xu Ết tiÊu hÓa dƯỚi cẤp tÍnh -...

NGƯỜI DỊCH: NGUYỄN DUY NGHĨA | BACSINOITRU.VN

1 | X U Ấ T H U Y Ế T T I Ê U H Ó A D Ư Ớ I C Ấ P T Í N H

Clinical Practice

Caren G. Solomon, M.D., M.P.H., Editor

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DƯỚI CẤP TÍNH

Ian M. Gralnek, M.D., M.S.H.S., Ziv Neeman, M.D., and Lisa L. Strate, M.D., M.P.H.

N Engl J Med 2017; 376:1054-1063March 16, 2017DOI: 10.1056/NEJMcp1603455

Bệnh nhân nữ 71 tuổi có cao huyết áp, tăng cholesterol máu và bệnh tim thiếu

máu cục bộ, đã được đặt stent 4 tháng trước, vào khoa cấp cứu do đại tiện ra

phân màu đỏ hoặc đỏ sậm có lẫn máu cục trong 24 giờ trước đó. Bệnh nhân

đang dùng các thuốc atenolol, atorvastatin, aspirin (81 mg/ngày), và clopidogrel.

Quan thăm khám lâm sàng thấy bệnh nhân vã mồ hôi nhiều. Khi nằm ngửa,

nhịp tim bệnh nhân là 91 nhịp/phút, huyết áp 106/61 mmHg; khi ngồi, nhịp tim

bệnh nhân là 107 nhịp/phút và huyết áp 92/52 mmHg. Các thăm khám còn lại

không có gì đáng chú ý, ngoại trừ thăm trực tràng thấy có phân màu đỏ sậm.

Bệnh nhân có hemoglobin 9,3 g/dL, tiểu cầu 235.000/mm3, và chỉ số bình

thường hóa quốc tế 1,1. Trường hợp bệnh nhân này cần đánh giá thêm và xử trí

như thế nào?

VẤN ĐỀ LÂM SÀNG

Tại Mỹ, xuất huyết tiêu hóa là nguyên nhân thường gặp nhất khi nhập viện của các

bệnh tiêu hóa; khoảng 30 tới 40% tổng số các ca xuất huyết tiêu hóa là từ đường

tiêu hóa dưới.1 Ở phần lớn các bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính, xuất

huyết tự ngừng mà không cần can thiệp, và không có biến chứng. Tuy nhiên, tuổi

cao và mắc các bệnh lý ảnh hưởng rõ rệt trên lâm sàng có tương quan làm tăng tỉ lệ

mắc mới và tỉ lệ tử vong của bệnh.2 Xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính có triệu

chứng cổ điển là đi ngoài ra máu (có máu đỏ tươi hoặc đỏ thẫm thải qua trực

tràng). Tuy ít gặp nhưng xuất huyết tiêu hóa dưới có thể biểu hiện đi ngoài phân

đen, hoặc ngược lại, xuất huyết tiêu hóa trên ồ ạt (nhanh) cũng có thể gây đi ngoài

ra máu. Trước đây, xuất huyết tiêu hóa dưới được định nghĩa là nơi xảy ra xuất

huyết nằm từ vị trí dây chằng Treitz trở đi. Tuy nhiên, do có sự khác biệt tự nhiên

của xuất huyết ở ruột non (được định nghĩa là xuất huyết bắt nguồn từ dây chằng

Treitz tới van hồi manh tràng và hiện giờ được đề cập tới bằng khái niệm xuất

huyết tiêu hóa giữa), xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính được định nghĩa là đi ngoài



ra máu có bắt nguồn từ đại tràng hoặc trực tràng.3,4

Bài tổng quan này tập trung

vào xử trí của xuất huyết đại trực tràng.

MỘT SỐ LƯU Ý QUAN TRỌNG TRÊN LÂM SÀNG

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DƯỚI CẤP TÍNH

Nội soi đại tràng nên là thủ thuật ban đầu đối với hầu hết các bệnh nhân

nhập viện do xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính. Nội soi nên được thực hiện

trong vòng 24 giờ sau nhập viện, sau khi phục hồi huyết động và tẩy ruột.

Đi ngoài ra máu trong trường hợp huyết động không ổn định có thể gợi ý

một xuất huyết tiêu hóa trên; khi đó, cần phải xem xét nội soi đường tiêu

hóa trên.

Khi tìm thấy điểm đang chảy máu, mạch máu nổi rõ chưa xuất huyết, hoặc

máu đông thì cần xử lý ngay khi tìm thấy trong lúc nội soi đại tràng.

Khi bệnh nhân có chảy máu liên tục hoặc huyết động không ổn định ngay

cả khi đã cố gắng hồi sức, nên xem xét chụp X-quang và chụp mạch.

Các bệnh nhân dùng aspirin liều thấp để phòng ngừa tiên phát biến cố tim

mạch nên ngừng thuốc khi phát hiện xuất huyết tiêu hóa dưới và thường

không dùng trở lại. Các bệnh nhân dùng aspirin liều thấp để dự phòng thứ

phát bệnh tim mạch nên tiếp tục dùng không gián đoạn.

Ở các bệnh nhân điều trị liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép, aspirin nên

được dùng tiếp không bị gián đoạn; ngoại trừ các bệnh nhân có nguy cơ

tim mạch cao, thuốc chống kết tập tiểu cầu không aspirin nên được ngừng

từ 1 tới 7 ngày.

