YARDIMCI ÜREME

YÖNTEMLERİ

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi

Üroloji Anabilim Dalı Adana Hastanesi

Dr. Tahsin TURUNÇ

Yardımcı üreme yöntemleri

• Gebelik normal yollarla, ilaç tedavisiyle yada

ameliyat ile sağlanamıyorsa

• Yaş, sosyal nedenler gibi faktörler söz

konusuysa uygulanır

• Yöntem: Erkekten alınan spermin

hazırlanması, hazırlanan spermin ya kadın

genital sistemi içerisine verilmesi ya da direkt

olarak yumurtanın içerisine enjekte

edilmesidir

Yardımcı üreme yöntemleri

hangileridir?

• İntrauterin inseminasyon (IUI)

• Klasik invitro fertilizasyon (IVF)

• İntrastoplazmik sperm injeksiyonu

(ICSI)

Erkeklerde hangi durumlarda

yardımcı üreme yöntemlerine

başvurulur?

• Obstrüktif azospermi

• Nonobstrüktif azospermi

Erkeklerde yardımcı üreme

yöntemleri hangileridir?

• Mikroskobik epididimal sperm

aspirasyonu (MESA)

• Perkütan epididimal sperm

aspirasyonu (PESA)

• Testiküler ince iğne aspirasyon

yöntemi (TFNA)

• Mikroskobik testiküler sperm

ekstraksiyonu (mTESE)

Sperm nakli?

MESA

•Operasyon mikroskobu altında açık cerrahi

ile uygulanır

•Epididim tübülleri mikroskop altında delinerek

alınırlar (1ml plastik tüberkülin enjektörü ve 10

ml’lik enjektörden oluşan aspirasyon sistemine

eklenen steril silikon tüpe Micropuncture

silikonize bardak pipetin eklenmesiyle

uygulanır)

•Aspirasyon ile epididimal sıvı silikon tüp

yardımıyla mikropipete alınır ve sonra plastik

enjektöre aktarılır (Delik açılan alanlar 9/0

naylon sütür ile sütüre edilir)

•Spermatozoa direkt epididimden alındığı için

epididimal sıvı kan ile kontamine olmaz ve

fazla sayıda spermatozoa elde edilebilir

PESA

•Skrotal açık cerrahi ve mikrocerrahi gerektirmeyen ve lokal

anestezi altında yapılabilen noninvaziv bir metod

•Testis stabilize edilir, epididim ise başparmak ve işaret parmakları

arasında tutulur

•20 cc’lik enjektöre monte edilmiş 21 gauge kelebek iğne kaput

epididimise batırılır ve kelebek iğne tüpüne sıvı gelince iğne kibarca

epididimisten çıkarılır

•Girişimlerin %10-20’sinde yeterli sayıda sperm elde edilmeyebilir

TFNA•21 ya da 23 gauge iğne ile perkütan yolla testise girilip

aspirasyon yapılıyor

• Aynı zamanda otomatik biyopsi tabancası ile de perkütan biyopsi

alınabilir

•Açık cerrahi yapılmadan, mikrocerrahi tecrübesi olmadan lokal

anestezi ile yapılabilir

TESE

TESE, önce konvansiyonel çoklu

biyopsilerle yapılmaktayken günümüzde

birçok merkezde mikrodiseksiyon yöntemi

ile (mikro TESE) uygulanmaktadır

TESE nasıl yapılır?

