akut mİyokart İnfarktÜsÜnde hemŞİrelİk bakimi
DESCRIPTION
AKUT MİYOKART İNFARKTÜSÜNDE HEMŞİRELİK BAKIMI. Hemşirelik Bakımının Amaçları. Sürekli hasta değerlendirmesi Anjinal ağrının kontrolü Miyokardın oksijen gereksiniminin karşılanması ve optimal kalp debisinin sağlanması (MI’lı hastaların ilk 6 saat oksijenle desteklenmesi önemlidir.) - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
AKUT MİYOKART İNFARKTÜSÜNDE HEMŞİRELİK BAKIMI
Hemşirelik Bakımının Amaçları
Sürekli hasta değerlendirmesi Anjinal ağrının kontrolü Miyokardın oksijen gereksiniminin
karşılanması ve optimal kalp debisinin sağlanması (MI’lı hastaların ilk 6 saat oksijenle desteklenmesi önemlidir.)
Komplikasyonların önlenmesi Hasta veya aile eğitiminin
sağlanmasıdır.
Hemşirelik Tanısı I:Miyokardial iskemi ve nekrozuna bağlıAkut Göğüs Ağrısı
Beklenen Sonuç:Göğüs ağrısının azalması veya olmaması,hastanın daha az ağrı kesici veyanitrogliserine ihtiyaç duyması
Tanı Kriterleri(Belirti ve Bulgular)
Sözel olarak ağrı ifadesi Dispne Retrosternal baskı ve ağırlık hissi Kollara ve özellikle sol tarafa yayılan ağrı Boyun,sırt, omuz ve kol ağrısı Kan basıncında düşme veya yükselme Terleme, huzursuzluk, bulantı-kusma Halsizlik, anksiyete Vücut ve yüz ifadesinde değişiklik
Girişimler/Akut Göğüs Ağrısı
Göğüs ağrısının özelliğini değerlendirmek(yeri,süresi, şiddeti, yayılımı, ağrıyı başlatan ve rahatlatan faktörler)
Göğüs ağrısı sırasında kan basıncı, nabız ve solunumu değerlendirmek
12 derivasyonlu EKG çekmek Yatak istirahati sağlamak, fawler pozisyonu
vermek. Hekim istemine göre oksijen uygulamak Anksiyeteyi azaltmak için sakin çevre sağlamak Ziyaretçi sayısını kısıtlamak
Girişimler/Akut Göğüs Ağrısı
Hekim istemine göre aneljezik ve anti-anginal ilaçları uygulamak ve sürekli olarak hastanın tedaviye cevabı değerlendirmek;
*Opioidler(morfin) IV uygulanmalı, çünkü IM/SC uygulaması bazı serum enzimlerinde artmaya neden olarak hasarın değerlendirilmesini engelleyebilir. Ayrıca doku perfüzyonu azalmış ise emilim oldukça azdır.
Girişimler/Akut Göğüs Ağrısı
*Önerilen Nitrat (Nitrogliserin) uygulanır. İskemikrahatsızlığı devam eden hastalarda nitrogliserin
(0,4mg) 5 dakikada bir 3 doz tamamlanana kadar
verilmeli,daha sonra IV nitrogliserin ihtiyacı içindeğerlenidirlmelidir. (http://www.acc.org/qualityandscience/clinical/
guidelines/stemi/exec_summ/images/fig1.jpg-AHA MI’lı Hastaların Yönetimi Kılavuzları)
Girişimler/Akut Göğüs Ağrısı
Hastaya her düzeydeki ağrının bildirilmesinin değerlendirme ve tedavide ne kadar önemli olduğunu açıklamak.
Hekim istemi ünite protokolü doğrultusunda; *Trombolitik tedavi, *PTCA (Perkütan Transluminal Koroner
Angioplasti) için hazırlamak, *Gerekli ise revaskülarizasyon için cerrahi
hazırlık girişimlerini planlamak.
