YENİDOĞAN BEBEĞİN DOĞUM SALONUNDA

BAKIMI

DR. AYLA GÜNLEMEZ

Doğum öncesi hazırlık Yenidoğanın canlandırılması Doğum salonunda muayene Göbek bakımı Göz bakımı K vitamini Isı kontolü Erken emzirmenin sağlanması Güvenlik önlemleri

Doğum öncesi hazırlık Personel: Her doğumda canlandırma becerilerine sahip en

az 2 sağlık personeli bulunmalı ve eşgüdümlü çalışmalıdır

Resusitasyon malzemesi: Resusitasyon gereksinimi pek çok yenidoğan için tahmin edilebilir ancak her doğumda önceden tahmin edilemeyen gereksinimin ortaya çıkma riski de vardır. Bu nedenle resusitasyonun son aşamasına kadar kullanımı gerekli olabilecek tüm malzemenin her doğumda çalışır durumda bulundurulması gerekir

İletişim ve bilgilenme: Yenidoğan canlandırmasını uygulayacak ekip doğumdan sorumlu ekip ile doğum gerçekleşmeden önce, gebelik ve travay izlemi hakkında bilgi almalıdır

Eğer yeterli zaman varsa, resusitasyon ekibi kendini aileye tanıtmalı, olası canlandırma planı ve potansiyel olarak kötü sonuçlanabilecek riskler konusunda aileyi bilgilendirmelidir

Yenidoğanda canlandırma gereksinimi

• Canlandırma gereksinimi: %10

• İleri canlandırma gereksinimi: %1 • NORMAL: %90

Yenidoğan canlandırma gereksinimini artıran risk faktörleri

DOĞUM ÖNCESİ DOĞUMDA

Maternal diabet Acil C/S

Hipertansiyon Forseps ve vakum uygulaması Anemi ve izoimmunizasyon Anormal prezantasyon Daha önce fetal veya neonatal ölüm Preterm eylem

İkinci veya 3. trimesterda kanama Hızlı travay annede enfeksiyon Koryoamniyonit Annede kalp,böbrek, akciğer, tiroid hastalıkları >18 saat membran rüptürü Poli/oligohidramnios >24 saat eylem uzaması Erken membran rüptürü Travayın 2. kısmının uzaması (>2 s) Postterm doğum Fetal bradikardi Çoğul gebelik Uterus tetanisi İntruterin gelişim uygunsuzluğu Genel anestezi annenin ilaç kullanımı (lityum, Mg, β blokür) Anneye travayda narkotik

verilmesi annenin uyuşturucu bağımlılığı Kordon sarkması Fetal malformasyon Abrupsio plasenta Azalmış fetal hareketler Plasenta previa Antenatal bakım almamış olma <16 yaş, >35 yaş

Araç ve Gereçler Temiz örtülü, sert bir resusitasyon masası Radyant ısıtıcı veya başka bir ısı kaynağı Saat Isıtılmış, temiz, yumuşak dokumalı örtüler Stetoskop Aspirasyon sondaları (6, 8, 10, 12F) Beslenme tüpleri (8F) ve 20 ml’lik enjektör (mide dekompresyonu için) Akışmetreli bir O2 kaynağı Maskeler Orofaringeal airway’ler (0 ve00 boyunda) Hava kesesi Laringoskop (0,1,2 no düz palalı, yedek pil ve lambalı) Endotrakeal tüpler (2,2.5,3,3.5,4 mm) Makas, flaster Beslenme sondası veya umblikal katater (5F) Umblikal kataterizasyon seti Enjektör ve iğneler Branüller Monitör , oksijen blendiri B. İlaçlar: Adrenalin (1:10 000’lik) Hacim genişleticiler (izotonik,ringer laktat, 0 Rh- tam kan) Naloxone hidroklorid (1 mg/ml ) Sodyum-bikarbonat (0.5 mEq/ml)

