤΗΡΙΔΙΑΚΗΑΝΑΕΡΟΒΙΑ ΓΑΓΓΡΑΙΝΑΓΑΓΓΡΑΙΝΩΔΗΣ ΚΥΤΤΑΡΙΤΙΔΑΣΕ ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΑΛΜΕΝΟΥΣ
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ & ΑΠΟΣΤΗΜΑΤΑΤΩΝ ΥΠΟΔΟΡΙΩΝ ΙΣΤΩΝ
ΝΕΚΡΩΤΙΚΗ ΠΕΡΙΤΟΝΙΙΤΙΔΑΝΕΚΡΩΤΙΚΗ ΠΕΡΙΤΟΝΙΙΤΙΔΑ ΜΗΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΙΚΗΣ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑΣΓΑΓΓΡΑΙΝΩΔΗΣ ΒΑΛΑΝΙΤΙΔΑ ΚΑΙΠΕΡΙΝΕΙΚΟΣ ΦΛΕΓΜΟΝΑΣ (ΝΟΣΟΣFOURNIER)ΆΛΛΕΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΕΣ ΠΟΙΚΙΛΙΕΣΝΕΚΡΩΤΙΚΗΣ ΠΕΡΙΤΟΝΙΙΤΙΔΑΣΠΡΟΟΔΕΥΤΙΚΗ ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗΣΥΝΕΡΓΙΣΤΙΚΗ ΓΑΓΓΡΑΙΝΑΚΛΩΣΤΗΡΙΔΙΑΚΗ ΑΝΑΕΡΟΒΙΑΓΑΓΓΡΑΙΝΑΜΗ ΚΛΩΣΤΗΡΙΔΙΑΚΗ ΑΝΑΕΡΟΒΙΑΓΑΓΓΡΑΙΝΑ
35
Cellulitis with abscess
If rapid spreading beyond this line occurs, this may be necrotizing fasciitis, and requires surgery
ΤΟ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΟ ΤΗΣ ΝΕΚΡΩΤΙΚΗΣΑΠΟΝΕΥΡΩΣΙΤΙΔΟΣ (NECROTIZING FASCIITIS)
ΤΥΠΟΥ 2 EINAI OTI:
A. ΕΧΕΙ ΣΧΕΤΙΚΑ ΗΠΙΟ ΑΛΓΟΣB. ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΕΙ ΣΥΝΗΘΩΣ ΚΡΙΓΜΟΣC. ΠΡΟΣΒΑΛΛΟΝΤΑΙ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΟΙ
ΜΥΕΣD. ΤΑ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ ΚΑΙ ΤΟ ΥΠΕΡΒΑΡΙΚΟ
ΟΞΥΓΟΝΟ ΕΧΟΥΝ ΠΡΩΤΕΥΟΥΣΑ ΘΕΣΗE. Β+Γ
NECROTIZING FASCIITIS: 4 ΤΥΠΟΙ
A. CLOSTRIDIA SPPB. STREPTOCOCCI GROUP A,C,D (FLESH
EATING)C. ΠΟΛΥΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ:ΑΕΡΟΒΙΑ+ΑΝΑΕΡΟΒΙΑ
(S.AUREUS+ΑΝΑΕΡΟΒΙΟΙΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΟΙ=MELENEY’S SYNERGISTIC GANGRENE)
D. CA-MRSA
36
ΜΗ ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΙΚΗ ΓΑΓΓΡΑΙΝΑΚΑΙ ΝΕΚΡΩΤΙΚΗ ΠΕΡΙΤΟΝΙΙΤΙΔΑ (ΤΥΠΟΥ Ι)
ΠΟΛΛΑΠΛΑ ΜΙΚΡΟΒΙΑ(ΔΥΝΗΤΙΚΑ ΑΝΑΕΡΟΒΙΑ-ΕΝΤΕΡΟΒΑΚΤΗΡΙΟΕΙΔΗ, ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΟΙ ΠΛΗΝΟΜΑΔΑΣ Α ΚΑΙ ΤΟΥΛΑΧΙΣΤΟΝ ΈΝΑ ΑΝΑΕΡΟΒΙΟ-BACTEROIDES ΗΠΕΠΤΟΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΟΙ, ΌΧΙ ΨΕΥΔΟΜΟΝΑΔΑ Η ΑΛΛΑ ΥΠΟΧΡΕΩΤΙΚΑΑΕΡΟΒΙΑ)ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ
σακχαρώδης διαβήτης
ΠΟΝΟΣ έντονος
ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ εκσεσημασμένη