Hemşirelik Tanısı II:Ölüm korkusuna ve sağlık durumundaki değişikliğe bağlı Korku/Anksiyete
Beklenen Sonuç: Hastanın korkusunun azaldığını ifadeetmesi, tedaviye katılması
Tanı Kriterleri (Belirti ve Bulgular)
Sözel ifade, Uykusuzluk, Gerginlik, huzursuzluk, Terleme, Taşikardi, Takipne(Hızlı solunum)
Girişimler/ Korku-Anksiyete
Anksiyete ve korkunun belirti ve bulgularını değerlendirmek(huzursuzluk, takipne, taşikardi, korku ifadesi)
Sessiz rahat bir çevre sağlamak Akut, sıkıntılı döneminde hastanın yanında
olmak, yalnız bırakmamak Stresörleri en aza indirgemek Hastanın duygularını ifade etmesine izin
vermek Soru sormasına izin vermek, cesaretlendirmek
Girişimler/ Korku-Anksiyete
Hastanın durumu uygunsa yardımcı olması için aile üyelerine izin vermek
Yapılan/yapılacak işlemler hakkında hasta ve aile üyelerini bilgi vermek
Gerekliyse bilgileri tekrarlamak ve yazılı materyal vermek
Sakin , destekleyici ve güvenli bir şekilde bakım sağlamak
Girişimler/ Korku-Anksiyete
Hastanın çevreye, ekipmanlara ve rutinlere, kardiyak monitörizasyon vb. aletlere oryantasyonunu sağlamak
Uygulanan ilaçlar, kan tahlilleri hakkında bilgi vermek
İhtiyaçlarını nasıl gidereceği hakkında bilgi vermek
Hekim isteminde belirtildiği gibi sedasyon uygulamak
Hemşirelik Tanısı III;
Kardiak outputta ve sistemik doku perfüzyonunda azalmaya ve etkisiz solunum şekline bağlı Gaz Değişiminde Bozulma
Beklenen Sonuç: Hastada dispne olmaması,solunum sayısının dakikada 12-20/dkolması,Siyanoz olmaması, arterial kan gazlarınormal sınırlarda olması
PaCO2: 35-45 mm Hg - HCO3: 22-28 O2 - SAT: %95-100
Girişimler/ Gaz Değişiminde Bozulma
Oksijen uygulamak Oksijen satürasyonunu değerlendirmek Solunum sayısı, özelliğini değerlendirmek Akciğer seslerini dinlemek Arterial kan gazlarını izlemek Yatak başını 30-60 derece yükseltmek Olası entübasyon için hazırlık yapmak, hekim
istemine göre solunum tedavisine yardımcı olmak Korku ve anksiyeteden kaynaklanan
hiperventilasyonu engellemek için hastaya işlemler hakkında bilgi vermek
Hemşirelik Tanısı IV;
Miyokardial değişikliğe bağlı Kalp Debisinde Azalma
Beklenen Sonuç:
Hastanın kalp hızı ve ritminin normalsınırlarda olması, Aldığı çıkardığı takibi sonrası balansın1000’den az olmaması, Göğüs ağrısı olmaması, bilincinin açık
olması
Tanı Kriterleri(Belirti ve Bulgular)
Kan basıncının normal sınırlarının altına düşmesi
Taşikardi, yorgunluk, halsizlik Dispne (nefes darlığı), ortopne (yatar durumda
dispne oluşması, taşipne (hızlı solunum) Raller (Solunum yollarından gelen horlama
sesi) Sinirlilik, huzursuzluk, baş dönmesi, senkop Cilt soğuk ve siyonize Oligüri
Girişimler/Kalp Debisinde Azalma
Hastaya fawler pozisyonu vermek Kalp debisinde azalma belirti ve bulgularını
değerlendirmek Kardiyak monitörizasyonu sağlamak Hastayı aritmi yönünden gözlemek,
