ventilacion no invasiva.pdf

Relacin de empresas colaboradoras:

Auspiciado por Sociedad Espaola de Cuidados Intensivos Peditricos

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Cualquier forma de reproduccin, distribucin, comunicacin pblica o transformacin de esta obrasolo puede ser realizada con la autorizacin de sus titulares, salvo excepcin prevista por la ley. Dir-jase a CEDRO (Centro Espaol de Derechos Reprogrficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar oescanear algn fragmento de esta obra

2009 ErgonC/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid)Pza. Josep Pallach 12. 08035 Barcelona

ISBN: 978-84-8473-756-8Depsito Legal: M-13379-2009

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Dedicamos este libro

a nuestras muyeres, dones, mujeres

y a nuestros neos, petits, pequeos

que nos impiden dormir tras la salida de guardia

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Llevar a cabo por segunda vez, el hecho de publi-car un libro sobre ventilacin no invasiva en Pediatriano es fruto de una labor aislada de 3 personas, si noes debido a la colaboracin, estmulo y ayuda de grancantidad de personas.

En primer lugar, la gran acogida de la primera edi-cin y su utilidad como herramienta para los cursosorganizados por el grupo de respiratorio de la SECIP,hace que nuestro primer agradecimiento sea para todoslos alumnos y colaboradores de estos cursos . Ellos,desarrollando el conocimiento adquirido en sus cen-tros, nos han hecho sentir que vala la pena el esfuer-zo de difusin realizado.

En segundo lugar, nuestro agradecimiento a todoslos compaeros mdicos y a los profesionales de enfer-mera de nuestras Unidades, gracias a los cuales, algu-nas Unidades hemos podido quintuplicar en menos

de 3 aos el nmero de pacientes a los cuales pode-mos ofrecer la VNI y otras muchas han podido con-vertir la VNI en una tcnica de uso rutinario.

En tercer lugar, a todos los intensivistas peditri-cos que con la recogida de datos en sus Unidades con-tribuyeron en el estudio epidemiolgico EPIVENIP,as como aquellos que han contribuido a contrastar lafiabilidad de los ndices de calidad del nuevo captu-lo de organizacin y control de calidad.

Finalmente, desde el hospital Sant Joan de Du,queremos agradecer a la fundacin invest4children susoporte econmico para adquirir nuevos respiradores,que nos ha permitido aplicar con xito y en poco tiem-po, la tcnica a muchos ms nios de lo que poda-mos soar hace 4 aos.

Agradecimientos

Alberto Medina VillanuevaMart Pons dena

Federico Martinn-Torres

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Carmen Antelo LandeiraSeccin de Neumologa Peditrica.Hospital Infantil La Paz (Madrid)

Marta Los Arcos SolasUnidad de Cuidados Intensivos Peditricos.Hospital Universitario Central de Asturias (Oviedo)

Isabel Barrio Gmez de AgeroSeccin de Neumologa Peditrica. Hospital Infantil La Paz (Madrid)

Mnica Balaguer GargalloUnidad de Cuidados Intensivos Peditricos.Hospital Universitario Sant Joan de Du (Barcelona)

Jos Manuel Blanco GonzlezUnidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Universitario Sant Joan de Du (Barcelona)

Francisco Jos Cambra LasaosaUnidad de Cuidados Intensivos Peditricos.Hospital Universitario Sant Joan de Du (Barcelona)

Flix Castillo SalinasServicio de Neonatologa. Hospital Vall d'Hebrn (Barcelona)

Andrs Concha TorreUnidad de Cuidados Intensivos Peditricos.Hospital Universitario Central de Asturias (Oviedo)

Lola Elorza FernndezServicio de Neonatologa. Hospital Universitario La Paz (Madrid)

Antonio Esquinas RodrguezServicio de Cuidados Intensivos.Hospital Morales Meseguer (Murcia)

Miguel Jos dos Santos FlixLaboratorio de sueo y ventilacin.Hospital Peditrico de Coimbra (Portugal)

Jos Ramn Fernndez LorenzoServicio Neonatologia-UCI neonatal. Hospital Clinico Universitario. Santiago de Compostela (La Corua)

Paula Fernndez DeschampsUnidad de Cuidados Intensivos Peditricos.Hospital Nio Jess (Madrid)

Maria Luisa Franco FernndezHospital General Universitario Gregorio Maran (Madrid)

Mirella GaboliUnidad de Cuidados Intensivos Peditricos.Hospital Universitario de Salamanca

M ngeles Garca TeresaUnidad de Cuidados Intensivos Peditricos.Hospital Nio Jess (Madrid)

Julio Garca-Maribona Rodrguez-MaribonaUnidad de Cuidados Intensivos Peditricos.Hospital Universitario Central de Asturias (Oviedo)

Teresa Gavela PrezUnidad de Cuidados Intensivos Peditricos.Hospital Nio Jess (Madrid)

Teresa Gili BigatUnidad de Cuidados Intensivos Peditricos.Corporaci Sanitaria Parc Taul (Sabadell. Barcelona)

Pedro Gmez de Quero MasiaUnidad de Cuidados Intensivos Peditricos.Hospital Universitario de Salamanca

Autores

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Miguel GonalvesUnidad de Fisiopatologa y Rehabilitacin.Departamento de Medicina Pulmonar.Hospital Sao Joao. Porto (Portugal)

Margarita Gonzlez PrezUnidad de Cuidados Intensivos PeditricosHospital Universitario Central de Asturias (Oviedo)

Manuel Gresa MuozComplejo Hospitalario UniversitarioMaterno-Insular de Las Palmas

Antonio Gutirrez LasoHospital Universitario La Fe (Valencia)

Emili Ibiza PalaciosUnidad de Cuidados Intensivos Peditricos.Hospital Universitario La Fe (Valencia)

Maria Helena Lopes EstvoLaboratorio de sueo y ventilacin.Hospital Peditrico de Coimbra (Portugal)

Jess Lpez-Herce CidSeccin de Cuidados Intensivos Peditricos.Hospital General Universitario Gregorio Maran (Madrid)

Jon Lpez de Heredia GoyaUCI NeonatalHospital de Cruces (Bilbao)

Antonio Losada MartnezHH.UU. Virgen del Roco. Hospital de la Mujer. Hospital Infantil (Sevilla)

Carmen Martnez CarrascoSeccin de Neumologa Peditrica.Hospital Infantil La Paz (Madrid)

Federico Martinn-TorresServicio de Crticos y Urgencias.Hospital Clnico Universitario (Santiago de Compostela)

Juan Mayordomo ColungaUnidad de Urgencias Peditricas.Hospital Universitario Central de Asturias (Oviedo)

Alberto Medina VillanuevaUnidad de Cuidados Intensivos Peditricos.Hospital Universitario Central de Asturias (Oviedo)

Sergio Menndez CuervoUnidad de Cuidados Intensivos Peditricos.Hospital Universitario Central de Asturias (Oviedo)

Xavier Miracle Echegoyen Servicio de Neonatologa. Hospital Clnic-Casa Maternitat (Barcelona)

Vicent Modesto i AlapontUnidad de Cuidados Intensivos Peditricos.Hospital Universitario La Fe (Valencia)

Juan Carlos Monroy MogollnUnidad de Cuidados Intensivos Peditricos.Hospital Universitario Sant Joan de Du (Barcelona)

Julio Moreno HernandoServicio de Neonatologa. Unidad de Cuidados IntensivosNeonatales. Hospital Universitario Sant Joan de Du (Barcelona)

M Jos Prez GarcaUnidad de Cuidados Intensivos Peditricos.Hospital Nio Jess (Madrid)

Mart Pons denaUnidad de Cuidados Intensivos Peditricos.Hospital Universitario Sant Joan de Du (Barcelona)

Javier Pilar OriveUnidad de Cuidados Intensivos Peditricos.Hospital de Cruces. Baracaldo

Raquel Porto AbalUnidad de Cuidados Intensivos Peditricos.Hospital Nio Jess (Madrid)

Corsino Rey GalnUnidad de Cuidados Intensivos Peditricos.Hospital Universitario Central de Asturias (Oviedo)

Antonio Rodrguez NuezServicio de Crticos y Urgencias. Hospital Clnico Universitario (Santiago de Compostela). Departamento de Pediatra.Universidad de Santiago de Compostela

Adolfo Valls SolerServicio de Neonatologa. Catedrtico de Pediatra de la Universidad del Pas VascoHospital de Cruces (Bilbao)

Silvia Vidal i MicUnidad de Cuidados Intensivos Peditricos.Hospital Universitario La Fe (Valencia)

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La lectura de libros de medicina con ms de diezaos a sus espaldas, ms de una vez nos puede hacersonreir por la inexactitud de las hiptesis mencio-nadas, o nos puede sorprender por la intuicindemostrada por lo autores.

El objetivo en esta 2 edicin del libro de VNI enPediatra ha sido incorporar todo el conocimientoacumulado en estos ltimos 4 aos, an as haymuchos aspectos donde todava pesa mucho la

experiencia y la opinin de cada autor debido a laausencia de literatura cientfica.

Deseamos pues, que el colega que abre este libroen este momento, lo lea con capacidad crtica, sien-do consciente de que la historia se repite y, por tanto,algunas de las opiniones vertidas aqu sern reba-tidas por la ciencia en los prximos aos; espera-mos, eso s, humildemente, que bastantes ideas sehayan confirmado.

