yoğun bakim ünitesinde serebral koruma

Serebral Koruma

Dr. Şule AKIN

http://www.baskent-adn.edu.tr/cgi-bin/openwebmail/openwebmail-viewatt.pl/logobaskk.gif?action=viewattachment&sessionid=sakin*-session-0.205770251647667&message_id=%3C20050720131358.M76181%40baskent-adn.edu.tr%3E&folder=INBOX&attachment_nodeid=0-3&convfrom=none.iso-8859-9

Yoğun Bakım Hastalarında Serebral Koruma

Serebral korumanın amacı

Serebral kan akımı

Serebral hasarlanmada fizyopatoloji

Kafa içi basıncı

Yoğun Bakım Ünitesi’nde (YBÜ) serebral koruma

gerektiren durumlar

Serebral koruma tedavi prensipleri

Serebral korumada uygulanan yöntemler

Serebral Koruma

Beyin cerrahisi veya kardiyak cerrahide

ön tedavi - profilaksi

İskemik bir olay sonunda

sekonder hasarın önlenmesi

Serebral Kan Akımı

Vertebral Arterler (%20)

Karotid Arterler (%80)

WİLLUS HALKASI

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/b/b6/Gray516.png


ACA: - Frontal lob iç yüzü

MCA: - Temporal lob

- Frontal lob

- Pariyetal lob (superior)

PCA: - Oksipital lob

- Talamus

- Pariyetal lob (inferior)

Frontal lob

Temporal lob

Pariyetal lob

Oksipital lob


Erişkin insan beyni ≅ 1400 gr

Serebral fizyolojik değerler

Serebral kan akımı (global)………… 50 ml/100 gr/dk (700 ml/dk) (KO’un %15’i)Kortikal (gri cevher)…………………. 80 ml/100 gr/dk

Subkortikal (beyaz cevher)………… 20 ml/100 gr/dk

Serebral oksijen tüketimi (global)… 3.5 ml/100 gr/dk (50 ml/dk)

Gri cevher……………………………... 4 ml/100 gr/dk

Beyaz cevher………………………..... 1 ml/100 gr/dk


Biyokimyasal Regülasyon

Serebral metabolizma(Adenozin, NO, H+–K+, Anestezikler, Isı) PaCO2, pH

PaO2

Hematokrit

Vazoaktif İlaçlar

Yaş

Nöronal Regülasyon

Adrenerjik sistemler

Kolinerjik sistemler

Diğer nörotransmitter sistemler

Miyojenik Regülasyon

SPB

Otoregülasyon

Anestezikler


Serebral kan akımı 20-25 ml/dk

Kandan O2 ekstraksiyonu O2 temini sürer

20 ml/100gr/dk İskemi

10 ml/100 gr/dk Hücre ölümü

Serebral Hasarlanmada Fizyopatoloji

Glutamat’ın aşırı salınımı:

- NMDA reseptörü (N-metil-D-aspartat)

- AMPA reseptörü (α-amino-3-hidroksi-5-metil-4-izoksazol-propiyonik asit)

- Kainat reseptörü

AŞIRI AKTİVASYON (egzitotoksisite)

SEREBRAL HASARLANMA

Nöronal uyarıAlıcınöron

Kalsiyum

NOS

NO OluşumuGlutamat

NMDA reseptörü

Oksijensiz nöron

Aşırı Glutamat salınımı

Hasarlanmış nöronTıkalı

damar


İskemik / hipoksik hasarlanma

Nekrozis Apopitozis

Nöron ölümü


Laktik asid yüksekliği ATP depolarının tükenmesi Membran permeabilitesinin artması Eksitatör nörotransmitterlerin aşırı salınımı Ödem oluşumu

Hücre ölümünün aktif formu Düzenleyici protein üretimi Kaspas aktivasyonu Biyolojik membranlarda yapısal değişiklik Nükleozomal DNA’da yapısal değişiklik Ödem oluşumu yok

NekrotikHücre Ölümü

ApopitotikHücre Ölümü

Kafa İçi Basıncı

KİB Supratentoriyel Beyin Omurilik Sıvısı (BOS) basıncı

Erişkin BOS üretimi: 500 ml/gün

Total BOS volümü: 130-150 ml

Normal KİB değerleri Yenidoğanda……………..5 mmHg

Çocukta.……………....6-15 mmHg Erişkin………………....<15 mmHg

SPB=

MONROE - KELLIE DOKTRİNİ


Normal SPB değerleri (en az)Yenidoğan…………….30-40 mmHg

Çocuk………………….50-60 mmHg

Erişkin…………………60-70 mmHg

SPB=

SPB = OAB - KİB


EnfeksiyonAbse

TümörMetastaz

İskemiİnfarkt

Diyaliz Komplikas.