CHIẾN LƯỢC VÀ BẰNG CHỨNG

ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN BAN ĐẦU

Việc hỏi bệnh, thăm khám trực tiếp và chỉ định xét nghiệm nên được thực hiện

ngày tại thời điểm bệnh nhân nhập viện. Đánh giá bệnh nhân và hồi phục huyết

động cần được thực hiện đồng thời.3,4

Bệnh nhân cần được hỏi về màu sắc, số

lượng, tần số, và khoảng thời gian chảy máu và về bất cứ triệu chứng nào gợi ý tới

nguyên nhân định khu xuất huyết tiêu hóa dưới. Ví dụ, đau bụng cùng với tiêu

chảy có thể gợi ý viêm, thiếu máu cục bộ, hoặc viêm đại tràng kiểu nhiễm khuẩn,

trong khi thay đổi nhu động ruột, thiếu máu thiếu sắt, hoặc sụt cân không rõ



nguyên nhân có thể gợi ý tới ung thư đại trực tràng. Bệnh nhân cũng cần được hỏi

về các triệu chứng ở đường tiêu hóa trên, các lần xuất huyết tiêu hóa trước đây,

phẫu thuật ổ bụng hoặc tim mạch, bệnh viêm loét dạ dày, viêm loét đại tràng, hoặc

có xạ trị tại ổ bụng - hố chậu trước đây không. Các bệnh lý kèm theo như tim

mạch, thận tiết niệu, hoặc bệnh về gan cũng cần chú ý, vì chúng có liên quan tới

tăng nguy cơ làm giảm sút kết quả điều trị và có thể ảnh hưởng tới xử trí bệnh

nhân.5 Các thuốc có thể gây nên nguy cơ chảy máu, như thuốc chống viêm không

steroid, chất chống kết tập tiểu cầu, và các chất chống đông, cũng cần được chú ý.

Các phần quan trọng của phần thăm khám lâm sàng bao gồm dấu hiệu sinh tồn

(bao gồm các chỉ số đo được khi thay đổi tư thế), khám tim mạch, hô hấp, tim

mạch và thăm trực tràng. Soi hậu môn có ích với các bệnh nhân nghi ngờ chảy máu

do trĩ (≤ 20% các ca xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính). Tuy nhiên, nếu các dấu vết

của xuất huyết gần đây không rõ ràng thì nên tiếp cận thêm bằng nội soi. Xét

nghiệm tổng phân tích tế bào máu, đông máu, và định lượng nhóm máu và sàng lọc

được đề nghị là các xét nghiệm đầu tiên. Định lượng creatinin huyết thanh và nitơ

urê máu có thể có ích; tỉ lệ nitơ urê máu trên creatinin tăng (>30:1) gợi ý một

nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên.6

Các yếu tố nguy cơ gây ra kết quả bất lợi (chảy máu tái phát, cần phải can

thiệp, hoặc tử vong) ở các bệnh nhân nhập viện được nhận định có xuất huyết tiêu

hóa dưới cấp tính bao gồm huyết áp thấp, nhịp tim nhanh, đang đi ngoài ra máu,

tuổi cao hơn 60, creatinine cao hơn 1,7 mg/dL, và tình trạng không ổn định hoặc có

các bệnh lý kèm theo gây ảnh hưởng trên lâm sàng.7 Nói chung, biến chứng bất lợi

xảy ra tỉ lệ thuận với số lượng các yếu tố nguy cơ hiện có.5,7

Tuy nhiên, mô hình

yếu tố nguy cơ dựa trên các phỏng đoán này chưa được nghiên cứu kĩ bằng các mô

hình yếu tố nguy cơ của xuất huyết tiêu hóa trên, và không được phát triển để tìm

lọc bệnh nhân chỉ cần điều trị ngoại trú, và chúng cho thấy khả năng hạn chế trong

việc dự đoán bệnh nhân nào sẽ có kết quả điều trị tốt và bệnh nhân nào không (diện

tích dưới đường cong R.O.C, 0,72 tới 0,79).5,7-12

(Về các mô hình yếu tố nguy cơ,

xem Bảng S1 trong phần Phụ lục bổ sung)

XỬ TRÍ BAN ĐẦU

Hồi sức bằng bồi phụ dịch đường tĩnh mạch với ngay khi nhập viện.3,4,13

Một

hướng dẫn gần đây về xử trí bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính có

khuyến nghị một phương pháp tiếp cận truyền máu với lượng máu cần dùng tối

thiểu – tương tự với hướng dẫn cho xuất huyết tiêu hóa trên.4,14

Mặc dù các nghiên

cứu thử nghiệm ngẫu nhiên về ngưỡng truyền máu không bao gồm các bệnh nhân



xuất huyết tiêu hóa dưới, nhưng các khuyến cáo xử trí xuất huyết tiêu hóa dưới cấp

tính được dựa trên một nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên lớn và một nghiên cứu

meta-analysis bao gồm các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính và đã thấy

giảm cả tỉ lệ tái xuất huyết và cải thiện tỉ lệ tử vong.15,16

Hướng dẫn khuyến cáo

nên truyền khối hồng cầu để duy trì mức hemoglobin hơn 7g/dL ở phần lớn bệnh

nhân, và xem xét truyền máu với ngưỡng 9g/dL ở các bệnh nhân có tình trạng bệnh

lý nghiêm trọng kèm theo (đặc biệt là bệnh lý tim mạch thiếu máu cục bộ) hoặc

trong hoàn cảnh áp dụng các biện pháp can thiệp muộn.