ΠΟΡΕΙΑ σχετικά ταχεία
ΠΥΡΕΤΟΣ μετρίως υψηλός
ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΒΛΑΒΩΝ
όχι
ΚΡΙΓΜΟΣ συχνά ναι
ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ νεκρωτική κυτταρίτιδα με κριγμό, άφθονες, παχύρρευστες, δύσοσμες εκκρίσεις (δίκην μπουγάδας)
ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΙΚΗ ΓΑΓΓΡΑΙΝΑ ΚΑΙΝΕΚΡΩΤΙΚΗ ΠΕΡΙΤΟΝΙΙΤΙΔΑ (ΤΥΠΟΥ ΙΙ)
«ΣΑΡΚΟΒΟΡΑ ΒΑΚΤΗΡΙΑ…»ΟΜΑΔΑ Α,C,GΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ
κατα κανόνα όχι υποκείμενη ανοσοκαταστολή (όπως στον τύποΙ), τραύμα, εγκαύματα, εγχείρηση στην κοιλία, ΙVDU
ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ 25-50%
ΠΟΝΟΣ έντονος
ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ εκσεσημασμένη
ΠΟΡΕΙΑ ταχέως επιδεινούμενη (1-3 μέρες)
ΠΥΡΕΤΟΣ υψηλός
ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΒΛΑΒΩΝ
+/-
ΚΡΙΓΜΟΣ οχι
ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ νέκρωση υποδόριου και παρατονίας, νέκρωση δέρματος δίκηνεγκαύματος 3ου βαθμού
Danger Signs for “Nec Fasc”
• Very painful• Spreading rapidly (1/2 to 1 inch per hour)• Systemic toxicity
FeverChills, sweatsProfound weaknessAltered mental statusLow blood pressure
Person must go to hospital
immediately or die!
37
ΔΙΑΓΝΩΣΗ NECROTIZING FASCIITIS(ΝΕΚΡΩΤΙΚΗ ΑΠΟΝΕΥΡΩΣΙΤΙΔΑ ‘Η
ΝΕΚΡΩΤΙΚΗ ΠΕΡΙΤΟΝΙΙΤΙΔΑ)
ΤΟ ΔΑΚΤΥΛΟ ΤΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΥ!(FINGER TEST)
Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΝΕΚΡΩΤΙΚΗΣΑΠΟΝΕΥΡΩΣΙΤΙΔΟΣ ΠΕΡΙΛΑΜΒΑΝΕΙ ΤΑ
ΚΑΤΩΤΕΡΩ ΕΚΤΟΣ ΑΠΟ:
A. ΕΠΙΘΕΤΙΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΥΓΡΩΝB. ΕΜΠΕΙΡΙΚΗ ΧΡΗΣΗ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝC. ΑΓΓΕΙΟΣΥΣΠΑΣΤΙΚΑD. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟ ΚΑΘΑΡΙΣΜΟE. ΥΠΕΡΒΑΡΙΚΟ ΟΞΥΓΟΝΟ
ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΝΕΚΡΩΤΙΚΗΣΑΠΟΝΕΥΡΩΣΙΤΙΔΑΣ ΤΥΠΟΥ ΙΙ Η
ΚΛΙΝΔΑΜΥΚΙΝΗ ΠΡΟΣΤΙΘΕΤΑΙ ΣΤΗΝ PCN ΓΙΑΕΜΠΛΟΥΤΙΣΜΟ ΤΟΥ ΑΝΤΙΚΡΟΒΙΑΚΟΥ
ΦΑΣΜΑΤΟΣ
A. ΣΩΣΤΟB. ΛΑΘΟΣ
38
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΕ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑΝΕΚΡΩΤΙΚΗΣ ΠΕΡΙΤΟΝΙΙΤΙΔΟΣ
