uso racional antibioticos[1]

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USO RACIONAL DEANTIBIÓTICOS

Dr. Raúl Quintanilla L.

ESQUEMA DE LA PRESENTACIÓN

! INTRODUCCIÓN

!DEFINICIÓN

!ESTRATEGIA


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INTRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓN

! Antibióticos fueron llamados “drogas milagrosas” después de sudescubrimiento en 1940.

! Su cada vez mayor disponibilidad y éxito terapéutico se tradujo enuna dramática reducción en la morbimortalidad de lasenfermedades infecciosas.

! Se pensó que las enfermedades infecciosas estaban controladas.

! Sin embargo frecuentemente aparecen nuevas enfermedadesinfecciosas (reaparecen o se modifican).


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! Creciente desarrollo de cepas resistentes a antibióticos disponibles.

! En las últimas décadas el aumento de resistencia no se harelacionado con un desarrollo acorde de nuevas familias de AB

NO ES ATRACTIVO PARA LAS COMPAÑIASFARMACÉUTICAS

1.- Alto costo de I & D (~ 500 Mill US$)2.- Baja recuperación potencial (tratamientos cortos, incluso DU)3.- Pérdida de eficacia anticipada en el tiempo4.- Mercados más productivos donde invertir en I&D: tratamientocrónicos (AINES, SNC, cardiología, oncología)


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NUEVOS AGENTES ANTIBIÓTICOS APROBADOS PORLA FDA DESDE 1998

Familia NuevaNO

NO

NO

NO

SI

NO

NO

NO

SI

NO

Año1998

1999

1999

1999

2000

2001

2001

2003

2003

2005

NombreRifapentina

Quinopristin/Dalfopristin

Moxifloxacino

Gatifloxacino

Linezolid

Ceftitoren

Ertapenem

Gemifloxacino

Daptomicina

Tigeciclina


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CID 2006:42 (1 March)

! “The Antibiotic Paradox: How Miracle Drugs Are Destroyingthe Miracle” Stuart B. Levy

NEJM:1993:328:1792

Will We Run Out of Antibiotics?Marzo 17, 2006


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The more you

use it, the faster

you lose it!


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Particularidades de los antimicrobianos

! Su efecto primario tiene consecuencias no sólo al ser humano quelo recibe sino potencialmente al entorno y a terceros (contaminaciónambiental/colonización con bacterias seleccionadas en el proceso).

! Su efecto se va perdiendo en el tiempo no sólo en el individuo enquien se usa sino que en toda la indicación, incluso en otrospacientes que nunca lo han recibido

Actitudes médicas y culturales que favorecen el usoirracional de antimicrobianos

! Uso de la prescripción médica como sedante para el propio médico yla familia.

! Uso de antibióticos en cuadros respiratorios virales y diarreicos

! Uso indiscriminado de penicilina benzatina en consultas de urgenciapor odinofagia y fiebre.

! Profilaxis quirúrgica indiscriminada.

! Presión materna por lograr un tratamiento antibiótico.

! Falta de conocimiento y/o desconocimiento del tema por el cuerpomédico


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! Presión de la industria farmacéutica.

! Ausencia de regulaciones en la venta libre de antimicrobianos (hastael 2000)

! Los antibióticos son usados frecuentemente sin clara precisión de sunecesidad (terapia empírica) ante la mera sospecha de infecciónbacteriana y tratable con antibióticos.


! El problema es que esta sospecha puede ser real o ……improbable y con débil o inexistente apoyo clínico / laboratorio

! Es más, todo el proceso que lleva al uso de antibiótico puedeestar exento de la participación médica (autoprescripción,prescripción no profesional, etc.)


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! La incertidumbre diagnóstica y el potencial de agravamientofrente a una infección no diagnosticada y no tratada lleva a unanatural tendencia al uso de antibióticos.

Además…

Hacer una receta de antibióticos toma menos de un minuto.

Explicar (y convencer) que no es necesario su uso puede tomar muchísimo más tiempo

USO RACIONAL DE AB

IMPORTANCIA

El mal uso de AB tiene asociado un costo:

! Económico: días hospitalización, insumos, AB

! Riesgos: RAM, sobreinfección bacteriana , hongos

! RESISTENCIA BACTERIANA A AB: intrahospitalario,ambulatorio


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COSTO ECONÓMICO

Precio de tratamiento diario en Clínica privada y hospital público:

Clínica Hospital

Penicilina sódica: $6.000 $1.000(20 Mill/U)Cloxacilina ev: (8 g) $4.000 $2.100Gentamicina: (180 mg ) $500 $100Amikacina:(1g) $9.000 $380Ceftriaxona: (1g) $3.650 $309 AcantexR $23.800Clindamicina:(1.8g) $6.900 $1.800Ciprofloxacina oral:(1g) $1.000 $100 ev (400mg): $27.900 $2.200

RIESGOS


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RESISTENCIA ANTIMICROBIANA

RESISTENCIA BACTERIANA A AB (RBA)

A pesar de que en la RBA intervienen múltiples factores hay dos

elementos clave relacionado con el uso de AB:

! SOBRE USO

! MAL USO

“AB son indicados en situaciones en que su beneficio no estádemostrado, el tipo, dosis incorrectas.”