LƯỢNG GIÁ CHẨN ĐOÁN BAN ĐẦU

Nội soi

Nội soi đại tràng là thủ thuật ban đầu được áp dụng cho gần như tất cả các bệnh

nhân nhập viện vì xuất huyết tiêu hóa dưới vì nó phục vụ mục đích chẩn đoán và

định hướng điều trị.3,4

Các nguyên nhân của xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính được

liệt kê trong Bảng 1. Tuy nhiên, đi ngoài ra máu trong hoàn cảnh huyết động

không ổn định (nhịp tim nhanh và huyết áp thấp) có thể là triệu chứng của một

xuất huyết tiêu hóa trên nhanh; vì thế nên nội soi đường tiêu hóa trên cũng cần

được xem xét ở các bệnh nhân này và có thể phải làm ngay sau nội soi đại tràng.3,4

Nội soi đại tràng nên được thực hiện trong vòng 24 giờ từ khi nhập viện, sau khi đã

phục hồi huyết động và chuẩn bị đại tràng đầy đủ.4 Các nghiên cứu quan sát đã cho

thấy các chẩn đoán xác định và thời gian nằm viện ngắn thường gặp hơn ở các

bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới được thực hiện nội soi đại tràng sớm (trong

vòng 12 hoặc 24 giờ sau nhập viện) so với các bệnh nhân được nội soi muộn

hơn,18-20

cho dù 2 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên nhỏ so

sánh các bệnh nhân thuộc nhóm nội soi muộn với nhóm nội soi sớm và không thấy

sự khác biệt lớn trong thời gian nằm viện, trong tỉ lệ tái xuất huyết hoặc phẫu

thuật.21,22

Chuẩn bị đầy đủ trạng thái đại tràng cho nội soi rất quan trọng đối với

hình ảnh thu được, chẩn đoán, và điều trị; chuẩn bị bao gồm ít nhất 4 lít dung dịch

polyethylene glycol hoặc tương đương, được cho bệnh nhân uống trong vòng

khoảng thời gian 4 giờ.3,4

Nên tránh nội soi đại tràng hoặc đại tràng sigma không

chuẩn bị, nhưng có thể xem xét trong một số trường hợp (ví dụ, nghi ngờ xuất

huyết từ đoạn xa đại tràng trái), cần phải làm sạch đại tràng và quan sát cẩn thận

trong khi làm thủ thuật.4,23

Ở các bệnh nhân đang xuất huyết và không thể uống

dung dịch chuẩn bị, có thể xem xét đặt ống thông dạ dày qua đường mũi nếu nguy

cơ nôn ra không cao. Bệnh nhân cần ngừng ăn các thức ăn dạng đặc trước nội soi ít



nhất 8 tiếng; các dung dịch làm sạch, bao gồm cả dung dịch dùng lúc chuẩn bị,

được tiếp tục dùng tới 2 giờ sau nội soi đại tràng.

Bảng 1. Các nguyên nhân của xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính ở người

trưởng thành*

Nguyên nhân Phần trăm các trường hợp

Bệnh lý túi thừa 30-65

Viêm đại tràng thiếu máu 5-20

Trĩ 5-20

Polyp đại trực tràng hoặc tân sản 2-15

Dị dạng mạch máu 5-10

Chảy máu sau cắt polyp 2-7

Viêm loét đại tràng 3-5

Viêm đại tràng nhiễm khuẩn 2-5

Loét đại tràng do phân 0-5

Dãn đại trực tràng 0-3

Bệnh lý trực tràng do xạ trị 0-2

Bệnh lý đại tràng do dùng NSAID 0-2

Loét Dieulafoy Hiếm

* NSAID viết tắt cho thuốc chống viêm không steroid. Từ Strate và Naumann.17

Chẩn đoán hình ảnh

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn (ví dụ, chụp CT mạch đa cảm

biến và chụp xạ hình tế bào hồng cầu gắn technetium-99m) có thể được sử dụng

trước nội soi đại tràng ở các bệnh nhân đang có xuất huyết nhanh và huyết động

không ổn định ngay cả khi đã hồi sức, hoặc ở các bệnh nhân nội soi đại tràng

không ra chẩn đoán hoặc nội soi cầm máu không thành công.4,24

Mặc dù chụp xạ

hình tế bào hồng cầu gắn Technetium-99m có thể phát hiện xuất huyết ở mức nhỏ

cỡ 0,1 ml/phút, nhưng sự hữu ích của nó trong xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính

vẫn còn đang gây ra nhiều tranh luận. Một nghiên cứu hồi cứu đề xuất thực hiện

chụp xạ hình trước chụp mạch sẽ cho hiệu suất chẩn đoán tốt hơn là chỉ chụp mạch

mà không có xạ hình, và có thể sử dụng thêm các thuốc cản quang chọn lọc.25

Tuy

nhiên các nghiên cứu khác không xác nhận đề nghị này và đề xuất sử dụng CT

mạch đa cảm biến sẽ có ích hơn nhiều.26

CT mạch đa cảm biến có ngưỡng phát

hiện đối với tốc độ xuất huyết (0,3 ml/phút) và cũng như chụp xạ hình, rất chính

xác trong việc xác định cụ thể nơi xuất huyết (gần 100%), và có thể được sử dụng

ngay trước chụp mạch để dẫn đường cho việc sử dụng các thuốc cản quang chọn

lọc hoặc siêu chọn lọc khi chụp mạch.24,27

Điểm yếu của phương pháp này là việc



cần phải sử dụng thuốc cản quang đường tĩnh mạch, với các nguy cơ gây độc trên

thận, đặc biệt là các bệnh nhân có tình trạng suy giảm chức năng thận từ trước

đó.24,27

Nếu chụp xạ hình hoặc CT mạch đa cảm biến cho kết quả dương tính với

xuất huyết, thì nên thực hiện tiếp chụp mạch càng sớm càng tốt để xác định chính

xác vị trí xuất huyết và quyết định phương pháp can thiệp mạch, vì các xuất huyết

tiêu hóa dưới đang tiến triển trong tự nhiên thường biểu hiện ngắt quãng (Hình 1).