Prlogo

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AME: Atrofia muscular espinalAVAPS: Presin de soporte asegurada a volumen

promedioCm: CentmetrosCols.: ColaboradoresCO2: Dixido de carbonoCPAP: Presin de distensin continua en la va areaCPAPn: Presin de distensin continua por va nasalCRF: Capacidad residual funcionalCVF: Capacidad vital funcionalE: ElastanciaENM: Enfermedades neuromuscularesEPAP: Presin positiva espiratoria en va areaEPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crnicaF: FlujoFA: Flujo asistidoFig.: FiguraFr: Frecuencia respiratoriaFiO2: Fraccin inspirada de oxgenoH2O: AguaHz: HerziosIFD: Infant flow driveIFDA: Infant flow drive advanceIPAP: Presin positiva inspiratoria en va areaIPPVn: Ventilacin nasal por presin positiva

intermitenteIRA: Insuficiencia respiratoria agudaIRC: Insuficiencia respiratoria crnicaL: LitrosLpm: Litros por minutoMin: MinutoO2: OxgenoP(A-a) O2: Gradiente alveolo-arterial de oxgenoPAV: Ventilacin asistida proporcionalPaO2: Presin parcial arterial de oxgenoPaCO2: Presin parcial arterial de dixido de

carbono

PCV: Ventilacin controlada por presinPEEP: Presin positiva al final de la espiracinPIP: Pico de presin inspiratoriaP musc: Presin de los msculos respiratoriosPP: Presin positivaPPE: Presin positiva espiratoriaPS: Presin de soporteR: ResistenciaRpm: Respiraciones por minutoS: Modo espontneoSAOS: Sndrome de apnea obstructiva del sueoSaO2: Saturacin transcutnea de oxgenoSDRA: Sndrome de dificultad respiratoria agudaSDRN: Sndrome de dificultad respiratoria neonatalSHCC: Sndrome de hipoventilacin central

congnitoSIPPVn: Ventilacin nasal con presin positiva

intermitente sincronizadaSNC: Sistema nervioso centralSg: SegundosST: Modo espontneo-programadoT: Modo programadoTi: Tiempo inspiratorioUCIP: Unidad de cuidados intensivos peditricosV: Volumen de aire introducido en el pulmnVA: Volumen asistidoV. caps.: Ver captulosVc: Volumen corrienteVCV: Ventilacin controlada por volumenVI: Ventrculo izquierdoVM: Ventilacin mecnicaVMD: Ventilacin mecnica domiciliariaVNIPN: Ventilacin no invasiva con presin negativaVNI: Ventilacin no invasivaV/Q: Relacin ventilacin-perfusinUCIN: Unidad de cuidados intensivos neonatales

Abreviaturas

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1. Historia de los mtodos no invasivos de ayuda a la ventilacin. Uso clnico en Espaa 1C. Rey, M. Pons, J. Mayordomo, M. Los Arcos

2. Fisiologa de la dinmica respiratoria. Aplicacin a la VNI 7V. Modesto, S. Vidal, E. Ibiza

3. Indicaciones y contraindicaciones de la ventilacin no invasiva en el paciente agudo 11M. Gboli, M. Pons

4. Condiciones y mbitos para la aplicacin de la ventilacin no invasiva 19M. Gboli, J. Mayordomo, P. Gmez de Quero, M. Pons

5. Interfases 27A. Concha, A. Medina, M. Pons, F. Martinn-Torres

6. Respiradores de ventilacin no invasiva 39S. Menndez, A. Medina, F. Martinn-Torres, C. Rey

7. Modalidades de ventilacin no invasiva en nios 49J. Lpez-Herce, J. Pilar

8. Metodologa de la VNI en patologa peditrica aguda 61M. Pons, T. Gili, A. Medina

9. Cuidados de enfermera en VNI 67J. Garca-Maribona, M. Gonzlez, J.M. Blanco, J.C. Monroy

10. Monitorizacin y vigilancia clnica de la VNI en pediatra 79M.A. Garca Teresa, R. Porto, P. Fernndez

11. Complicaciones y problemas tcnicos de la ventilacin no invasiva 85M. Pons, M. Balaguer

12. Sedacin en ventilacin no invasiva 91M. Los Arcos, J. Mayordomo, M. Gboli

13. Anlisis y factores predictivos del fracaso en la VNI 95M. Pons, A. Medina, F. Martinn-Torres, J. Mayordomo

ndice

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14. Ventilacin no invasiva con heliox 103F. Martinn-Torres

15. Humidificacin y aerosolterapia en VNI 111A. Esquinas, M. Pons

16. Fibrobroncoscopia y VNI 119M.I. Barrio, M.C. Antelo, M.C. Martnez

17. Ventilacin no invasiva neonatal 123F. Castillo, D. Elorza, M.L. Franco, J. Fernndez, M. Gresa, A. Gutirrez, I. Lpez de Heredia, J. Miracle, J. Moreno, A. Losada, A. Valls Soler, Grupo Respiratorio Sociedad Espaola de Neonatologa

18. Indicaciones de la VNI en patologa peditrica crnica 129M.H. Estvo, M.J. dos Santos

19. Metodologa de la ventilacin no invasiva domiciliaria en nios 141M.. Garca Teresa, T. Gavela, M.J. Prez

20. Fisioterapia respiratoria y VNI 151M.R. Gonalves

21. Organizacin asistencial, control de calidad y formacin clnica en VNI peditrica en el paciente agudo 161T. Gili, A. Medina, M. Pons

22. Aspectos ticos de la ventilacin no invasiva 167F.J. Cambra, M.H. Estvo, A. Rodrguez Nez

23. Resumen y Algoritmos 173A. Medina, M. Pons, F. Martinn-Torres

ndice de materias 187

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INTRODUCCINLa ventilacin no invasiva (VNI) podra definir-

se como aquel tipo de ventilacin en la que no seprecisa entrar artificialmente, mediante traqueos-toma o intubacin endotraqueal, dentro de la varespiratoria del paciente ms all de las cuerdas voca-les. Histricamente se han utilizado distintos meca-nismos para intentar proporcionar este tipo de ayudaa la ventilacin, predominado unos sistemas en unaspocas determinadas y otros durante otros pero-dos. Galeno fue el primero que describi la ventila-cin experimental observando cmo al insuflar airea travs de la laringe de un animal muerto se lle-naban sus bronquios y se expandan sus pulmones.Posteriormente, se piensa que Vesalio realiz por pri-mera vez ventilacin artificial durante la autopsia deun noble espaol al que insufl aire en los pulmo-nes. A lo largo de este captulo presentaremos unarevisin histrica de la ventilacin con presin nega-tiva, ventilacin con cama basculante y cinturnneumtico, y ventilacin con mascarilla nasal o facial.Finalmente revisaremos la epidemiologa de la VNIen el momento actual en Espaa.

VENTILACIN CON PRESIN NEGATIVALas primeras tcnicas de ventilacin mecnica

utilizadas estaban basadas en sistemas no invasivosque producan una presin negativa sobre la cajatorcica. El primer respirador tanque de presinnegativa fue desarrollado por Dalziel en Escocia en

1832. Jones, en Kentuchy, patent un aparato simi-lar al de Dalziel en 1864, aconsejando su uso parael tratamiento de asma, bronquitis, parlisis, neu-ralgias, reumatismo, debilidad seminal y dispep-sia. En la figura 1 se muestra un respirador de presinnegativa presentado por Woillez a la Academia Fran-cesa de Medicina en 1876. El paciente era coloca-do en una caja cilndrica con su cabeza fuera de lamisma. Para conseguir un sellado perfecto alrede-dor del cuello se utilizaba un collar elstico ajusta-ble de goma. La expansin manual del fuelle creabauna presin subatmosfrica en el tanque, mientrasque la presin sobre el fuelle volva a dejar la pre-sin del tanque a nivel atmosfrico. La presin nega-tiva extratorcica se transmita a travs de la cajatorcica y, del mismo modo a cmo acta la pre-sin negativa pleural durante la respiracin espon-tnea, este sistema generaba un flujo de aire desdela boca hasta el pulmn.

Sustituyendo la presin manual por una fuen-te elctrica y el fuelle por un diafragma de cuero seobtuvieron los respiradores tanque o pulmonesde acero que tuvieron su mximo desarrollo duran-te las epidemias de poliomielitis de los aos 30, 40y 50. El primer respirador de presin negativa quese us ampliamente en clnica fue el pulmn deacero Drinker-Shaw desarrollado en 1928. Duranteel ao 1931 se produjo una epidemia muy grave depoliomielitis, lo que llev a Emerson a fabricar unrespirador ms simple y pequeo. Este aparato tenaun bajo precio comparado con los anteriores, era

Historia de los mtodos no invasivosde ayuda a la ventilacin.

Uso clnico en Espaa

C. Rey, M. Pons, J. Mayordomo, M. Los Arcos

Captulo 1

Castellano 16/3/09 17:42 Pgina 1

ms fcil de manejar y tecnolgicamente presenta-ba mltiples mejoras, por lo que fue ampliamenteutilizado salvando muchas vidas durante las epide-mias de parlisis respiratoria secundarias a la polio-mielitis. Entre los aos 60 y 70 se utiliz enneonatologa un ventilador de presin negativasemejante a los pulmones de acero para tratamien-to de la enfermedad de membrana hialina. En esterespirador la cabeza del neonato se situaba en unacmara con posibilidad de aadirle oxgeno humi-dificado, mientras que el resto del cuerpo se man-tena en una cmara hermtica a la que se aplicabapresin negativa.

Sin embargo, estos sistemas presentaban muchosinconvenientes y limitaciones por su facilidad paraproducir obstrucciones de la va area superior porcierre de la glotis, por su gran tamao, interferen-cia con la exploracin fsica del paciente, produc-cin de trastornos musculoesquelticos, etc. Estosproblemas llevaron a su abandono y a la bsque-da de nuevas formas de ventilacin mecnica.

VENTILACIN CON CAMA BASCULANTE Y CINTURN NEUMTICO

La cama basculante y el cinturn neumtico(pneumobelt) son mtodos de VNI que fuerondesarrollados y alcanzaron su mayor uso durante elperodo final de la epidemia de poliomielitis. Ambosse basan en el efecto de la gravedad para ayudar alos movimientos del diafragma y fueron especial-mente tiles en pacientes con gran debilidad o par-lisis diafragmtica. Eve, durante principios de los

aos 30 describi el uso de la basculacin manualpara favorecer la ventilacin en dos pacientes conparlisis respiratoria aguda. La tcnica consistaen situar al paciente en una camilla que era bascu-lada arriba y abajo 45 grados. El cambio del pesode las vsceras abdominales empujaba el diafragmaarriba y abajo de forma alternativa obtenindoseun nuevo mtodo de respiracin artificial. La tc-nica fue posteriormente aceptada por la Marina bri-tnica como forma recomendada de reanimacinpara las vctimas de casi-ahogamientos. Estudiosposteriores demostraron la utilidad de esta tcnicade respiracin artificial frente a otros mtodos, per-maneciendo en los protocolos de reanimacin hastalos aos 60 en que la respiracin boca a boca seimpuso como forma de respiracin artificial inicialen la reanimacin. Las camas basculantes autom-ticas fueron introducidas en los aos 40 como for-mas de ayuda ventilatoria. El Consejo deRehabilitacin y Fisioterapia americano acept en1950 la cama basculante diseada por McKessoncomo forma de destete de los pulmones de aceroen pacientes con poliomielitis. Este mtodo facili-taba los cuidados de enfermera y daba mayor liber-tad, al paciente pero era muy ruidoso y pesado. Elmodelo de cama basculante Emerson era menospesado y menos ruidoso, siendo muy utilizadodurante los aos 50 y 60. Sin embargo, tras el con-trol mediante vacunacin de las epidemias de polio-mielitis, la demanda de este tipo de camas caydrsticamente. Actualmente se estima que en Esta-dos Unidos solamente se estn utilizando 80 camasbasculantes por supervivientes de poliomielitis. Lamayor parte de pacientes han cambiado a otras for-mas de apoyo ventilatorio.