Metabolik Ensefalopati

Kr/Akut Pulmoner Hastalıklar

Hipoksi sonrası

TravmaKanama

İnme

Hidrosefali

Hipertansif Ensefalopati

KİB ↑

Serebral Ödem

Subaraknoid Kanama (SAK)

Epidural Hematom

Subdural Hematom

İntraserebral Hematom

Serebral İnfarkt

Serebral Abse

Serebral Korumada Tedavi Prensipleri

1. Yeterli SPB’nin sağlanması - KİB’nin azaltılması - OAB’nin arttırılması

2. Yeterli doku oksijenasyonu3. Cerrahi dekompresyon4. İskemik alana SKA’nın arttırılması5. Serebral metabolizmanın azaltılması6. Laktik asid birikiminin inhibisyonu7. Nörotransmitter aktivitesinin inhibisyonu8. Kalsiyum akışının önlenmesi9. Lipid peroksidasyonunun inhibisyonu10. Serbest radikallerin temizlenmesi11. Konvülziyonların önlenmesi13. Antikoagülasyon12. Destek tedavi

Serebral Koruma Yöntemleri

HASTANIN POZİSYONU

Vücut üst bölümü

30- 45° yüksek

330- 45°


NORMOTERMİ

Yüksek ateşe izin verilmemeli

YETERLİ ANALJEZİ VE SEDASYON

Korku, huzursuzluk ve ağrı giderilmeli


YETERLİ SOLUNUM VE DOLAŞIM

Hipoksi / Hipoksemi / Hipovolemiye izin verilmemeli

PEEP? PaCO2? NORMOKAPNİEVET


KAN ŞEKERİNİN DÜZENLENMESİ

İnsülin tedavisi (KŞ 80-110mg/dl)

ELEKTROLİT DENGESİ

Hiponatremi!!! Neurology 2005; 64: 1348-53


HİPERTANSİYON

İskemide otoregülasyon bozulur

Orta derecede hipertansiyon

SKB: 140-160 mmHg

Kan beyin bariyeri sağlam olmalı !


HİPERVOLEMİ

Kolloid ve kristalloidler

SAK ve fokal iskemide

İntravasküler hacim artar

İskemik bölgeye kan akımı ↑


HEMODİLÜSYON

Hematokrit %30-35

Vizkozite Serebral kan akımı


DİÜRETİKLER Mannitol Kan-beyin bariyerinde ozmotik fark oluşturur

Ekstrasellüler alandan sıvı çeker

Kan vizkozitesini düşürür

Bolus: 0.5-1 g kg-1

KİB 30 dk’da düşer 2-3 saat sürer Tedavi yavaş kesilerek sonlandırılmalı Anesthesiology 2006; 105(6):1176-81


DİÜRETİKLER Furosemid

BOS üretimini

Plazma ozmolalitesini

Renal sodyum atılımını

1 mg kg gün-1

MANNİTOL

+

FUROSEMİD


Hipertonik Salin

Plazma volümünü Serebral kan akımını

İnflamasyonun modülasyonu

Serum viskozitesini

Gaz değişimini ve serebral oksijenasyonu

Critical Care Medicine 2006; 34: 3037-9


Hipertonik Salin

Travmatik beyin hasarı ve SAK

Bolus: 2 ml kg-1 %7.2 salin 30 dk (%6 HES veya normal salin içinde)

İnfüzyon KİB: 10-20 mmHg

Tedavi yavaş kesilerek sonlandırılmalı


SEDATİF - HİPNOTİK - ANESTEZİKLER

Serebral metabolizmayı

Serebral kan akımını

KİB

Konvülziyon ve sempatik deşarj süpresyonu

Termoregülatuar eşik ayarı

İntrasellüler kalsiyum ve serbest radikal birikimini

Glutamat toksisitesi inhibisyonu


Barbitüratlar


Serebral kan akımını

KİB

Hipotansiyona DİKKAT!!!

Beyin koruma dozu ⇒ EEG deşarjını baskılayan doz

Tiyopental ⇒ İnfüzyon: 3-7 mg kg st-1

Yüksek doz: 10-20 mg kg st-1 infüzyon ?


Propofol


Serebral kan akımını KİB

Hipotansiyona DİKKAT!!!

Derlenme barbitüratlardan kısa

Beyin koruma dozu ⇒ EEG deşarjını baskılayan doz

İnfüzyon hızı: 2-6 mg kg st-1


Ketamin

Yarışmalı olmayan NMDA-reseptör antagonisti

Ketamin KİB’ını arttırmaz (II. SEVİYE)

- Kontrollü ventilasyon uygulandığında

- GABA reseptör agonisti eşliğinde

- N2O kullanılmadığında

Anesth Analg 2005; 101: 524-34


Ketamin Hemodinamik stimülasyon etkisi

Serebral perfüzyon artar (II – III. SEVİYE)

Ketamin: nöroprotektif

S(+)-ketamin: nörorejeneratif

Yüksek dozlarda nörotoksik etki

GABA reseptör agonisti ile azalır


Propofol + Ketamin İnfüzyonu

Propofol 1-3 mg kg st-1

Ketamin 0.5-1 mg kg st-1


Lidokain

Sodyum kanal blokajı Post–nekrotik hasarı

Apopitotik hücre ölümünü bloke eder

“Penumbra” da iskemik hasarı önler (Sitokrom C salınımı ve Kaspas-3 aktivasyonu)