ĐIỀU TRỊ

Phương pháp nội soi

Các phương pháp nội soi cầm máu cho xuất huyết tiêu hóa bao gồm tiêm (thường

là epinephrine loãng), thiết bị nhiệt tiếp xúc hoặc không tiếp xúc (điện đông

bipolar, cầm máu bằng nhiệt, đông máu bằng plasma argon) và các thiết bị cơ học

(kẹp nội soi và băng nối).3,4

Tiêm epinephrine loãng (pha loãng tỉ lệ 1:10.000 tới

1:20.000) hỗ trợ cầm máu ban đầu nhưng nên được sử dụng kết hợp cùng một

phương pháp thứ hai khác (ví dụ, cơ học hoặc dùng nhiệt tiếp xúc) để đảm bảo cầm

máu hoàn toàn.3,4

Các nghiên cứu thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên đang rất thiếu

trong việc đánh giá tác dụng của nội soi cầm máu trong xuất huyết tiêu hóa dưới

cấp tính. Lựa chọn phương pháp nào để cầm máu nói chung phụ thuộc vào nguyên

nhân và vị trí xuất huyết, khả năng tới được điểm xuất huyết, và kinh nghiệm của

bác sĩ nội soi.

Bệnh lý túi thừa, dị dạng mạch máu, và xuất huyết sau cắt polyp đại tràng là các

nguyên nhân có thể áp dụng nội soi cầm máu tốt nhất.3,4

Bằng chứng cho tính hiệu

quả và an toàn của nội soi cầm máu đối với xuất huyết tiêu hóa dưới được thu thập

phần lớn từ các nghiên cứu quan sát và báo cáo ca bệnh xuất huyết túi thừa.17-19,28

Một bài viết tổng quan chi tiết cho thấy tỉ lệ thành công của nội soi cầm máu ở

92% số bệnh nhân, chảy máu tái phát sớm ở 8% và tái phát muộn ở 12% bệnh

nhân.17

Các biến cố nguy hại (bao gồm thủng ruột, chảy máu nặng hơn, và bệnh

tim thiếu máu cục bộ) xảy ra ở 0,3 tới 1,3% bệnh nhân.17

Các hướng dẫn khuyến

cáo rằng xuất huyết túi thừa cần được xử trí bằng nội soi nếu phát hiện các dấu

hiệu chảy máu gần đây khi nội soi đại tràng (như đang có điểm chảy máu, nhìn

thấy mạch máu nổi rõ dù chưa chảy máu, hoặc cục máu đông) (Hình 2A).3,4

Phương pháp cơ học sử dụng kẹp nội soi được sử dụng nhiều hơn cho xuất huyết

túi thừa do trên lý thuyết chúng làm giảm nguy cơ tổn thương qua thành ruột do

dùng nhiệt tiếp xúc (Hình 2B). Các cải tiến kĩ thuật cho phép xoay toàn diện giúp

kẹp cơ học dễ dùng hơn.28



Các dị dạng mạch máu của đại tràng, bao gồm cả biến chứng của trực tràng do xạ

trị, tương đối thường gặp ở người già và chúng thường có triệu chứng như chảy

máu trực tràng nhẹ được phát hiện, nhưng cũng có thể có các triệu chứng đi ngoài

ra máu tươi nặng nề, đặc biệt là ở các bệnh nhân đang sử dụng chất chống đông.29

Phương pháp cầm máu bằng plasma argon được xem như lựa chọn hàng đầu cho

các vết loét này do dễ sử dụng, an toàn, và qua quan sát cho thấy bệnh nhân có



tăng hemoglobin và giảm lượng máu cần phải truyền khi áp dụng phương pháp

này.3,4,30

Các phương pháp nội soi để điều trị chảy máu sau cắt polyp đại tràng gồm có các

thiết bị cơ học (kẹp hoặc băng nối) và nhiệt đông tiếp xúc, có thể dùng thêm

epinephrine loãng hoặc không.3,4

Kẹp cơ học thích hợp hơn khi cần giảm tối thiểu

tổn thương mô.4

Ở các bệnh nhân có tiền sử xuất huyết tiêu hóa dưới tái phát nhiều lần, làm lại nội

soi đại tràng (cùng với nội soi cầm máu, nếu có chỉ định) cần được xem xét.3,4

Xuất

huyết tiêu hóa dưới cấp tính do nguyên nhân viêm đại tràng thiếu máu, viêm loét

đại tràng, hoặc tân sản mô đại trực tràng nói chung không có kết quả lâu dài khi

nội soi cầm máu và thường được điều trị nội khoa hỗ trợ, phẫu thuật, hoặc cả hai.



Chụp mạch và can thiệp nội mạch

Chụp mạch giúp xác định cả điểm chảy máu (Hình 3A) và cho phép can thiệp để

điều trị.24,31,32

Tuy nhiên, chụp mạch có thể cho kết quả âm tính nếu xuất huyết tốc

độ chậm (<0,5ml/phút) hoặc xuất huyết thành đợt. Sử dụng chụp mạch kích thích

(ví dụ, dùng các chất heparin, nitroglycerin, urokinase, hoặc yếu tố kích hoạt

plasminogen mô) có thể tăng tỉ lệ phát hiện điểm xuất huyết33

nhưng có thể gặp

nguy cơ xuất huyết không kiểm soát, và do đó thủ thuật này chỉ được thực hiện ở

các cơ sở có kinh nghiệm.

