Zürcher UpdateInnere Medizin

Chronische Niereninsuffizienz (CKD)

Donnerstag, 16. Januar 2014

Patrice Ambühl

Institut für Nephrologie, Waidspital

Nephrologie

Herr A.M., 72-jährig

- Zuweisung durch den HA wegen S-Kreatinin von 156 µmol/l

- PA: Art. Hypertonie seit 15 Jahren dokumentiert und

medikamentös knapp kompensiert Asymptomatische koronare Herzkrankheit Prostatahyperplasie

- Zusätzliche Laborwerte: Urin: Eiweiss 180 mg/24 h

Nephrologie

Welche Fragen bezüglich Niereninsuffizienz stellen sich?

- Dauer, Verlauf, Dynamik- Ausmass- Auswirkung auf:

Weiteren Verlauf Nierenfunktionsabnahme Risiko des Auftretens eines „ersatzpflichtigen“

Nierenversagens Risiko zu sterben

- Assoziierte gesundheitliche Störungen- Wie weit selber abklären, wann zum Nephrologen

Nephrologie

Dauer, Verlauf, Dynamik

Nephrologie

Dauer, Verlauf, Dynamik

Nephrologie

Dauer, Verlauf, Dynamik Prognose!

= Alport-Syndrom

= Membranöse GN

Prognose:

Nephrologie

Hilfsmittel

http://www.stadt-zuerich.ch/waid/de/index/kliniken/medizinische_klinik/nephrologie_und_dialyse/nieren-kalkulator.html

„Nierenkalkulator“:

Nephrologie

Nephrologie

Welche Fragen bezüglich Niereninsuffizienz stellen sich?

- Dauer, Verlauf, Dynamik- Ausmass- Auswirkung auf:

Weiteren Verlauf Nierenfunktionsabnahme Risiko des Auftretens eines „ersatzpflichtigen“

Nierenversagens Risiko zu sterben

- Welche assoziierten gesundheitlichen Störungen sind relevant

Nephrologie

Ausmass der Niereninsuffizienz

- Welcher Nierenfunktion entspricht ein Kreatinin von 156 µmol/l?

Nephrologie

MDRD-Formel zur Schätzung der GFR

Levey AS et al. Ann Int Med, 1999

Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study

Schlecht/nicht validiert → ungeeignet für:- Kinder- Alter > 65- Ausgeprägtes Über-/Untergewicht

Nephrologie

Rechenbeispiele

• Mann, 72-jährig, 68 kg• S-Kreatinin 171 µmol/L („Norm“: 62-106)

– Cockcroft:• (140-72 [Alter]) 68 (KG) / 171 (Kreat.) 1.23 (m)= 33 ml/min.

– MDRD:• 34 ml/min

Stadium 3

Nephrologie

Ausmass der Niereninsuffizienz

- Welcher Nierenfunktion entspricht ein Kreatinin von 156 µmol/l“?

- Was ist ein „normales“ Kreatinin mit 72-jährig?

Nephrologie

Nierenfunktion nach Alter (Schweiz, SAPALDIA-Studie)

Nitsch D. et al. Nephrol Dial Transpl 2006

Nephrologie

Stadium 3 (mässige Niereninsuffizienz)

Überschätzen wir das Ausmass an Individuen mit Niereninsuffizienz?

Alter

GFR

, ml/

min

20 40 60 80

120

60

Nierenfunktion in Abhängigkeit des Alters

Nephrologie

Welche Fragen bezüglich Niereninsuffizienz stellen sich?

- Dauer, Verlauf, Dynamik- Ausmass- Auswirkung auf:

Weiteren Verlauf Nierenfunktionsabnahme Risiko des Auftretens eines „ersatzpflichtigen“

Nierenversagens Risiko zu sterben

- Welche assoziierten gesundheitlichen Störungen sind relevant

Nephrologie

Risiko für progressive Niereninsuffizienzin Abhängigkeit von GFR und Albuminurie/Proteinurie

Urin-ACR < 30 mg/g

Urin-ACR 30-299 mg/g

Urin-ACR ≥ 300 mg/g

Levey et al. Kidney Intl 2010

Nephrologie

Alter und Prognose der chronischen Niereninsuffizienz?

Ohne Proteinurie

Obi Y et al. Clin J Am Soc Nephrol 2010

Nephrologie

Alter und Prognose der chronischen Niereninsuffizienz?