Yenidoğanın canlandırma ortamı

Fetus amnion sıvısı içindeyken doğumla birlikte soğuk bir ortamla karşılaşır. Özellikle doğumdan sonraki ilk dakikalar ve saatlerde en fazla etkilenirler

Yenidoğan doğumdan sonra ıslak olan geniş vücut yüzey

alanı, ince deri ve deri altı doku, yetersiz kahverengi yağ dokusu, enerji rezervleri ve enzim aktivitesinin azlığı nedenleriyle,

soğuk bir ortam ve soğuk yüzeylerle karşılaştığında kolayca hipotermiye girer

Preterm bebeklerde cilt altı yağ dokusu daha az ve yüzey alanları daha geniş olduğu için soğuk stresi daha belirgin olur

Isı kaybı Yenidoğanlar

Radyasyon (elektromagnetik dalgalarla), Kondüksiyon (derinin temas ettiği materyalle), Konveksiyon (hava ile olan ısı farklılığı nedeniyle), Evoporasyonla (buharlaşma) vücut ısılarını kaybederler ve soğuk

stresine maruz kalırlar

Hipotermide yenidoğanın metabolik hızı-oksijen ihtiyacı artar, pulmoner basıncın düşmesi gecikir, metabolik asidoz, hipoksi, apne, hipoglisemi, preterm bebeklerde intrakranial kanamaya neden olabilir ve uygulanan resüsitasyona yanıt azalır

Hipotermi bir kez geliştikten sonra giderek derinleşir ve

resusitasyona yanıt zorlaşır

Hipoterminin önlenmesi için Bebek doğmadan önce doğum salonunda hava akımları önlenmeli,

hava soğuk ise, prematür bebek doğacak ise ortam ısısı arttırılmalıdır Radyant ısıtıcı çalıştırılmalı ve bebeğin bakımı bu ısıtıcı altında

yapılmalıdır Bebek doğduktan sonra önceden ısıtılmış kuru bir havlu ile

kurulanmalı ve ıslak havlular değiştirilmelidir. Çok düşük doğum ağırlıklı prematürelerde jelatinle sarma, vücut ısısının ve neminin korunmasına yardımcı olur

Bebek doğum odasında yıkanmamalıdır Muayene ve bakımdan sonra bebek pamuklu-yünlü giysilerle

giydirilmeli ve annesinin göğsüne yatırılmalıdır. Annenin ısısı bebeğin vücut ısısını korumasına yardımcı olacaktır

Yenidoğanın doğum sonrasında kalacağı odanın ısısı 24-26 C olmalıdır

Yenidoğan bir bebeğin sevki gerekiyorsa küvözle veya annesinin göğsüne koyup üstten örtü ile sararak (kanguru yöntemi) sevk edilmelidir.

Başlangıç basamakları

• Bebeği önceden ısıtılmış radyant ısıtıcının altına yerleştirin• Solunum yolunu açın

•Pozisyon•Aspirasyon

• Kurulayın• Bebeğin durumunu değerlendirin

Doğru pozisyon

Hafif ekstansiyon

Ağız burun aspirasyonu

Başlangıç basamakları

• Bebeği önceden ısıtılmış radyant ısıtıcının altına yerleştirin• Solunum yolunu açın

•Pozisyon•Aspirasyon

• Kurulayın• Bebeğin durumunu değerlendirin

• Solunum• Kalp atım hızı• Renk

Değerlendirilen belirtiler

PBV endikasyonları

Pozitif basınçlı ventilasyon endikasyonları

• Apne• Kalp atım hızı 100/dk altında

Göğüs kompresyonuna başlama zamanı

30 sn PBV sonrası

Kalp atım hızı:

60 atım/dk altında

Adrenalin

Endikasyon:

En az 30 saniye %100 O2 PBV +

göğüs kompresyonuna rağmen

kalp atım hızı 60/dk’dan az ise

Neonatal Resüsitasyon Programı

Uygulama: 1/10.000 likden 1-3 dizyem/kgIV, Umblikal ven veya ET içindenHızlı verilir