Mục tiêu của liệu pháp can thiệp nội mạch chọn lọc qua catheter là giảm tưới máu

các động mạch cấp máu cho điểm xuất huyết, từ đó hỗ trợ lành mạch máu nhanh

hơn. Catheter cực nhỏ (1,9 tới 3,0 French) cho phép nút mạch cực kì chọn lọc ở

các động mạch có đường kính nhỏ hơn 1mm, bằng cách dùng các cuộn dây siêu

nhỏ (Hình 3B), xốp gelatin tự tiêu, keo cyanoacrylate, hoặc rượu ethylene vinyl

hoặc rượu polyvinyl. Các báo cáo ca bệnh cho thấy tỉ lệ nút mạch thành công cao

(không còn thấy thuốc cản quang thấm ra ngoài mô) ở các bệnh nhân xuất huyết

tiêu hóa dưới (73 tới 100%); tỉ lệ thành công trên lâm sàng (ngừng xuất huyết) từ

63 tới 96%, với tỉ lệ tái xuất huyết từ 11 tới 50%.24

Do thiếu các nghiên cứu so

sánh trực tiếp các phương tiện dùng để nút mạch, nên việc chọn lựa dùng cách nào

nào thường phụ thuộc vào người thực hiện và mức độ sẵn có của chúng. Chụp

mạch và nút mạch qua catheter có nguy cơ gây thiếu máu đại tràng cục bộ (ngẫu

nhiên, 1 tới 4%) và nên được để dành cho các bệnh nhân đang có xuất huyết tiêu

hóa nhanh mà không đáp ứng hoặc không có hiệu quả khi điều trị bằng nội soi.24

Yếu tố nguy cơ của thiếu máu đại tràng cục bộ bao gồm

Phẫu thuật

Hội chẩn ngoại khoa được chỉ định khi bệnh nhân đang có xuất huyết tiêu hóa dưới

cấp tính và các biện pháp điều trị nội soi, chẩn đoán hình ảnh khác đã thất bại.4

Định khu được vết loét chảy máu trước khi phẫu thuật là tối quan trọng, mục đích

nhằm tránh phải cắt phần lớn đại tràng và tránh tái chảy máu sau mổ, do đánh giá

nhầm hoặc thiếu các điểm chảy máu. Nếu các đoạn ruột non và ruột trung đã được

xác nhận không phải là nơi có các điểm chảy máu nhưng vị trí của điểm chảy máu

trên đường tiêu hóa dưới vẫn chưa tìm thấy, thì cắt đại tràng toàn bộ là cần thiết.

Tuy nhiên, cắt đại tràng toàn bộ có tương quan với tỉ lệ tử vong và tỉ lệ mắc mới

cao hơn cắt đại tràng một phần.34,35



CHẤT CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU VÀ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DƯỚI

CẤP TÍNH

Các chất chống kết tập tiểu cầu làm tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa; nguy cơ của

xuất huyết tiêu hóa dưới cao gấp khoảng 3 lần xuất huyết tiêu hóa trên.36,37

Các dữ

liệu về việc sử dụng đồng thời aspirin ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa phần lớn chỉ

được lấy từ các nghiên cứu về xuất huyết tại ổ loét dạ dày. Trong một nghiên cứu

thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên tương đối nhỏ đánh giá quá trình sử

dụng kéo dài aspirin liều thấp sau điều trị xuất huyết ổ loét dạ dày bằng nội soi ở

các bệnh nhân mắc bệnh tim mạch, tỉ lệ tử vong cao hơn rõ rệt ở các bệnh nhân

ngừng aspirin so với các bệnh nhân tiếp tục dùng thuốc; tỉ lệ tái xuất huyết không

có sự khác biệt rõ rệt giữa các nhóm.38

Một nghiên cứu hồi cứu về các bệnh nhân

xuất huyết tiêu hóa dưới cho thấy tỉ lệ tái xuất huyết tiêu hóa dưới trong quãng thời

gian 5 năm ở các bệnh nhân dùng aspirin cao hơn hẳn nhóm không dùng aspirin

(18,9% so với 6,9%) nhưng lại có tỉ lệ biến chứng tim mạch nghiêm trọng và tử

vong thấp hơn rõ rệt.39

Để giảm thiểu nguy cơ xảy ra các biến chứng tim mạch,

aspirin dự phòng thứ phát nên được dùng không ngắt quãng bởi các bệnh nhân xuất

huyết tiêu hóa dưới cấp tính.4,39

Tuy nhiên, aspirin liều thấp dự phòng tiên phát các

biến chứng tim mạch đã được chứng minh chỉ mang lại kết quả giới hạn trong việc

giảm tỉ lệ tuyệt đối các biến chứng tim mạch hoặc tử vong, và nói chung các bệnh

nhân có tiền sử xuất huyết tiêu hóa dưới nên tránh dùng.40

Bảng 2. Các phương tiện để Đánh giá và Điều trị Xuất huyết tiêu hóa dưới

cấp tính.*

Phương

tiện

Ưu điểm Nhược điểm

Chẩn đoán và điều trị

Nội soi đại

tràng

Rất an toàn; hiệu suất cao trong

chẩn đoán và điều trị, nên có thể

chẩn đoán xác định ngay cả khi

điểm xuất huyết đã ngừng(+)

