11 uro nephrologie

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Par Mehdi BENHENIA Un tudiant la Facult de Mdecine de Constantine - Algrie

Uro-nphrologie 01

INTRODUCTION A LA NPHROLOGIE I- RAPPEL ANATOMIQUE : (voir schma 1, 2 et 3.)

Le rein fait partie du systme urinaire, c'est un organe dont le rle est l'puration et le maintient de l'quilibre intrieur. Il existe 2 reins, situs dans la rgion rtro-pritonale, de part et d'autre du rachis et des axes vasculaires (aorte et VCI.) Chaque rein mesure en moyenne 12 cm de longueur, 6 cm de largeur et 3 cm d'paisseur, correspondant 2 vertbres et demi

( partir de L1) NB: l'appareil urinaire est associ l'appareil gnital, surtout chez l' (prostate, glandes sminales, pididyme et testicules.)

Le rein est form de 1 million de nphrons et qui reprsentent l'unit fonctionnelle. II- RAPPEL PHYSIOLOGIQUE :

Le rein possde 3 fonctions essentielles: 1- Fonction d'puration: Incombe au nphron et consiste en l'limination des mtabolites (dchs) rsultant des diffrents

mtabolismes, notamment les produits azots (cratinine, ure et acide urique), les produits acides (acides organiques, ions H+), l'eau et les lectrolytes. Cette fonction se fait par un mcanisme de filtration et ncessite l'intgrit de la membrane glomrulaire et une bonne pression de perfusion (pression de filtration.)

NB: PF = PH (PO + PC) o PF = pression de filtration, PH = pression hydrostatique, PO = pression oncotique et PC = pression capsulaire. 2- Fonction de maintient de l'quilibre intrieur: Incombe aux tubules et comprend Rabsorption: Seule la cratinine ne subit pas ce phnomne (ex: eau, glucose, bicarbonates, Na, Ca, Cl, etc.) Scrtion: C'est l'limination par la cellule tubulaire de produits qu'elle synthtise (ex: eau , ions H+, chlorure d'ammonium Cl +

NH4+, etc.) Excrtion: C'est l'limination par la cellule tubulaire de produits labors ailleurs (ex: ure, mdicaments, etc.) Maintient de l'quilibre acido-basique: Le rein rabsorbe passivement les bicarbonates par les cellules tubulaire.

3- Fonction endocrine: Incombe l'appareil juxta-glomrulaire et comprend 1. L'rythropotine: Intervient dans l'rythropose au niveau de la moelle osseuse (absence anmie.) 2. Le systme rnine angiotensine aldostrone "SRAA": Le rein scrte la rnine, qui active l'angiotensinogne en

angiotensine I qui est son tour active par l'enzyme de conversion ou convertase en angiotensine II qui induit une vasoconstriction avec scrtion de l'aldostrone (rtention hydro-sode.)

3. L'activation de la vitamine D: C'est la 1 hydroxylation qui transforme le calcidiol en calcitriol (forme active.)

III- EXAMEN CLINIQUE : A- L'INTERROGATOIRE: Recherche Les douleurs, type de

1- Lombalgie (non-spcifique.) 2- Colique nphrtique (rnale.)3- Brlure mictionnelle. 4- Cystalgie (pelvienne.)

Les troubles de la miction, type de 1- Dysurie (difficult d'uriner.) 2- Pollakiurie (frquence de miction > 5/jr) 3- Nycturie (frquence de miction nocturne leve.)4- Incontinence urinaire (miction involontaire pendant l'veil.) 5- Enursie (miction involontaire pendant le sommeil.)6- Rtention d'urines (impossibilit d'uriner, la vessie tant pleine.)

Les troubles de la diurse, type de 1- Polyurie (diurse > 3 l/jr) 2- Oligurie (diurse = 200 400 ml/jr) 3- Anurie (diurse < 200 ml/jr)

B- L'EXAMEN PHYSIQUE: Inclus L'inspection. La palpation. La percussion. L'auscultation.

IV- EXAMENS PARACLINIQUES : A- EXAMENS BIOCHIMIQUES: Tout bilan doit tre fait en fonction de la cause. Au niveau du sang:

1- FNS: Recherche une anmie et/ou une hyperleucocytose. 2- VS: Recherche une inflammation. 3- Ionogramme sanguin: Notamment le Na, Cl et K. 4- Bilan phosphocalcique. 5- Protidmie + lectrophorse de protines.6- Gazomtrie. 7- Bilan biologique d'orientation tiologique: Notamment la glycmie, la lipidmie, le complments, etc. Au niveau des urines:

1- Bilan azot urinaire: Taux d'ure et cratinine. 2- Clairance de la cratinine.3- Protinurie qualitative. 4- Protinurie des 24hrs (quantitative.)5- Electrophorse des protines urinaires. 6- ECBU. 7- Compte d'Addis: Recherche une hmaturie (n 1000 c/mn) ou une leucocyturie (n 1000 c/mn) et prcise le caractre

altr ou intact (tuberculose.), une cylindrurie (hyalins ou hmatiques atteinte glomrulaire.), d'autres cellules, des cristaux, des corps birfringents, etc.

8- Ionogramme urinaire: Notamment Na et K. 9- PH urinaire.B- EXAMENS RADIOLOGIQUES:

1- ASP. 2- Echographie rnale.3- UIV:

Indications: - Obstacle sur les voies excrtrices, malformations et lithiase.

Contre-indications:

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- Allergie l'iode. - Insuffisance rnale. - Situation d'urgence.4- UCR:

Indications: - Reflux vsico-uretral. - Greffe rnale.

5- TDM ou IRM: Indication:

- Tumeurs. 6- Artriographie:

C- EXAMENS HISTOLOGIQUES: 1- Biopsie rnale:

Contre-indications absolues: - Troubles de l'hmostase. - Rein unique.- Collection liquidienne (ex: hydronphrose.) - Insuffisance rnale terminale (plus de tissu rnal.) - HTA dcompense. - Anvrysme.

Contre-indications relatives: - Syndrome nphrotique. - Diabte sucr.- Amylose.

Indications: - Glomrulonphrite aigu "GNA". - Glomrulonphrite rapidement progressive "GNRP".- Squelles de GNA (hmaturie, protinurie, etc.)

V- DIAGNOSTIC D'UNE NPHROPATHIE : Il est fonction du type de l'atteinte, on peut ainsi avoir

A- LES INFECTIONS URINAIRES: Urtrite. Cystite. Urtrite. Pylite. Nphrite interstitielle. Pylonphrite.

B- LES GLOMRULOPATHIES: Se traduisent par le syndrome glomrulaire ou syndrome nphrtique (protinurie + hmaturie + cylindrurie + dme rnal + HTA + insuffisance rnale "IR". Ce syndrome peut voluer selon 3 modes: GNA, GNRP et GNC.

C- LES TUBULOPATHIES:


Uro-nphrologie 02

LA LITHIASE RNALE CONDUITE A TENIR DEVANT UNE COLIQUE NPHRTIQUE

I- LA LITHIASE RNALE :

La lithiase rnale est la prsence de concrtion solide sigeant au niveau des voies excrtrices intra-rnales. Il existe 3 types de lithiases

1- La lithiase d'organe: Secondaire une malformation congnitale (syndrome de la jonction pylo-urtrale, reins en fer cheval, mal-ascension ou mal-rotation rnale, etc.) ou acquise (post-infectieuse germe banal ou spcifique tel la tuberculose urognitale.)

2- La lithiase d'organisme: Souvent secondaire un trouble mtabolique par perturbation de l'apport phosphocalcique. 3- La lithiase infectieuse: Incrimine essentiellement le Protus qui est un germe lithogne, responsable de lithiase coralliforme et l'E. coli surtout chez la .

4- Autres types de lithiases: 1. La lithiase urique: A base d'acide urique, radio-transparente, rvle souvent par une colique nphrtique ou une hmaturie ou parfois lors d'un grand voyage en voiture et traite par alcalinisation des urines.

II- CONDUITE A TENIR DEVANT UNE COLIQUE NPHRTIQUE : A- DFINITION: La colique nphrtique est un syndrome douloureux paroxystique de sige lombaire, d la mise en tension brutale des voies excrtrices intra-rnales (calices, bassinet) par un obstacle en amont.

B- DIAGNOSTIC POSITIF: L'interrogatoire: Rvle

1- Une douleur - Unilatrale. - Extrmement intense, entranant anxit et angoisse. - A dbut brutal, prcde par des prodromes type de pesanteur lombaire, pollakiurie, miction imprieuse. - A irradiation basse vers la face interne des cuisses, la bourse chez l' et les grandes lvres chez la . - Parfois accompagne ou associe des signes urinaires de type douleurs mictionnelles, tnesme, ou digestifs de type nauses,

vomissements, mtorisme abdominal voir ilus paralytique. L'examen clinique: Si possible (malade agit) ne retrouve que

2- Une hyperesthsie lombaire. 3- Parfois une dfense mais jamais de contracture (rtro-pritonal) 4- Des touchers pelviens ngatifs (liminant une urgence mdicale et chirurgicale.)

Les formes atypiques: Par leur sige, la douleur est para-ombilicale et l'obstacle se situe la partie moyenne de l'uretre ou dans l'uretre

pelvien ou en juxta-vsical (le toucher pelvien est essentiel pour la localisation.) Par la prdominance des signes d'accompagnement, surtout digestifs voquant une urgence chirurgicale (occlusion) L'ASP: Peut rvler une lithiase radio-opaque et liminer une occlusion par l'absence de niveaux hydro-ariques et une perforation d'un organe creux par l'absence de pneumopritoine. L'chographie rnale: A peu d'intrt en matire de lithiase aigu car les cavits pylo-calicielles peuvent tre distendues mais non-dilates. Elle rvle cependant les lithiases radio-transparentes. L'UIV: Confirme le diagnostic. Prparation du malade: Par injection d'antihistaminique (antalgique), administration de laxatif (vider le clon) et valuation

de la fonction rnale (liminer une insuffisance rnale) Intrt: Peut rvler des signes pathognomoniques avec

- Au niveau du rein, retard d'apparition du nphrogramme. - Au niveau des voies excrtrices, retard d'opacification des calices, obstacle lithiasique avec dilatation en amont. - Au dcours de la crise, elle rvle l'aspect d'un "trop bel uretre".

C- TRAITEMENT: 1- Hospitalisation d'urgence.

Indications: Douleur avec une urgence chirurgicale. Colique nphrtique fbrile (risque de septicmie et donc de choc septique.) Crise de colique nphrtique hyperalgique ou rsistante un traitement mdical bien conduit. Colique nphrtique accompagne d'anurie (obstacle bilatral ou sur rein unique.)

2- Restriction hydrique en priode douloureuse (lve la pression.) 3- AINS par voie parentrale, condition que le sujet possde 2 reins. 4- Antispasmodique par voie parentrale titre adjuvant. 5- Drainage des urines, en cas d'anurie.


Uro-nphrologie 03

LES CONTUSIONS RNALES L'HMATURIE

LES CONTUSIONS RNALES I- DFINITION :

La contusion rnale ou traumatisme ferm du rein est une plaie du parenchyme rnale et/ou des voies excrtrices intra-rnales respectant la continuit.

La frquence concerne pour l'age le sujet jeune et pour le sexe l' (3 pour 1 )

II- DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE : n Les accidents de transport: Voie publique ou accident de la circulation. o Les accidents de sport: Surtout le football, le rugby, les sports de combat, l'quitation et le ski. p La dclration brutale: Responsable des traumatismes pdiculaires et causant l'tirement du pdicule rnal qui reste fix

aux gros vaisseaux et s'crase contre le billot vertbral. III- DIAGNOSTIC CLINIQUE : L'interrogatoire: retrouve

1. Hmaturie, (70% des cas) c'est le meilleur signe de traumatisme du haut appareil urinaire, son abondance n'est pas fonction de l'extension des lsions (une hmaturie abondante ne signe pas une lsion grave et son absence n'limine pas le diagnostic.)

2. Douleurs, de la simple lombalgie la colique nphrtique (douleur lombaire intense, insupportable, irradiant vers les OGE et accompagne de nauses-vomissements et d'agitation.)

3. Choc hypovolmique, caus par l'hmorragie rtro-pritonale et ncessitant une prise en charge urgente. 4. Anurie (absence totale d'urine aprs sondage) secondaire l'tat de choc hypovolmique ou plus rarement une thrombose bilatrale des artres rnales.

L'examen physique: Le malade est en dcubitus dorsal et l'examinateur se place du cot examiner, il 1- Recherche des lsions cutanes, des ecchymoses et des signes de fracture costale. 2- Palpe les fosses lombaires pour rechercher un gros rein. 3- Palpe le trajet urtral.4- Palpe l'hypogastre (vessie.) 5- Examine les OGE.6- Fait un TR pour rechercher une lsion intra-pritonale. 7- Complte l'examen des autres appareils, cardiovasculaire, pulmonaire et surtout neurologique.

IV- FORMES CLINIQUES : 1) Formes associes: Le traumatisme ferm du rein est trs rarement associ l'atteinte du bas appareil urinaire. En revanche, il est frquemment associ des lsions intra-pritonales (intra-abdominales.)

2) Traumatisme sur rein pathologique: Une pathologie rnale ou une malformation prexistantes (ex: hydronphrose, kyste rnal, tumeur solide) augmente le risque d'atteinte rnale lors des traumatismes ferms.

3) Traumatisme ferm chez l'enfant: Grave du fait de la pauvret de la graisse pri-rnale, du manque de protection thoracique et de la taille relativement importante des reins.

V- DIAGNOSTIC PARACLINIQUE : A- IMAGERIE: 1- Echographie abdomino-pelvienne: Rvle immdiatement

1. Le pourtour rnal. 2. L'hmatome pri-rnal.3. L'panchement intra-pritonal et prcise son tiologie.

2- UIV: Garde un intrt uniquement en cas de lsions minimes, elle rvle 1- Une extravasation du produit de contraste.

3- TDM ou uro-scanner: Examen de rfrence, il apporte aprs injection de produit de contraste les rsultats fournis par l'EAP et l'IUV. Il rvle exactement 1. Les lsions rnales. 2. L'hmatome pri-rnal.3. Les lsions intra-pritonales. 4. La cartographie rnale.

VI- TRAITEMENT : But: - Arrter l'hmorragie. - Rparer les lsions en tant le plus conservateur possible.

Moyens: n Abstention chirurgicale et surveillance. o Chirurgie prcoce diffre (aprs 3 7 jours) visant rparer le parenchyme rnal et vacuer l'hmatome. p Chirurgie immdiate d'urgence, rentrant dans le cadre d'un polytraumatisme avec Laparotomie pour rparer es lsions hpatiques et splniques. Evacuation de l'hmatome rtro-pritonal. Rparation des lsions parenchymateuses et/ou pdiculaires.

L'HMATURIE I. DFINITION :

L'hmaturie est la prsence de sang dans les urines, constate lors d'une miction.

II. DIAGNOSTIC CLINIQUE : L'interrogatoire:

1- Elimine les fausses hmaturies tel la coloration alimentaire (betteraves) ou mdicamenteuse (antituberculeux.) Pour plus de cours visitez le: Blog Du Chalet sur: http://mehdi-mehdy.blogspot.com

2- Rechercher les signes associs d'orientation vers Une cause infectieuse, type fivre, brlure mictionnelles et pollakiurie. Une cause lithiasique, en cas d'antcdents connus de lithiase et colique nphrtique. Une cause prostatique, devant l'age > 50 ans (prostatisme.) Des causes plus rares, tumeur du rein ou des voies excrtrices et la bilharziose en cas de notion de sjour en zone d'endmie.

L'examen physique: Le malade en dcubitus dorsal, jambes flchies, l'examinateur se place du cot examiner 1- Palpation des fosses lombaires (recherche un gros rein.) 2- Palpation des trajets urtraux.3- Palpation de l'hypogastre (recherche une masse pelvienne en faveur d'une tumeur vsical volue.) 4- Palpation des OGE. 5- TR (recherche une induration prostatique en faveur d'un cancer de la prostate.)

III. DIAGNOSTIC PARACLINIQUE : A- BIOCHIMIE: 1) Examen de la bandelette: Une bandelette de billabstix trompe dans les urines facilite le diagnostic. 2) ECBU.

B- IMAGERIE: 1) ASP: Examen simple qui objective les opacits de tonalit calcique (lithiase.) 2) EAP: Peut rvler une masse ,dformant compltement l'architecture rnale (cancer rnal) ou bien limite et rgulire (kyste.) 3) TDM: Examen de rfrence pour le diagnostic des tumeurs rnales solides et l'extension loco-rgionale des tumeurs malignes (ex: vsicales.)

4) UIV: Son seul avantage est l'tude prcise des voies excrtrices que l'chographie ne peut dtecter. 5) Cystoscopie: A l'aide d'un cystoscope rigide, elle permet de dcalotter la vessie et le cot qui saigne.

IV. DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE : n Pathologies tumorales. o Pathologies lithiasiques urinaire. p Pathologies infectieuses: Cystite chez la , avec pollakiurie, brlures mictionnelles, hmaturie et fivre. Prostatite chez l' , avec brlures mictionnelles, fivre et TR douloureux.

V. TRAITEMENT : Fonction de l'tiologie.


Uro-nphrologie 05

LE SYNDROME NPHROTIQUE I- DFINITION :

Le syndrome nphrotique est un syndrome glomrulaire (nphrtique) dfini par une protinurie ( 3 g/l) avec hypoprotidmie (< 60 g/l) avec hypoalbuminmie (< 30 g/l), hyperlipidmie et des dmes rnaux.

II- PHYSIOPATHOLOGIE : Mcanisme: La fuite protique est due une anomalie de la membrane glomrulaire qui peut tre

1. Soit d'un remaniement anatomique de cette barrire (inflammation, dpts de complexes immuns, vascularite, etc.) 2. Soit d'une perte de l'lectrongativit de cette membrane de filtration.

Consquences: Anomalie de la membrane de filtration glomrulaire Protinurie massive Hypoprotidmie Diminution de la pression oncotique dmes Hypovolmie Activation du SRAA IRC fonctionnelle Hmoconcentration

III- DIAGNOSTIC CLINIQUE : 1- dme de type rnal +++ (blanc, mou, mobile, dclive, indolore et godet +.) 2- Oligurie ++

NB: L'dme peut est diffus et gnralis, touchant les sreuses, c'est l'anasarque. IV- DIAGNOSTIC PARACLINIQUE : A- BIOCHIMIE: Urinaire:

1. Dosage de la protinurie: Rvle une protinurie > 3 g/l. 2. Electrophorse des protines urinaires: Rvle le caractre slectif (albumine) ou non-slectif. 3. Examen des ruines: Rvle une lipurie avec prsence de corps birfringents (cristaux lipidiques.) 4. Ionogramme urinaire: Rvle une natriurse basse. 5. Bilan azot urinaire (ure/cratinine/acide urique): Normal ou bas en cas d'IR.

Sanguine: 1. Dosage de la protidmie: Rvle une hypoprotidmie < 60 g/l avec hypoalbuminmie < 30 g/l 2. Electrophorse des protines sanguines: Conforme l'hypoprotidmie et l'hypoalbuminmie et rvle parfois une hypo-. 3. Dosage des lipides: Rvle une hyperlipidmie 4. Ionogramme sanguin: Rvle une hypocalcmie. 5. Bilan azot sanguin: Normal ou lev en cas d'IR. 6. VS: Gnralement acclre. 7. FNS: Normal ou rvle une anmie inflammatoire.

NB: Le bilan est complt en fonction des tiologies suspectes. V- CLASSIFICATION :

Critre 1- Hmaturie 2- HTA 3- IRC 4- Protinurie 5- Complment 6- Ag HBS SN pur slective N SN impur + + + Non-slective bas +

La prsence d'un seul critre suffit pour affirm l'impuret du syndrome nphrotique.

VI- DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE : 1- LA NPHROSE LIPODIQUE: Essentiellement chez l'enfant. 2- LES GLOMRULONPHRITES:

1. GNA (surtout post-streptococcique) 2. GN infectieuse (virale"HBS", parasitaire "paludisme" et bactrienne "endocardite de Lohlein") 3. GNC.

3- L'INTOXICATION AUX MTAUX LOURDS: Notamment le cuivre, le plomb et l'or. 4- LES MALADIES MTABOLIQUES: Notamment le diabte sucr polycompliqu ou syndrome de Kimmelstiel Wilson (associe

diabte sucr + IRC + HTA.) 5- L'AMYLOSE: Comprend tous les processus inflammatoires chroniques, notamment la tuberculose. 6- LES MALADIES DU SYSTME ou collagnoses: Inclus surtout le LED et la sclrodermie. 7- LES MALADIES HMATOLOGIQUES: Surtout la maladie de Kahler et les leucmies. 8- LE SYNDROME PARANOPLASIQUE. 9- LA TOXMIE GRAVIDIQUE: Chez la enceinte.

VII- DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL :

1) Les autres causes d'dme rnal: Notamment la cirrhose et la diarrhe chronique. 2) Les causes d'dme cardiaque: Notamment le cur pulmonaire chronique et la pricardite constrictive.

VIII- VOLUTION COMPLICATIONS :

L'volution en dehors du traitement est dfavorable, maille de complications et se fait vers l'IRC. Elle est fonction de l'tiologie et de l'utilisation des corticodes ou des immunosuppresseurs (en tenant compte de la puret et de

l'tiologie du SN.) Les complications sont de type


1- Infections: En rapport avec l'hypo--globulinmie (par fuite et dfaut de synthse), l'tat de dnutrition et le traitement (corticode ou immunosuppresseur) Toutes les infections peuvent survenir, soit germe banal (infection urinaire, pneumopathie, otite, septicmie) ou spcifique (tuberculose.)

2- Dnutrition: En rapport avec la fuite protique chronique et aggrav par le mauvais tat gnral et les condition sociales (asthnie, amyotrophie, anmie carentielle, troubles trophique de type chute de pilosit, angles stris cassants, peau fine, sche et squameuse.)

3- Thrombose: En rapport avec l'hyperviscosit sanguine et aggrave par l'alitement (thrombophlbite, surtout des membres infrieurs) avec risque d'embolisation (intrt d'un ECG de rfrence.)

4- Collapsus: En rapport avec l'hypovolmie et pouvant tre aggrav par les diurtiques de type Furosmide. 5- IRC fonctionnelle: En rapport avec l'hypovolmie. Elle survient long terme. 6- Crises abdominales fonctionnelles pri-ombilicales.

IX- TRAITEMENT : A- Traitement tiologique

D'intrt capital si possible. B- Traitement symptomatique

n Repos (diminue la protinurie.) o Rgime sans sel (hyperaldostronisme.) p Rgime hyperprotidique (le double de la ration normale.) q Diurtiques antagonistes de l'aldostrone, type Aldactone en l'absence d'IRC (le furosmide est contre-indiqu.) r Perfusion d'albumine. NB: Si la protinurie est massive, la perfusion d'albumine sera insuffisante. En cas d'IRC, l'apport protidique est diminu. s Antibiothrapie, non-systmatique, en cas d'infection et en fonction du germe causal. t Anticoagulants, type Hparine, non-systmatiques mais les antiagrgants plaquettaires type Aspirine peuvent tre utiliss. u Corticothrapie

Indications: 1. Syndrome nphrotique pur de cause inconnue.

Schma: - Eliminer les contre-indications. - 1 2 mg/kg/jr en 1 prise le matin jeun, en cure de 8 semaines en moyenne puis diminuer les doses par pallier. - Adjuvant de la corticothrapie avec rgime riche en K et pansement gastrique.

Surveillance: 1. Protinurie. 2. Complications lies la corticothrapie.

Rsultats: 1- On parle de rmission incomplte s'il persiste une protinurie rsiduelle (200 500 mg/24hrs) 2- On parle de rmission complte si la protinurie disparat compltement. 3- On parle de gurison aprs 2 ans de rmission complte (en dehors du traitement.) 4- On parle de rechute si la protinurie rapparat pendant la rmission. 5- On parle de rcidive si la protinurie rapparat aprs gurison. 6- Si la protinurie rapparat lors de la diminution des corticodes, il faut refaire la cure. 7- On parle de cortico-dpendance si la protinurie reprend mme aprs 4 cures. 8- On parle de cortico-rsistance si la protinurie persiste malgr une corticothrapie adapte et prolonge. Les immunosuppresseurs peuvent alors tre utiliss.


Uro-nphrologie 06

LA GLOMRULONPHRITE AIGU I- DFINITION :

La glomrulonphrite aigu GNA est un syndrome nphrtique caractris par l'apparition brutale d'un syndrome glomrulaire avec oligurie, hmaturie, protinurie, dmes, HTA et IR.

Elle est plus frquente chez l'enfant.

II- DIAGNOSTIC CLINIQUE : Circonstances de dcouverte: Le syndrome glomrulaire est toujours prcd par un syndrome infectieux avec un intervalle libre

de 2 semaines (1 3 semaines.) L'infection peut tre une angine streptococcique, voir une virose. Tableau clinique est de dbut brutal chez un enfant le plus souvent avec

1- Oligurie. 2- Souvent hmaturie.3- Urines concentre avec aspect de bouillon sal. 4- dmes dclive, d'abord localis au niveau des paupires le matin et des chevilles le soir puis rapidement diffus avec prise de poids (pouvant atteindre les sreuses. L'OAP est rare mais possible avec dyspne, toux, bruit de galop et cardiomgalie.)

5- HTA souvent modre, parfois maligne occupant le 1er plan (avec cphales, confusion voir convulsion.) Il peut y avoir

6- Une fivre modre. 7- Troubles digestifs.8- Douleurs abdominales ou lombaires.

III- DIAGNOSTIC PARACLINIQUE : A- BIOLOGIE: Urinaire:

1- Protinurie de 24hrs + lectrophorse: Rvle une protinurie abondante de 1 3 g/24hrs. Parfois, un syndrome nphrotique transitoire non-slectif (> 3 g/24hrs)

2- Compte d'Addis: Rvle une hmaturie cliniquement patente > 105 c/mm3 avec souvent des cylindres hmatiques. Sanguine:

1- Fonction rnale: Parfois normale mais souvent modrment altre voir vritable IRA. 2- FNS + VS: Rvle une hyperleucocytose avec VS acclre. 3- Bilan immunologique: Rvle

1. Taux du complment total ou de la fraction C3 diminu. 2. Prsence d'une cryoglobuline ou de complexes immuns. 3. Recherche d'ASLO (+) systmatiquement.

NB: Il faut toujours faire des prlvements de gorge et/ou au niveau de la porte d'entre suspecte. Biopsie rnale: Non-systmatique, Indique dans 2 cas seulement

1- En cas de baisse persistante du complment aprs 6 8 semaines pour identifier la GN primitive. 2- En cas d'volution rgressive incomplte ou tardant se manifester.

IV- DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL : 1) PNA.

V- DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE : n LES INFECTIONS: Bactriennes:

1- GNA post-streptococcique. 2- Endocardite infectieuse. 3- Pneumopathie staphylococcique.4- Pneumopathie pneumococcique. 5- Mningococcmie. 6- Septicmie BGN.7- Syphilis. 8- Brucellose. 9- Leptospirose.10- Fivre typhode. 11- Infection Mycoplasme. 12- Suppuration profonde.

Virales: 1- Hpatite B. 2- Virus de la grippe. 3- Adnovirus.4- Mononuclose infectieuse. 5- Infection CMV. 6- Varicelle.7- Rougeole. 8- Oreillons.

Parasitaires: 1- Paludisme. 2- Bilharziose. 3- Filariose.4- Toxoplasmose. 5- Histoplasmose.

o GN PRIMITIVES: 1- Maladie de Berger (dpts msangiaux d'IgA.) 2- GN membrano-prolifrative. 3- GN prolifratives.

p Maladies systmique: 1- LED. 2- Angite ncrosante. 3- Cryoglobulinmie mixte.

VI- VOLUTION PRONOSTIC : L'volution immdiate est souvent favorable avec moins de 1% de dcs. L'hmaturie disparat en moins de 6 mois et la

protinurie persiste plus longtemps (parfois jusqu' 2 ans.) La symptomatologie est toujours rgressive en quelques jours (au max 1 2 semaines.) Le pronostic dpend essentiellement du type histologique. VII- FORMES PARTICULIRES : 1) Forme pauci-symptomatique: Avec dme et HTA et sans protinurie ni hmaturie. 2) Forme avec IR oligo-anurique.


VIII- TRAITEMENT : A- Traitement symptomatique:

n Traitement d'un dme important par la restriction hydro-sode. o Traitement d'une HTA menaante par les Diurtiques type Furosmide. p Traitement de l'infection causale volutive par une antibiothrapie en fonction du germe. q Traitement des GNA avec IRA par l'puration extra-rnale.


Uro-nphrologie 07

LA PYLONPHRITE AIGU I- DFINITION :

La pylonphrite aigu "PNA" est une infection svre du haut appareil, caractrise par une inflammation de la cavit pylo-calicielle et du parenchyme rnal.

L'atteinte est dans des cas unilatrale et le plus souvent droite. Elle est quasi-constamment associe une atteinte basse mais d'expression variable. Elle touche la plus que l' .

Il existe 2 formes de PNA 1) La PNA primitive: O l'infection est directe (donc secondaire une septicmie.) 2) La PNA secondaire: Soit un obstacle, soit une maladie urologique, soit un terrain particulier (diabte.)

II- PATHOGNIE : A- La voie d'invasion: Est urinaire ascendante ou hmatogne. B- Le dclenchement: Suppose

- Une septicmie avec porte d'entre. - Une infection urinaire prexistante. - Un reflux d'urines infectes. - Un obstacle.- Une grossesse. - Un diabte.Noter que certaines PNA n'ont pas de cause vidente.

C- Le germe causal: Escherichia coli (80% des cas.) Protus (10% des cas.) Staphylocoque, Entrobactere (7% des cas.) Klebsiella (3% des cas.)

III- DIAGNOSTIC CLINIQUE : n Syndrome infectieux, de dbut gnralement brutal (mais pouvant tre insidieux) avec

1- Fivre > 39 avec frissons. 2- Lombalgie uni ou bilatrale, sigeant l'angle costo-vertbral (ralisant l'extrme une colique nphrtique mais pouvant

manquer chez l'enfant, le diabtique et l'thylique chronique.) 3- Parfois altration de l'tat gnral.

o Troubles mictionnels, type de 1- Dysurie. 2- Pollakiurie.3- Brlure mictionnelle. 4- Douleurs sus-pubiennes.5- Urines troubles, purulentes, peu abondantes avec parfois hmaturie macroscopique. 6- Giordano (+) avec endolorissement (douleur importante.) 7- Empattement du flanc

Le tableau peut tre pauvre, avec un syndrome infectieux isol, sans signes lombaires ni urinaires. Il existe parfois une IR avec

8- Oligurie 9- Contact lombaire (+) (1 ou 2 gros reins.)

L'examen sera systmatiquement complt par la recherche de la porte d'entre (infection ORL, pulmonaire, cutane "anthrax, furoncle", infection gyncologique "utrus gravidique" et prsence d'une sonde demeure chez le vieillard et l'alit.)

L'interrogatoire recherche - Les antcdents d'infection urinaire rptition non-traite ou mal-traite. - La notion de colique nphrtique. - La prsence d'un obstacle connu (syndrome de la jonction.) - Les explorations antrieures (cystoscopie ou hystrographie chez la .) - Le terrain (diabte.)

IV- DIAGNOSTIC PARACLINIQUE : A- BIOCHIMIE: 1- ECBU: Retrouve

1. Une pyurie franche. 2. Une bactriurie > 105 B/ml.3. Parfois de petits caillots sanguins, une hmaturie microscopique, voir hmaturie franche (oriente vers les voies excrtrices.) 4. La nature du germe. 5. La sensibilit du germe aux antibiotiques.

2. Dosage de la protinurie: Retrouve une protinurie modre, < 1g/24hrs (si > 1g/24hrs, signe l'atteinte glomrulaire associe.) 3. FNS: Retrouve une hyperleucocytose. 4. VS: Acclre. 5. Hmoculture: Positive en cas de septicmie. 6. Bilan rnal: Peut tre normal ou retrouver

1) Une hyperurmie sans lvation de la cratinine (hyperprotolyse secondaire au syndrome infectieux svre.) 2) Rarement, une IR, sauf en cas de septicmie grave ou point de dpart urinaire.

B- IMAGERIE: 1. Tlthorax: Systmatique, recherche une pneumopathie. 2. ASP:

1- Prcise la taille des reins. 2- Rvle les calculs radio-opaques.3. Echographie:

1. Prcise la taille des reins. 2. La dilatation pylo-calicielle.3. Recherche les calculs. 4. La prsence d'abcs rnal ou pri-rnal.5. L'hypertrophie prostatique.

4. UIV: Rvle 1- Prcise la taille des reins.


2- Rvle l'hypotonie des cavits calicielles. 3- L'aspect bomb des fonds caliciels. 4- Le retard de scrtion du produit de contraste. 5- Les anomalies focales (ncrose, abcs.)6- Les causes (obstacle, calcul, adnome prostatique, RVU, ncrose papillaire chez le diabtique, valve postrieur chez l'enfant.)

5. Scintigraphie au Gallium 27: Le dbit sanguin rvle un pic de fixation retard. 6. TDM: Rvle

1. La topographie exacte des calices. 2. Les lsions infectieuses nodulaires, triangulaires ou les micro-abcs. 3. La raction inflammatoire pri-rnale et pritonale. 4. Les squelles distance. 5. L'volution vers la pylonphrite chronique "PNC".

V- VOLUTION PRONOSTIC : A- La PNA primitive ou PNA simple: En rgle de bon pronostic. Sous traitement, la fivre cde, la bactriurie disparat et la fonction rnale se normalise.

B- La PNA secondaire ou PNA complique: Les formes graves: Avec

1. Chez l'enfant, prsence d'un RVU ou d'une malformation. 2. Chez l'adulte, prsence d'un syndrome de jonction. 3. Chez le vieillard, diminution de l'immunit. Les formes septicmiques:

1- A point de dpart urinaire, ex: sonde demeure, exploration endoscopique, grossesse. 2- A point de dpart cutan, ex: furoncle, anthrax, pyodermite grave. 3- A point de dpart ORL, ex: otite, angine. La forme diabtique: L'infection urinaire est caractrise par une ncrose papillaire avec desquamation, colique nphrtique, hmaturie macroscopique et oligurie. La pyonphrose: Caractrise par une pyurie franche, abdomen douloureux et gros rein. Le phlegmon pri-nphrtique: Associe un syndrome infectieux avec lombalgies et contracture du flanc. L'IRA: Evolution ultime avec lvation de l'urmie, de la cratininmie et de la kalimie, menaant le pronostic vital.

VI- TRAITEMENT : n Antibiothrapie, prcoce et forte.

Schma et indication: - En cas de PNA simple 1- lactamine, type Ampicilline, 4 8 g/jr. Si rsistance, Bactrim ou C3G type Claforan, 2 3 g/jr. En dernier recours,

Quinolones de 2e gnration. En IM ou IV puis relais oral pendant 2 semaines. - En cas de PNA complique avec obstacle 1- Bithrapie de lactamine + Aminoside ou lactamine + Cphalosporine. En IM ou IV pendant 3 semaines (1 semaines

aprs l'apyrexie.) Si rechute, refaire la mme association pendant 6 semaines. o Lever l'obstacle, en cas d'obstacle

Schma et indication: 1- Si lithiase ou adnome prostatique, chirurgie. 2- Si RVU, correction. 3- Si phlegmon pri-nphrtique, drainage chirurgical. 4- Si pyonphrose, nphrectomie. 5- La PNA gravidique survient en rgle tardivement, vers le 6e mois, souvent droite avec une expression clinique le plus

souvent typique et un risque ftal lev (prmaturit, hypotrophie, mortalit prinatal.) Ce risque est d'autant plus lev que l'infection survient prs du terme. Tous les antibiotiques sont contre-indiqus chez la enceinte, l'exception de l'Amoxicilline et l'acide clavulanique (Augmentin.)


Uro-nphrologie 09

LA NPHROPATHIE TUBULO-INTERSTITIELLE CHRONIQUE I- DFINITION :

La nphropathie tubulo-interstitielle chronique "NTIC" est une fibrose destructive touchant le tissu interstitiel et les tubules. Il existe 2 modes d'installation

1- Par voie ascendante: L'atteinte provient de l'infection des voies urinaires qui dtermine une PNA dont la rptition induit une PNC. La rptition suggre un terrain prdisposant (diabte, grossesse, lithiase, maladie de la jonction, reflux VU, adnome prostatique.)

2- Par voie hmatogne: L'atteinte provient du sang (septicmie, causes mtaboliques type hypercalcmie et hyeruricmie, causes toxiques type intoxication aux mtaux lourds, aux mdicaments nphrotoxiques et immuno-allergiques tel la Rifampicine.) et dtermine une nphrite interstitielle aigu "NIA" dont la rptition induit une NIC

NB: Cliniquement, la PNC et la NIC sont identiques. II- DIAGNOSTIC CLINIQUE :

1- Polyurie (> 3l/24hrs) 2- Pollakiurie (par fuite hydro-lectrolytique.)3- Dshydratation extra-cellulaire puis globale (par fuite hydro-lectrolytique.) 4- Amaigrissement (par dshydratation.) 5- Hypotension (par dshydratation.)6- Teint terreux ou aspect de bronzage sal (pathognomonique.) 7- Pas d'hmaturie.

III- DIAGNOSTIC PARACLINIQUE : A- BIOLOGIE: Au niveau des urines:

1. Diurse: Eleve avec polyurie et pollakiurie. 2. Dosage des bicarbonates: Eleve avec pH urinaire alcalin (pathognomonique.) 3. Ionogramme urinaire: Rvle

1. Natriurse leve. 2. Kaliurse leve.4. Dosage des lysozymes: Elevs. 5. Dosage de la protinurie: Absente ou modre (< 1 g/24hrs) Au niveau du sang:

1- Gazomtrie sanguine: Rvle Acidose mtabolique compense par alcalose respiratoire Acidose mtabolique dcompensePH sanguin Normal > 7.20 Acide < 7.20 Bicarbonate ou norm ou norm PaO2 Norm PaCO2

2- Ionogramme sanguin: Rvle

1. Natrmie basse (par fuite urinaire) ou normale. 2. Kalimie basse malgr l'acidose (par fuite rnale.)3. Chlormie leve.

3- Bilan azot: Normal NB: Le bilan est complt en fonction de l'tiologie suspecte (ECBU, UIV, UCR, etc.) IV- DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL :

Devant la polyurie, liminer 1) Un diabte sucr. 2) Un diabte insipide.3) Une potomanie. 4) Une utilisation non-contrle de Diurtiques.5) Une hypercalcmie.

V- DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE : n PNC PAR VOIE URINAIRE ASCENCDANTE:

1- Infections urinaires rptition sur obstacle: 1- Lithiase. 2- Maladie de la jonction. 3- Malformation rnale.4- Adnome de la prostate. 5- Compression tumorale. 6- Multiparit.7- Stnose des voies excrtrices.

o NIC PAR VOIE HMATOGNE: 1- Septicmie. 2- Causes mtaboliques:

1- Hypercalcmie. 2- Hyperuricmie.3- Causes toxiques:

1. Sulfamides. 2. Aminosides. 3. Mtaux lourds.4- Causes immuno-allergiques:

1. Vaccination. 2. Srothrapie. 3. Rifampicine.

VI- VOLUTION : L'volution de la NIC est maille de pousses d'IRA et se fait inluctablement vers l'IRC.

VII- TRAITEMENT : A- Traitement tiologique:

Pour stabiliser l'atteinte rnale et ralentir l'volution.


B- Traitement symptomatique: n Apport d'eau et de sel volont, l'idal tant de calculer la natriurse. o Apport de bicarbonate de soude par voie orale. Qte = [(18 bica) x P (kg)] / 5 p Traitement des pousses de dcompensation. q Traitement des infection par une antibiothrapie.


Uro-nphrologie 09

L'HYPERTROPHIE BNIGNE DE LA PROSTATE I- DFINITION :

L'adnome de la prostate est un adnomyofibrome bnin se dveloppant au dpend de la paroi crniale de la prostate. C'est une tumeur bnigne trs frquente, survenant surtout aprs la 50aine. Le diagnostic est facile, repose sur le TR, confirm par l'chographie pelvienne. Le traitement ne s'impose que lorsque l'adnome est symptomatique ou compliqu.

II- TIOPATHOGNIE : L'tiologie de l'adnome est obscure, mais la thorie hormonale est la plus admise car la prostate est hormono-dpendante

(soumise la stimulation des hormones testiculaires.) Cette hormono-dpendance a suggr des recherches thrapeutiques visant diminuer le taux de Testostrone qui se

transforme en Bihydrotestostrone "BHT".

III- DIAGNOSTIC CLINIQUE : Il n'existe pas de paralllisme entre la clinique et le volume de l'adnome.

Circonstances de dcouverte: n Troubles mictionnels, rvlateurs, de type

1- Pollakiurie gnante la 2e moiti de la nuit. 2- Dysurie avec diminution du calibre du jet urinaire et pouss volontaire lors de la miction. 3- Impriosit mictionnelle. 4- Rtention vsicale aigu, inopine, transitoire, rgressive aprs sondage et parfois isole.

o Infection urinaire, allant de la cystite la PNA. p Autres signes plus rares

1- Hmaturie (oriente vers la lithiase vsicale.) 2- Tumeurs vsicales.3- Lithiase urinaire et prostatique. 4- L'IR.

Examen physique 1- La palpation de l'hypogastre recherche un globe vsical. 2- Le TR combin au palper de l'hypogastre rvle une hypertrophie prostatique rgulire, lisse, lastique et homogne, bien limite avec disparition du sillon mdian.

IV- DIAGNOSTIC PARACLINIQUE : A- BIOLOGIE:

1- Dosage des anticorps spcifiques de la prostate "PSA": Normaux, de 0 4 mg/ml 2- ECBU + Antibiogramme: En cas d'infection. 3- Bilan rnal + Clairance de la cratinine: En cas d'IR.

B- IMAGERIE: 1- Echographie abdomino-pelvienne: Rvle

1. L'adnome prostatique. 2. L'ventuelle dilatation urtro-pylique.3. L'paisseur du dtrusor. 4. Les lsions associes (tumeur vsical, lithiase.)

2- UIV: Indique en cas d'adnome compliqu d'une lithiase rnale, d'une tumeur vsicale ou d'infections urinaires rptition L'ASP rvle 1. Les calculs radio-opaques au niveau de l'aire rnale, urtrale ou vsicale. Les clichs suivants rvlent 2. La surlvation des 2 uretres de faon bilatrale et symtrique en "Hameon".

V- DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL : 1) Cancer de la prostate: Le TR rvle une prostate de consistance pierreuse et le dosage systmatique des PSA est lev. 2) Prostatite: Plus frquente chez le sujet jeune.

VI- TRAITEMENT : But: - Evacuer la vessie - Eviter le retentissement sur le haut appareil urinaire.

A- Traitement mdical: n Les dcongestionnants pelviens. o Les antiandrognes. p Les 1 bloquants.

B- Traitement chirurgical: Indiqu en cas d'adnome compliqu ou mal tolr.


Uro-nphrologie 10

LE DIAGNOSTIC D'UNE GROSSE BOURSE I- INTRODUCTION :

Les affections des bourses, et de leur contenu, sont frquentes. Les motifs de consultation vont de l'augmentation du volume des bourses la grosseur apparue dans une bourse, en passant par la bourse douloureuse et ce, quelque soit l'age.

II- LES PANCHEMENTS DE LA VAGINALE : A- L'HYDROCLE BANALE:

C'est un panchement sreux dans une vaginale normalement ferme, de volume variable, parfois norme, parfois cloisonne et renfermant un liquide sreux, citrin parfois paillet. Le testicule est refoul la partie postro-infrieure.

L'tiologie est rarement secondaire une pathologie sous-jacente (tuberculose) et le plus souvent essentielle. La clinique est d'installation progressive, sans douleur, mais pouvant devenir gnante par son volume et pesante, se

prsentant sous forme d'une tumfaction ovode, lisse, matte et rnitente. Le scrotum est dpliss, tendu mais reste mobile, l'pididyme n'est pas peru et ne peut tre pinc. Le testicule n'est repr que par sa sensibilit ou son opacit (l'hydrocle est transparente.) L'examen clinique doit est complt par la recherche d'une atteinte bilatrale et d'une cause.

L'volution est lente et bnigne, en rgle non-complique. Cependant, la longue, l'hydrocle peut se cloisonner et voluer vers la pachyvaginalite.

Le traitement repose sur la ponction vacuatrice et la chirurgie. B- L'HYDROCLE COMMUNIQUANTE:

C'est une affection congnitale lie la persistance du canal pritono-vaginal et associe une hernie inguino-scrotale. Elle ne possde pas de pole suprieur (l'hydrocle est rductible dans l'abdomen.)

Evolution et traitement: Chez le nourrisson, la gurison est souvent spontane (il ne faut pas prcipiter le traitement.) Sinon et plus tard, le traitement est chirurgical et consiste traiter en mme temps l'hydrocle et la hernie. C- LE KYSTE DU CORDON:

C'est une hydrocle enkyste dans une portion non-oblitre du canal pritono-vaginal. Assez frquente chez l'enfant. La clinique retrouve une tumeur arrondie, inguinale ou funiculaire, lisse et tendue, non-rductible, indolore, transparente et

indpendante du testicule et de l'pididyme. Le traitement est chirurgical et s'impose l'age adulte ou lorsque le kyste devient gnant.

D- LE KYSTE DE LA TTE DE L'PIDIDYME: La clinique retrouve une petite tumeur, lisse, tendue, assez sensible la palpation et faisant corps avec la tte mais spare

du testicule. Le traitement peut se faire par ponction ds la 1e consultation et la chirurgie est indique en cas de rcidive.

E- LA PACHYVAGINALITE HMORRAGIQUE: Elle est caractrise par sa paroi paisse et son contenu hmorragique. Elle parfois squellaire d'un traumatisme. La clinique retrouve une augmentation en gnral modre du volume scrotal, d'apparition insidieuse, pesante mais dure et

sensible. Elle est souvent opaque la lumire. Le traitement est chirurgical.

F- LA VARICOCLE: Ce n'est pas un panchement, mais une dilatation variqueuse du plexus veineux spermatique, le plus souvent primitive et

dans 9/10e des cas du ct gauche. La clinique est silencieuse, la varicocle est rarement gnante mais peut retentir sur le psychisme, la fertilit et la sexualit. Le traitement est chirurgical par ligature mais l'indication opratoire doit tre bien pese.

III- L'ORCHIPIDIDYMITE : Assez frquente chez l'adulte jeune, l'orchite pure est rare et l'pididymite est la plus habituelle. Cependant, la distinction est

difficile au dbut. La clinique au dpart est caractrise par un polymorphisme avec douleurs aigus de la bourse, tumfaction, fivre et rougeur

(inflammation locale) rendant l'examen trs difficile. Le traitement ncessite au dbut un traitement anti-inflammatoire par voie gnrale et une antibiothrapie polyvalente en

attendant les rsultats de l'antibiogramme. Le diagnostic diffrentiel se pose avec la torsion du cordon.

IV- LA TUBERCULOSE GNITALE : La tuberculose est avant tout une maladie gnrale et une maladie d'appareil comme la tuberculose urinaire avec laquelle elle

coexiste souvent et qu'il faut rechercher systmatiquement. Elle atteint l'adulte jeune et son allure clinique est polymorphe avec 2 foyers de collection A- LA TUBERCULOSE PIDIDYMAIRE CLASSIQUE:

La clinique se prsente comme une pididymite sub-aigu avec 3 siges anatomo-cliniques 1- Le noyau caudal, rgulier, presque indolore et adhrant parfois en arrire. 2- Le noyau bipolaire, caractristique. 3- Le cimier en casque, enchssant le testicule.

Le testicule est longtemps respect mais le cordon est souvent paissi et irrgulier avec un canal dfrent moniliforme. Parfois associ une lame d'hydrocle ractionnelle. L'examen doit tre complt par la recherche d'autres localisations de la tuberculose (appareil uro-gnital entier 'UIV', appareil respiratoire 'tlthorax'.)

Le traitement est mdical avant tout. Autres formes

L'orchipididymite bacillaire aigu: Rare, plus frquente chez l'enfant. Se traduit par des douleurs avec fivre et pose un diagnostic diffrentiel avec la torsion du testicule et les oreillons. L'hydrocle secondaire. La forme bilatrale: entrane une strilit dfinitive.B- LA TUBERCULOSE GNITALE PROFONDE:


Elle est souvent associe une tuberculose pididymaire, facilitant le diagnostic. Mais elle peut tre dominante, voir isole. La clinique revt un tableau de prostatite chronique avec pesanteur prinale ou pelvienne, troubles de la miction de type

pollakiurie et parfois troubles sexuels et infertilit. Le toucher rectal pose le diagnostic en rvlant une prostate trs douloureuse, parfois bossele.

L'chographie endo-rectale prcise la nature ou l'chogncit de la prostate. Le traitement associe les antituberculeux spcifiques pendant 3 6 mois et le repos. L'volution se fait le plus souvent vers la

sdation voir la gurison. En cas de rsistance, elle se fait vers la fibrose et le traitement est alors chirurgical.

V- LE CANCER DU TESTICULE : Assez rare, reprsente 1% des cancers de l' . Il touche souvent l'adulte jeune entre 20 et 40 ans et il est grave du faite des

mtastases ganglionnaires prcoces d'o l'intrt d'un diagnostic prcoce et d'un traitement bien conduit. La clinique pour le sminome est insidieuse. L' jeune dcouvre fortuitement ou suite une petite gne locale ou un

traumatisme, un noyau testiculaire de consistance et de sensibilit variable mais absolument isol. Le scrotum et la vaginale sont normaux. L'pididyme est normal et sa tte peut tre pince en dehors du noyau. Le cordon est normal. Le diagnostic n'est alors pas pos car toute lsion froide des bourses n'est pas testiculaire et tout noyau testiculaire est en principe un cancer.

Les examens paracliniques rvlent une VS trs acclre, un taux de prolans lev mais infidle, la biopsie tant formellement contre-indique. L'exploration des territoires ganglionnaires recherche d'autres localisations secondaires (palpation profonde du creux pigastrique, du ganglion de Troisier, du carde duodnal, cavographie, et surtout la lymphographie qui rvle des images d'arrt sur les troncs lymphatiques, des ganglions hypertrophis ou une hypertrophie lacunaire ganglionnaire.) La radiographie du thorax, la scintigraphie osseuse et hpatique sont obligatoires.

Le traitement est chirurgical par orchitectomie haute. Les formes cliniques Le cancer rvl par des mtastases. Le cancer masqu par l'hydrocle. Le cancer sur testicule ectopique. Le cancer masqu par une lsion inflammatoire. Le cancer bilatral. Le cancer testiculaire chez l'enfant (rare.)Le pronostic dpend du dpistage prcoce et du traitement adapt au bout de 5 ans. Les rsultats sont de 80 90% de survie

en cas de sminome et de 40 50% de survie en cas de dysembryomes.


Uro-nphrologie 11

LE DIAGNOSTIC D'UN GROS REIN I- DIAGNOSTIC CLINIQUE : Interrogatoire: Doit prciser

1. L'age. 2. Les antcdents personnels et familiaux.3. L'existence de signes infectieux. 4. L'existence de signes urologiques (hmaturie, pollakiurie, etc.)

Examen clinique: Par le palper d'Emmanuel (chez un patient allong.) Normalement, le rein ne peut tre palp. Noter que chez les sujets maigres, en inspiration profonde, le pole infrieur du rein droit, voir celui du rein gauche peuvent tre palps.

Le reste de l'examen doit tre complet et centr sur l'appareil urinaire. II- DIAGNOSTIC PARACLINIQUE : A- BIOLOGIE:

1- FNS. 2- VS.3- Ionogramme sanguin. 4- Ure et Cratinine sanguins.5- Chimie des urines. 6- ECBU. 7- Protinurie de 24hrs.

B- IMAGERIE: 1- Echographie abdomino-pelvienne: Prcise

1. Les dimensions du rein. 2. Les limites.3. La nature liquide ou solide dformant le rein. 4. L'tat du rein controlatral.5. En cas de rein muet, prsence ou non d'une dilatation des cavits excrtrices.

2- Urographie intra-veineuse: Aprs vrification de la cratinine sanguine, l'ASP, les clichs prcoces et les coupes tomographiques rvlent: 1. La taille des reins. 2. Les contours rguliers ou non.3. La prsence d'une surlvation de la coupole diaphragmatique ou d'un refoulement des clarts digestives. 4. La prsence de signes d'orientation (ex: lithiase, mtastase osseuse, etc.) 5. L'tat des cavits excrtrices (normales, dilates, refoules de faon harmonieuse ou disharmonieuse.)

3- Scanner/IRM. 4- Artriographie rnale. 5- Scintigraphie rnale.

III- DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL : La radiologie limine

1) Un rein ptos ou ectopique. 2) Une tumeur de la surrnale 3) Une splnomgalie gauche. 4) Une hpatomgalie droite.5) Une tumeur de la queue du pancras.

IV- DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE : A- GROS REIN PAR AUGMENTATION DU VOLUME DU PARENCHYME:

L'chographie prcise la nature de la masse liquide, solide ou mixte. L'UIV rvle des cavits excrtrices refoules de faon harmonieuse (syndrome tumoral sans signes de malignit) ou

disharmonieuse (syndrome tumoral malin) SYNDROME TUMORAL MALIN: Il s'agit gnralement d' n Un adnocarcinome rnal. parfois, o Une mtastase rnale ou p Une tuberculose rnale. Le scanner confirme le diagnostic et permet le bilan d'extension. SYNDROME TUMORAL SANS SIGNES DE MALIGNIT: Par masse liquidienne homogne: n Kyste rnal: Unique ou multiple, souvent asymptomatique, ne ncessitant aucun traitement. En cas de doute sur sa nature, le scanner et l'artriographie rnale confirment si c'est un kyste bnin ou une tumeur liquidienne avasculaire. Si le doute persiste, la ponction cho-guide ou l'exploration chirurgicale confirment le diagnostic. o Kystes bilatraux ou multiples: Rentrent dans le cadre de la polykystose hpato-rnale. Le diagnostic est orient par le contexte familiale. L'affection doit tre surveille du fait de son volution vers l'IR et l'HTA. p Kyste hydatique: Le diagnostic est orient devant la notion de contage (zone d'endmie.) La srologie hydatique est en rgle (+) et il existe souvent des calcifications cernant le kyste. La ponction est contre-indique.

Par masse liquidienne htrogne: n Abcs du rein: Le diagnostic est orient par le contexte infectieux. o Cancer du rein ncros.

Par masse pleine: n Angiomyolipome: C'est une tumeur bnigne (faite de fibres musculaires lisses, de tissu adipeux et de nombreux vaisseaux.) Qui touche souvent la . L'chographie rvle une tumeur hyperchogne et le scanner objective une masse de densit graisseuse. Cette tumeur s'intgre parfois dans le cadre d'une phacomatose. o Adnome du rein: Le diagnostic diffrentiel avec le cancer est difficile, apport par l'exploration chirurgicale. p Angiome: Le diagnostic est confirm par l'artriographie rnale.

B- GROS REIN DISTENDU OBSTRUCTIF: L'chographie confirme la dilatation des voies excrtrices et prcise le degr d'atrophie du parenchyme rnal. L'UIV rvle une dilatation des voies excrtrices ou une gne l'vacuation des urines se traduisant par un retard de

scrtion et/ou un retard d'opacification des cavits excrtrices. n Lithiase. o Syndrome de jonction.p Compression tumorale (intrinsque ou extrinsque.) q Traumatisme (iatrogne.)r Stnose post-radique. s Stnose urtrale.t Mga-uretre. u Dilatation congnitale.


v Reflux vsico-urtral. a Tuberculose urognitale et fibrose rtro-pritonale.C- GROS REIN NON-OBSTRUCTIF ET NON-TUMORAL:

C'est une hypertrophie globale du rein, sans tumeur et sans dilatation des cavits excrtrices. n Nphropathie (diabte, amylose, collagnose, etc.) o Hypertrophie rnale compensatrice (rein unique.)p Thrombose de la veine rnale (volue vers l'infarctus.)


Uro-nphrologie 12

L'INSUFFISANCE RNALE CHRONIQUE I- DFINITION :

L'insuffisance rnale chronique "IRC" est l'ensemble de signes cliniques, biologiques et radiologiques traduisant la destruction progressive de plus de 70% du capital nphronique, en rapport avec l'accumulation d'une part de produits toxiques (ure, cratinine, acide urique, produits acides tel les ions H+ et l'acide lactique) et d'autre part avec la perturbation des mcanismes rgulateurs du milieu intrieur (quilibre hydro-lectrolytique et acido-basique, fonction endocrine du rein.)

L'expression de l'IRC est polymorphe et est fonction du dficit de la filtration glomrulaire.

II- DIAGNOSTIC CLINIQUE : n Signes gnraux, de type

1- Altration de l'tat gnral. 2- Asthnie avec fatigabilit.3- Amaigrissement. 4- Troubles du comportement (apathie, torpeur physique et intellectuelle, somnolence, agitation avec dlire, coma.)

o Signes cutans, de type 1- Anomalie du teint, d'abord ple, puis terreux (par hyperpigmentation.) 2- Syndrome hmorragique avec purpura et ecchymoses. 3- Peau sche (par dpts sous-cutan givr d'ure.) 4- Prurit avec lsions de grattage (par dpts d'ure et de phosphate de Ca.) 5- dmes, parfois gnraliss (par rtention hydro-sode), ou dshydratation.

p Signes hmatologiques, de type 1- Anmie d'abord normochrome normocytaire argnrative, puis hypochrome microcytaire (par hmorragies.) 2- Troubles de l'hmostase avec tendance hmorragique (par allongement du temps de saignement.) 3- Thrombopathies.

q Signes pleuro-pulmonaires, de type 1- Respiration de Kussmaul (par acidose.) 2- OAP avec orthopne, toux et expectoration.3- Epanchement pleural. 4- Pneumopathies interstitielles.

r Signes cardiovasculaires, de type 1- HTA (cause ou consquence.) 2- HVG (cause ou consquence.)3- Pricardite un stade avanc, avec douleurs rtro-sternales, frottement pricardique et des signes d'tat de choc avec hypotension svre, voir tamponnade.

4- Troubles du rythme (par hyperkalimie) type d'onde T ischmique (stade 1), PR allong et QRS largi (S 2) et absence d'onde T avec fibrillation ventriculaire (S 3.)

s Signes digestifs, de type 1- Nauses et vomissements. 2- Troubles du transit (diarrhes ou constipation.)3- Ulcre gastro-duodnal (par hyperacidit gastrique et stress.) 4- Parfois hmorragies digestives ou 5- Duodnite.

t Signes musculaires, de type 1- Crampes et myoclonie (par hypocalcmie avant la dialyse puis par hyponatrmie aprs.)

u Signes neurologiques, de type 1- Troubles de la conscience. 2- Convulsions.3- AVC. 4- Polynvrite avec paresthsie surtout des membres infrieurs.5- Encphalopathie urmique (par hmorragies crbrale, hmodilution, hypoxie, acidose et hypocalcmie.)

v Signes osseux, de type 1- Douleurs osseuses diffuses. 2- Dformations osseuses.3- Parfois fractures. 4- Ostodystrophie rnale un stade avanc.

w Autres signes, de type 1- Troubles sexuels de type impuissance et infertilit chez l' et amnorrhe et infertilit chez la . 2- Troubles endocriniens avec T3 et T4 variables, souvent hypothyrodie.

III- DIAGNOSTIC PARACLINIQUE : A- BIOLOGIE: Sanguine:

1. FNS: Rvle 1- Une anmie normochrome normocytaire puis hypochrome microcytaire (par spoliation sanguine.) 2- Hyperleucocytose si infection. 3- Hyperplaquettose et parfois thrombopathies.

2. Bilan azot sanguin: Rvle une rtention azot (ure, cratinine, acide urique.) 3. Ionogramme sanguin: Rvle

1- Une natrmie variable, souvent basse. 2- Une chlormie normale ou basse si atteinte glomrulaire, et leve si atteinte tubulaire. 3- Une hyperkalimie, se voit un stade avanc, c'est une urgence mdicale. 4- Hypocalcmie (par dfaut de rabsorption, dficit en vitamine D.) 5- Hyperphosphormie (par dfaut d'limination.)6- Rserves alcalines basses avec acidose mtabolique et PH sanguin < 7.20 (par dfaut de rabsorption, de synthse tubulaire.)

Urinaire: 1. Diurse: Longtemps conserve, puis oligurie voir anurie un stade avanc. 2. Etude des urines: Rvle

1- Des urines claires (par dfaut de concentration), jaune-paille. 2- Une densit urinaire < 1010. 3- Une osmolarit urinaire < 350 mOsm/l

3. Bilan azot urinaire: Rvle un taux d'ure et de cratinine bas. 4. Ionogramme urinaire: Rvle une natriurse > 50 mEq/24hrs avec un rapport Na/K > 1.


5. Clairance de la cratinine et formule de Kockroft Gault: Permettent de prciser le degr d'IR, la 1e tant calcul en cas de diurse conserve et la 2e en cas d'oligurie.

CCr = (U x V)/ P (CCr: clairance de la cratinine, U: cratinine urinaire, P: cratinine plasmatique, V: diurse.) CCr = [140 Age (anne)] / [P (mol/l) x K] (P(mol/l): cratinine plasmatique = 8.85 x P (mg/l), K = 1 pour l' et 0.32 pour la ) CCr normale est de 120 20 ml/mn et dfinit 5 degrs d'IRC

IRC dbutante IRC modre IRC svre IRC volue IRC terminale Clairance Cr 60 100 ml/mn 30 60 ml/mn 15 30 ml/mn 10 15 ml/mn < 10 ml/mn

B- IMAGERIE:

1. ASP: Prcise 1. Le degr d'hypotrophie rnale. 2. Les lithiases.

2. Echographie abdomino-pelvienne: Examen spcifique qui tranche entre IRA et IRC en rvlant 1. L'hypotrophie rnale. 2. Les lithiases.3. L'tat des voies excrtrices.

3. UIV: Contre-indication absolue. 4. Ponction biopsie rnale: Sans intrt.5. Biopsie osseuse: Rvle les lsions d'ostodystrophie.

IV- DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE : n LES GLOMRULOPATHIES: Causes principales d'IRC, pouvant tre Primitives:

1. GN avec lsions glomrulaires minimes. 2. GN prolifratives msangiales (maladie de Berger, purpura rhumatode, LED.) 3. GN prolifratives diffuses (extra et endo-capillaire.) 4. GN segmentaires focales.

Secondaires: 1. GNA post-streptococcique. 2. GNA post-infectieuse (hpatite B, paludisme, fivre typhode.)3. GN lupique. 4. Nphropathie diabtique.

o LES NPHROPATHIES INTERSTITIELLES CHRONIQUES ou PNC: Secondaire une malformation des voies excrtrices, un adnome de la prostate, une cause toxique ou mtabolique. p LES NPHROPATHIES VASCULAIRES:

1. HTA (nphro-angiosclrose hypertensive.) 2. Polyangite ncrosante "PAN".q AUTRES:

1. Syndrome de Fanconi (tubulopathie hrditaire ou secondaire se traduisant par une glycosurie sans diabte avec phosphaturie, amino-acidurie et bicarbiturie.)

2. Syndrome d'Alport. 3. Polykystose rnale.4. Cystinose. 5. Oxalose.

V- DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL : 1- L'IRA: Caractrise par

- Une fonction rnale normale dans un prsent rcent. - Absence d'anmie, d'hypocalcmie et d'hyperphosphormie. - Un rein de taille normale ou hypertrophi si obstacle l'chographie.

VI- TRAITEMENT : A- Traitement symptomatique:

n Dittique: 1- Rgime strict sans sel en cas d'HTA ou d'dme. 2- Ration hydrique en fonction de la sensation de soif et de la diurse. La restriction hydrique est indique au stade terminal

d'IRC. Volume (cc) = 500 + diurse. 3- Ration calorique ne dpasse pas 2.35 Cal/kg/jr 4- Ration protidique de 0.8 1 g/kg/jr 5- Apport potassique normal. La restriction se fait un stade avanc avec proscription des fruits secs et frais et du chocolat,

utilisation de rsines changeuses d'ions (Kayexalate) Et un stade plus avanc par l'puration extra-rnale. 6- Apport alcalin vise maintenir le taux de bicarbonate entre 20 et 24 mEq/l par la prconisation d'eau minrale alcaline. o Traitement de l'dme par les diurtiques de l'anse, type Furosmide avec un RSSS, voir dialyse. p Traitement de l'HTA par les Antihypertenseurs, la posologie tant fonction du stade de l'IRC. q Traitement de la pricardite par des sances de dialyse rptes et rapproches sans Hparine, voir ponction (chirurgie.) r Traitement de l'anmie par une transfusion sanguine, ou mieux Erythropotine humaine recombinante. s Traitement de l'ostodystrophie par

1- Substitution de Ca par du carbonate de Ca, 1 3 g/jr 2- Rgime pauvre en phosphore avec agents complexants le phosphore. 3- Substitution de la vitamine D.

B- Traitement de supplance: n Epuration extra-rnale, indique lorsque la clairance de la cratinine < 5 ou 10 ml/mn. Elle ncessite un abord vasculaire de bonne qualit, une vaccination contre l'hpatite B et un bilan pr-greffe. Elle permet l'limination des dchs mtaboliques et de l'excs d'eau et le maintient de l'quilibre intrieur. Il en existe 2 types

1- L'hmodialyse: Ncessitant un abord veineux (fistule artrio-veineuse.) 2- La dialyse pritonale: Ncessitant un cathter de Tenkhoff, elle peut tre intra-pritonale continue et ambulatoire, intermittente ou continue cyclique.

Indications de la dialyse pritonale: Chez le patient jeune. Chez le diabtique. Chez l'athromateux. Selon l'tat de l'abdomen. Selon le capital veineux. Selon les motivations du patient. En attendant une greffe rnale.

C- Traitement radical: n Greffe rnale, solution radicale, le rein tant prlev sur un donneur vivant apparent, non-apparent ou sur cadavre.


Contre-indications: 1. Age > 60 ans. 2. Noplasies volutives.3. Cardiopathies svres (coarctation de l'aorte, prothse valvulaire.) 4. Terrain athromateux svre.


Uro-nphrologie 14

LA TRANSPLANTATION RNALE I- INTRODUCTION :

La 1e greffe rnale chez l' remonte 1933, en Russie ou le rein d'un donneur de groupe B a t greff chez un receveur du groupe O en IR, tentative solde par un chec.

Le nombre de transplantation rnale n'a cess d'augmenter depuis, surtout aprs l'apparition des corticodes en 1960, la dcouverte du systme HLA la fin des annes 60 et de la Ciclosporine en fin des annes 80.

II- LE SYSTME HLA :

La greffe rnale obit aux mmes rgles que la transfusion sanguine sans tenir compte du systme rhsus (sauf cas particuliers.) Chaque personne possde la surface de ses cellules des antignes cods par des gnes situs au niveau de 3 locus (A, B et

DR), ports par la branche courte du chromosome 6.

III- LA SLECTION DU RECEVEUR : Le receveur doit tre en IR. Il n'y a pas de limite d'age. L'tiologie causale de l'IRC est souvent une GN mais les patients porteurs de nphro-angiosclrose, de polykystose et de

nphropathie interstitielle chronique sont d'excellents candidats. Contre-indications: Il n'y a pas de nphropathie propre contre-indiquant la greffe. En revanche, certaines glomrulopathies

sont susceptibles de rcidiver (hyalinose segmentaire focale.) Les contre-indications dfinitives de la greffe rnale sont

1- Malade porteur de foyers septiques. 2- Malade porteur de cancer.3- Malade porteur de sida. Les contre-indications transitoires de la greffe rnale sont

1- Tuberculose. 2- Pritonite.3- Diabte avec complications cutanes et surtout infectieuses. Prparation du receveur: Elle est capitale et doit comprendre un examen clinique et paraclinique minutieux avec

1. Un bilan cardiovasculaire qui inclus une exploration cardiaque, myocardique et vasculaire priphrique. 2. Un bilan infectieux qui inclus un bilan ORL, stomatologique et le status virologique (HCV, HBS, HIV, CMV) 3. Un bilan digestif qui inclus une fibroscopie gastro-duodnale et une colonoscopie (anomalie gastro-duodnales, diverticulose.) 4. Bilan urinaire qui inclus une UCR pour exploration du bas appareil (reflux VU, stnose urtrale, etc.)

IV- LA SLECTION DU DONNEUR :

Types de donneur: Le cadavre: C'est le donneur le plus frquent, il s'agit d'un patient en tat de mort crbrale.

Les antcdents personnels doivent tre connu par l'interrogatoire de la famille et du mdecin traitant (prise de mdicaments, de drogues, notion de lithiase rnale, HTA, status virologique.)

Les conditions de ranimation entre le dbut de l'pisode pathologique et le passage l'tat de mort crbrale doivent tre prciss (collapsus, arrt cardiaque, variation de la diurse et fonction rnale.)

Le prlvement fait appel aux techniques de refroidissement in situ et rentre souvent dans le cadre de prlvements multi-organes qui permettent de prlever des reins de bonne qualit avec une bonne vascularisation, surtout artrielle.

Le donneur vivant: La loi interdit le prlvement d'organe d'une personne vivante non-apparente et pose un problme thique car il s'agit d'une intervention majeure sous anesthsie gnrale chez une personne en parfait tat gnral.

V- LA GREFFE :

Le cross-match: Aprs vrification de la compatibilit ABO et HLA, un examen ultime avant la greffe est obligatoire, c'est le cross-match qui consiste mettre les lymphocytes du donneur dans le srum du receveur, en cas de lyse lymphocytaire, le cross-match est (+) et la greffe contre-indique. Si le cross-match est (), signant l'absence de lymphocytotoxicit, la greffe peut se faire.

L'intervention: Sera ralise sous anesthsie gnrale, le rein est souvent greff dans la fosse iliaque droite avec anastomose urtro-vsicale, anastomose vasculaire artrielle entre l'artre rnale et l'artre iliaque externe ou hypogastrique, l'anastomose veineuse se fait entre la veine rnale et la veine iliaque. Une antibiothrapie de couverture est ncessaire avant tout dclampage vasculaire.

VI- TRAITEMENT IMMUNOSUPPRESSEUR : 1- Srum anti-lymphocytaire (constitu de globulines prpares par immunisation du cheval ou du lapin contre les lymphocytes.) 2- Ciclosporine (immunosuppresseur rcent, non-toxique pour les lignes sanguines et d'action cible contre certaines sous-populations

lymphocytaires.) 3- Corticodes, 1 g le 1er jour puis dgresser les doses. 4- Azathioprime (Immurel qui cible la ligne blanche) 1 3 g/kg/jr. 5- Cellsept. 6- FK506. 7- OKT3.

VII- COMPLICATIONS DE LA TRANSPLANTATION RNALE : A- PRCOCES: n Complications vasculaires: Type

1- Thrombose de l'artre rnale. 2- Thrombose de la veine rnale.3- Hmorragie. o Complications septiques:

1- Abcs de la loge rnale. 2- Abcs de la paroi.p Complications urologiques:

1- Stnose de l'uretre. 2- Ncrose de l'uretre.3- Fistule urinaire.


q Rejet suraigu: Survenant au moment du dclampage vasculaire. r Rejet aigu: Survenant 5 15 jours aprs le dclampage et se traduit par une fivre avec HTA, chute de la diurse et cratinine leve. Le diagnostic est pos par l'chographie qui rvle un rein chogne et la biopsie. s Rejet aigu acclr ou prcoce: Survient les 5 premiers jours aprs dclampage, trs violent et rpond mal au traitement. t Ncrose tubulaire aigu: Survient sur rein prlev sur cadavre et tmoigne d'un pisode d'ischmie froide prolonge. u Complications secondaires: De type

1- Infection pulmonaire CMV, traite par Cymvan. 2- Infection pulmonaire Pneumocystis carinii, traite par Bactrim. 3- Mycoses, plus rares, type aspergillose pulmonaire, traite par Amphotrricine B.

B- TARDIVES: n Rejet chronique. o Complications infectieuses (tuberculose.) p HTA. q Rcidive de la maladie initiale.r Stnose des voies excrtrices. s Stnose de l'artre rnale.t Complications osseuses. u Tumeurs.

VIII- RSULTATS :

Le taux de survie des greffons 1 an est de 90% pour la greffe prleve sur cadavre et de 98% pour la greffe d'un donneur vivant. Au del de 1 an, la perte des greffons est de 5% par an. Aprs 5 ans, le taux de survie des greffons fonctionnels est de 65 70%.


Uro-nphrologie 15

LES COMPLICATIONSURINAIRES DES FRACTURES DU BASSIN LA RUPTURE POST-TRAUMATIQUE DE L'URETRE POSTRIEUR

I- ANATOMIE :

L'urtre est un conduit qui s'tend du col vsical au mat urinaire situ au sommet du gland. Il est divis en urtre antrieur ou pnien et en urtre postrieur comprenant l'urtre prostatique et membraneux.

II- DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE :

La plus part des ruptures post-traumatiques de l'urtre postrieur "RPTUP" sont secondaires une fracture du bassin. Noter que le sondage vsical aveugle est proscrire.

Ces traumatismes sont secondaires aux accidents de la voie publique (65% des cas) ou aux accidents de travail (chute en califourchon.) Les autres tiologies sont les blessures par balle, les manuvres endoscopiques et la chirurgie du bas rectum.

III- DIAGNOSTIC CLINIQUE : Signes fonctionnels, de type

1- Urtrorragies, inconstantes mais trs frquentes, surtout la prsence de gouttes de sang dans le mat urinaire. 2- Rtention vsicale, soit d'ordre mcanique (par rupture complte de l'urtre ou par compression pri-urtrale), soit par reflux, soit par oligo-anurie en cas d'tat de choc.

3- Hmatome, d'apparition plus tardive, pouvant s'tendre du prine l'hypogastre. 4- Hmaturie, en cas de miction possible, donc de rupture partielle de l'urtre.

Examen physique 1. Au niveau de l'hypogastre, retrouve un empattement, voir une dfense. 2. Au niveau des organes gnitaux externes, recherche un hmatome prinal, prino-hypogastrique, scrotal ou pnien. 3. Au TR combin au palper hypogastrique, retrouve une prostate douloureuse voir flottante. 4. Au niveau des fosses lombaires, recherche une lsion rnale associe. 5. Au niveau des flans et de la rgion pri-ombilicale, Recherche une lsion intra-pritonale associe ( rupture de la rate,

traumatisme du foie) se traduisant par un ventre de bois et une ponction-lavage pritonale rouge. IV- DIAGNOSTIC PARACLINIQUE : A- IMAGERIE:

1- Radiographie du bassin: Rvle la fracture. 2- Echographie abdomino-pelvienne: Permet de dpister 1. L'hmatome. 2. Les lsions rnales. 3. Les lsions associes.

3- Uro-scanner: Permet de dpister 1. Les lsions viscrales associes. 2. L'atteinte du haut appareil urinaire. 3. La rupture vsicale associe.4. L'hmatome pelvien avec ascension prostatique et surlvation de la vessie.

4- Uro-cyctographie rtrograde "UCR": Ncessite une asepsie rigoureuse et rvle le sige prcis et l'tendue de la rupture 5- Echographie trans-rectale: Peut aider au ralignement endoscopique.

V- LSIONS ASSOCIES : 1) Atteinte de l'urtre antrieur, rare. 2) Atteinte vsicale (10% des cas.)3) Atteinte des 2 reins et des 2 uretres, trs rare.

VI- COMPLICATIONS : 1. Stnose, inluctable. 2. Impuissance sexuelle.3. Incontinence urinaire (par atteinte du sphincter et/ou du col vsical.) 4. Lsions nerveuses des lames sacro-recto-gnito-pubiennes et des racines S2, S3 et S4. 5. Infection de l'hmatome (aux consquences dsastreuses.)

VII- TRAITEMENT : n Sondage proscrit. o Cystostomie pour la mise au repos de l'urtre et le drainage des urines. p Chirurgie diffre (3e, 7e et 14e jour), pour rparer les lsions selon leur tendue

1- Si lsion 2 cm, pratiquer une urtrorraphie termino-terminale "UTT". 2- Si lsion > 2 cm, pratiquer une urtroplastie (largissement de l'urtre.)


Uro-nphrologie Anatomie pathologique 01

LE CANCER DU REIN CHEZ L'ADULTE I- INTRODUCTION :

Les tumeurs rnales peuvent tre bnignes (ex: fibrome, adnome, etc.), maligne primitives ou mtastatiques. La tumeur maligne la plus frquente chez l'adulte est l'adnocarcinome cellules claires, encore appel carcinome cellules

rnales, ou encore tumeur de Grawitz. Les autres tumeurs malignes primitives sont exceptionnelles (ex: sarcome, nphroblastome, lymphome, mtastases de carcinome rnal controlatral, ORL, bronchique ou d'un mlanome malin.)

II- CLASSIFICATION T.N.M :

T0 Pas de tumeur primitive Tumeur, < 7 cm, limite au rein T1a Tumeur < 4 cm

T1

T1b Tumeur entre 4 et 7 cm T2 Tumeur, > 7 cm, limite au rein

Envahissement de la veine rnale, de la surrnale ou de la graisse pri-rnale T3a Envahissement de la surrnale ou de la graisse pri-rnale T3b Envahissement de la veine rnale ou de la veine cave sous-diaphragmatique

T3

T3c Envahissement de la veine rnale ou de la veine cave sus-diaphragmatique T4 Envahissement des organes du voisinage ou de la paroi abdominale antrieure

NX Non-dtermine N0 Pas de ganglions envahis N1 Mtastase au niveau d'un ganglion rgional N2 Mtastase au niveau d'un ou de plusieurs ganglions rgionaux

MX Non-dtermine M0 Pas de mtastase M1 Mtastase distance

III- LE CARCINOME A CELLULES RNALES : Reprsente 3% des cancers de l'adulte et comporte un pic de frquence 50 ans. Le diagnostic est souvent tardif, se rvlant par

une hmaturie, une pesanteur ou des mtastases rvlatrices. A- Macroscopie: L'examen d'une pice de nphrectomie largie rvle dans les cas typiques une tumeur bien limite, de

coloration jaune, avec des remaniements ncrotiques et hmorragiques, parfois kystiques. Il faut systmatiquement rechercher une extension la capsule rnale, au hile (vaisseaux sanguins et lymphatiques), au bassinet et la surrnale.

B- Microscopie: Rvle une prolifration cellulaire formant des traves, des structures tubulaires ou des amas. Les cellules prsentent souvent un cytoplasme clair (riche en glycogne) et un noyau rond et nuclol. Parfois, il peut exister un composant de cellules granuleuses ou fusiformes. Le stroma est abondant et prsente un rseau vasculaire riche avec fibrose et ncrose.

IV- FACTEURS PRONOSTIC : Le grade nuclaire de Fhrmann est actuellement le meilleur facteur pronostic

Grade I Noyau rond, d'environ 10 avec nuclole mal-visible ou absent Grade II Noyau rond, un peu irrgulier, d'environ 15 avec nuclole visible l'objectif 40 Grade III Noyau trs irrgulier, d'environ 20 avec nuclole large et visible l'objectif 10 Grade IV Noyau bizarre et multilob, de plus de 20 avec nuclole prominent et chromatine irrgulire

Les autres facteurs sont 1- Le stade. 2- La taille. 3- Le type cellulaire. 4- Les anomalies cytogntiques.

V- DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL :

Il faut liminer les tumeurs bnignes, savoir L'angiomyolipome: C'est un hmatome fait de plages de tissu adipeux et musculaire lisse avec des structures vasculaires.

Son association avec le carcinome rnal dfinit la tumeur de Riopelle. L'oncocytome: C'est une tumeur bnigne de bon pronostic, justifiant une exrse simple (tumorectomie), de couleur jaune

chamois et sans remaniements. Forme de cellules osinophiles riches en mitochondries.



LES TUMEURS DU TESTICULE I- INTRODUCTION :

Les tumeurs testiculaires se scindent en 2 groupes 1- Les tumeurs germinales sminomateuses et non-sminomateuses. 2- Les tumeurs non-germinales.

II- DIAGNOSTIC INITIAL :

L'examen se porte sur une pice d'orchitectomie monobloc largie au cordon ( l'tat frais.) et comporte Un examen macroscopique de l'aspect et de l'extension locale de la tumeur. Un prlvement systmatique pour conglation (tissu sain et tumoral) et tude cytogntique. Une fixation dans le formol tamponn 10%. D'autres prlvements histologiques pour rechercher les multiples associations. Une tude immuno-histochimique (obligatoire.)

III- TUMEURS GERMINALES : A- LE SMINOME PUR: Le plus frquent, c'est l'apanage de la 3e dcennie. Macroscopie: C'est une tumeur beige-rose, de consistance ferme. Microscopie: Rvle une nappe de grandes cellules claires (riches en glycogne), dans un stroma fortement lymphocytaire

La prsence de B-HCG doit faire Rechercher l'association un contingent tumoral non-sminomateux (choriocarcinome.) Il peut cependant s'agir d'une production de B-HCG par des cellules syncytiotrophoblastiques isoles, dissmines dans le sminome.