Mayıs 2006 NRP önerileri Term Bebek Bebek siyanotikse veya PPV ihtiyacı varsa;

%100 oksijen kullanılması öneriliyor Çalışmalar <%100 O2 lede resüsitasyonun

başarılı olabileceğini göstermiş <%100 O2 kullanılmışsa ve 90 sn içinde düzelme

yoksa, %100 oksijene geçilmelidir. Oksijen kaynağı yoksa oda havası kullanılmalıdır

Mayıs 2006 NRP önerileri 32 haftadan küçük pretermlerde ; Resüsitasyon odasında pulseoksimetre ve oksijen blendiri

varsa; PPV gereksiniminde; Oda havası- %100 oksijenle

başlanabilir. (%40 ???) Kesin güvenli konsantrasyon için net öneri yok O2 satürasyonu > 95 ise Oksijen azaltılmalıdır. %90-95 arası

tutulması hedeflenmelidir. Daha az oksijen konsantrasyonu kullanıldıysa ve Eğer KTA

100 ün üzerine çıkmıyorsa %100 O2 kullanılmalıdır Oksijen blendiri ve pulse oksimetre yoksa term bebeklerdeki

uygulama yapılmalıdır

• Balon-maske ile PBV’nin etkisiz kalması• Uzun sürecek PBV• Trakeal aspirasyon (Mekonyum asp)• Diafragma hernisi• İntratrakeal adrenalin verme gereksinimi• Preterm bebek??

Entübasyon endikasyonları

Amniyon sıvısında mekonyum

Mekonyumlu bebek canlı, aktif mi?

Evet Hayır

Başlangıç basamakları

ET tüple trakea aspirasyonu

Canlı, aktif bebek

• Spontan solunumu var• Kalp atım hızı 100 atım/dk üzerinde• Kas tonusu iyi

ÖZEL DURUMLAR Prematürite: 30-31 haftalıktan küçük prematürlerin solunum desteğinin

endotrakeal tüp kullanılarak yapılması önerilmektedir. Vücut ısılarının korunması güçtür. İntrakraniyel kanama eğilimleri vardır. Daha dikkatli ve yoğun resusitasyon gerektirirler

Konjenital üst solunum yolu tıkanıklığı: Bu bebekler ağlarken pembeleşir, sakin yatarken morarırlar. Yüzükoyun yatırma, endotrakeal tüpün kısaltılarak ağıza yerleştirilmesi, komplike kraniyofasiyel malformasyonlarda trakeanın entübasyonu gerekebilir

Ösofagus atrezisi ve trakeo-ösofageal fistül: Bu bebeklerin aşırı oral sekresyonları vardır. Dik pozisyonda yatırma ve sık aspirasyon hava yolunu koruyabilir

Konjenital diafragma hernisi: Gastrointestinal sistem organları diafragmadaki defekt aracılığıyla göğüs boşluğuna doğru yer değiştirmiş ve akciğerler sıklıkla hipoplastik olduğundan akciğerleri havalandırmak güçtür. Solunum desteğinin endotrakeal tüp aracılığıyla yapılması gereklidir

Pnömotoraks: Resusitasyon sırasında akciğerlerin havalanabilmesi için iğne ile torasentez yapılması hem tanıyı hem de tedaviyi sağlar

Plevral efüzyon/assit (fetal hidrops): Hava yolu açıldıktan sonra yapılacak torasentez ve/veya parasentez oksijenasyon ve ventilasyon için gereklidir. İntravasküler hacim genişleticiler erken göz önüne alınmalıdır

Neonatal pnömoni/sepsis: Akciğer kompliansı çok düşük olduğundan

solunum desteğinde yüksek basınçlar, kapiller kaçış olabileceğinden erken dönemde hacim genişleticiler gerekli olabilir

Konjenital kalp hastalıkları: Bu bebekler yeterli ventilasyon ve dolaşıma karşın siyanotik kalırlar. Ekokardiyografi ile erken tanıya gidilmelidir