Los respiradores tipo cinturn neumtico pro-porcionan una presin abdominal intermitente inten-tando ayudar los movimientos diafragmticos.Tambin surgieron en el perodo final de la epide-mia de poliomielitis con el objetivo de superar laslimitaciones que presentaban los ventiladores exis-tentes en esos tiempos. Permita total libertad deextremidades superiores y boca, facilitando al pacien-te permanecer sentado. Por ello, se utilizaba comoventilador diurno para proporcionar apoyo cuandoel paciente se encontraba en silla de ruedas. Comoocurri con la cama basculante, cuando las epide-mias de poliomielitis fueron controladas, el cintu-rn neumtico perdi su principal indicacin. Se

2 C. Rey, M. Pons, J. Mayordomo, M. Los Arcos

Figura 1. Respirador de presin negativa operado manual-mente.


realizaron varias modificaciones sobre el mecanis-mo original incluyendo una combinacin de cin-turn neumtico y ventilacin con presin positivaintermitente, a pesar de las cuales su utilizacin esactualmente excepcional.

VENTILACIN CON MASCARILLANASAL O FACIAL

Los primeros sistemas de VNI con presin posi-tiva fueron utilizados por los cirujanos a principiosde siglo para poder realizar operaciones abriendo eltrax. Brauer es considerado como el primero queutiliz un sistema de presin positiva consistente enuna pequea cabina donde se introduca la cabezadel paciente. Como alternativa a estas pequeas cabi-nas otros cirujanos disearon mascarillas faciales ycascos hermticos para producir presin positiva enva area. Sin embargo, cuando se desarrollaron lastcnicas de intubacin translarngea estos sistemasde VNI fueron abandonados.

Fuera del rea quirrgica, los problemas y limi-taciones que presentaban los sistemas de VNI conpresin negativa junto al desarrollo tecnolgico queacompa a la Segunda Guerra Mundial llevarona la utilizacin de la ventilacin mecnica con pre-sin positiva a travs de tubo endotraqueal o tra-queostoma como tcnica ventilatoria de usocomn. En el ao 1907 la compaa Drger des-arroll un ventilador llamado Pulmotor para reani-macin que tcnicamente podemos considerar quees uno de los primeros respiradores de VNI (Fig. 2).En el ao 1935 Barach comunic el uso de un res-pirador que proporcionaba una presin continuaen la va area (CPAP) a travs de una mascarilla enpacientes con distintas formas de insuficiencia res-piratoria aguda. Sin embargo, no fue hasta la dca-da de los 70 cuando comenz a surgir con ciertoempuje la VNI con presin positiva como alterna-tiva menos agresiva, buscando a su vez evitar lascomplicaciones asociadas al tubo endotraqueal, ymejorar la calidad de vida del enfermo preservan-do los mecanismos de defensa de la va area, elhabla y la deglucin. Esta forma de ayuda respira-toria empleaba una presin positiva intermitente atravs de una pieza bucal. Las primeras experien-cias parecan favorables comunicndose que la VNIpoda controlar la hipercapnia de pacientes coninsuficiencia respiratoria aguda. Sin embargo, estu-

dios posteriores incluyendo un trabajo multicntri-co del Instituto Nacional de la Salud de Estados Uni-dos no encontraron beneficios al comparar VNI conterapia nebulizada en pacientes con enfermedadpulmonar obstructiva crnica.

En la dcada de los 80 se comenz a utilizar lapresin positiva continua en la va area por va nasal(CPAP nasal) en pacientes con apnea del sueo obte-nindose buenos resultados. Rpidamente se comen-z a aplicar presin positiva intermitente por vanasal, observndose una mejora en la ventilacinen pacientes con insuficiencia respiratoria crnica,especialmente durante el sueo.

Posteriormente se han realizado mltiples estu-dios con VNI con presin positiva en pacientes coninsuficiencia respiratoria aguda o crnica, apneasdel sueo y dificultad respiratoria tras la extubacin,obtenindose cada vez mejores resultados.

USO CLNICO EN ESPAALa aplicacin de VNI con presin positiva ha

experimentado un crecimiento importante duran-te los ltimos 5 aos. En Espaa se realiz unaencuesta en el ao 2002 utilizando una lista de corre-os informatizada (UCIP-net), encontrndose quesolamente cuatro Unidades de Cuidados IntensivosPeditricos (UCIP) estaban dotadas con respirado-res especficos para VNI, disponan de protocolosescritos para VNI y, por tanto, realizaban VNI a suspacientes. Sin embargo, a lo largo de estos lti-mos 5 aos se ha producido un incremento expo-nencial en la utilizacin de la VNI en Pediatra, porlo que actualmente se podra afirmar que un gran

3Historia de los mtodos no invasivos de ayuda a la ventilacin. Uso clnico en Espaa

Figura 2. Pulmotor.


porcentaje de las UCIP espaolas realizan en algnmomento este tipo de apoyo respiratorio.

En el ao 2004 (octubre 2004 a febrero 2005)se realiz un estudio epidemiolgico en Espaadonde participaron 8 UCIP y se recogieron 109 epi-sodios de uso de la VNI en 104 pacientes con unamediana de edad de 12 meses; la eficacia global eneste estudio fue del 78%. En la UCIP del HospitalUniversitario Central de Asturias (HUCA) (7 camascon aproximadamente 300 ingresos anuales),durante los ltimos 3 aos se ha realizado VNI en119 ocasiones a 93 pacientes con edad media deaproximadamente 3 aos (rango: 1 mes-16 aos).En un 25% de los casos se indic la VNI por insu-ficiencia respiratoria (IR) tipo I, en el 50% por IRtipo II y en el 25% restante por IR postextubacin.En el 95% de los casos se utilizaron respiradoresespecficos de VNI. Como interfase se utiliz prin-cipalmente la buconasal (74%). En un caso se uti-liz interfase facial completa y en el resto, nasal. Laduracin media de la VNI fue de 35 horas. Se obtu-vo una evolucin favorable evitando la ventilacinmecnica en el 80% de los episodios. El fracaso fuesuperior en el tipo I (27%) y postextubacin (36%)que en el tipo II (8%). No hubo complicaciones enun 80% de los casos. Las complicaciones presentesen el 20% restante fueron mayoritariamente leves(escaras cutneas autolimitadas en el 16%, neu-motrax en el 3% y sangrado de vas respiratoriasaltas en el 1%).

Un dato significativo que ilustramos en la figu-ra 3 es la evolucin de la VNI respecto a la ventila-cin mecnica convencional en la UCIP del HUCA.Podemos comprobar una aplicacin creciente de laprimera, con un descenso mantenido de la segun-da, hasta el punto que en el ao 2007, la aplicacinde VNI supera por primera vez a la aplicacin deventilacin mecnica convencional (VMC).

La UCIP del Hospital Universitario Sant Joan deDeu de Barcelona tambin presenta una curva evo-lutiva similar en el uso de VNI (Fig. 4). En este cen-tro, se ha realizado un estudio comparativo de laVNI y la VMC en pacientes sin contraindicacin parael uso de VNI, entre el ao 2002 y 2006, analizn-dose 287 episodios. Se encontraron diferencias sig-nificativas en la edad media entre ambos grupos(grupo de VNI 7,6 aos, grupo VMC 2,5 aos), yadems se demostraron una incidencia inferior deinfeccin nosocomial as como una menor estanciamedia, en el grupo de VNI.

Durante la ltima dcada, la VNI ha sido temade publicacin de ms de 1.500 artculos cientficosincluyendo 14 metaanlisis. En la edad peditricasu inters es creciente como demuestra el hecho deque durante el 5 Congreso Mundial de CuidadosIntensivos Peditricos celebrado en junio de 2007hubo una mesa redonda y se presentaron 15 comu-nicaciones sobre VNI.

En resumen, la VNI ha supuesto un gran avan-ce en el manejo de la IR aguda. Su utilidad ha sido

4 C. Rey, M. Pons, J. Mayordomo, M. Los Arcos

Figura 3. Evolucin de la utilizacin de ventilacin mecnicay ventilacin no invasiva entre los aos 2000 y 2007 en la UCIPeditrica del Hospital Universitario Central de Asturias. Losdatos se presentan como porcentaje respecto al nmero totalde ingresos (VMC: ventilacin mecnica convencional; VNI:ventilacin no invasiva).

2000 2002 2004 2006

35

30

25

20

15

10

5

0

VMCVNI

Ao

2001 2003 2005 2007

% r

espe

cto

al t

otal

de

paci

ente

s

Figura 4. Evolucin de la utilizacin de ventilacin no inva-siva entre los aos 2002 y 2008 en la UCI Peditrica del Hos-pital Universitario Sant Joan de Du (VNI: ventilacin noinvasiva; postextub: postextubacin).

2002

100908070605040302010

0

VNI

2003 2004 2005 2006

VNI postextubTotal VNI

Ao

N

paci

ente

s

2007 2008


bien establecida en muchos artculos de investiga-cin clnica. Sin embargo, probablemente todavasu uso no se ha extendido sistemticamente a todoslos nios con IR aguda y habr que esperar unosaos para que todos los pacientes en que su uso estindicado puedan beneficiarse de esta tcnica pococruenta y con pocos efectos secundarios cuando seutiliza adecuadamente.

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5Historia de los mtodos no invasivos de ayuda a la ventilacin. Uso clnico en Espaa


INTRODUCCINLamentablemente, los mdicos cuando tenemos

posibilidad de aplicar la ventilacin no invasiva, lle-vamos como mnimo 9 aos alejados de las clasesde fisiologa de la facultad de medicina. Por estarazn nos ha parecido interesante volver a las basesdel conocimiento para entender cmo respira el serhumano, cmo se adapta a la situacin de fracasorespiratorio y, finalmente, cmo una modalidad ven-tilatoria no invasiva puede revertir este fenmeno.