Yêu cầu phải chuẩn bị đại tràng

nhanh và với thể tích lớn trước

khi làm thủ thuật

Chụp mạch Thích hợp với các bệnh nhân

xuất huyết tiêu hóa nhanh và

không thể ổn định huyết động

để nội soi đại tràng hoặc các

bệnh nhân đang có xuất huyết

nhanh hoặc tái xuất huyết nhanh

sau nội soi đại tràng; có thể

chẩn đoán và áp dụng điều trị

Bị phụ thuộc vào tốc độ xuất

huyết tiêu hóa ồ ạt tại thời điểm

chụp mạch; tỉ lệ biến chứng có

hại cao hơn nội soi đại tràng;

thường phải xác nhận chẩn

đoán bằng nội soi đại tràng



với tất cả các vị trí xuất huyết

tiêu hóa

Chỉ chẩn đoán

Chụp CT

mạch đa

cảm biến

Độ nhạy cao với xuất huyết tốc

độ thấp; khu trú điểm xuất

huyết với độ chính xác cao;

cung cấp “bản đồ” cho các can

thiệp điều trị về sau; sẵn có

Phụ thuộc vào xuất huyết có

đang chảy máu tại thời điểm

chụp hay không; chỉ phục vụ

chẩn đoán, không điều trị; cần

phải tiêm chất cản quang

đường tĩnh mạch, làm tăng

nguy cơ cho các bệnh nhân đã

có suy giảm chức năng thận từ

trước

Chụp xạ

hình hạt

nhân phóng

xạ

Độ nhạy cao với xuất huyết tốc

độ chậm; có thể trợ giúp hiệu

năng chẩn đoán của chụp mạch

và hướng dẫn chọn chất cản

quang phù hợp

Phụ thuộc vào xuất huyết có

đang chảy máu tại thời điểm

chụp hay không; không phổ

biến bằng chụp CT mạch đa

cảm biến; phát hiện vị trí điểm

xuất huyết không chính xác

bằng các phương pháp khác;

chỉ phục vụ chẩn đoán, không

điều trị; có thể làm trì hoãn các

can thiệp điều trị

(*) CT viết tắt cho Chụp cắt lớp vi tính.

(+) Bởi vì rất ít khi bắt gặp các bằng chứng rõ ràng của xuất huyết túi thừa đơn

thuần tại thời điểm nội soi đại tràng, nên chẩn đoán xuất huyết túi thừa thường

được coi là chẩn đoán sơ bộ hơn là một chẩn đoán xác định. Chẩn đoán sơ bộ xuất

huyết túi thừa chỉ đòi hỏi phát hiện thấy túi thừa đại tràng, và không tìm thấy các

nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa dưới khác trên nội soi

Còn thiếu những dữ liệu để hướng dẫn điều trị cho các bệnh nhân xuất huyết tiêu

hóa dưới trong khi sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu kép.41

Bệnh nhân được đặt

stent trong vòng 30 ngày hoặc hội chứng vành cấp trong vòng 90 ngày thuộc nhóm

có nguy cơ nhồi máu cơ tim và tử vong cao nếu ngừng sử dụng liệu pháp kháng

tiểu cầu kép, và vì vậy thường được khuyên dùng liên tục cả hai loại thuốc.42

Trên

các bệnh nhân được đặt stent mạch vành hoặc có hội chứng vành cấp không quá

gần đây, chất chống kết tập tiểu cầu thứ hai nên được ngừng từ 1 tới 7 ngày, do

việc ngưng dùng các chất chống kết tập tiểu cầu thứ hai không phải aspirin có liên

quan tới việc giảm nguy cơ tương đối miễn là liệu trình aspirin được giữ nguyên.43



NHỮNG VÙNG CHƯA SÁNG TỎ

Chúng ta cần thêm các nghiên cứu thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên để tìm ra

khoảng thời gian tối ưu cho nội soi đại tràng, vai trò của nội soi đại tràng so với

hình ảnh X-quang trong chẩn đoán ban đầu, lựa chọn giữa các phương pháp chụp

X-quang, và tính hiệu quả cũng như an toàn của phương pháp điều trị bằng nội soi

cầm máu (bao gồm bột dùng cục bộ, băng nối, kẹp đầu ống nội soi, và siêu âm

Doppler bổ sung cho nội soi cầm máu) ở các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới.44-

47 Tính hiệu quả của công nghệ chụp CT chùm tia hình nón với vai trò bổ sung

chẩn đoán trong chụp mạch chọn lọc và lựa chọn chất nút mạch nào là tối ưu trong

can thiệp nội mạch vẫn còn chưa rõ ràng.48

Thêm nữa, cần có các công cụ phân

loại nguy cơ tốt hơn để cải thiện việc đánh giá phân loại bệnh nhân xuất huyết tiêu

hóa dưới.

HƯỚNG DẪN

Các hướng dẫn đánh giá và điều trị tình trạng xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính và

đi ngoài ra máu nghiêm trọng đã được xuất bản bởi các hội chuyên ngành tiêu hóa

và chẩn đoán hình ảnh của Hoa Kì.3,4,24

Nói chung, các khuyến nghị trong bài báo

này phù hợp với các hướng dẫn nói trên.

KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ

Xuất huyết túi thừa phúc mạc là nguyên nhân khả dĩ nhất của xuất huyết tiêu hóa

dưới cấp tính ở bệnh nhân được miêu tả trên đầu bài viết. Bệnh nhân có nguy cơ

cao về kết quả điều trị không tốt vì tuổi cao, mắc thêm các bệnh lý khác, nhập viện

trong tình trạng huyết động không ổn định, thăm trực tràng thấy máu tươi, và đang

dùng liệu pháp kháng tiểu cầu kép. Bồi phụ thể tích tuần hoàn bằng truyền dịch cần

được thực hiện ngay lập tức. Lượng hemoglobin cần được đánh giá lại ngay sau

khi hồi phục tuần hoàn để quyết định truyền máu cho bệnh nhân. Nếu huyết động

ổn định, bệnh nhân nên được làm nội soi đại tràng trong vòng 24 giờ từ khi nhập

viện, sau khi đã chuẩn bị trạng thái đại tràng đầy đủ. Do ban đầu bệnh nhân có tình

trạng huyết động không ổn định và đang dùng liệu pháp kháng tiểu cầu kép, nội soi