Çoğul doğumlar: Resusitasyon gereksinimleri daha fazladır. Mekanik travmalara daha sık maruz kalırlar. Monokoryonik ikizlerde ikizden ikize transfüzyon gelişmiş olabileceğinden, kardiyovasküler dekompanzasyonla karşılaşılabilir. Bebek sayısının iki katı kadar eleman içeren resusitasyon ekiplerine gerek vardır

Ciddi antenatal kanama: Bu bebekler hipovolemik, hatta şok belirtileriyle doğabilirler. Hacim genişleticilerin kullanımı gerekebilir

Doğum salonunda yenidoğanın muayenesi

DOĞUM ODASINDA MUAYENE

Amaç Acil girişim veya özel bakım gerektiren bir durum

olup olmadığının belirlenmesi Majör veya minör bir anatomik anomali varlığının

saptanması Daha sonraki muayeneye esas oluşturacak

bulguların kaydedilmesidir.

İlk muayenede göze hemen çarpan bir doğumsal anomalinin varlığı araştırılır, cinsiyet tayin edilir ve 4 özellik kontrol edilir:

1- Renk: Pembe olmalıdır. 2- Solunum: Düzenli olmalı veya bebek ağlıyor olmalıdır. 3- Kalp atımları: >100/dak ve düzenli olmalıdır. 4- Vücut ısısı: 36.5-37.5C R olmalıdır. Axiller ısı 36.1- 37 C

(AAP/ 1995) Cildi pembe, solunumu ve kalp atımları düzenli, vücut ısısı

normal olan bir yenidoğanın yaşamsal düzeyde önemli bir sorunu yoktur. Rengin pembe olması doğumu izleyen erken dönemde en önemli sağlık belirtisidir.

Apgar skoru

•Yenidoğanın ilk değerlendirilmesi ekstrauterin yaşama kardiyopulmoner uyumunun kontrol edildiği doğumu izleyen ilk dakika içinde yapılır. Doğum masasında yapılan bu değerlendirme için kullanılan klasik yöntem APGAR skorlamasıdır. APGAR skorlaması sistemik bir muayene değildir, ancak bakılan 5 klinik bulgu ile yenidoğanın yaşama uyumu konusunda fikir verir •APGAR skorunun 7 ve üzerinde olması normal bir uyumu gösterir. Skorun 5-7 arasında olması orta derecede, 4 ve altında olması ciddi uyum bozukluğunu gösterir

APGAR SKORLAMA SİSTEMİ

SKOR

BULGU 0 1 2

Kalp Hızı Yok <100/Dak >100/Dak

Solunum Yok Yavaş, Düzensiz İyi, Ağlıyor

Kas Tonusu Hareketsiz Hafif Fleksiyon Aktif Hareket

Refleks İrritabilite Yanıtsız Yüzünü Buruşturma Aksırma, Öksürme, Ağlama

Renk Mor-Soluk Vücut Pembe, Uçlar Mor Pembe

8-10 arası puan : Bebek iyi8’ in altında puanı olan yenidoğanlarda izleme ve özel bakım gereksinimi vardır

Yine bu dönemde, yenidoğanın vücut ağırlığı, baş çevresi ve boyu ölçülerek kayıtlara geçirilir Bu ölçümler ilk günlerde hidrasyon ve beslenmenin; tüm çocukluk çağında ise büyümenin izlenmesi ve değerlendirilmesi için gereklidir.

Zamanında doğmuş bir yenidoğanın normal vücut ağırlığı 2500-4000 gram, boyu 48-52 cm, baş çevresi 32-37 cm arasında değişir.

Göbek bakımı Kanama ve enfeksiyonun önlenmesi açısından önemlidir Göbek kordonu doğum salonunda povidin-iyot ile temizlendikten

sonra steril klemp veya iple bağlanmalı ve steril bistüri ile kesilmelidir.

Bu ilk bakımdan sonra göbeğin temiz ve kuru tutulması, dışkıyla bulaşın önlenmesi ve bakımdan önce el yıkanması yeterlidir.