• PEN G (30εκ) +ΚΛΙΝΔΑΜΥΚΙΝΗ(ΜΟΝΟΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ)
• ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΙ ΜΕ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ β-ΛΑΚΤΑΜ.• ΚΑΡΒΑΠΕΝΕΜΕΣ• ΠΡΟΣΠΑΘΕΙΑ ΑΠΟΜΟΝΩΣΗΣ ΠΑΘΟΓΟΝΟΥ
(GRAM ΧΡΩΣΗ, ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΕΣ) ΙΔΙΩΣ ΣΕΠΡΟΣΦΑΤΑ ΝΟΣΗΛΕΥΘΕΝΤΕΣ.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΤΟ ΚΥΝΗΓΙ ΤΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΥ !• ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ• ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ• ? ΑΝΟΣΟΣΦΑΙΡΙΝΗ G 400mg/kg/ημ (ΟΧΙ ΔΙΠΛΕΣ-ΤΥΦΛΕΣ-ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΜΕΝΕΣ)
• ? ΥΠΕΡΒΑΡΙΚΟ ΟΞΥΓΟΝΟ
Necrotizing fasciitis
39
Necrotizing fasciitis after debridment
H ΑΕΡΙΟΓΟΝΟΣ ΓΑΓΓΡΑΙΝΑ ΠΑΡΟΥΣΙΑΖΕΤΑΙΣΥΝΗΘΩΣ ΩΣ:
A. ΠΟΝΟΣ ΔΥΣΑΝΑΛΟΓΑ ΙΣΧΥΡΟΣB. ΚΡΙΓΜΟΣC. ΣΥΓΧΥΣΗD. Β+ΓE. ΟΛΑ ΤΑ ΑΝΩΤΕΡΩ
40
ΚΛΩΣΤΗΡΙΔΙΑΚΗ ΑΝΑΕΡΟΒΙΑ ΓΑΓΓΡΑΙΝΑ
ΣΥΝΗΘΩΣ C. PERFRINGENSΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ
τραύμα, εγχείρηση
ΠΟΝΟΣ ήπιος
ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ ελαχίστη
ΠΟΡΕΙΑ βραδεία
ΠΥΡΕΤΟΣ χαμηλός η απών
ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΒΛΑΒΩΝ
όχι
ΚΡΙΓΜΟΣ εκσεσημασμενος
ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ δέρμα με ήπιο αποχρωματισμό, μέτριο οίδημα, λεπτόρρευστη, σκοτεινοχροη, δύσοσμη έκκριση
ΜΗ ΚΛΩΣΤΗΡΙΔΙΑΚΗ ΑΝΑΕΡΟΒΙΑΓΑΓΓΡΑΙΝΑ
ΣΥΝΗΘΩΣ ΑΝΑΕΡΟΒΙΑ ΜΗ ΣΠΟΡΟΓΟΝΑ ΒΑΚΤΗΡΙΑ(BACTEROIDES, ANAEΡOBIOI ΣTΡEΠTOKOKKOI) ΜΑΖΙ ΜΕ ΔΥΝΗΤΙΚΑΑΝΑΕΡΟΒΙΑΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ
διαβήτης, προηγούμενη εντοπισμένη λοίμωξη
ΠΟΝΟΣ ήπιος
ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ μέτρια
ΠΟΡΕΙΑ βραδεία ή και ταχεία
ΠΥΡΕΤΟΣ ποικίλει
ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΒΛΑΒΩΝ
όχι
ΚΡΙΓΜΟΣ εκσεσημασμενος
ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ δέρμα με ήπιο αποχρωματισμό, μέτριο οίδημα, σκοτεινοχροο, δύσοσμο πύον
41
ΜΗ ΚΛΩΣΤΗΡΙΔΙΑΚΗ ΜΥΟΣΙΤΙΔΑ
