USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

04/22/231

Las defunciones por sarampión, sida, paludismo y TBC representan más del 85% del total de la mortalidad en el mundo.

La resistencia a los ATM es uno de los problemas de salud pública más graves del mundo, y en relación a los medicamentos de primera línea varía entre cero y casi el 100%.

En algunos casos, la resistencia a ATM de segunda y tercera línea afecta de manera significativa el resultado del tratamiento.

Significativa importancia representan las infecciones intrahospitalarias resistentes.

Nuevos problemas: resistencia a antivirales y farmacorresistencia de enfermedades parasitarias en poblaciones pobres y marginadas.

El Problema

04/22/232

Grupo Farmacológico: mayor prescripción y uso

1° / 2° lugar en gastos de farmacia de un hospital

30% pacientes hospitalizados: reciben ATM

65% reciben ATM: uso inadecuado Uso inapropiado: Emergencia de

gérmenes multiresistentes, aumento de RA a ATM, gastos innecesarios y otros.

04/22/233

PALUDISMO Resistencia a la cloroquina en 81/92 países

TUBERCULOSIS0 - 17% de multirresistencia farmacológica primaria

HIV / SIDA0 - 25% de resistencia primaria a por lo menos un antirretroviral

GONORREA5 - 98% de resistencia a la penicilina en Neisseria gonorreae

NEUMONIA Y MENINGITIS BACTERIANA

0 - 70% de resistencia a la penicilina en Streptococcus pneumoniae

DIARREA: SHIGELOSIS10 - 90% de resistencia a la ampicilina, 5 - 95% de resistencia a cotrimoxazol

INFECCIONES HOSPITALARIAS0-70% de resistencia de Staphylococcus aureus a todas las penicilinas yu las cefalosporinas

TASAS DE PREVALENCIA MUNDIAL DE LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS

Fuente: OMS. La contención de la resistencia a los antimicrobianos. Ginebra 2005.04/22/23

4

AntibióticosAntibióticos

¿Tiene el paciente una infección bacteriana? ¿Cuáles son los microrganismos, provocan esa

infección? ¿Tiene el paciente características especiales? ¿Es necesario el uso de antibióticos? ¿Hay que iniciar el tratamiento antibiótico sin

resultados microbiológicos? ¿Cuál será el antibiótico más útil? ¿Es necesario el uso combinado de antibióticos? ¿Vía administración, posología, dosis y duración

del tratamiento?04/22/23

5

Microorganismo

Datos clínicos

Infección bacteriana

Tratamiento Tratamiento

empíricoempírico

Tratamiento Tratamiento

empíricoempíricoToma de

muestra microbioló

gica

Toma de muestra

microbiológica

Interpretación

datosInterpretación

datos

Microorganismo

Antibiograma

04/22/236

Uso Apropiado de los Uso Apropiado de los AntibióticosAntibióticos

“Se define como el uso costo-efectivo de los antimicrobianos los cuales maximiza su uso terapéutico, mientras minimiza tanto los efectos tóxicos de la droga como el desarrollo de resistencia"

OMS 2000

04/22/237

• Grado de eficacia variable frente a losdiferentes microorganismos• Fármacos de Amplio Espectro y de EspectroReducido.• Bactericidas y Bacteriostáticos• Mecanismos de Acción diferentes• Especificidad frente a gram+ o gram-,Aerobios o Anaerobios

AntibióticosAntibióticos

04/22/238

Descubrimiento de nuevas clases de antibióticos

04/22/239

Criterios Básicos para la Criterios Básicos para la selección deselección deAntibióticosAntibióticos

- Identificación del agente causal.-Susceptibilidad de la bacteria a diferentes fármacos.- Localización de la Infección.-Vía de administración del Fármaco y Pauta.- Efectos Adversos- Alergias del Paciente- Costo del Tratamiento

04/22/2310

La erradicación es el factor determinante de la eficacia clínica del tratamiento antibiótico

Evolución temporal de las concentraciones séricas

Perfil farmacocinético

Relaciones cuantificadas Por parámetros farmacodinámicos

Antibióticos dependientes de la

concentración: ABC24h/CMI

Cmax/CMI Azalidos, Cetolidos,

Quinolonas

Antibióticos dependiente del tiempo T>CMI Betalactamicos, Macrólidos

Sensibilidad in vitro (CMI90)

Repuesta bacterina: inhibición de la multiplicación/rapidez de lisis

04/22/2311

Resistencia Resistencia bacterianabacteriana

“condición microbiológica caracterizada por la capacidad natural o adquirida, por parte de una cepa bacteriana de permanecer refractaria a los efectos bactericidas o bacteriostáticos de un antimicrobiano”

04/22/2312

Pérdida de la sensibilidad de un microorganismo a un medicamento Antimicrobiano al que originalmente era susceptible.