FISIOLOGA RESPIRATORIA Durante la inspiracin, para introducir aire en los

pulmones la musculatura respiratoria debe crear sufi-ciente presin como para vencer dos fuerzas: una est-tica, el incremento en la presin de retraccin delpulmn cuando ste aumenta de volumen, y otra din-mica, la friccin asociada con el flujo por la va area.Durante la espiracin, la salida del aire es pasiva. Paracomprender bien el funcionamiento de la ventilacinno invasiva con presin de soporte, en este captulovamos a estudiar las propiedades dinmicas de la mec-nica respiratoria: cmo se produce el flujo de aire desdela atmsfera hacia los alvolos en la inspiracin, y ensentido contrario en la espiracin. Previamente, repa-saremos un resumen de las propiedades estticas.

Esttica de la mecnica respiratoriaLas propiedades estticas de la mecnica respi-

ratoria se estudian en condiciones de flujo areo

igual a 0 L/s (litros por segundo). La presin atmos-frica media (Patm) es la presin que hay en la boca,y es de 760 mmHg a nivel del mar (p. ej., en la playade El postiguet de Alicante), pero para los clcu-los de la fisiologa pulmonar se considera que suvalor es 0 cm H2O (la presin de referencia). La pre-sin del interior del alveolo (Palv) y la presin del inte-rior del espacio pleural (Ppl) son presiones estticasy deben medirse sin que exista flujo del aire. Lla-maremos presin de retraccin del pulmn o pre-sin transpulmonar (PTP) a la diferencia esttica depresin entre el alveolo y el espacio pleural (Ppl) [PTP= Palv Ppl], y llamaremos presin de retraccin dela caja torcica o presin transcaja (PTC) a la dife-rencia esttica de presin entre la Ppl y la atmsfera[PTC = Ppl Patm]. La suma algebraica de PTP + PTC sellama presin de retraccin total del sistema respi-ratorio.

Para el propsito de este captulo slo nos inte-resa recordar una propiedad capital de la estticarespiratoria: el pulmn nicamente cambia de volu-men cuando cambia de magnitud la PTP. Contra-riamente a lo que parece decir nuestra intuicin, loque hace cambiar de volumen al pulmn no es elvalor de la Palv, sino el valor de la PTP. Cuando el pul-mn se llena de aire, cada volumen pulmonar secorresponde con un valor especfico de PTP. Seancuales sean los valores de Palv y Ppl, si la PTP es +5cmH2O, el pulmn se rellena de un volumen de aireque es la capacidad residual funcional (CRF), si laPTP es igual a +30 cmH2O, el pulmn est a capaci-

Fisiologa de la dinmica respiratoria.Aplicacin a la VNI

V. Modesto, S. Vidal, E. Ibiza

Captulo 2


dad pulmonar total (CPT), y si la PTP es igual a +3cmH2O su volumen es el volumen residual (VR).Remitimos al lector a otras fuentes donde podrcomprender con ms profundidad esta propiedad(1).

Dinmica de la respiracinPara estudiar con ms detalle el comporta-

miento dinmico del sistema utilizaremos dos tiposde diagramas que aparecen en las figuras de estecaptulo. En uno de ellos se representa una barravertical graduada que refleja las presiones del sis-tema en cm de H2O: siendo las positivas presionessupra-atmosfricas y las negativas infra-atmosfri-cas. En el segundo diagrama se representa la gr-fica de volumen/tiempo; en dicha grfica podremosobservar un punto en la curva que refleja nuestraposicin respecto al tiempo en cada una de las fasesdel ciclo respiratorio.

Como en toda dinmica de fluidos, en la din-mica respiratoria rige un principio general: el aire semueve siempre a favor del gradiente de presin.Si no hay gradiente entre la boca y los alveolos, noexiste movimiento del aire. Si la Palv es menor quela Patm, el aire entrar en los alveolos y si la Palv essuperior a la Patm, el aire saldr de los alveolos. Cuan-do ambas presiones coincidan el flujo del aire cesa-r.

Antes de una inspiracin (Fig. 1), la muscula-tura respiratoria (diafragma y msculos acceso-rios) est en reposo. La tendencia natural a laretraccin de la caja torcica hace que en la cavi-dad pleural (Ppl) exista una presin infraatmosf-rica de aproximadamente 5 cmH2O, pero lapresin alveolar coincide con la de la atmsfera

(Palv = Patm = 0 cmH2O), por lo que no hay flujo deaire. La PTP es PTP = 0 (5) = + 5 cmH2O, y ellolleva el volumen pulmonar a capacidad residualfuncional (CRF), el volumen de reposo del siste-ma respiratorio.

La inspiracin se inicia, inmediatamente antesde que comience a entrar el aire, con la contraccinde los msculos inspiratorios (Fig. 2). Ello disminu-ye la presin del espacio pleural (Ppl): la hace msnegativa. Durante ese instante inicial no hay anentrada de aire: el pulmn no ha cambiado de volu-men, y eso slo puede significar (ver explicacinpreviamente) que inicialmente la PTP se ha mante-nido constante. La nica forma de que esto se pro-

8 V. Modesto, S. Vidal , E. Ibiza

Figura 1. Fase de Apnea previa a la inspiracin (PTP: presintranspulmonar; PTC: presin transcaja).

Figura 2. Fase inicial de la inspiracin: contraccin diafrag-mtica (PTP: presin transpulmonar; PTC: presin transcaja).

Figura 3 A y B. Fase final de la inspiracin: A) La cada de lapresin alveolar inicia la entrada de aire. El pulmn gana volu-men y ello hace que la presin transpulmonar (PTP) se incre-mente hasta B) Momento de la contraccin muscular mxima.La PTP mxima coincide con el momento de mximo volu-men pulmonar, pero la presin alveolar se iguala a la presinatmosfrica y el aire ya no entra ms.


duzca es que, inmediatamente antes de que comien-ce a entrar el aire, la cada de la Ppl provoca una cadade la Palv en la misma magnitud. Es esa cada de laPalv a niveles inferiores a la Patm la que genera el gra-diente para que se produzca la entrada de aire.

La cada de la Palv genera un flujo de entrada (Fig.3A) que produce que los pulmones vayan llenn-dose de aire y ganando volumen. El cambio en elvolumen pulmonar incrementa paulatinamente laPTP: la contraccin de la musculatura hace caer anms la Ppl, pero la entrada de aire a los alveolos nodeja caer mucho la Palv. Esta situacin se mantienedurante toda la inspiracin hasta que, en la fasefinal (Fig. 3B) la contraccin muscular es mximay el volumen pulmonar y la PTP alcanzan su valormximo, pero la Palv y la Patm se igualan y cesa elflujo de aire. Se produce la pausa inspiratoria.

Tras la pausa inspiratoria se produce bruscamenteel cese total de la contraccin de la musculatura res-piratoria (Fig. 4). El pulmn mantiene su volumenmximo, y ello significa que la PTP es idntica a laque haba durante la pausa inspiratoria (no hay anprdida de volumen), pero el cese de la contraccinmuscular convierte la Ppl en cero. Toda la PTP se debeahora a la Palv, que alcanza valores mximos debidoa la tendencia a la retraccin pasiva del tejido pul-monar. El incremento de la Palv por encima de laatmosfrica origina el flujo de salida del aire (Fig. 5).

Una vez ha salido todo el aire (Fig. 6) cesa el flujo:la presin alveolar y la atmosfrica se igualan (Palv =Patm = 0 cmH2O), y la Ppl vuelve a su valor de repo-

so (Ppl = 5 cmH2O). La PTP se hace de 5 cmH2O yel pulmn se mantiene en un volumen igual a laCRF. El proceso vuelve a comenzar.

Fundamento fisiolgico de la presin de soporte

Cuando al inspirar, el enfermo es incapaz degenerar suficiente fuerza de contraccin muscularcomo para disminuir la Ppl a una cifra, por ejemplo,inferior a 7 cmH2O, se produce la situacin querefleja la figura 7. Como la Palv coincide con la atmos-frica, la PTP mxima ser de +7 cmH2O, y el pulmnno podr llenarse casi de aire. Es lo que ocurre cl-nicamente cuando el paciente entra en fracaso res-piratorio (Fig. 7A).

9Fisiologa de la dinmica respiratoria. Aplicacin a la VNI

Figura 4. Cese brusco de la contraccin muscular. No hayprdida de volumen, se mantiene idntica presin transpul-monar (PTP), pero la presin alveolar se hace mxima.

Figura 5. Salida del aire durante la espiracin pasiva (PTP: pre-sin transpulmonar).

Figura 6. Apnea pre-inspiratoria.


Si ahora (Fig. 7B), y slo durante el tiempo quedura la inspiracin, somos capaces de presurizar rpi-damente la va area para que la Palv suba hasta unvalor preestablecido (llamado presin de soporte),con el mismo esfuerzo muscular (Ppl = 7 cmH2O)la PTP se hace mucho mayor, y el pulmn alcanzaun volumen inspiratorio mucho ms alto. Cuandocesa la inspiracin, la va area se despresuriza peroocurre igual que en la ventilacin espontnea: el cesede la contraccin muscular convierte la Ppl en cero.Toda la PTP se debe ahora a la Palv, que alcanza valo-res mximos debido a la tendencia a la retraccin

pasiva del tejido pulmonar. El incremento de la Palvpor encima de la atmosfrica origina el flujo de sali-da del aire (ver explicacin previamente).

De esta manera en la ventilacin con presin desoporte ser necesario contar con una manera desaber que la inspiracin comienza (trigger inspira-torio), un valor de presin a la que presurizar la vaarea slo durante la inspiracin, y una manera desaber que la inspiracin ha terminado (trigger espi-ratorio).

As pues, factores clave para que funcione unamodalidad de presin de soporte o Spontaneus/Timed (S/T), en nomenclatura de respiradores espe-cficos de VNI, son: La sincrona inspiratoria. La sincrona espiratoria. La compensacin rpida de fugas del sistema,

para poder alcanzar los valores pautados de pre-sin durante la inspiracin.Las caractersticas de cada respirador en estos

aspectos sern determinantes para conseguir resul-tados adecuados, en especial en aquellos grupos depacientes con altos requerimientos fisiolgicos (fre-cuencia respiratoria alta, tiempo inspiratorio muycorto, pico de flujo inspiratorio dbil), como, porejemplo, los lactantes, los prematuros y los pacien-tes neuromusculares.