Obi Y et al. Clin J Am Soc Nephrol 2010

Ohne Proteinurie Mit Proteinurie

Nephrologie

Risiko für Nierenversagen in Abhängigkeit von Alter und GFR

O’Hare et al. J Am Soc Nephrol 2007

Nephrologie

Niereninsuffizienz ist ein kardiovaskulärer Risikofaktor

Ahmed SB et al Can J Cardiol 2013

Nephrologie

Niereninsuffizienz ist ein kardiovaskulärer Risikofaktor

Ahmed SB et al Can J Cardiol 2013

Nephrologie

Niereninsuffizienz ist ein kardiovaskulärer Risikofaktor

Ahmed SB et al Can J Cardiol 2013

Nephrologie

CKD ist eine Erkrankung mitsehr hohem kardiovaskulären Risiko!

Gute Kontrolle derbehandelbaren CV-Risikofaktoren

ist essentiell!

Nephrologie

Alter und Prognose der chronischen Niereninsuffizienz?Konklusion

• Patienten > 65 Jahre mit CKD:

– Risiko für ein Nierenversagen im Stadium 3 (und 4) gering

– höheres Risiko an einer CV-Komplikation zu versterben als dialysepflichtig zu werden

• Ausnahmen:

– Proteinurie → hohes Risiko für Nierenversagen in allen Altersgruppen und CKD-Stadien!

– (Sub)akutes Nierenversagen

Nephrologie

Wie weit selber abklären, wann zum Nephrologen?

Abklärungen durch Grundversorger:• Bestimmung der Nierenfunktion sowie basale

Zusatzuntersuchungen– U‘status, U‘sediment, Sonografie

• Ausschluss einer funktionellen Ursache– Herzinsuffizienz, Medikamente, Infekt

→ Fluktuierender Verlauf

Nephrologie

„Kardio-renales Syndrom“:Schlechter Kreislauf → schlechte Nierenfunktion

3629 19

120

97

132

71.4

73.5

72.4

0

20

40

60

80

100

120

140

1 2 370

70.5

71

71.5

72

72.5

73

73.5

74

eGFR

BD

Gewicht

Blu

tdru

ck

(s

ys

t.,

mm

Hg

);

eG

FR

(m

l/m

in)

Gew

icht (kg)

Torasemid (mg): 50 150 25Amlodipin (mg): 5 5 0Cosaar (mg): 25 25 0Meto Zerok (mg): 50 50 0

Herr H.A., 80-jährig, chronische Niereninsuffizienz, koronare + hypertensive Herzkrankheit

0

5

10

15

20

25

30

35

40

80 90 100 110 120 130 140

Systolischer Blutdruck (mmHg)

Nie

renf

unkti

on (e

GFR

, ml/

min

)

Nephrologie

Wie weit selber abklären, wann zum Nephrologen?

Abklärungen durch Grundversorger:• Bestimmung der Nierenfunktion sowie basale

Zusatzuntersuchungen– U‘status, U‘sediment, Sonografie

• Ausschluss einer funktionellen Ursache– Herzinsuffizienz, Medikamente, Infekt

→ Fluktuierender Verlauf

• Ausschluss einer postrenalen Ursache– Sonografie

Nephrologie

Nierensonografie: postrenales Abflusshindernis?

Normalbefund

Erweiterung des Nierenbeckens

Nephrologie

Wie weit selber abklären, wann zum Nephrologen?

Zuweisung zum Nephrologen:• Hinweise für eine akute, endogene Nierenerkrankung

– Klinische Umstände (insb. Systemerkrankung und/oder Vaskulitis), Zusatzbefunde (Mikrohämaturie, Proteinurie)

• Nierenerkrankung mit hohem Potenzial zur Entwicklung einer chronischen Niereninsuffizienz– ADPKD, Diabetiker mit Proteinurie, sowie jede unklare Proteinurie

• Progrediente Niereninsuffizienz– Spätestens bei GFR < 30 ml/min (=Stadium 4)

– Abklärung/Vorbereitung Nierenersatzverfahren– Behandlung von Folgeerkrankungen

Nephrologie

Folgeerkrankungen bei CKD

- Arterielle Hypertonie- Sekundärer Hyperparathyreoidismus- Renale Osteopathie- Metabolische Azidose- Elektrolytstörungen- Renale Anämie

Nephrologie

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Höngg

Oerlikon

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Schlieren

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Nephrologie und Dialyse Stadtspitäler ZürichEin Institut, 2 Standorte!

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