TESE

• TESE işlemi genel, spinal ya da spermatik kord ve skrotal cildin yüzeyel lokal anestezileri ile yapılır

• Testis iki el ile sabit tutularak scrotum cildi gerdirilir (a)

• Testis ön yüzüne scrotal damarlara zarar vermeyecek şekilde rapheye paralel bir insizyon yapılır (b)

• İşlem her iki hemiskrotuma ayrı ayrı insizyonlaryapılarak yapılabilir

TESE

• Obstrüktif ya da hipospermatogeneze bağlı azospermi

olgularında, tek testisten sperm bulma olasılığı yüksek

olduğu için, bunlarda tek taraflı kesi tercih edilebilir

• Tunika vaginalis açılarak testis dışarı alınır (c)

• Tunika albuginea insizyonu yapılacak olan yer seçilir (d)

• TESE sırasında tunika albuginea üzerinden yapılacak

kesinin damarlara paralel ve transvers yönde, avasküler

alandan geçmesi önemlidir

TESE

TESE

• İşlem, optik lup kullanılarak veya 15-25xbüyütmeli ameliyat mikroskopu altında yapılır

• Tunika albuginea üzerinde, tercihen subtunikaldamarlara paralel avasküler bir alan seçilir (a)

• İnce bir bistüri ile 3-4 cm (testis volümüne göre değişir) uzunluğunda transvers bir kesi yapılır (b,c)

TESE

• Dışarı doğurtulan testis dokusu incelenerek, seminifer tübüller mikrocerrahi aletleri kullanılarak muayene edilirler

• 20X - 25X optik büyütmeye geçilerek testis parankimi incelenir (d)

• Öncelikle diğerlerinden farklı, dolgun, geniş ve opak seminifer tübüller ayırt edilerek, yeterli miktarda doku atravmatize şekilde tutularak kesilir ve çıkarılır

TESE

•Androloji laboratuvarında bir Petri kutusuna nakledilen doku örneği tubüller diseke edildikten sonra inverted mikroskop ile (20x büyütme) spermatozoa varlığı yönünden tetkik edilir

•Hücre bulunamaması durumunda örneklemeye devam edilmelidir

•Gerekirse diğer testis de aynı şekilde araştırılır

•Spermatozoa bulunduğu zaman ya da bulunamaması durumunda yeteri kadar doku çıkarıldığına karar verildikten sonra, tunika albuginea absorbable sütür ile kapatılır

•Testis volümü düşük olanlarda Testosteron

düzeyinde düşme olabilir

•TESE sonrası erken dönemde kanama, geç

dönemde parankimal kalsifikasyon olabilir

•TESE’de spermatozoa bulma oranı %50-60

arasında değişmektedir

•İkinci bir TESE op. planlanıyorsa her iki işlem

arasında en az 6 ay olmalıdır

TESE

YARDIMCI ÜREME

YÖNTEMLERİ

IUI

IVF

ICSI

IUI hangi hastalara

uygulanabilir?

• Penis ve vajenin anatomik bozuklukları

• İdiyopatik infertilite

• OAT

• Retrograd ejakulasyon

• Ereksiyon bozukluğu

• İmmünolojik infertilite

• Servikal faktör

• Ovulasyon bozukluğu, endometriozis

IUI

• Hareketli sperm sayısı (A+B+C) 5 milyon

ve üzerinde ise yapılır

• Hareketli sperm sayısı 10 milyon üzeri ve

hareket %40 üzeri ise başarı şansı

yüksek

• Hareketli sperm sayısı 10 milyondan az

ise başarı şansı belirgin derecede düşük

(%3)

IUI

• Teknik: Hazırlanan spermin bir kanül

yardımıyla kadında uterus içerisine bırakılması

• Sperm hazırlanırken önce bazı besleyici

maddeler içeren özel sıvılarla karıştırılır ve

arkasından hızla santrifüj edilir

• Böylece tüm sperm hücrelerinin iyice

yoğunlaşması sağlanır

• Aynı zamanda bu hücreler arasından canlı

olanları seçilerek toplanır

IUI öncesi ovum hormonal tedavilerle uyarılır

Bu uygulama ile çoğul gebelik ihtimali artar

USG incelemeleri yapılarak ovum gelişimi izlenir ve folikül

çapı 18-20 mm’ye ulaştığında hCG enjeksiyonu (folikülün

çatlamasını sağlayan iğne) yapılır

Bundan 34-38 saat sonra aşılama yapılır

Aşılama yapılırken meninin hazırlanmadan kullanılması

sakıncalıdır

Bu durum kadında alerjik reaksiyonlara, enfeksiyonlara ve

ağrıya neden olabilir

IUI

IUI

• Her uygulamada başarı şansı %10-15'dir.