BIBLIOGRAFA

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10 V. Modesto, S. Vidal , E. Ibiza

Figura 7 A y B. A) Fracaso respiratorio: el paciente es inca-paz de incrementar la presin transpulmonar (PTP) ms allde + 7 cmH2O. B) Presin de soporte (PS): con el mismoesfuerzo se genera ms PTP, y el pulmn se llena hasta un volu-men mayor.


INDICACIONES

VNI en la insuficiencia respiratoria agudaLas indicaciones de la VNI en el fallo respirato-

rio agudo son cada vez ms definidas y su utiliza-cin, por lo tanto, ms segura y exitosa. Como enotros campos de la medicina, han ido surgiendo dela experiencia con pacientes adultos y evolucionandohacia una definicin peditrica cada vez ms espe-cfica. Su auge se debe, por una parte, al deseo dereducir las complicaciones de la ventilacin invasi-va, y por la otra, a conseguir una mejor utilizacinde los recursos. Potencialmente la VNI reduce laestancia hospitalaria, los costes generados duranteel ingreso y mejora el confort del paciente. Sinembargo, la seleccin cuidadosa de los pacientescandidatos, la disponibilidad de material adecuadoy los cuidados del equipo (personal mdico y deenfermera) siguen siendo los determinantes msimportantes para poder plantear el tratamiento conxito, mucho ms de lo que ocurre en la insuficienciarespiratoria crnica.

Los objetivos de la VNI en la insuficiencia res-piratoria aguda (IRA) son mejorar los sntomas delpaciente, reduciendo el trabajo de los msculos res-piratorios, mejorar el intercambio gaseoso previ-niendo la intubacin y la ventilacin mecnicaconvencional, pero nunca sustituyndolas cuandoestn claramente indicadas. Esta medida de sopor-te se mantiene mientras se resuelva el proceso que

condujo el paciente al fallo respiratorio (infeccin,ciruga, etc.).

A la hora de definir el paciente con IRA candi-dato a VNI se tendrn en cuenta:a. Criterios clnicos: sntomas y signos de dificultad res-

piratoria aguda como disnea moderada o grave,frecuencia respiratoria aumentada, uso de mscu-los respiratorios accesorios, respiracin paradjica.

b. Criterios gasomtricos: PaCO2 > 45 mmHg y pH< 7,35, o cociente PaO2/FiO2 < 250, o, si no sedispone de gasometra arterial, cociente satura-cin perifrica (SatO2)/ FiO2 < 320, cuando SatO2< 98% criterio utilizado en PALIVE (estudio mul-ticntrico peditrico sobre sndrome de distrsrespiratorio agudo [SDRA] con criterios basadosen un artculo de adultos).

c. Naturaleza del proceso que haya llevado elpaciente a un cuadro de IRA.

d. Ausencia de contraindicaciones (ver apartadoespecfico).En caso de duda, estara justificado intentar con una

prueba de una hora, vigilando estrechamente al pacien-te para no retrasar la intubacin, si fuese necesaria.

Son factores predictores del xito de la VNI enla IRA:a. Un menor grado de agudeza del proceso des-

encadenante.b. Una mejor cooperacin por parte del paciente

y mejor capacidad de coordinacin paciente-ventilador.

Indicaciones y contraindicacionesde la ventilacin no invasiva

en el paciente agudo

M. Gboli, M. Pons

Captulo 3


c. Una mejor adaptacin de la interfase al pacien-te, en tamao y en forma.

d. Una mejora del intercambio gaseoso, frecuen-cia cardiaca y frecuencia respiratoria en las dosprimeras horas de VNI.

e. Una hipercapnia moderada inicial, PaCO2 mayorde 45 mmHg, pero menor de 90 mmHg.

f. Una acidosis respiratoria moderada, con pHmayor de 7,10 y menor de 7,35.

g. La ausencia de un sndrome de distrs respira-rorio agudo (SDRA) con PaO2 /FiO2 < 150.El signo ms precoz de xito de la VNI es la

disminucin de la frecuencia respiratoria. Por elcontrario, la existencia de agitacin, el empeora-miento de los signos de dificultad respiratoria y elempeoramiento del intercambio gaseoso son sig-nos de fallo de la VNI. Por ello, la monitorizacinde las constantes vitales y la realizacin de los con-troles gasomtricos (cuando estos estn indica-dos) deben ser especialmente valorados durantelas primeras horas de tratamiento (ver captulo10).

Indicaciones de VNI en el paciente agudo En el curso de enfermedades neuromuscula-

res, la afectacin de los msculos respiratoriosgenera una insuficiencia respiratoria crnica pro-gresiva que suele permitir una cierta calidadde vida al paciente, pero en presencia de un fac-tor precipitante, habitualmente una infeccinrespiratoria, crisis convulsivas, una intervencino una enfermedad intercurrente que limite laactividad fsica diaria o que precise una mayorfuerza muscular, se pone de manifiesto un fallorespiratorio agudo principalmente por hipo-ventilacin alveolar. En un reciente estudio, losautores demuestran que la VNI es una opcinteraputica de primera lnea segura y eficaz paralactantes y nios con enfermedad neuromus-cular, y sera importante reconocer aquellospacientes que pueden conservar una respiracinsuficiente sin ventilador, porque seran los can-didatos ideales, puesto que una ventilacinmecnica convencional (VMC) con intubacinendotraqueal y sedoanalgesia debilitara an mslos msculos respiratorios, dificultara el deste-te y frecuentemente conllevara una traqueoto-ma definitiva. Los autores incluso consideranutilizar una sedacin conciente para facilitar el

acoplamiento del paciente antes de renunciar ala VNI.

De manera parecida, en las enfermedades de lacaja torcica y de la columna vertebral existeuna insuficiencia respiratoria de tipo restrictivoy especial propensin a las atelectasias. En estoscasos, la VNI no es solamente til en los proce-sos de reagudizacin sino tambin en el perio-peratorio de las cirugas de correccin de losdefectos de la caja torcica, donde la VNI hademostrado facilitar el proceso de destete de laventilacin mecnica.

La indicacin de la VNI para facilitar la extuba-cin y prevenir al reintubacin es actualmenteaceptada por la mayora de los autores en lospacientes adultos. Los pacientes con enferme-dad pulmonar crnica con hipercapnia seranlos que ms se beneficiaran del uso de la VNIdespus de la extubacin o incluso de la deca-nulacin. En este sentido, un paciente tpica-mente peditrico que se puede beneficiar dela VNI es el pretrmino sometido a intubacintraqueal para administracin de surfactante, enel que la extubacin precoz puede ser reco-mendable para disminuir los efectos secunda-rios de la ventilacin mecnica sobre un pulmninmaduro.

En el paciente con obstruccin aguda de la vaarea, como ocurre en las laringitis y en algu-na infeccin faringoamigdalar, la VNI puedereducir notablemente el trabajo y mejorar elintercambio gaseoso. Hay que precisar que setrata de una aplicacin no exenta de riesgos yse debe realizar en presencia de personal exper-to en el manejo de la va area difcil, con dis-ponibilidad de material adecuado para estableceruna va area definitiva y siempre que el pacien-te mantenga los reflejos fisiolgicos de protec-cin de la va area.

En la insuficiencia respiratoria aguda en el con-texto de una bronquiolitis, la indicacin de laVNI puede realizarse en varios momentos y pordiferentes razones. En los pacientes ms peque-os, que presentan apneas, suele estar indicadala CPAP de la misma manera que se indica enlas apneas del prematuro. La respuesta suele serfavorable, excepto si las apneas son graves y quela infeccin evoluciona hacia una neumona. Eneste caso, la VNI tendra las mismas indicacio-

12 M. Gboli, M. Pons


nes y limitaciones descritas por los cuadros hipo-xmicos graves. Cuando la clnica del pacientees preferentemente obstructiva, con aumentodel esfuerzo respiratorio y retencin secundariade CO2, la VNI con dos niveles de presin sueleestar indicada para mejorar el intercambio gase-oso y disminuir el trabajo respiratorio. De todasmaneras vale la pena destacar un estudio alea-torizado reciente que demostraba que el usoslo de CPAP era suficiente para mejorar la hiper-capnia. Una mencin especial merecen los bene-ficios de la VNI con mezclas de helio y oxgeno(que tienen menos densidad del aire) que sedetallan en el captulo nmero 14. La mayor difi-cultad con este tipo de patologa reside en elhecho de que es frecuentemente difcil encon-trar material adecuado para estos pacientes, habi-tualmente lactantes menores de 3 meses.

La utilizacin de la VNI en pacientes peditricosgravemente hipoxmicos por un estatus asm-tico constituye un punto de importante con-troversia. Las dificultades y las complicacionesasociadas con la ventilacin mecnica conven-cional en este tipo de patologa justifican la bs-queda de estrategias ventilatorias alternativas.El tratamiento con VNI en nios con esta pato-loga est escasamente estudiado y las publi-caciones son series de pacientes muy cortas: 33(Mayordomo-Colunga), cinco (Carroll) y tres(Akingbola). Si bien slo se describe un fracasode esta tcnica en la serie de Mayordomo-Colun-ga. Se ha demostrado que la VNI puede mejo-rar la oxigenacin del paciente con crisis asmticagrave, gracias a una correccin, aunque parcial,de la alteracin de la ventilacin y perfusin.Esto ocurre porque por medio de una PEEP queno exceda el 80-90% de la auto-PEEP y unsegundo nivel de presin (IPAP) o una presinde soporte (PS) se puede disminuir el trabajorespiratorio necesario para mantener un volu-men corriente adecuado para el intercambiogaseoso. En la prctica clnica lo ms difcil esconseguir que el paciente se acople bien al ven-tilador sin agitacin. Frecuentemente es preci-so utilizar una sedacin superficial para conseguireste objetivo (ver captulo 12). Por otro lado, enel fallo respiratorio con hipercapnia en el con-texto de una crisis de asma, la VNI no ha demos-trado ser superior a la ventilacin mecnica

convencional, ni disminuye el nmero de intu-baciones necesarias. Quizs el empleo precozde la VNI (antes del fallo respiratorio global) yla utilizacin para la misma de ventiladores muysensibles al esfuerzo respiratorio del paciente yque permitan una buena sincronizacin, seanfactores importantes para el xito del trata-miento.