SURGIMIENTO DE RESISTENCIA AANTIMICROBIANOS

Nueva bacteria resistente

Mutaciones

XX

Bacteria sensible

Bacteria resistente

Transferencia de

genes de resistencia


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Selección de cepas resistentes a losantimicrobianos

Cepas resistentes

raras

xx

Cepas resistentes

predominantes

xxxx

xx

xx

xx

Exposición aantimicrobianos

USO DE AB EN LA INDUSTRIA:En alimento de animales.


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Antibióticos y crianza de salmones: Chile

Cabello, Felipe C. Antibióticos y acuicultura enChile: consecuencias para la salud humana yanimal. Rev. méd. Chile, ago. 2004, vol.132, no.8,p.1001-1006

Wolff R., Marcelo. Uso y abuso de antibióticos:Momento de su evaluación, más allá del serhumano. Rev. méd. Chile, ago. 2004, vol.132,no.8, p.909-911.

DEFINICIÓN


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USO RACIONAL DE AB

DEFINICIÓN

Uso racional o apropiado de AB se define como la elección correcta de! DROGA! DOSIS! DURACIÓN

Cuando la elección es correcta la terapia elegida tendrá la mayorprobabilidad de:! Lograr la mejoría clínica! Duración de la terapia es mínima! Con bajo riesgo de recaída! Bajo riesgo de RBA! Menor RAM

Resolución nº 2170 MINSAL (1999): Aprueba Norma TécnicaGeneral nº 43 sobre uso de antimicrobianos


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USO RACIONAL DE AB

! Propósito

– Proporcionar terapias efectivas a los pacientes al mínimoriesgo y al menor costo individual y colectivo.

! Objetivos

– Uso de antimicrobianos efectivos, con menos efectosadversos y de menor costo por el tiempo necesario paracurar o prevenir infecciones (eficiencia)

– Contribuir a la disminución de la resistencia antimicrobiana

– Disminuir costos por concepto de uso inadecuado deantimicrobianos.

USO RACIONAL DE AB


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¿ El cuadro clínico al que nos enfrentamos es una enfermedadinfecciosa? ¿ Requiere tratamiento AB ?

SI y SI:

Múltiples factores a considerar: cuadro clínico, paciente, resistencialocal, epidemiología, costos, disponibilidad

PREGUNTA INICIAL

PAUTAS DE DIAGNÓSTICOY TRATAMIENTO DEENFERMEDADESINFECCIOSAS

HOSPITAL CLÍNICO SANBORJA ARRIARÁN


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SEGUNDA PREGUNTA

! Evidencia (MBE/ETS)

Tomar decisiones en base a la evidencia que demuestre que el AB

elegido es clíncamente y microbiológicamente apropiado.

Estudios clínicos,ramdomizados,controlados,etc.

NO TOMAR DECISIONES ENBASE A LA TRADICIÓN OEXPERIENCIA PERSONAL

TERCERA PREGUNTA

Beneficios terapéuticos

! El uso de un AB en particular debe acompañarse de “beneficioterapéutico”. EFICACIA

! El médico debe considerar la evidencia existente sobre la curaciónclínica y microbiológica, la mejoría del pronóstico, disminución decomplicaciones y mortalidad.

! Ej: bacteriuria asintomática


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Condiciones comunes donde no se ha demostrado eficaciaclínica con el uso de antimicrobianos

! Diarrea por toxinas

! Diarrea por agentes específicos (Salmonelosis zoonótica,Campylobacter, E. coli entero hemorrágico, etc)

! La mayor parte de los cuadros de diarrea aguda o crónica

! Infecciones respiratorias altas virales

! Bronquitis aguda

! Fiebre de origen desconocido

! Profilaxis quirúrgica prolongada

CUARTA PREGUNTA

Seguridad

! Debe primar la seguridad porsobre la eficacia.

! Lo ideal en combinar la máximaeficacia con el mínimo deefectos adversos.

! Considerar RAM por familia y decada AB en particular.

! Nuevas drogas nuevos riesgos.


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QUINTA PREGUNTA

Duración

! La duración óptima es la mínima necesaria para aseguraruna eficaz respuesta.