• Gebelik sağlanamadığı takdirde diğer

yöntemlere geçilir

• Hastanede yatmaya gerek yoktur

• 2-3 saat içerisinde işlem tamamlanır

• Kadının adetinde gecikme olması

durumunda gebeliğin gerçekleşmiş

olabileceği düşünülür

• Kanda hCG tayini ile tanı kesinleştirilir

IVF

• Teknik: Kadından yumurta toplanır

• Hazırlanan sperm toplanan bu yumurtalar ile 1

gün bir arada bırakılır

• Bu süre içerisinde sperm kendi gücüyle

yumurtanın içerisine girer

• Sperm ve yumurtanın birleşmesiyle oluşan

embriyolar da kadın rahmi içerisine nakledilir

(embriyo transferi)

• Hazırlanan spermde 1 milyon hareketli hücre

bulunsa bile bu yöntem uygulanabilir

• Başarısı IUI'dan daha fazladır

IVF

• Kadının hazırlanması ve yumurta toplanması

zahmetli ve bazen problemli olabilir

• Mikroenjeksiyon yöntemi kullanılmaya

başlanılıncaya kadar sık uygulanmaktaydı

• Günümüzde kullanımı oldukça azalmıştır

ICSI

• İleri derecede OAT

• Globozoospermi

• Akrozom, baş ve boyun defektleri

• Azospermi

• İdiyopatik infertilite

• Antisperm antikoru varlığı

• Embriyo biyopsisi için

ICSI hangi hastalara

uygulanabilir?

ICSI

• Bir sperm olsa bile yapılabilir

• Spermin canlı olması oldukça önemli

• Spermler hareketsiz ise daha önce

sperm canlılık testleri (HOS, eozin-Y vb.)

yapılmalı

ICSI

• Teknik: Önce kadından yumurta toplanır

• Toplanan yumurtaların içerisine sperm, çok

ince iğneler kullanılarak mikroskop altında

enjekte edilir

• 2 gün sonra oluşan embriyolar

değerlendirilerek kadına transfer edilirler

• 35 yaşın altında 1, 35 yaşın üstünde 2 embriyo

nakledilir

• Başarı şansı %50 civarında (bunların da

yarısında miyadında sağlıklı bebekler dünyaya

gelir)

ICSI

• Hastaneye yatmaya gerek yok

• Kadında yumurta toplanması için sedasyon

yeterli

• İşlem ortalama 30 dakikada tamamlanır

• Ertesi gün işine başlayabilir

• Bu yöntemle bilindiği kadarıyla sakat çocuk

doğma riski artmamaktadır

• Doğal yolla oluşan gebeliklerle aynı riske

sahiptir

İşlem için önce erkekten spermler toplanır ve hazırlanır

Bozuk morfolojili spermler ayıklanır

Kadından alınan yumurtalar mikroskop altında hazırlanır

Hazırlanan yumurta ve spermler işlemin gerçekleştirileceği mikroskop altında kontrol

edilirler. Enjektöre sperm çekilir

İğne yumurtanın içerisine sokularak, sperm bırakılır

ICSI (mikroenjeksiyon) işleminde spermin yumurta içerisine enjekte edilmesi işlemi

şekildeki gibi bir mikromanipülatör kullanılarak ve mikroskop altında yapılır

İğne geri çekildikten sonra yumurta ve

içerisinde kalan sperm

2-3 veya 5-6 gün (blastosist) yumurta laboratuvar

şartlarında olgunlaşması için bekletilir. Bu süre

içerisinde ilk hücre bölünmeleri gerçekleşir

Embriyonun olgun hale geldiği anlaşıldıktan sonra şekilde görüldüğü gibi bir kateter

içerisine çekilerek uterus içine yerleştirilir