La utilizacin de la VNI en el fallo respiratoriohipoxmico grave (PaO2/FiO2 < 300) como enel sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA)o en la lesin pulmonar aguda (LPA) es otro delos temas controvertidos. En la mayora de losestudios realizados en los pacientes adultos nose separan las diferentes causas de SDRA (pri-mariamente pulmonar o sistmico), ni dentro delas LPA las de origen infeccioso versus traumti-co. La conclusin ms aceptada recientementees que el uso de VNI en paciente con SDRA(PaO2/FiO2 < 150) no se debera recomendar deforma general, y se debera reservar para pacien-tes hemodinmicamente estables, sin acidosismetablica, en una UCIP y por personal muyexperto en VNI. En un reciente estudio en adul-tos (Antonelli y cols.), los autores observan quehasta un 54% de los pacientes con SDRA, tra-tados inicialmente con VNI evitan ser intubadosy que un PaO2/FiO2 > 175 despus de una horade VNI predice el xito de la misma; en aquellosque presentan un PaO2/FiO2 < 175 se deberavalorar la VMC aunque no se cumplan estricta-mente todos los criterios de intubacin. Lospacientes que se beneficiaron de la VNI tuvieronsignificativamente menos complicaciones, espe-cialmente de carcter infeccioso, y menos dasde estancia en UCI, respecto a los que fueron tra-tados con intubacin endotraqueal y ventilacinmecnica desde el primer momento. Actualmente existen pocos estudios promete-dores en pacientes peditricos gravemente hipo-xmicos y de momento no existen guasuniversales para este tipo de patologas. Pare-ce razonable hacer nuestra la experiencia acu-mulada en los pacientes adultos y proceder conprudencia en los pacientes ms graves (segnlas escalas de gravedad al ingreso), sin retrasarla intubacin en aquellos que tras una hora detratamiento no presentan mejora clnica y/ogasomtrica (ver captulos 13 y 23).

13Indicaciones y contraindicaciones de la ventilacin no invasiva en el paciente agudo


El edema agudo de pulmn es probablemen-te la situacin de insuficiencia respiratoria agudahipoxmica en la cual se encuentra la mximaevidencia en el uso de la VNI, en la poblacinadulta. La VNI, en la modalidad CPAP o con dosniveles de presin, ha demostrado mejorar rpi-damente el intercambio gaseoso, reducir la tasade intubacin y la mortalidad, adems de redu-cir los gastos sanitarios relacionados con el tra-tamiento de dicha patologa. Actualmente laindicacin de VNI para el edema agudo de pul-mn se suele iniciar en el departamento deurgencias e incluso en el transporte extrahos-pitalario. En pediatra, la frecuencia del edemapulmonar agudo es mucho menor que en lapopulacin adulta, debida a la excepcionalidadde la patologa cardiaca isqumica en la edadpeditrica. El edema agudo de pulmn de causacardiognica puede ser la primera expresin deuna insuficiencia cardiaca grave (miocarditis,miocardiopata, malformacin congnita, etc.).En este caso la VNI debe utilizarse con caute-la, en UCIP y bajo estricta vigilancia, por existiruna causa evidente de inestabilidad hemodi-nmica. Si, por lo contrario, el edema agudo depulmn es la expresin de una hipervolemia yuna descompensacin puntual de una patolo-ga cardiaca ya conocida y controlada que semanifiesta en el postoperatorio de una cirugacardiaca correctora, la VNI debera ser inten-tada como primera opcin de tratamiento, juntocon el tratamiento mdico especfico, por sumenor agresividad. Cuando la causa de edemano es cardiognica, merece una nota especialel edema agudo de pulmn por presin nega-tiva intratorcica, debido a una respiracinespontnea forzada contra una obstruccin dela va area alta, fenmeno que se puede encon-trar en los casos descritos tras ciruga otorri-nolaringolgica. En estos casos, donde elmecanismo parece ser un aumento de perme-abilidad por un cambio de presin en las arte-riolas y los capilares pulmonares, si la va areaest permeable y segura, la respuesta a la VNIsuele ser muy buena y la evolucin favorable enpocas horas. Por ltimo, cuando el edema seinstaura en el contexto de una lesin pulmonaraguda, por inhalacin de txicos, infeccin,traumatismo, etc. es prudente valorar el grado

de afectacin del parnquima pulmonar y dehipoxemia, de la misma manera que se hacomentado para el SDRA.

La VNI ha demostrado ser eficaz tambin enla insuficiencia respiratoria aguda en los pacien-tes sometidos a trasplante autlogo de mdu-la sea. La eficacia de la VNI en este grupo depacientes se restringe a algunas etiologas comopuede ser el edema agudo de pulmn tras lahiperhidratacin antes de administrar la qui-mioterapia. En pacientes con etiologas ms gra-ves, como puede ser la hemorragia pulmonar,la gravedad aconsejar la intubacin y el uso dela ventilacin mecnica convencional. Por otrolado parece evidente que las complicacionesson menores con la VNI respecto a la VMC. LaVNI ha demostrado ser igual de til en la IRAde pacientes peditricos afectos de patologaoncolgica.

Aunque de forma anecdtica, la VNI ha sido uti-lizada en algn caso de intubacin imposible.Es conveniente tener en mente esta posibili-dad para salir al paso de situaciones extremas,si bien no se pueda considerar esta aplicacinuna verdadera indicacin de la VNI.

Por ltimo, no debemos olvidar la indicacinpaliativa en pacientes oncolgicos y neurolgi-cos que se pueden beneficiar de la tcnica paramejorar un proceso intercurrente o paliar los sn-tomas de la dificultad respiratoria.

CONTRAINDICACIONESToda tcnica, por novedosa y avanzada que

sea siempre tiene unas limitaciones en su uso yunas contraindicaciones; seguidamente se deta-llan las principales contraindicaciones descritaspara la VNI.

Necesidad de proteccin de la va areaEn aquellas situaciones en las que la indicacin

de la ventilacin sea la proteccin de la va area(coma, hemorragia digestiva activa, etc.), la VNI estabsolutamente contraindicada, pues al igual queocurre con la mascarilla larngea, sta no la garan-tiza. La nica excepcin es la encefalopata hiper-cpnica, puesto que en estos pacientes un cortoperodo de prueba de 2-3 horas de VNI puede rever-tir su situacin neurolgica.



Insuficiencia respiratoria graveLos datos observados en pacientes adultos, en

los que se objetiva una mayor mortalidad en el grupode pacientes intubados tardamente tras una prue-ba en VNI, aconsejan contraindicarla excepto enaquellos pacientes en que la intubacin no es unaopcin vlida por la enfermedad de base.

Tal como se ha comentado previamente valoresde PaO2/FiO2 < 150-175 presentan un riesgo muyelevado para el fracaso de la tcnica, por lo queen lneas generales debemos considerarlo contrain-dicado.

Obstruccin fija de la va areaEn estas situaciones se contraindica la VNI, pues

el problema difcilmente se solucionar en un plazocorto de tiempo para que sta suponga un benefi-cio.

Secreciones abundantes y espesas La accesibilidad restringida para limpiar la va

area, especialmente con interfase buconasal o enpacientes con capacidad para toser limitada, cons-tituye un factor de alto riesgo de fracaso de la tc-nica.

VmitosAl igual que las secreciones abundantes, la pre-

sencia de vmitos hace altamente improbable man-tener la interfase bien colocada para administrar deforma continuada la VNI.

Inestabilidad hemodinmica: shockAnte un paciente de esta gravedad, se impone

el concepto de reduccin del consumo energticomediante la eliminacin del trabajo respiratorio, portanto no deberemos usar la VNI. En el paciente pos-toperado cardiaco, la presencia de arritmias puedeconsiderarse en muchos casos una contraindicacinpara la VNI.

Malformaciones y traumatismos/quemadurascraneofaciales

La presencia de lesiones en la zona de apoyode la interfase imposibilita su aplicacin; adems,la propia presin positiva en presencia de fractu-ras etmoidales ha sido asociada a herniacin orbi-taria. Algunos autores postulan la posibilidad deun mayor riesgo de meningitis postraumtica en


Tabla I. Procesos causantes de insuficiencia respiratoriaaguda en los que estara indicado valorar el uso de la ven-tilacin no invasiva

Enfermedades del sistema nerviosocentral descompensadas Congnitas (p. ej., secuelas respiratorias en la parli-

sis cerebral infantil, etc.) Adquiridas (indicacin paliativa casi siempre, p. ej.,

tumores cerebrales, etc.) Hipoventilacin central con hipercapnia Apneas del prematuro Apneas del lactante

Anormalidades de la caja torcicay de la columna vertebral descompensadas Malformaciones de la caja torcica Espondilitis anquilosante Cifoescoliosis Acondroplasia Sndrome de obesidad-hipoventilacin

Enfermedades neuromusculares con afectacinde los msculos respiratorios descompensadas Enfermedades de la segunda motoneurona (p. ej.,

atrofia muscular espinal, etc.) Sndrome de Guillain-Barr sin signos de afectacin

bulbar Enfermedades o dao del nervio frnico Miastenia gravis y otros sndromes miastnicos con-

gnitos Miopatas (p. ej., congnitas, mitocondriales, metab-

licas, inflamatorias, enfermedades de depsito, etc.) Distrofias musculares Distrofia miotnica Polimielitis y sus secuelas Botulismo (con cautela)

Enfermedades de la va respiratoria superior Obstruccin de la va area superior (p. ej., laringitis,

laringotraquetis, etc.)

Enfermedades pulmonares descompensadas Edema agudo de pulmn Neumona Atelectasias Bronquiolitis Fibrosis qustica Asma Sndrome de distrs respiratorio agudo neonatal

Otras situaciones Apneas tras adenoamigdalectoma Postoperatorio de reparacin quirrgica de la esco-

liosis Complicaciones pulmonares de la anemia de clulas

falciformes Extubacin temprana Apoyo en procedimientos con sedacin Insuficiencia respiratoria grave en enfermedad ter-

minal (indicacin paliativa)


pacientes con fstula de lquido cfalo-raqudeo sise aplica VNI.

NeumotraxLa presin positiva en cualquiera de sus formas

de administracin tiene un impacto negativo sobreel pulmn con neumotrax. Sin embargo, la expe-riencia en adultos no contraindica el uso de la VNIen neumotrax drenado.

Ciruga gastrointestinal reciente Se ha descrito la dehiscencia de la sutura del es-

fago en pacientes sometidos a VNI durante el pos-toperatorio. El paso de gran cantidad de aire a la vadigestiva con distensin esofgica y/o gstrica supo-ne un riesgo en el postoperatorio inmediato. En laactualidad, ya existen publicaciones donde sedemuestra la efectividad de la VNI a presiones bajassin la aparicin de complicaciones.