gerekirse hemen hekime bilgi vermek Yaşam bulgularını izlemek Göğüs ağrısını değerlendirmek Akciğer seslerini değerlendirmek Bilinç düzeyini izlemek
Girişimler/Kalp Debisinde Azalma
Hekim istemine göre oksijen uygulaması yapmak Akciğer ve kalp seslerini dinlemek Hekim istemine göre serum enzimlerine bakmak Hekim istemine göre CVP vb. ölçümleri yapmak Hekim istemine göre parenteral sıvı ve diğer ilaç
tedavilerini (Nitratlar,betablokerler,ACE inhibitörleri, Antiaritmikler, Antikoagülanlar) uygulamak
Girişimler/Kalp Debisinde Azalma
Periferal nabızlarını, ısısını değerlendirmek
Alldığı çıkardığı sıvı takibini yapmak ve değerlendirmek
Yatak istirahatini sürdürmek Derin nefes alma, tutma ve ıkınma
hareketlerinden kaçınmasını sağlamak Hekim istemine göre 12 derivasyonlu
EKG çekmek
Hemşirelik Tanısı V;
Miyokardial iskemiye bağlı Aktivite İntoleransı
Beklenen Sonuç:Hastanın istenen aktivitelere katılması,
günlükyaşam aktivitelerini sürdürebilmesiAktivite sırasında hastanın yaşam bulgularınınnormal sınırda olmasıAktivite sırasında siyanoz, terleme, ağrı
olmaması
Tanı Kriterleri(Belirti ve Bulgular)
Aktivite sırasında: Yorgunluk, halsizlik Dispne Göğüs ağrısı Terleme Baş dönmesi
Girişimler/Aktivite İntoleransı
Aktivite intoleransı belirti ve bulguları değerlendirmek
*İstirahat kalp hızından 20 vuruş/dakikada artış
*Aktivite sonrası hızın 3 dk içinde normale dönmemesi, aritmi
Hekim istemine göre aktivite kısıtlamak Çevredeki aktivite ve gürültüyü en aza
indirmek Hemşirelik girişimleri kesintisiz dinlenme
periyodları sağlanacak şekilde planlamak
Girişimler/Aktivite İntoleransı
Ziyaretçi sayısı ve süresini kısıtlamak Gerekli ise kendine bakım
aktivitelerinde hastaya yardım etmek Hastanın kendisine ait gereçleri rahat
uzanabileceği ve alabileceği yerlere yerleştirmek.
Korku ve anksiyeteyi azaltacak girişimlerde bulunmak
Girişimler/Aktivite İntoleransı
Uyumasını sağlayacak destekleyici önlemler almak
Hekim istemine göre oksijen uygulamak Hastaya göğüs ağrısı, nefeste daralma, baş
dönmesi, yoğun yorgunluk ve halsizlik hissettiğinde aktiviteyi sonlandırması gerektiğini açıklamak
Eğer gerekli ise diğer sağlık çalışanlarıyla görüşmesi sağlanacak.(Kardiyak Rehabilitasyon Terapisti)
Kaynaklar
Akbayrak N.,Erkal S., Ançel G., Albayrak A.(2007)Hemşirelik Bakım Planları, sf:234-237.
Enç N. (2008). Akut Koroner Sendromlarda Hemşirelik Bakımı, Türk Kardiyoloji Derneği, http://www.tkd.org.tr/SunuMerkezi/?s=293D5B375F393E3E5F,( Erişim Tarihi; 23.03.2009)
.….ACC/AHA Guidelines fort he Management of Patients with Acut Myocardial Infarction (http://www.acc.org/qualityandscience/clinical/guidelines/stemi/exec_summ/images/fig1.jpg),( Erişim Tarihi; 18.03.2009)
Hazırlayan: İfaket Aydın, ASG Eğitim ve Gelişim Hemşiresi