đường tiêu hóa trên phải được thực hiện ngay trước khi nội soi đại tràng để loại trừ

nguyên nhân xuất huyết ở đường tiêu hóa trên. Nội soi cầm máu nên được thực



hiện nếu phát hiện ổ loét đang chảy máu. Nếu bệnh nhân đang có xuất huyết tiến

triển hoặc huyết động không có đáp ứng đủ với bồi phụ dịch và không thể làm

được nội soi đại tràng, cần phải đánh giá qua chẩn đoán hình ảnh học, bắt đầu với

chụp CT mạch đa cảm biến và sau đó là chụp mạch và nút mạch nếu phát hiện

thấy. Bệnh nhân nên tiếp tục dùng aspirin liều thấp và không ngắt quãng. Vì bệnh

nhân được đặt stent mạch vành hơn 30 ngày trước nên có thể ngừng clopidogrel

tạm thời và dùng lại sau 1 tới 7 ngày sau khi ngừng xuất huyết.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

01. Peery AF, Crockett SD, Barritt AS, et al. Burden of gastrointestinal, liver, and

pancreatic diseases in the United States. Gastroenterology 2015;149:1731-1741.e3

02. Strate LL, Ayanian JZ, Kotler G, Syngal S. Risk factors for mortality in lower

intestinal bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:1004-1010

03. Pasha SF, Shergill A, Acosta RD, et al. The role of endoscopy in the patient

with lower GI bleeding. Gastrointest Endosc 2014;79:875-885

04. Strate LL, Gralnek IM. ACG clinical guideline: management of patients with

acute lower gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 2016;111:459-474

05. Newman J, Fitzgerald JE, Gupta S, von Roon AC, Sigurdsson HH, Allen-

Mersh TG. Outcome predictors in acute surgical admissions for lower

gastrointestinal bleeding. Colorectal Dis 2012;14:1020-1026

06. Srygley FD, Gerardo CJ, Tran T, Fisher DA. Does this patient have a severe

upper gastrointestinal bleed? JAMA 2012;307:1072-1079

07. Aoki T, Nagata N, Shimbo T, et al. Development and validation of a risk

scoring system for severe acute lower gastrointestinal bleeding. Clin Gastroenterol

Hepatol 2016;14:1562-1570.e2

08. Kollef MH, O’Brien JD, Zuckerman GR, Shannon W. BLEED: a classification

tool to predict outcomes in patients with acute upper and lower gastrointestinal

hemorrhage. Crit Care Med 1997;25:1125-1132

09. Das A, Ben-Menachem T, Cooper GS, et al. Prediction of outcome in acute

lower-gastrointestinal haemorrhage based on an artificial neural network: internal

and external validation of a predictive model. Lancet 2003;362:1261-1266

10. Strate LL, Orav EJ, Syngal S. Early predictors of severity in acute lower

intestinal tract bleeding. Arch Intern Med 2003;163:838-843



11. Strate LL, Saltzman JR, Ookubo R, Mutinga ML, Syngal S. Validation of a

clinical prediction rule for severe acute lower intestinal bleeding. Am J

Gastroenterol 2005;100:1821-1827

12. Velayos FS, Williamson A, Sousa KH, et al. Early predictors of severe lower

gastrointestinal bleeding and adverse outcomes: a prospective study. Clin

Gastroenterol Hepatol 2004;2:485-490

13. Baradarian R, Ramdhaney S, Chapalamadugu R, et al. Early intensive

resuscitation of patients with upper gastrointestinal bleeding decreases mortality.

Am J Gastroenterol 2004;99:619-622

14. Gralnek IM, Dumonceau JM, Kuipers EJ, et al. Diagnosis and management of

nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of

Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy 2015;47:a1-a46

15. Villanueva C, Colomo A, Bosch A. Transfusion for acute upper gastrointestinal

bleeding. N Engl J Med 2013;368:1362-1363

16. Wang J, Bao YX, Bai M, Zhang YG, Xu WD, Qi XS. Restrictive vs liberal

transfusion for upper gastrointestinal bleeding: a meta-analysis of randomized

controlled trials. World J Gastroenterol 2013;19:6919-6927

17. Strate LL, Naumann CR. The role of colonoscopy and radiological procedures

in the management of acute lower intestinal bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol

2010;8:333-343

18. Jensen DM, Machicado GA. Diagnosis and treatment of severe hematochezia:

the role of urgent colonoscopy after purge. Gastroenterology 1988;95:1569-1574

19. Jensen DM, Machicado GA, Jutabha R, Kovacs TOG. Urgent colonoscopy for

the diagnosis and treatment of severe diverticular hemorrhage. N Engl J Med

2000;342:78-82

20. Strate LL, Syngal S. Timing of colonoscopy: impact on length of hospital stay

in patients with acute lower intestinal bleeding. Am J Gastroenterol 2003;98:317-

322

21. Green BT, Rockey DC, Portwood G, et al. Urgent colonoscopy for evaluation

and management of acute lower gastrointestinal hemorrhage: a randomized

controlled trial. Am J Gastroenterol 2005;100:2395-2402



22. Laine L, Shah A. Randomized trial of urgent vs. elective colonoscopy in

patients hospitalized with lower GI bleeding. Am J Gastroenterol 2010;105:2636-

2642

23. Lhewa DY, Strate LL. Pros and cons of colonoscopy in management of acute

lower gastrointestinal bleeding. World J Gastroenterol 2012;18:1185-1190

24. American College of Radiology (ACR) Appropriateness Criteria: radiologic

management of lower gastrointestinal tract bleeding (updated 2014)

(https://acsearch.acr.org/docs/69457/Narrative/).