En cualquier caso, a pesar de existir alguna con-traindicacin la Guideline de la British Thoracic Societyacepta el uso de la VNI, a pesar de existir alguna con-traindicacin, siempre que est prevista la intubacino se trate de una indicacin paliativa.

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INTRODUCCINEl primer aspecto a considerar cuando se ana-

lizan las condiciones o los mbitos para iniciar unaventilacin no invasiva (VNI) son las limitacionesderivadas de las caractersticas del material nece-sario para la misma.

Al igual que sucede con otro aparatos, los ven-tiladores que precisen alimentacin elctrica a tra-vs de la red y suministro de gases (oxgeno y airemedicinal) para su funcionamiento, slo podrn serutilizados en mbito hospitalario y en reas limi-tadas del mismo, y esto ser el primer condicio-nante en el mbito de aplicacin de la VNI. Losventiladores transportables permiten mayor flexi-bilidad, aunque la mayora de los especficos paraVNI, al no tener mezclador de oxgeno, tienen unuso limitado en el tratamiento del paciente conhipoxemia grave.

A todos estos problemas se aade la disponibi-lidad del ventilador y las interfases adecuadas paracada tipo de paciente, lo que en pediatra implicadisponer de una amplia gama de material y acce-sorios.

En segundo lugar se debe tener en cuenta laexperiencia de las personas que atienden al nio enel manejo de esta tcnica. Los ventiladores espec-ficos para VNI suelen tener un manejo relativamen-te sencillo, pero aun as no se debera iniciar una VNIni cambiar algn parmetro de la misma cuandosea un tratamiento crnico, sin cierto conocimien-

to bsico y experiencia con VNI en el pacienteagudo, capacidad de detectar posibles complica-ciones y de iniciar un tratamiento adecuado de lasmismas.

Por ltimo, en el mbito hospitalario se debevalorar la disponibilidad de material para monitori-zacin cardiorrespiratoria, en principio no invasiva,y para realizar medidas de reanimacin cardiopul-monar si fuera preciso.

Con estas premisas, tcnicamente se podr rea-lizar VNI en prcticamente cualquier lugar con ven-tiladores porttiles, pero ser conveniente manejarel paciente agudo y los cambios de parmetros ven-tilatorios de pacientes crnicos en un mbito hos-pitalario, reservando al mbito extrahospitalario parala aplicacin de una VNI previamente establecidaen un paciente crnico.

A continuacin se analizar la utilizacin de VNIa nivel de Cuidados Intensivos Peditricos (CIP),planta de hospitalizacin o Cuidados Intermedios,en Urgencias, durante el transporte, en Paritorio yen otras situaciones (laboratorio del sueo, radio-diagnstico, quirfano) y, por ltimo, a nivel domi-ciliario.

Sin embargo, es importante subrayar que otrosfactores, como el tipo de respirador y la experien-cia y entrenamiento del personal con permanen-cia garantizada las 24 horas del da, pueden teneruna influencia superior a la del lugar donde se rea-lice.

Condiciones y mbitos para la aplicacin de la ventilacin no invasiva

M. Gboli, J. Mayordomo, P. Gmez de Quero, M. Pons

Captulo 4


VNI EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDITRICOS (UCIP)

El lugar de aplicacin que ofrece las mayoresgarantas es la UCIP, pues es donde ms rpidamen-te se puede efectuar el rescate con intubacin y ven-tilacin mecnica convencional (VMC). Algunosautores recomiendan iniciar la VNI en la insuficienciarespiratoria aguda (IRA) en la UCIP, reconociendosu potencial eficacia para aplicarse en planta en pacien-tes estables con insuficiencia respiratoria crnica (IRC).

Siempre que se inicie la VNI fuera de la UCIPdebe plantearse como una intervencin precoz,nunca con criterios equivalentes a la indicacin deventilacin mecnica, pues la tasa de fracaso y elriesgo para el paciente pueden ser excesivamentealtos. En nios, a diferencia de los adultos, no seplantea la VNI como soporte respiratorio para pacien-tes no tributarios de UCIP.

Hasta hace poco tan slo existan algunas seriesde pacientes con insuficiencia respiratoria agudaatendidos en UCIP y un estudio prospectivo multi-cntrico iberoamericano EPIVENIP con 109 pacien-tes en Espaa cuyos datos no estn publicados.Actualmente, slo existe un estudio aleatorizado ennios que analice la eficacia de la VNI, en el fallorespiratorio agudo (Yez y cols).

Criterios de inicio de la VNI en la UCIP Los factores descritos para recomendar el ini-

cio de la VNI en la UCIP son la acidosis respirato-ria, la falta de mejora durante las primeras 2 horasy la etiologa del fracaso respiratorio (neumona,lesin pulmonar aguda [LPA], sndrome de dificul-tad respiratoria aguda y asma): Insuficiencia respiratoria que requiere FiO2 > 0,4. Apneas. pH < 7,30 inicial o tras 2 horas de VNI efectiva

en la planta. Escasa experiencia en la plantilla mdica o de

enfermera de planta. Paciente o familia no colaboradores.

Material Respirador especfico de no invasiva con mez-

clador de oxgeno. Respirador convencional con mdulo de

VNI. Interfase de preferencia buconasal. Tos asistida para pacientes neuromusculares.

PersonalEs necesario personal mdico y de enfermera

entrenado y fisioterapeuta respiratorio para pacien-tes neuromusculares (en su defecto un nmero sufi-ciente de personal de enfermera que permita realizarla fisioterapia).

VNI EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS O EN PLANTA DE HOSPITALIZACIN

Existen trabajos en pacientes adultos quedemuestran que la VNI realizada en la sala generaldisminuye la necesidad de intubacin y acorta laestancia hospitalaria, y en un estudio multicntri-co se redujo la mortalidad hospitalaria.

Sin embargo, es necesario mantener una estre-cha monitorizacin y un protocolo claro de decisinpara el traslado del paciente a UCIP. Los criteriospueden variar de hospital a hospital en funcin dela disponibilidad de enfermera y el grado de entre-namiento del personal. Tambin hay que valorarel nivel de estrs que puede suponer en el pacienteel ingreso en la UCIP.

Los pases donde estn desarrolladas las unida-des de cuidados intermedios respiratorios como Esta-dos Unidos e Italia han demostrado un adecuadocoste-eficacia e incluso una mejora en la expecta-tiva de mortalidad.

El inicio de la VNI en el paciente peditrico agudopocas veces se podr realizar en la planta de hospi-talizacin general. Existen experiencias puntualesen pacientes oncolgicos y neuromusculares coninsuficiencia respiratoria aguda o crnica agudiza-da en algunos centros, pero es necesario disponerde personal entrenado que pueda solventar cual-quier problema que surja durante las 24 horas delda.

La opcin ideal para atender a estos pacientessera disponer de una unidad de cuidados inter-medios con un nmero suficiente de personal deenfermera entrenado.

Criterios para iniciar la VNI en la Unidad deCuidados Intermedios o en la sala general Insuficiencia respiratoria que requiere FiO2 < 0,4. pH > 7,30 inicial. Personal experto las 24 horas del da. Paciente y familia colaboradores.

20 M. Gboli, J. Mayordomo, P. Gmez de Quero, M. Pons


Material Respirador especfico de no invasiva (no necesi-

ta mezclador). Interfase buconasal/nasal. Tos asistida para pacientes neuromusculares.

PersonalEs necesario personal mdico y de enfermera

entrenados.

VENTILACIN NO INVASIVA EN URGENCIASDE PEDIATRA

Hasta la fecha, VNI en nios ha sido realizadaen la mayor parte de los hospitales en la Unidadde Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP). La pro-gresiva mayor evidencia de eficacia de la VNI enIRA (principalmente tipo II) y la mayor experienciadesarrollada en muchos centros con esta tcnica,hace que la aplicacin de la VNI pueda darse enmedios menos ideales como la Urgencia Peditri-ca. Adems, est demostrado que se obtienenmejores resultados si el inicio de la tcnica es pre-coz, con lo cual parece lgico que no se desper-dicie tiempo en el traslado del nio a la UCIP parainstaurar la VNI.

Se han publicado numerosos artculos en adul-tos que demuestran que la aplicacin de la VNIpuede realizarse de forma segura en la Unidad deUrgencias en pacientes seleccionados con IRA o IRCagudizada, como en el caso de exacerbaciones dela enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)o el edema agudo de pulmn o en pacientes ter-minales o que rechazan medidas de soporte msavanzadas. Est peor establecida su indicacin en elasma, la neumona y otros tipos de IRA hipoxmicao tipo I.

Todos los estudios insisten en que es determi-nante la experiencia del personal, y dado que tantosta como la monitorizacin de los pacientes pue-den no ser los ptimos, el empleo de la VNI enUrgencias debera hacerse en los pacientes menosgraves.

El modo de VNI (CPAP o ventilacin con dosniveles de presin) a emplear debera ser el mismoque se utiliza en las UCIs, si bien no se deja claro enlos artculos ms recientes, algunos de los cualesapuestan por la CPAP por ser un mtodo ms sen-cillo.

Indicaciones y modalidadesDado que no hay trabajos publicados al respecto,

proponemos una serie de indicaciones posibles dela VNI en Urgencias Peditricas. Insistimos en estepunto en que siempre se ha de tener preparado elmaterial necesario para una intubacin de urgen-cia, a pesar de que la VNI en Urgencias no vaya arealizarse sobre los nios con IRA ms grave.1. Asmticos con marcado trabajo respiratorio sin

respuesta suficiente a la inhaloterapia conven-cional y corticoides orales o parenterales podr-an beneficiarse de una ventilacin con dos nivelesde presin. El paciente ideal e indicado para elinicio de la VNI una Unidad de Urgencias seraun nio mayor capaz de colaborar, con una cri-sis asmtica moderada-grave.

2. Pacientes neuromusculares con IRA, sobre todoen infecciones respiratorias de vas altas. Estospacientes podran presentar muy buen respuestadado que la falta de fuerza muscular permitebuena sincrona paciente-respirador. Algunos deestos pacientes adems reciben VNI domicilia-ria, lo que facilitara la colaboracin tanto delpaciente como de la familia.

3. Lactantes con bronquiolitis, tanto de tipo I comode tipo II, utilizndose inicialmente la CPAPmediante prtesis nasales ya que puede con-seguirse una mejor adaptacin y menos fugasareas que con mascarillas nasales o nasobu-cales.