Tekrarlayan povidin-iyot kullanımı iyot toksisitesi açısından önerilmemektedir.

Göbek genellikle 1-2 hafta içinde düşmektedir (nadiren 3 hafta)

Göbek kordonunun steril olmayan bıçak, makas gibi aletlerle kesilmesi durumunda, anne aşısız ise bebeğe tetanoz immünglobulini yapılmalıdır.

Hastane dışında doğan veya göbeğe bakteriyel bulaş olan bebeklerde göbeğe antibiyotikli bakım önerilebilir

Cilt bakımı için daha önce verniks kazeozanın yıkanması önerilmekteyse de günümüzde verniks kazeozanın hem ısı regülasyonunda, hemde infeksiyon açısından koruyucu bariyer olduğu kabul edilmekte ve bebeğin doğum salonunda yıkanması önerilmemektedir.

Saçlı deri ve diaper bölgeler başta olmak üzere tüm vücudun temiz ve ılık bir havlu ile kurulanması yeterli olmaktadır.

Kan ve mekonyum bulaşığı varsa ısıtılmış nemli havlu ile silinip kurulanmalıdır.

Banyo ??

Anne Hepatit B, C, HIV (+) ise Bebek doğumda anne dışkısı ile temas

etmişse doğum salonu canlandırması tamamlandıktan ve ısı kontrolü sağlandıktan sonra banyo yaptırılmalı

Bu bebeklerde aşı ve K vitamini gibi enjeksiyon işlemleri banyo sonrası yapılmalıdır

Göz bakımı Yenidoğan konjunktiviti (oftalmia neonatorum)

doğumdan sonraki ilk birkaç haftada görülür Koruyucu göz damlalarının yaygın olarak

kullanılmasından önce körlüğe yol açan nedenlerin başında gelmekteydi

Özellikle gonore ve klamidya doğum esnasında annenin doğum kanalından bebeğe bulaşarak ciddi sistemik infeksiyonlara, görme kayıplarına yol açabilir.

Bu nedenle tüm yenidoğanlara bu mikroorganizmalara etkili bir topikal ajanla proflaksi yapılması önerilmektedir.

ABD nin bir çok eyaletinde koruyucu göz damlalarının kullanımı yasalarda belirtilmiştir

Yenidoğan konjunktiviti Kimyasal Bakteriyel

Neisseria gonore Klamidya trohomatis Hemofilus influenza Stafilakok aureus Streptekokkus pnomonia Gram negatif bakteriler

Viral

Doğumdan sonraki ilk birkaç ayda görülen konjuntivitin etkenlerindendir

Belirtilerin başlama zamanı etkene yönelik bilgi verebilir ancak özgül değildir.

Kimyasal konjunktivit ; ilk 1-2 günde görülür ve 3-4 gün içinde kendiliğinden geçer, akıntı pürülan değildir

Bakteriyel konjunktivide akıntı mukopürülan olabilir, bulbar ve palpebral konjuntiva kırmızıdır

Gonokoksik konjunktivitde kuluçka süresi 2-5 gündür. Kural olarak akıntı pürülandır

Sistemik tedavi gerektirir (3. jenerasyon sefalosporin). Tedavi edilmediğinde körlüğe yol açar

Klamidyal infeksiyon yenidoğanlarda 3/1000 oranında görülmekte

Genellikle pnomoniyle birlikte Gümüş nitrat kullanımı klamidyal konjunktiviti önlemiyor

Yaygın olarak kullanılan %1 lik gümüş nitrat solüsyonları gonokoksik konjunktivite karşı koruma sağladığı halde bebeklerin büyük kısmında geçici kimyasal iritasyona (ilk 24-48 saat) neden olmaktadır.

Eritromisin ve tetrasiklin içeren topikal ajanların kullanımı ise N.gonore yanında klamidya konjunktivitine de etkili olmaları ve kimyasal iritasyon yapmamaları nedeniyle tercih edilmektedir.