Düşük doz infüzyon (0.05-0.1 mg kg st-1)

J of Neuorophysiology 2001; 96: 445-51


KALSİYUM KANAL BLOKERLERİ

Kalsiyum kaynağı ekstrasellüler

Flumarizin, Lidoflazin, Nikardipin, Nimodipin


KALSİYUM KANAL BLOKERLERİ

Kalsiyum kaynağı ekstrasellüler

Flumarizin, Lidoflazin, Nikardipin, Nimodipin

Nimodipin Başlangıç: 1mg (5 ml st-1)……2 saat

İdame: 2 mg st-1 (en az 5, en fazla 14 gün)

6x60 mg (2 tablet) p.o…………7 gün

Hipotansiyona dikkat!


MAGNEZYUM

Ligand ve voltaj bağımlı kalsiyum girişini engeller

Glutamatın presinaptik salınımını

NMDA-reseptör blokajı Düz kas gevşekliği (perfüzyonu )

Mitokondriyal kalsiyum tamponunu


MAGNEZYUM

İskemik inme İlk 26 dakika (4 g)

SAK Başlangıç: 4 gün sonra (14 gün)

Gecikmiş serebral iskemi %34

J Neuropath & Experim Neurology 2001; 60:183-94


STEROİDLER

Antiödem ve anti-inflamatuar

Membran stabilizatör

Serbest radikalleri temizler

Serbest yağ asidi birikimini önler BOS yapımını

Konvülziyon eşiğini


STEROİDLER

Metilprednizolon infüzyonu

2g (1 saat)

0.4 g st-1 (48 saat)

İnfarkt boyutunda ve nörolojik iyileşmede gerileme yok

Plazma glikoz düzeyi

İkincil adrenal yetmezlik Lancet 2005; 365:1957-9


FENİTOİN

Membran stabilizasyonu

İskemik nörondan potasyum salımını

Serbest radikallerin yapımını durdurur

Konvülziyon profilaksisinde kullanılır

Bolus: 17 mg kg-1 (infüzyon)

İdame: 3 X 100 mg (infüzyon)


STATİNLER (3-hidroksi-3-metilglutaril koenzim A redüktaz)

Kolesterol sentezinde inhibisyon

Endoteliyel nitrik oksit düzeyini

Oksidatif stresi

Anti-inflamatuar etki

İskemik inmede etkin profilaksi

Serebral iskemide yararlı (ilk 48 saatte, 40 mg gün-1)


ERİTROPOİETİN (EPO) Erişkin memeli beyninde iskemik “penumbra” da astrositler tarafından üretilir “Penumbra” daki EPO reseptörleri ile etkileşir Onarıcı proteinleri uyarır Nöronal egzitotoksiteyi İnflamasyonu Nöronal apopitozisi inhibe eder Nörogenezisi ve anjiyogenezisi uyarır 3 gün boyunca 1 kez rekombinan EPO injeksiyonu Hematokrit arttırıcı etkisine karşı non-hematopoietik anologu (asialoEPO)

The Neuroscientist 2004; 10: 93-8


HİPOTERMİ


Eksitatör nörotransmitter salınımını

Lipid peroksidasyon ürünlerini inhibe eder

Serbest radikal oluşumunu inhibe eder


HİPOTERMİ

Hafif-orta derecede hipotermi (32-34°C)

Olaydan sonraki 6-24 içinde (24-48 saat süreyle)

Eksternal veya internal soğutma teknikleri

Ağır sepsis ve kardiyojenik şokta uygulanmaz

Titreme tedavi edilmeli (sedatif ve kas gevşetici)

Yavaş ısıtılmalı


HİPOTERMİ

Komplikasyonlar:

- Enfeksiyon - Hiperglisemi

- Koagulopati - KVS insitabilitesi - Elektrolit bozuklukları

Anesthesiology 2003; 99: 1087-92


CERRAHİ YÖNTEMLER

Dekompressif Kraniyektomi

BOS drenajı (Eksternal Ventriküler Drenaj Kateteri) Nedene yönelik cerrahi (Hematom, abse boşaltılması vb.)


DESTEK TEDAVİ

Dış uyaranlar kısıtlanır

Analjezik Laksatif

Antiemetik

H2 reseptör blokörü

Devam Eden Araştırmalar

Okzaloasetat ( Kan glutamat düzeyini )

Xenon (NMDA-reseptör antagonisti)

Hiperbarik oksijen

Deksmedetomidin (9 µg kg-1)

Arginine vazopressin

Minosiklin

Östrojen-Progesteron

Siklosporin A analogları

Sonuç

Akut fizyolojik bozukluklardan korumak

Sedatif – hipnotikler (propofol + ketamin)

Magnezyum Özellikle SAK sonrası vazospazmda

Steroidlerin kafa travmasında rutin kullanımı endike değil

Mannitol + Furosemid

Orta derecede HİPOTERMİ

Gerekliyse cerrahi müdahale

EN İYİ

yoğun bakim ünitesinde serebral koruma

Health & Medicine