4. Pacientes inmunodeprimidos con IRA, en los queuna eventual intubacin traera consigo posiblescomplicaciones graves y que una pronta apli-cacin de la VNI podra evitar la progresin delfracaso respiratorio.

5. Nios mayores con neumona y marcado tra-bajo respiratorio asociado. En este caso, bajovigilancia an ms estrecha que en los casos pre-viamente citados, ya que se tratara de una IRAtipo I, con mucho mayor riesgo de fracaso quela II. Una CPAP conseguira mejorar el inter-cambio gaseoso, si bien la ventilacin con dosniveles de presin disminuira adems la sobre-carga de la musculatura inspiratoria. Slo debe-ra realizarse en Unidades con gran experienciaen VNI, con vistas a un traslado inmediato a unaUCIP.En pacientes con lesin pulmonar aguda (y por

supuesto con SDRA), lactantes con neumona o algu-

21Condiciones y mbitos para la aplicacin de la ventilacin no invasiva


na otra causa de IRA tipo I sera prudente un trasla-do inmediato a UCIP, para la instauracin all de laVNI o ventilacin convencional.

Problemas para la aplicacin de la VNILos principales problemas que se podran plan-

tear para la aplicacin de VNI en la Urgencia Pedia-trica son: Falta de experiencia y formacin del personal. Rechazo de la tcnica por parte del personal,

sobre todo si hay fracasos. Insuficiente monitorizacin. Excesiva carga de trabajo en un medio de gran

presin asistencial, teniendo en cuenta la estre-cha vigilancia que precisan estos pacientes, espe-cialmente al inicio de la tcnica.

VNI DURANTE EL TRANSPORTE PEDITRICOLa ventilacin mecnica durante el transporte

de los nios crticamente enfermos, ha mejoradosustancialmente, especialmente con la evolucin delos respiradores de transporte y los sistemas de moni-torizacin, que ofrecen prestaciones similares a loshabitualmente utilizados en las UCI.

En relacin con esto, las perspectivas de futurode la ventilacin no invasiva (VNI) en el transportepueden ser halageas aunque no existe bibliogra-fa especfica de la que se puedan extraer reco-mendaciones con alto nivel de evidencia.

Desde el punto de vista de la ventilacin debe-mos tener en cuenta que se debe asegurar unava area permeable antes del traslado. En casode duda siempre se debe intubar al paciente. Esteser el principal punto limitante para la aplicacinde la VNI. Si consideramos que uno de los prin-cipales riesgos de la aplicacin de la tcnica es elretraso en la intubacin, en la fase previa y duran-te el transporte este riesgo se debera evitar a todacosta.

Tipos de transporteEl transporte se puede dividir en dos grandes

grupos: intrahospitalario y extrahospitalario. Enrelacin con la VNI el transporte en el que se podraaplicar con mayor facilidad sera el intrahospita-lario ya que sera permitira una mayor seguridada la hora de realizar adecuadamente un control dela va area.

Sistemas de ventilacin y respiradores de transporte

Existe una amplia gama de respiradores de trans-porte comercializados en la actualidad. Sin embar-go, pocos de ellos estn adaptados para la realizacinespecfica de VNI. Aunque alguno de ellos (OSIRIS2 y 3 o el OXYLOG 3000) pueden realizar com-pensacin de fugas para adaptarse a la VNI, ambostienen algn problema para el transporte peditri-co. Los Osiris 2 y 3 slo puede realizar ventilacinpor presin con mezcla de aire y no cuenta con laposibilidad de aplicar esta modalidad con oxgenoal 100%. El Oxilog 3000 tiene un sensor de flujocuya sensibilidad mnima es de 3 lpm, inadecuadapara pacientes peditricos de corta edad con esfuer-zo inspiratorio disminuido.

Otros respiradores que pueden adaptarse altransporte no son especficos y no estn adaptadosa las duras condiciones de trabajo que se presentandurante el traslado de pacientes.

Podran ser utilizados respiradores convencio-nales (Servo i, Savina) aunque tienen excesivotamao y son altamente sensibles y susceptibles desufrir daos con el uso continuado en situacionesde trabajo inadecuadas.

Los respiradores domiciliarios (Vs ultra, Legendair, etc) cumplen varios requisitos necesarios paraser utilizados durante el transporte de pacientespeditricos: tamao reducido, manejabilidad, y sen-cillez de programacin. Sin embargo tienen undefecto importante que es la carencia de mezcla-dor de oxgeno, por lo que es necesaria la utiliza-cin de una pieza en T intercalada en la tubuladuraconectada a un caudalmetro. El flujo mximo deoxgeno aportado es de 15 lpm y la FiO2 no sobre-pasar el 50%. Por tanto, este tipo de respiradoresno podr utilizarse en pacientes hipoxmicos connecesidades de oxgeno superiores a dicha cifra oque tengan un elevado riesgo de empeoramientodurante el traslado. Alguno de estos respiradoresdisponen de sistemas de enriquecimiento de ox-geno que permitirn alcanzar cifras prximas al80% de FiO2.

Existen algunos respiradores de VNI en la actua-lidad que pueden ser utilizados como ventiladoresconvencionales y ventiladores de transporte (Elise,Carina). Presentan las ventajas de tener mezcladorde oxgeno, monitorizacin grfica, sistemas de trig-ger altamente sensibles y ser muy reducidos de tama-

22 M. Gboli, J. Mayordomo, P. Gmez de Quero, M. Pons


o y peso. Sin embargo su alto precio los hace pocoprcticos para uso exclusivo durante el transporte;pero son una opcin muy interesante como respi-rador polivalente (convencional, VNI y transpor-te).

Los respiradores de transporte con flujo conti-nuo (Babylog 2000, CF120 y BabyPac 100) pue-den ser utilizados para aplicar CPAP en lactantes yneonatos. Desde el punto de vista prctico puedenser tiles en el tratamiento inicial de la insuficienciarespiratoria aguda (IRA) tipo I en fases iniciales (enfer-medad de membrana hialina, bronquiolitis conpatrn tipo I, etc.) o de la IRA tipo II (apneas neo-natales o secundarias a bronquiolitis) que puedenbeneficiarse de la aplicacin precoz de CPAP en vezde la aplicacin exclusiva de oxgeno. La aplicacinde dos niveles de presin con este tipo de respira-dores es compleja ya que ninguno de los dos mode-los posee trigger y por tanto slo son capaces derealizar IMV. Esto hace que el grado de desincroni-zacin pueda ser elevado y, por tanto, no sea laforma ms adecuada de realizar el traslado de unpaciente.

Un ltimo sistema de aplicacin eficaz de VNIes la CPAP de Boussignac que se est aplicando conxito en la estabilizacin prehospitalaria y transportede pacientes adultos graves con IRA tipo I. En niosno existen estudios que demuestren su eficacia aun-que, consideramos que puede ser muy til ya quese trata de un sistema barato, sencillo (no necesitarespirador) y cmodo, que permite el reclutamien-to pulmonar al tiempo que se aplica una oxigeno-terapia eficaz.

Indicaciones y modos de ventilacinLa eleccin del paciente debe realizarse de forma

minuciosa y con una gran prudencia ya que lo prio-ritario es de mantener la va area permeable.

Respecto a la eleccin del modo ventilatorioparece ms sencillo la utilizacin de CPAP con res-piradores que ofrezcan flujo continuo o sistemasadaptables directamente a caudalmetros (tipo CPAPde Boussignac o CPAP de Vygon) ya que se con-seguira una adaptacin ms rpida del paciente queutilizando modos ventilatorios de dos niveles de pre-sin que requieren mayor vigilancia y ms tiempopara la habituacin. Adems, los sistemas de apli-cacin de BiPAP no suelen tener mezclador de ox-geno, lo que limitara su uso en una situacin con

un control difcil sobre el paciente como ocurre enel transporte.

Con estas premisas podra considerarse ms fcilla aplicacin de la VNI durante el transporte enpacientes con IRA tipo I (p.ej: enfermedad de mem-brana hialina, casi ahogamiento, aspiracin de meco-nio, etc.) que con IRA tipo II. Sin embargo, en el IRAtipo I debe limitarse su uso exclusivamente a pacien-tes sin gran dificultad respiratoria, sin compromisohemodinmico y sin elevadas necesidades de ox-geno; quedando contraindicada su utilizacin enpacientes con lesin pulmonar aguda (LPA) o sn-drome de distrs respiratorio agudo (SDRA).

En la IRA tipo II se debe limitar el uso de VNIexclusivamente a aquellos pacientes con necesida-des estables de oxgeno inferiores al 50%.

En cualquier caso, deberemos tener en cuentaminuciosamente las contraindicaciones (Captulo 3)y valorar personalizadamente los riesgos del trasla-do, antes de plantearse la aplicacin de la VNI duran-te el transporte peditrico.

VNI DOMICILIARIA

Indicaciones Las indicaciones principales son la IRC que pre-

cisa ventilacin mecnica de forma intermitente ylos trastornos respiratorios del sueo.

Objetivos Mejorar la calidad de vida (evitar las reagudi-

zaciones, preservar la funcin cardiopulmonar,mantener el crecimiento y desarrollo adecuadosa cada edad y aumentar las posibilidad de inte-gracin escolar y social).

Aumentar la supervivencia.

ModalidadesSe puede realizar como VNI con presin posi-

tiva (VNIPP) o con presin negativa (VNIPN), sien-do la primera habitualmente de eleccin por serms efectiva, ms fcil de transportar y porque evitala obstruccin de la va respiratoria alta, efecto nodeseado que a veces ocurre con la VNIPN.

CondicionesSe puede realizar en pacientes que manten-

gan autonoma respiratoria, que mantienen la

23Condiciones y mbitos para la aplicacin de la ventilacin no invasiva


capacidad de movilizar secreciones y que no ten-gan dificultad para tragar. La va area superiortiene que estar permeable, sin obstruccin fija nimalformacin que altere sustancialmente su mor-fologa.

Es imprescindible explicar a los padres de formaexhaustiva los objetivos que se pretenden alcan-zar mediante la VNI y contar con su aceptacin ycolaboracin, puesto que sin su implicacin no sepodr atender al nio en su domicilio. Se busca-rn los medios idneos para explicar a cada pacien-te segn edad, posibilidades cognitivas yemocionales la tcnica de VNI elegida y sus bene-ficios, sabiendo que la aceptacin por parte delpaciente facilita el xito.

Los familiares y personas que se ocupan del niodeben adems estar entrenadas en

ventilacion no invasiva.pdf

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