Cambio permanente en el material genético del microorganismo, que se transmite a sus descendientes.

Cualquier microorganismo puede desarrollar resistencia a los antimicrobianos, pero este fenómeno ha sido estudiado más ampliamente en las bacterias.

Mecanismos: Genéticos y Bioquímicos 04/22/23

13

oCapacidad de un microorganismo para sobrevivir y/o multiplicarse en presencia de un agente antibióticoo Generalmente se producen por Mutaciones.o La exposición NO ADECUADA a antibióticos facilita su aparicióno Tiempo de tratamiento o dosis insuficienteso Ausencia de Indicación.o Selección de cepas resistentes

Resistencias BacterianasResistencias Bacterianas

04/22/2314

Los cambios genéticos que explican la resistencia pueden producirse por varios mecanismos que involucran:• Cambios en el ADN cromosomal, como en

la mutación• Alteración genética mediante la adquisición

de material genético extracromosomal, por transducción, transformación o conjugación.

04/22/2315

Mecanismos de Resistencia Mecanismos de Resistencia bacterianabacteriana

Inactivación del antibiótico por enzimas: β-lactamasas Modificaciones bacterianas que impiden la llegada del antibiótico al punto diana: ↓ permeabilidad de la pared celular Alteración por parte de la bacteria de su punto diana, impidiendo o dificultando la acción del antimicrobiano

04/22/2316

Prescripción incorrecta: Utilización de un determinado medicamento en una patología que no lo requiere, dosis inapropiadas del medicamento

Enfermedades que hacen que un sujeto sea más vulnerable a ciertas patologías, las cuales requieren de más tiempo y mayores dosis en su tratamiento

Acceso libre a Antimicrobianos en establecimientos farmacéuticos

04/22/2317

Automedicación: Personas sin conocimientos ni indicación médica toman libremente un tratamiento antimicrobiano

No cumplimiento de indicaciones médicas:

interrupción de un tto. antes del tiempo indicado o incumplimiento de las pautas de administración

Contacto de las bacterias con el ambiente hospitalario: La presencia de bacterias en los hospitales y su continuo contacto con fármacos

Abuso en el uso de antibióticos. 04/22/23

18

Prescripción Justificada de los Prescripción Justificada de los AntimicrobianosAntimicrobianos

•profilaxis – donde su administración esta justificada en la prevención de infecciones serias en una situación de riesgo definida

•terapia empírica – cuando un síndrome clínico es manejado antes de la confirmación de la evidencia justificando la presencia de una infección y su causa

•terapia observada – cuando la administración de antimicrobianos esta dirigida a particular micro-organismo(s) confirmado(s) como causa de la infección

Ferguson, J. Aust. Prescr 2004;27:39-4204/22/23

19

Criterios para Criterios para resistencia/ resistencia/

Implicaciones en Salud Implicaciones en Salud PúblicaPública

1. Terapia disponible limitada, debido a la multiresistencia2. Organismo causa serias y graves infecciones3. Antibiótico para el cual el organismo es resistente es usado para infecciones bajo estudio4. Organismo prevalente en la población5. Antibiótico es usado para evitar diseminación en la población6. Correlación entre resistencia in vitro con pobre respuesta clínica

04/22/2320

Parámetros de Parámetros de susceptibilidad de uso susceptibilidad de uso

clínicoclínico

• CMI: La concentración mínima de un antibiótico necesaria para detener el crecimiento de un inóculo estándar de un microorganismo “test”

• CMB: La concentración mínima de un antibiótico necesaria para eliminar el microorganismo “test” tras un inóculo estándar.

• “Punto de corte”: La MIC que supone una alta probabilidad de que el antibiótico sea eficaz frente a un microorganismo determinado (definido por el National Committee for Clinical Laboratory Standards

. Se consideran:– Características dinámicas del antibiótico.– Concentraciones en el lugar de la infección.– Unión a proteínas, …

A nivel clínico, en la evaluación de la susceptibilidad del microorganismo a un antibiótico se utilizan tres parámetros:

04/22/2321

Los estudios de utilización Los estudios de utilización realizados enrealizados en

diversos países indican diversos países indican queque

la resistencia a los la resistencia a los antibióticosantibióticos

depende en gran medida depende en gran medida deldel

la exposición a los la exposición a los antibióticosantibióticostanto a niveltanto a nivel

individualindividualcomo a nivelcomo a nivelpoblacionalpoblacional

04/22/2322

Resumen de los sitios blanco de acción para los antimicrobianos…Resumen de los sitios blanco de acción para los antimicrobianos…

04/22/2323

PenicilinasPenicilinas

• Bactericidas• Naturales– Penicilina G, Benzatina.• Penicilasa Resistentes• Aminopenicililnas– Ampicilina, amoxicilina, amoxiclavulánico• Penicilinas de Amplio espectro– Cloxacilina, dicloxacilina,• Gram positivos, negativos y anaerobios• Alergia, anafilaxia, diarrea, nefritis intersticial,colitis seudomembranosa

04/22/2324

CarbapenemsCarbapenems

• Bactericidas• Amplio espectro– Imipemen– Imipemen Cislatina,– Meropenem• Gram Negativos Aerobios Anaeriobios• Infecciones intrahospitalarias Graves• Efectos Adversos digestivos, hipersensibilidad,hepatotoxicidad, flebitis.

MonobactanesMonobactanes

• Bactericidas• Aztreonam• Gram negativos resistentes• Diarrea , alergias, Anamia, eosinofilia, aumentoGOT y GPT, alt. renales

04/22/2325

MacrólidosMacrólidos

• Bactericidas• Primera Generación– Eritromicina• Segunda generación– Azitromicina– Claritromicina• Amplio espectro– Gram positivos y negativos– No Anaerobios• Alt digestivas, interacciones metabólicas

04/22/2326

QuinolonasQuinolonas

• Bactericidas• Primera Generación– Ac Nalidíxico• Fluorquinolonas– Ciprofloxacina– Levofloxacino• Amplio espectro– Gram positivos y negativos– No Anaerobios• Alt digestivas, SNC y musculoesqueléticas.

04/22/2327

CefalosporinasCefalosporinas• Bactericidas• Primera Generación– Cefazolina, cefalexina• Gram Positivos (Estafilococos, Estreptococos)• Segunda Generación– Cefaclor• Gram Negativos y Anaeriobios• Tercera Generación– Cefotaxima• Gram Negativos (Pseudomonas, Enterobacterias) 04/22/23

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AminoglucósidosAminoglucósidos• Bactericidas• Amplio espectro– Gentamicina– Tobramicina– Amikacina– Neomicina• Gram Negativos Aerobios• Infecciones Graves• Efectos Adversos digestivos, hipersensibilidad,hepatotoxicidad, flebitis, alt renales y auditivas.

04/22/2329

SulfamidasSulfamidas

• Bacteriostáticos• Sulfadiazina, Sulfametoxazol, Trimetoprim– Amplio espectro• Gram Positivos y Negativos• Efectos Adversos digestivos, cutáneos, renales,hipersensibilidad, hepatotoxicidad, flebitis,

04/22/2330

TetraciclinasTetraciclinas

• Bacteriostáticos• Tetraciclina, Oxitetraciclina, Minociclina,Doxiciclina, Demeclociclina– Amplio espectro• Gram Positivos y Negativos• Micoplasmas, Riqettsias• Efectos Adversos digestivos, cutáneos, renales,hipersensibilidad, hepatotoxicidad.

04/22/2331

Practicas de Prescripción de Practicas de Prescripción de Antibióticos (1)Antibióticos (1)

1. Uso injustificado de antibióticos en procesos infecciosos comunes

2. Uso erróneo de antibióticos en procesos infecciosos comunitarios de alta morbilidad, mortalidad y costo.

3. Uso erróneo de antibióticos en procesos infecciosos nosocomiales de alta morbilidad, mortalidad y costo

4. Uso erróneo de antibióticos en profilaxis (odontología, cirugía, brotes, bio-terrorismo)

04/22/2332

PRESCRIPTORES• No iniciar un tratamiento antimicrobiano sin

necesidad • Uso de antimicrobianos de amplio espectro • Educar al paciente sobre los riesgos que

implica la resistencia microbiana • Lavarse las manos entre pacientes • Asegurarse del estado de inmunidad de sus

pacientes, es decir, que los pacientes reciben la inmunización apropiada

04/22/2333

HOSPITAL

• Mejorar las medidas de control.• Usar sistemas adecuados de desinfección y esterilización

para el control de los agentes infecciosos • Identificar rápidamente y aislar a los pacientes con

infecciones resistentes a los tratamientos • Fortalecer el Sist. de Vigilancia de la Resistencia y

promover la utilización de la información generada.• Establecer sistemas de control• Promover la utilización de Sist. de Dispensación de

Medicamentos en Dosis Unitaria en los pacientes hospitalizados

04/22/2334

DISPENSADORES• Respetar la condición de venta de los ATM

establecido por la Autoridad Sanitaria• Controlar la “venta al menudeo” de los ATM . • Asumir responsablemente el acto de

dispensación que implica brindar información al paciente sobre las precauciones, contraindicaciones y reacciones adversas de los medicamentos

• Educar al paciente sobre los riesgos que implica la resistencia microbiana

• Promover la automedicación responsable• Promover la Atención Farmacéutica04/22/23

35

PACIENTE• No solicitar tto. con antimicrobianos a su

prescriptor, ya que éste sabe que tratamiento es mejor

• Tener claro que los antibióticos solo son útiles contra las bacterias

• Completar el tiempo de tratamiento indicado• No usar antimicrobianos sin la prescripción y/o

autorización correspondiente • Lavarse las manos frecuentemente • Lavar los alimentos (frutas, verduras, huevos…) • Asegurar su estado inmunitario mediante la

aplicación de vacunas 04/22/2336

ESTRATEGIAS EDUCATIVASFormación del personal de saludMateriales educativos impresosMétodos basados en el encuentro personalMétodos orientados a los medios de comunicaciónESTRATEGIAS GERENCIALESListas de ATMGuías de Diagnóstico Estándar/Guías de Tratamiento EstándarFormularios estructurados para guiar la prescripción de ATM

Uso del Sistema de Dispensación de Medicamentos en Dosis UnitariaSistema de reporte microbiológico selectivo de ATMInformación de costos por ATMRecordatoriosIntervenciones mediadas por los pacientesSistema de supervisión clínica, auditoría y retroalimentación del desempeño

Sistema electrónico de vigilancia y apoyo para toma de decisionesProgramas de Atención FarmacéuticaComités FarmacológicosFinancierasESTRATEGIAS REGULATORIASPrescripción obligatoria en DCI y sustitución por genéricosBuenas prácticas de adquisición y control de calidad de los medicamentosBuenas prácticas de prescripción / dispensaciónControl de la promoción de ATM por la industria farmacéutica04/22/23

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Estrategias para mejorar la Estrategias para mejorar la prescripción de prescripción de

antimicrobianos (1)antimicrobianos (1)• Emplear técnicas de cambio

del comportamiento

• Educación médica continua

• Regulación. Venta con receta.

• Formularios y Políticas de Restricción

04/22/2338

Estrategias para mejorar la Estrategias para mejorar la prescripción de prescripción de

antimicrobianos (2)antimicrobianos (2)1. Uso de guías estándares de

tratamiento

2. Educación del paciente en su comunidad

3. Educación de los farmaceutas y técnicos

4. Regular visitas de los representantes de la industria

5. Validar y evaluar intervenciones04/22/23

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¿Que hemos visto en ¿Que hemos visto en Latinoamerica?Latinoamerica?

Mejoría evidente en los programas de vigilancia de la resistencia a nivel de país y de región. Redes especificas (Pneumo, Entéricos, Gonorrea)

Mejoría evidente de los laboratorios de microbiología en el diagnostico etiológico de infecciones, pruebas de susceptibilidad y control de calidad. Implementación de política y regulación sobre antibióticos o la aplicación de existentes (Chile, Costa Rica, Cuba, Venezuela))

04/22/2340

“El uso racional de los medicamentos requiere que los pacientes reciban la medicación adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis correspondientes a sus requisitos individuales, durante un periodo de tiempo adecuado y al menor coste posible para ellos y su comunidad”

04/22/2341

Muchas GraciasMuchas Gracias

"Recuerda que cuando abandones esta tierra, "Recuerda que cuando abandones esta tierra, no podrás llevar contigo nada de lo que has no podrás llevar contigo nada de lo que has recibido, solamente lo que has dado: un recibido, solamente lo que has dado: un corazón enriquecido por el servicio honesto, el corazón enriquecido por el servicio honesto, el amor, el sacrificio y el valor."amor, el sacrificio y el valor."

San Francisco de Asís San Francisco de Asís

04/22/2342