25. Gunderman R, Leef J, Ong K, Reba R, Metz C. Scintigraphic screening prior to

visceral arteriography in acute lower gastrointestinal bleeding. J Nucl Med

1998;39:1081-1083

26. Zink SI, Ohki SK, Stein B, et al. Noninvasive evaluation of active lower

gastrointestinal bleeding: comparison between contrast-enhanced MDCT and

99mTc-labeled RBC scintigraphy. AJR Am J Roentgenol 2008;191:1107-1114

27. Jacovides CL, Nadolski G, Allen SR, et al. Arteriography for lower

gastrointestinal hemorrhage: role of preceding abdominal computed tomographic

angiogram in diagnosis and localization. JAMA Surg 2015;150:650-656

28. Kaltenbach T, Watson R, Shah J, et al. Colonoscopy with clipping is useful in

the diagnosis and treatment of diverticular bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol

2012;10:131-137

29. Diggs NG, Holub JL, Lieberman DA, Eisen GM, Strate LL. Factors that

contribute to blood loss in patients with colonic angiodysplasia from a population-

based study. Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9:415-420

30. Olmos JA, Marcolongo M, Pogorelsky V, Herrera L, Tobal F, Dávolos JR.

Long-term outcome of argon plasma ablation therapy for bleeding in 100

consecutive patients with colonic angiodysplasia. Dis Colon Rectum

2006;49:1507-1516

31. Koh DC, Luchtefeld MA, Kim DG, et al. Efficacy of transarterial embolization

as definitive treatment in lower gastrointestinal bleeding. Colorectal Dis

2009;11:53-59

https://acsearch.acr.org/docs/69457/Narrative/



32. Yi WS, Garg G, Sava JA. Localization and definitive control of lower

gastrointestinal bleeding with angiography and embolization. Am Surg

2013;79:375-380

33. Kim CY, Suhocki PV, Miller MJ Jr, Khan M, Janus G, Smith TP. Provocative

mesenteric angiography for lower gastrointestinal hemorrhage: results from a

single-institution study. J Vasc Interv Radiol 2010;21:477-483

34. Farner R, Lichliter W, Kuhn J, Fisher T. Total colectomy versus limited

colonic resection for acute lower gastrointestinal bleeding. Am J Surg

1999;178:587-591

35. Bender JS, Wiencek RG, Bouwman DL. Morbidity and mortality following

total abdominal colectomy for massive lower gastrointestinal bleeding. Am Surg

1991;57:536-541

36. Casado Arroyo R, Polo-Tomas M, Roncalés MP, Scheiman J, Lanas A. Lower

GI bleeding is more common than upper among patients on dual antiplatelet

therapy: long-term follow-up of a cohort of patients commonly using PPI co-

therapy. Heart 2012;98:718-723

37. Abraham NS, Hartman C, Richardson P, Castillo D, Street RL Jr, Naik AD.

Risk of lower and upper gastrointestinal bleeding, transfusions, and

hospitalizations with complex antithrombotic therapy in elderly patients.

Circulation 2013;128:1869-1877

38. Sung JJ, Lau JY, Ching JY, et al. Continuation of low-dose aspirin therapy in

peptic ulcer bleeding: a randomized trial. Ann Intern Med 2010;152:1-9

39. Chan FKL, Leung Ki EL, Wong GLH, et al. Risks of bleeding recurrence and

cardiovascular events with continued aspirin use after lower gastrointestinal

hemorrhage. Gastroenterology 2016;151:271-277

40. Baigent C, Blackwell L, Collins R, et al. Aspirin in the primary and secondary

prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual

participant data from randomised trials. Lancet 2009;373:1849-1860

41. Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, et al. ACCF/ACG/AHA 2008 expert

consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy

and NSAID use. Am J Gastroenterol 2008;103:2890-2907



42. Ho PM, Peterson ED, Wang L, et al. Incidence of death and acute myocardial

infarction associated with stopping clopidogrel after acute coronary syndrome.

JAMA 2008;299:532-539

43. Eisenberg MJ, Richard PR, Libersan D, Filion KB. Safety of short-term

discontinuation of antiplatelet therapy in patients with drug-eluting stents.

Circulation 2009;119:1634-1642

44. Barkun AN, Moosavi S, Martel M. Topical hemostatic agents: a systematic

review with particular emphasis on endoscopic application in GI bleeding.

Gastrointest Endosc 2013;77:692-700

45. Ishii N, Setoyama T, Deshpande GA, et al. Endoscopic band ligation for

colonic diverticular hemorrhage. Gastrointest Endosc 2012;75:382-387

46. Manta R, Galloro G, Mangiavillano B, et al. Over-the-scope clip (OTSC)

represents an effective endoscopic treatment for acute GI bleeding after failure of

conventional techniques. Surg Endosc 2013;27:3162-3164

47. Jensen DM, Ohning GV, Kovacs TO, et al. Natural history of definitive

diverticular hemorrhage based on stigmata of recent hemorrhage and colonoscopic

Doppler blood flow monitoring for risk stratification and definitive hemostasis.

Gastrointest Endosc 2016;83:416-423

48. Ierardi AM, Urbano J, De Marchi G, et al. New advances in lower

gastrointestinal bleeding management with embolotherapy. Br J Radiol 2016

February 4 (Epub ahead of print)

xu Ết tiÊu hÓa dƯỚi cẤp tÍnh -...

Documents