ΑΝΑΕΡΟΒΙΑ ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΙΚΗ ΓΑΓΓΡΑΙΝΑΜΟΙΑΖΕΙ ΜΕ ΥΠΟΞΕΙΑ ΚΛΩΣΤΗΡΙΔΙΑΚΗ ΜΥΟΝΕΚΡΩΣΗ
ΝΕΚΡΩΤΙΚΗ ΜΥΟΣΙΤΙΔΑ ΑΠΟ GROUP A STREPΚΕΡΑΥΝΟΒΟΛΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΜΕ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ 80-100%
ΣΥΝΕΡΓΙΣΤΙΚΗ ΜΗ ΚΛΩΣΤΗΡΙΔΙΑΚΗ ΑΝΑΕΡΟΒΙΑΜΥΟΝΕΚΡΩΣΗΑΝΤΙΣΤΟΙΧΗ ΤΗΣ ΝΕΚΡΩΤΙΚΗΣ ΠΕΡΙΤΟΝΙΙΤΙΔΑΣ ΤΥΠΟΥ Ι)
ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΓΑΓΓΡΑΙΝΑ ΜΕ ΕΠΙΜΟΛΥΝΣΗΣΕ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ, ΠΟΛΥΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ
ΜΥΟΝΕΚΡΩΣΗ ΑΠΟ AEROMONAS HYDROPHILAΜΟΙΑΖΕΙ ΠΟΛΎ ΜΕ ΚΛΩΣΤΗΡΙΔΙΑΚΗ ΜΥΟΝΕΚΡΩΣΗ
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΝΑΕΡΟΒΙΩΝΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΝΕΚΡΩΤΙΚΩΝ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
• ΙΔΙΕΣ ΑΡΧΕΣ ΟΠΩΣ ΣΤΗΝ ΝΕΚΡΩΤΙΚΗΑΠΟΝΕΥΡΩΣΙΤΙΔΑ
• ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑPEN G+CLINDA+CIPRO (OΛΑ ΣΕ ΨΗΛΕΣΔΟΣΕΙΣ)
ΠΥΟΜΥΟΣΙΤΙΔΑ
• ΛΟΙΜΩΞΗ ΤΟΥ ΜΥΟΣ ΧΩΡΙΣ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟ, ΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΒΛΑΒΕΣ Η ΓΕΙΤΟΝΙΚΗ ΛΟΙΜΩΞΗ
• ΣΥΝΗΘΩΣ ΣΤΙΣ ΤΡΟΠΙΚΕΣ ΧΩΡΕΣ
• ΑΙΤΙΟ: ΧΡΥΣΙΖΩΝ ΣΤΑΦΥΛΟΚΟΚΚΟΣ• 60% ΜΕ ΧΡΟΝΙΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ• 40% ΧΩΡΙΣ ΑΛΛΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΥΓΕΙΑΣ
• ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ ΑΓΝΩΣΤΗ: ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΗΒΑΚΤΗΡΙΑΙΜΙΑ ΣΕ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟ ΜΕ ΜΥΙΚΟ ΤΡΑΥΜΑ;
42
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΥΟΜΥΟΣΙΤΙΔΑΣ
• ΠΑΡΟΧΕΤΕΥΣΗ (ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ/ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ)• ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ (IV->PO)
ΑΝΤΙΣΤΑΦΥΛΟΚΟΚΚΙΚΕΣ ΠΕΝΙΚΙΛΛΙΝΕΣ ΉΚΛΙΝΔΑΜΥΚΙΝΗ ΉTMP/SMX ‘HΚΙΝΟΛΟΝΗ (ΕΠΙ ΥΠΟΨΙΑΣ GRAM-)ΓΛΥΚΟΠΕΠΤΙΔΙΑ Ή ΔΑΠΤΟΜΥΚΙΝΗ ΉΛΙΝΕΖΟΛΙΔΗ ΕΠΙ MRSA
Ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας
Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας