YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR

KARDİYOPULMONER RESUSİTASYON

Prof.Dr.Hakan TezcanMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları Anabilim Dalı

Kardiyak Arrest

• Reversible• Kalp pompa fonksiyonunun aniden durması• Müdahale olmazsa ölümle sonuçlanabilir.

Ani Kardiyak Ölüm (SCD)

• Kardiyak nedenlere bağlı• Akut semptomların başlamasını takiben 1 saat içinde• Önceden bilinen kalp hastalığı +/-

Kardiyak arrest

• 4-6 dk içinde beyin hasarı gelişir• Hastane dışı arrest hastaların %9’u hastaneye

yatabiliyor, % 2’si taburcu olabiliyor• Hastane içi kardiyak arrest vakalarının %20-30

taburcu olabiliyor• Hastaneye yatanların çoğunda ölüm nedeni

beyin hasarı

Yoğun Bakımda Kardiyak Arrest

• Akut koroner sendrom• Son dönem pulmoner hastalıklar• İleri SSS hastalıkları• Sepsis• Maligniteler• Elektrolit bozuklukları• İlaç toksisitesi

DNAR Kararı(do not attempt resuscitation)

• Önceden belirlenmeli• Bölümden sorumlu en kıdemli gerekirse

konsultasyonlarda bulunarak bu kararı alır• Hastanın önceden tercihi olabilir• Ekip ve hasta yakınları bilgilendirilir • Arrest olunca KPR uygulanmaz , diğer tedavi

devam edebilir

(sedasyon,analjezik,oksijen,sıvı vs.)

Yoğun bakımda kardiyak arrest

• Yardım çağır , ekipman hazırlat• Monitorde ritim VT/VF ise tek bir prekordiyal

vuru• KPR 30:2 başla• Nabızsız VT/VF ise hemen defibrile et • Güvenli hava yolu temin et (trakeal entübasyon en güvenli yol)• Havayolu sağlandıktan sonra ; kompresyon 100/dk ventilasyon 10/dk sıklığında devam et• Ekip lideri KPR işlemini yönetir

Havayolu-Ventilasyon• Önce güvenli havayolu sağla• Baş arkaya-çene yukarı, ağız içi aspirasyonu

orofarengeal havayolu , balon-maske (Ambu) ile geçici olarak havayolu ve ventilasyon

• Entübasyon en iyi-güvenli yol• Laryngeal mask,combitube,laryngeal tüp alternatif• Entübasyonu en deneyimli kişi yapmalı• İşlem 30 sn den uzun sürmemeli

(deneme arası Ambu kullanılabilir )

Havayolu-Ventilasyon

• Entübasyon girişimi sırasında kompresyonlara uzun süre ara verme

• Entübasyon sonrası kontrol, oskültasyon• Gastrik inflasyondan kaçın• Dakikada 10 nefes (6 sn de 1),

her biri 1 sn’de ver• 500-600 cc tidal volüm (6-7 ml/kg)• Oksijen 10-12 L/dk

Göğüs Kompresyonu

• Serebral ve koroner dolaşım için gerekli• Sternum alt yarısına, orta hatta uygulanır• 100/dk hızında yapılır• Yeterli kompresyon (4-5 cm çökecek) ve

kompresyon relaksasyon zamanı eşit olacak • 2 dk bir görev değiştir

KOMPRESYONLARA ARA VERME

Defibrilasyon

• VF/ Nabızsız VT de • Uygun metodla hazırlan-uygula• Monofazik cihazlarda 360 J• Bifazik cihazlarda 150-200 J• Hasta 3 dk içinde ilk elektroşoku alabilmeli

Monitorize hastada tek bir prekordiyal vuru

denenebilir , nadiren çevirir.

Kardiyak Arrest Ritimleri

• Ventriküler fibrilasyon (VF)• Nabızsız ventriküler taşikardi (NVT)

• Nabızsız elektrik aktivite (NEA)• Asistoli

Ventriküler Taşikardi

Ventriküler fibrilasyon

VF/Nabızsız VT

• Havayolu, KPR 30:2 başla• En kısa sürede defibrilasyon• Önce tek bir şok• 2 dk KPR ve ritim kontrol• Gerekirse bir şok daha• 3.şok öncesi 1 mg adrenalin (adrenalin 3 dk da bir tekrar et )• 3.şok sonrası 300 mg amiodaron bolus • Polimorfik VT için Mg 2 gr ŞOK - KPR – RİTİM KONTROL DEVAM

Asistoli/Nabızsız elektrik aktivite(NEA)

• Defibrilasyon faydasız• Düzeltilebilir sebepleri tara/tedavi et (NEA)• KPR hemen başla• Adrenalin 1 mg hemen ve 3’dk da bir tekrar• Asistolide ve yavaş NEA’da atropin 1 mg• Atropin maksimum 3 mg verilir • Asistolide pace faydasız

(ağır bradikardilerde işe yarayabilir)

Düzeltilebilir sebepler

-Hipoksi

-Hipovolemi

-Hipo/hiperkalemi

-Hipotermi

-Hipokalsemi

-Hipoglisemi

-Hidrojen ionu (asidoz)

Düzeltilebilir sebepler

-Tamponad (perikard)

-Toksinler

-Tromboz (pulmoner , koroner )

-Tansiyon pnömotoraks

Kardiyak arrest

Havayolu açYardım çağır

KPR uygula Defibrilatörü hazır et

VF/NabızsızVT Asistoli/NEA

1 Şok 150-200 J bifazik, 360 J monofazik

KPR 2 dakika

Ritmi kontrol et

KPR 2 dakika

İlaç uygulama yolları

• Santral veya periferik venöz yol

diafragma üstü venöz yollar tercih• Endotrakeal yol • İntraosseöz yol (pediatrik grupta)• İlaç sonrası flush , ekstremiteyi kaldır

Adrenalin

• Primer etki alfa adrenerjik• Sistemik vazokonstriksiyon, vazopressor

Koroner –serebral kan akımı ve perfüzyon basıncını arttırır

• 1/1000 solusyon , 1 cc/1mg• 1 mg IV başla 3 dk’da bir tekrar et• Gerekirse intratrakeal

2-3 mg/10 cc suda sulandırılıp• Vazopressin adrenaline üstün değil

Amiodaron

• Antiaritmik ajan• VF/VT’de defibrilasyona cevabı artırır • 300 mg 20 cc dextrozda bolus

(Cordarone;150 mg amp)• Gerekirse 150 mg ek bolus• 900 mg /24 saat infüzyon• Santral ven tercih edilir (tromboflebit),flush yap• Hipotansiyon , bradikardi yapabilir

Lidokain

• Amiodaron varken tercih edilmez• VF için eşiği yükseltir , VT de kullanılabilir• İskemik zeminde ve digital fazlalığında etkili• 1-1.5 mg/kg IV bolus , 1-4 mg/dk infüzyon

(Aritmal amp )• Miyokard depresyonu,konfüzyon,konvülsiyon

parestezi yapabilir

Magnesium

• Polimorfik VT (torsade de pointes)• Hipokalemi , hipomagnesemi,digoksin

intoksikasyonu• 2 g Mg /10 cc %5 dekstrozda sulandır 2 dk’da ver

( %15 MgS04 amp ,1.5 g , 12 mmol ) • Vazodilatasyon ve hipotansiyon yapabilir

Atropin

• Vagolitik etkili• Atropin 1 mg IV başla , gerekirse tekrar• Maksimum doz 3 mg• Zorunlu hallerde intratrakeal de verilebilir

Sodyum Bikarbonat

• Rutinde kullanılmaz• Hiperkalemi• Ciddi metabolik asidoz (pH<7.1)• Trisiklik entoksikasyonunda• Sodyum bikarbonat %8.4 , 10 cc amp

50 cc verilir gerekirse ek doz

Kalsiyum

• Hiperkalemi• Hipokalsemi• Ca antagonisti aşırı dozu• 10 cc ( %10 luk Ca amp.)• Arrestte bolus verilebilir, spontan dolaşım varsa

yavaş infüzyon

Trombolitikler

• Major pulmoner embolide• Akut koroner sendromda • Stroke (kriterlere uyan akut iskemik stroke)• Devam eden KPR kontrendikasyon değil,

trombolitik alanda KPR 60-90 dk dek sürdür

KPR sonrası bakım

• Stabil ritim , kan basıncı• Hipoksi ve hiperkarbi(tekrar arrest ve beyin

hasarı) hipokarbi (serebral vazokonstriksiyon) hiperventilasyondan kaçın (intratorasik basınç

artışı)• Gastrik tüp; gastrik distansiyon ventilasyonu

olumsuz etkiler• Kontrol AC grafisi

KPR sonrası bakım

• AKS’de erken revaskülarizasyon• İntraarteriyel monitorizasyon• Elektrolit dengesi( K 4-4.5 mmol)• Kan glukozu kontrolü• Vücut ısısı kontrolü(hipertermi nörolojik gidişe

olumsuz, hafif hipotermi faydalı olabilir)• Konvulsiyonları engelle , tedavi et (beyin hasarı) benzodiazepinler,propofol kullanılabilir• Kısa süreli arrest ve hemen dönen, normal

kardiyak-serebral fonksiyonları olanlar ventilatöre bağlanmayabilir