%2.5 luk povidin iyot solüsyonu da kullanılabilmektedir. Annede aktif gonore infeksiyonu varsa infeksiyon riski yüksek

olduğu için ek olarak tek doz seftriakson yapılmalıdır.

Korunma

K vitamini uygulaması

Yenidoğanın hemorajik hastalığı travma, asfiksi veya infeksiyonu olmayan, sağlıklı görünen bir bebeğin santral sinir sistemi, gastrointestinal sistem ve göbek gibi değişik yerlerinden kanamayla karekterize mortalite ve morbiditesi yüksek bir hastalıktır.

Erken hemorajik hastalık;İlk gün Klasik hemorajik hastalık; 1-7. günlerde Geç hemorajik hastalık; 1 haftadan sonra

Yenidoğanın hemorajik hastalığı sıklığı K vitamini yapılmadığında %1.7-0.25 oranındadır.

Annenin oral antikoagülan, antiepileptik gibi K vitamini metabolizmasını etkileyen ilaç kullanması bu riski artırır.

Profilaksi yapıldığında hastalık normalde önlenebilmektedir.

Yenidoğan neden K vitaminine ihtiyaç duyar?

Yenidoğanda K vitamini depoları azdır K vitamininin plasental geçişi azdır Bağırsak floraları tam oluşmadığı için sentezi

yetersizdir Anne sütünde K vitamini az olduğundan alımı da

yetersizdir

K 1 vitamini (Phtonadion); Yeşil lifli sebzelerde

K 2 vitamini; Gastrointestinal sistem florasındaki bakterilerce sentezlenir

K 3 vitamini (Menadion); Sentetik suda eriyen bir vitamindir. G6PD eksikliği olanlarda hemolitik anemiye neden olabilir

Bu nedenle doğumdan hemen sonra tüm yenidoğanlara 1 mg K vitamininin

(K1 vitamini) tek doz intramüsküler olarak yapılması önerilmektedir (AAP)

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI AÇSAP Genel Müdürlüğü 2000/58 sayılı genelgesi ile doğumdan sonra IM K vitamini uygulaması zorunlu tutulmuştur

Emzirmenin desteklenmesi

Doğum sürecini takiben, anne-bebek arasında çocuğun gelişimini önemli derecede etkileyen ve “bonding” terimi ile ifade edilen karşılıklı bir bağlanma başlar

Bebek ve anne ne kadar erken birlikte olursa bu bağlanma o kadar güçlü olur. Bağlanma psikolojik etkileşimler yanında, emzirmeyle birlikte hormonal dengelerin düzenlenmesine de yardımcı olur. Bu nedenle doğumdan hemen sonra bebek sıcak bir havluya sarılarak, giydirilmeden annenin göğsüne konulmalı ve emzirilmelidir

Dünya sağlık örgütü ve UNISEF’in emzirme ile ilgili önerisi

Doğumdan sonra emme refleksinin en kuvvetli olduğu ilk yarım saatde bebek emzirilmeye başlanmalıdır

Doğum sonrası bakım

• Rutin bakım• Destekleyici bakım• Sürekli bakım

Güvenlik önlemleri

Bebek doğum salonundan çıkmadan önce anne adı ve soyadını, DT ni içeren kol bantları anneye ve bebeğe takılmalı

Çoğul doğumlarda doğum sırasına göre bantlar yapıştırılmalı ve karışıklık önlenmeli

KAYIT VE BİLGİLENDİRME

Kimlik kaydı DA, DB, BÇ ölçümleri Canlandırma uygulamsı Apgar skorlaması (Apgar 8 in üstüne çıkana kadar

her 5 dakikada bir değerlendirilmeli) Doğumdan sonra bebekden sorumlu personel

tarafından bebek aileye teslim edilmeli Bebek destek tedavisi gerektirecekse aileye bebek

ve sorunu ile ilgili bilgi verilmeli

TEŞEKKÜRLER