! Duración adecuada: reduce riesgo de RAM, aumentaadherencia, disminuye riesgo de RBA, reduce costos.


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ESTRATEGIA

ESTRATEGIAS PARA USO RACIONAL DE AB

! Racionalización de profilaxis antibiótica quirúrgica y en otrascondiciones

! Racionalización del uso empírico de antimicrobianos en síndromesde mayor frecuencia GUIÁS CLÍNICAS

! Racionalización del uso de antimicrobianos específicos

! Racionalización del uso en infecciones por agentes específicos.

! Visación / restricción:

Vancomicina / Cefalosporinas de 3a G / Carbapenémicos/

Antifúngicos/antivirales endovenosos


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A.- USO PROFILÁCTICO DE ANTIMICROBIANOS

! Profilaxis fiebre reumática! Profilaxis endocarditis infecciosa! Profilaxis antibiótica en cirugía! Profilaxis antibiótica en procedimientos radiológicos (bx

prostática)! Profilaxis enfermedad neonatal precoz por SGB! Profilaxis peritonitis bacteriana espontánea! Profilaxis ITU recurrente! Profilaxis infecciones oportunistas en pacientes VIH

(Toxoplasmosis, P. carinii, tuberculosis, etc) y en otrospacientes inmunosuprimidos

! Profilaxis Malaria! Profilaxis diarrea del viajero! Profilaxis en algunas mordeduras de animales

B.- USO DE ANTIBIÓTICOS SEGÚN SÍNDROMES

Permiten iniciar tratamiento con cobertura razonable para agentesy resistencia probable, hasta confirmación microbiológica e informedel antibiograma.

! Sinusitis aguda maxilar! Neumonía de la comunidad! Endocarditis infecciosa! Celulitis-erisipelas! Infecciones urinarias! Meningitis aguda bacteriana! Sepsis de foco abdominal

GUÍAS CLÍNICAS


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C.- TRATAMIENTO ANTIMICROBIANOMICROORGANISMO

! Concepto de antibiótico de “elección”! Permiten aplicar antibióticos como monoterapia! Generalmente de bajo costo y eficaces! Requieren de informe de antibiograma o de cuadro clínico

característico! Propio del uso de antivirales

Ejemplos:! Streptococcus grupo A o Treponema pallidum y penicilina,! Gonococo y ciprofloxacino,! Meningococo y penicilina,! S. aureus MS y cloxacilina,! Varicela y Aciclovir( valaciclovir)! Influenza e inhibidores de neuraminidasa,! Herpes simplex y aciclovir.


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DECÁLOGO DEL USO RACIONAL DEANTIMICROBIANOS

1.- Usar cuando es necesario

2.- Usar el/los antimicrobianos apropiados para el agente(s)

3.- Usar el/los antimicrobianos apropiados para el huésped en cuestión

4.- Usar la dosis adecuada

5.- Usar la vía adecuada

DECÁLOGO DEL USO RACIONAL DEANTIMICROBIANOS

6.- Tratar por el tiempo apropiado

7.- Usar idealmente el agente de espectro más específico

8.- Usar el producto menos tóxico: efectos adversos einteracciones

9.- Usar el producto menos inductor/seleccionador de resistencia

10.- Usar el producto de menor costo posible


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Fiebre/diarrea/disuria/exantema/adenopatía/ infiltradopulmonar/eritema/tos/expectoración purulenta/rinorrea/ni exudado

INFECCIÓN

Leucocitosis, desviación aizquierda,elevación de PCR,piuria pleocitosis de LCR,.

INFECCIÓN

USAR CUANDO ES NECESARIO

USAR CUANDO ES NECESARIO

! No todo cuadro infeccioso es bacteriano

! No todo cuadro infeccioso bacteriano requiere tratamientoantibiótico

! Los cuadros infecciosos bacterianos que requieren tratamientoantibiótico no necesariamente responden mejor a antibióticosnuevos que a los tradicionales ¡Muchas veces la respuesta esinferior!

! NI MENOS: todo o cualquier cultivo positivo


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Una causa de abuso muy

importante de antimicrobianos es

“tratar”cultivos y/o colonizaciones.

Trate la infección,no colonización

¿EXISTEN?


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¿ANTIBIOTICO IDEAL?

! Espectro reducido al agente agresor

! No inductor de resistencia

! Escasos efectos adversos

! Administración fácil

! Mono dosis

! Bajo costo

ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN

Prevenir infección

Diagnosticar y tratar infecciones

Uso racional de ATB

Prevenir transmisión


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GRACIAS POR SU ATENCIÓN

uso racional antibioticos[1]

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