B- LE CARCINOME EMBRYONAIRE: Rare dans sa forme pure, c'est l'apanage de la 2e dcennie Macroscopie: Rvle une masse gristre, molle et largement ncrotique. Microscopie: Rvle des cellules cylindriques noyaux irrguliers, groupes en massif, en traves ou en tubes. Il existe

dans 5% des cas des mtastases ganglionnaires rtro-pritonales au moment du diagnostic. C- LA TUMEUR VITELLINE: Frquente chez l'enfant avec augmentation de la frquence chez l'adulte grce au dpistage par

les marqueurs. Microscopie: Rvle un polymorphisme et une grande htrognit architecturale (rseau lche, kystes, tubules, massifs.) Il

existe une scrtion constante d' ftoprotine. L'volution est rapide avec mtastases ganglionnaires et viscrales. D- LE CHORIOCARCINOME: Se caractrise par une lvation importante de B-HCG srique avec une volution grave. Macroscopie: Rvle une tumeur rouge et molle. Microscopie: Rvle des structures pseudo-villositaires, composes de syncytiotrophoblastes et de cytotrophoblastes

autour de lacs sanguins. E- LE TRATOME: C'est une tumeur reproduisant les drivs des 3 feuillets embryonnaires (ecto, mso et endoblaste.) Macroscopie: Rvle de nombreux kystes. Microscopie: Rvle une association de tissus varis, matures (respiratoire, digestif, nerveux, cartilagineux, etc.) Le stade de diffrentiation, mature (tissu adulte) ou immature (tissu embryonnaire), affecte le pronostic; chez l'enfant, le tratome est souvent mature, donc bnin, alors que chez l'adulte, le contingent mature s'associe souvent un contingent immature, pronostic pjoratif.

F- LES TUMEURS GERMINALES MIXTES: Tmoignent de l'intrt majeur de l'chantillonnage des prlvements de la tumeur. L'volution de ces tumeurs est fonction du contingent le plus agressif*. La combinaison la plus frquente associe carcinome embryonnaire* et tratome.

IV- CLASSIFICATION ET VOLUTION DES TUMEURS GERMINALES : Les tumeurs sont classes en 2 groupes anatomo-cliniques qui dterminent l'attitude thrapeutique.

A- Les tumeurs sminomateuses: Comprend le sminome, l'exception de tout autre contingent tumoral B- Les tumeurs non-sminomateuses: Comportent tout autre contingent tumoral.

Le stade anatomique de la tumeur est dtermin en recherchant le degr d'extension sur la pice d'orchitectomie

PT0 Lsion cicatricielle rgressive ou pas de tumeur PTIS Tumeur intra-tubulaire. PT1 Tumeur confine au testicule et au rete testis PT2 Envahissement dpassant l'albugine et/ou infiltration de l'pididyme PT3 Envahissement du cordon spermatique PT4 Envahissement du scrotum N Envahissement ganglionnaire (N0, N1, N2 et N3) M Mtastases distance (M0 et M1)

V- TUMEURS NON-GERMINALES :

Reprsentent 10% des tumeurs testiculaires 1- LA TUMEUR A CELLULES DE LEYDIG: Macroscopie: Rvle une tumeur de petite taille, bien limit et de couleur brune. Microscopie: Rvle une prolifration de cellules polydriques, pouvant contenir des inclusions cytoplasmiques (cristaux de

Reinke.) Elles sont malignes dans 10% des cas et sont confirmes par les mtastases, l'invasion vasculaire et la taille de la tumeur.

2- LA TUMEUR A CELLULE DE SERTOLI: Rares, malignes dans 10% des cas et se traduit cliniquement par une gyncomastie. 3- LE LYMPHOME MALIN: Le plus frquent des tumeurs secondaires testiculaires, se traduit par une augmentation diffuse de

la glande. C'est la 1e tumeur testiculaire au-del de 50 ans.


Immunoractivit des tumeurs germinales Marqueurs

PLAP AFP B-HCG Kratine Sminome typique + Carcinome embryonnaire + + Tumeur vitelline + + + Choriocarcinome Tratome +

Classification des tumeurs testiculaires selon l'OMS

Sminome pur ou sminome goniome Sminome spermatocytaire Sminomateuses Sminome Anaplasique Carcinome embryonnaire. Tumeur vitelline ou tumeur du sinus endodermique Choriocarcinome

Tumeurs germinales

Non-sminomateuses

Tratome Tumeur cellule de Leydig Du cordon sexuel et du

stroma gonadique Tumeur cellule de Sertoli De l'bauche gonadique Gonadoblastome Varies Carcinode Du tissu hmatopotique Secondaires (mtastases)

Adnomatode Fibrome Angiome Neuro-fibrome Bnignes

Liomyome

Pars testiculaires

D'origine msenchymateuse

Malignes Msothliome Tumeur de Brenner Tumeur des sinus mous

Tumeurs non-

germinales

Du rete testis Rhabdomyosarcome embryonnaire

Tumeurs non classes



LES TUMEURS DE LA VESSIE I- INTRODUCTION :

Les tumeurs urothliales forment actuellement 90% des tumeurs de la vessie. Elles surviennent surtout aprs 50 ans. Le sige est souponn devant l'hmaturie ou les signes de cystite.

II- LES TUMEURS UROTHLIALES ou TUMEURS TRANSITIONNELLES ou TUMEURS PARA-MALPIGHIENNES : Forment un syndrome lsionnel considr comme une maladie paranoplasique de l'urothlium et pouvant siger tout au long

des voies excrtrices urinaires (calice, pylon, uretre, vessie et urtre.) Ces tumeurs sont caractrises par: la multiplicit, la rcidive (au mme endroit ou ailleurs) et la possibilit de devenir infiltrantes. 75% des tumeurs urothliales sont macroscopiquement des tumeurs papillaires la surface de la muqueuse vsicale.

III- CLASSIFICATION DE L'OMS DES TUMEURS DE LA VESSIE : A- Tumeurs provenant de l'pithlium vsical: 1- Les tumeurs urothliales (90%) 2- Le carcinome pithlial (3%)3- L'adnocarcinome (2%)

B- Autres: 1- Les tumeurs conjonctives (ex: rhabdomyosarcome.) 2- Le lymphome malin.3- Le phochromocytome. 4- Les mtastases ou extension de tumeurs du voisinage.

IV- STADES DES TUMEURS UROTHLIALES : 1- Stade PTIS: Tumeur plane (carcinome in situ: cancrisation intra-pithliale pouvant tre isol ou associ une tumeur papillomateuse

infiltrante. Difficile identifier en cystoscopie mais dtectable en cytologie urinaire, d'o son intrt majeur.) 2- Stade PTa: Tumeur limite l'urothlium et ne franchissant pas la membrane basale (souvent un papillome frang.) 3- Stade PT1: Tumeur pntrant le chorion (papillaire ou non.) 4- Stade PT2: Tumeur pntrant la moiti interne du muscle dtrusor. 5- Stade PT3a: Tumeur pntrant le muscle dtrusor profond. 6- Stade PT3b: Atteinte de la graisse pri-vsicale. 7- Stade PT4: Atteinte des organes voisins (ex: prostate, utrus, etc.)

V- GRADES DES TUMEURS UROTHLIALES : 1. G0: Papillome. 2. G1: Tumeur trs bien diffrentie (de bas grade de malignit.) 3. G2: Tumeur modrment diffrentie (de grade intermdiaire.) 4. G3: Tumeur mal-diffrentie (de haut grade de malignit.) 5. GX: Tumeur inclassable.

VI- PRONOSTIC DES TUMEURS UROTHLIALES :

Le pronostic dpend du stade et du grade de la tumeur. Il existe par ailleurs des facteurs de risque et de rcidive qui dterminent la surveillance intensifie des patients haut risque et qui sont: L'accroissement du grade lors de la rcidive. Le nombre et la taille de la tumeur. La prcocit de la 1e rcidive. L'existence de lsions de dysplasie svre ou de carcinome in-situ au niveau de la muqueuse vsicale et distance de la tumeur.

VII- ROLE DE L'ANATOMO-PATHOLOGISTE:

1) Identifier le type histologique. 2) Evaluer le stade dont dpend le traitement (en fonction de l'extension dans la paroi vsicale, mieux apprci sur pice de cystectomie

que sur les coupes de rsection.) 3) Dterminer le grade et juger de l'agressivit. 4) Surveiller les malades par la cytologie urinaire. 5) Sensibiliser le corps mdical sur le rle carcinogne du tabac.


Uro-nphrologie Anatomie Pathologique 04

LA TUBERCULOSE RNALE I- GNRALITS :

C'est la plus frquente des localisations extra-pulmonaire de la tuberculose. Elle survient 10 12 ans aprs la primo-infection et comporte 2 types - La tuberculose mdicale ou ferme: Avec une atteinte rnale corticale et bilatrale, observe en cas de miliaire tuberculeuse. - La tuberculose chirurgicale ou ouverte: Avec une atteinte rnale mdullaire et unilatrale, se traduisant par des lombalgies avec nycturie et hmaturie.

II- TUBERCULOSE RNALE MONORNICULAIRE : NB: Rnicule = Cortex + mdullaire + papille + calice.

La lsion de dbut est le nodule papillo-caliciel, c'est un petit nodule de quelques mm de , blanc-jauntre Microscopie: Rvle une structure tuberculeuse typique avec ncrose caseuse, lsions folliculaires et couronnes lymphocytaires.

L'volution de ce nodule se fait vers l'accroissement progressif par pousse extensive pri-focale et essaimage folliculaire confluant avec le foyer principal et aboutissant la cration d'une caverne mdullaire.

La caverne s'ouvre dans le calice correspondant avec limination des BK par les voies excrtrices et atteinte calicielle, c'est la tuberculose ouverte.

L'volution de la lsion calicielle se fait vers l'obstruction de la lumire calicielle par une sclrose cicatricielle, c'est la stnose avec formation d'une poche en amont qui peut tre 1- Une poche claire: O la ncrose a t dterge, laissant place un liquide aseptique, c'est le kyste. 2- Une poche mastic: O la sclrose du calice se fait avant la dtersion de la ncrose. Le casum se dshydrate et prend un aspect mastic. Il peut se calcifier.

3- Une poche contenu glatiniforme: Renfermant du casum ramolli.

III- VOLUTION ULTRIEURE : Se fait vers l'atteinte

1. Des autres rnicules: Donnant des lsions rnales polymorphes et dfinissant la tuberculose polyrniculaire qui est asynchrone. L'atteinte des rnicules d'emble est rare et dfinit la pyonphrose tuberculeuse.

2. Du cortex rnal: Aboutissant une destruction progressive. 3. Des voies urognitales: Le bassinet: Est paissi et blanchtre. L'uretre: Peut tre le sige d'une sclrose avec stnose de la lumire sans dtersion de la ncrose, c'est le "rein mastic". La vessie: Est le sige d'une cystite tuberculeuse caractrise dans sa forme majeure par des remaniements ncrotiques et sclreux, c'est la "cystite chronique hypertrophique". Les voies gnitales: L'atteinte de la prostate, vsicules sminales, canal dfrent, pididyme est dans plus de 50% des cas bilatrale. L'atteinte du testicule se fait rarement d'emble, le plus souvent aprs l'atteinte pididymaire.

IV- VOLUTION ULTIME :

En l'absence de traitement: Se fait vers 1- La tuberculisation du rein controlatral par reflux vsico-uretral. 2- Ou la stabilisation et l'involution des lsion donnant le rein mastic.

Sous traitement antibiotique: Se fait vers 1- L'arrt de l'volution des lsions uni ou polyrniculaires avec intensification de la sclrose au niveau des lsions des reins et des voies excrtrices, notamment des uretres.



LES GLOM

11 uro nephrologie

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