Sesión PicoANTONIO ALBARRÁN R1MI

Caso Clínico

Masculino de 80 años de edad con antecedente de EPOC e Hipertensión Arterial, actualmente con diagnóstico de Neumonía adquirida en la Comunidad, debido a hipotensión refractaria es manejado con volumen ( aproximadamente 3000cc) posterior a lo cual presenta incremento en dificultad respiratoria, cianosis peribucal, alteración del estado de conciencia, estertores generalizados en la auscultación de tórax y expectoración rojiza.

Pregunta

Además del manejo farmacológico, ¿cuál sería el método de ventilación asistida adecuado para el manejo de una exacerbación de EPOC complicada con EAP?

Objetivo

Determinar los situaciones clínicas en los cuales se puede utilizar NIV, diferentes tipos, cuando aplicar NIV, predictores de falla, aspectos prácticos, monitorización, el uso de sedación y cuando terminar uso.

Estudio

Revisión – International Journal COPD 2014:9 837-852 Se realizo una búsqueda en PubMed National Libray con las

palabras clave: “Non-invasive Ventilation” Búsqueda limitada a: Pruebas Clínicas, Revisiones, Revisiones

sistemáticas y Meta-análisis Estudios seleccionados de acuardo a su relevancia, reputación

del autor y calidad del journal

Introducción

NIV – técnica que ha demostrado mejoría en el manejo de Falla Respiratoria Aguda, sin las complicaciones asociadas a intubación endotraqueal.

Principal Modalidad: NISPV – non invasive pressure support ventilation

CPAP – Continous positive airway pressure BIPAP – Bilevel positive airway pressure

El uso de NIV en el Tx de exacerbaciones agudas de EPOC aumento 400% en una década (1% 1998 – 4.5% 2008)

Indicaciones NIV EPOC – Exacerbaciones agudas

Mejoría en intercambio gaseoso y síntomas en comparación con Oxigenoterpia convencional.

Superioridad de NIV en comparación con OTC > Reduce necesidad de EI, UCI, estancia hospitalaria y mortalidad.

Tratamiento de 1° línea en Exacerbaciones moderadas-severas pH <7.35 e hipercapnia Taquionea, disnea severa, uso de musculatura accesoria Porcentaje de falla de Tx con NIV es bajo 5%, sin embargo en Px críticos se

puede requerir MIV hasta en 60%

EPOC Px con EPOC que sobreviven un episodio de exacerbación con

necesidad de NIV > alto riesgo de reingreso y requerimiento subsecuente de NIV

Px con EPOC + acidosis respiratoria > Supervivencia media de 2.08 años

Predictores de mortalidad a los 5 años: Edad, Índice de masa corporal, uso de oxígeno domiciliario.

Edema Agudo Pulmonar Se puede utilizar NIPSV o CPAP Mejoría de intercambio gaseoso, síntomas y disninuye % intubación

endotraqueal. Reducción de la mortalidad con el uso de CPAP

3CPO > no diferencia en la mortaidad a 30 días con el uso de NIV o terapia convencional

Mata analisis subsecuente > reducción en la mortalidad con CPAP (RR = 0.75)

Neumonía Adquirida en la Comunidad Uso controversial Retrasar EI con NIV pudiera estar relacionado con aumento en la

mortalidad Comparación de NIV con COT

Reducción significativa de EI, reducción de estancia en UCI y disminución en la mortalidad

TIPOS NIV

CPAP No provee aporte inspiratorio Máscara hermética que contiene una cantidad de aire en los

pulmones durante la espiración Presión positiva continua recluta alveolos colapsados, aumenta

capacidad residual funcional, compliance pulmonar Mejoría de Oxigenación y trabajo respiratorio

TIPOS NIV

NIPSV Programado con dos tipos de presión: Espiratoria (EPAP o PEEP) e

Inspiratoria (IPAP) Cuando el paciente inicia el esfuerzo inspiratorio, el ventilador asiste

con presión de soporte Cundo finaliza el esfuerzo inspiratorio, el apoyo de presión desiste y

la presión cae a la EPAP determinada

Predictores de Falla

pH < 7.25, APACHE II >26, Glasgow <11 = Porcentaje de Falla 64-82%

Secreciones respiratorias excesivas

Sin mejoría después de 60 minutos de NIV

Conclusiones

NIV es la primera opción para apoyo ventilatorio en Falla Respiratoria Aguda secundaria a Exacerbación de EPOC o EAP.

NIV tiene una amplio rango de utilización, UCI – domiciliario

NIV debería considerarse para el manejo de la mayoría de pacientes con ARF

Aunque la necesidad de EI se reduce con NIV, se sugiere el manejo de pacientes con ARF severa en UCI donde se puede realizar EI de manera rápida si es necesaria.