uno strano caso di chilotorace e linfoadenopatie
DESCRIPTION
UNIVERSITA ’ DEGLI STUDI DI NAPOLI “ FEDERICO II ”. Uno strano caso di chilotorace e linfoadenopatie. AIF Dott.ssa Margherita Rosa. Tutor Dott.ssa Eugenia Bruzzese. Zakaria, 10aa e 5/12 (marzo 2012). Anamnesi familiare: Genitori provenienti dal Marocco. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Uno strano caso di chilotoracee linfoadenopatie ...
AIFDott.ssa Margherita Rosa
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI NAPOLI “FEDERICO II”
TutorDott.ssa Eugenia Bruzzese
Zakaria, 10aa e 5/12 (marzo 2012)
Anamnesi familiare: Genitori provenienti dal Marocco. Probabile consanguineità (sarebbero cugini di I grado)
Anamnesi gravidica, perinatale e patologica remota: Nessun episodio di rilievo
Viaggi: in Marocco con frequenza annuale, ultimo viaggio nel 2009, non più ritornato per problemi economici della famiglia
Dieta: dubbia assunzione di carni provenienti dal Marocco
NON COMPLETAMENTE ATTENDIBILE PER PROBLEMI NELLA COMUNICAZIONE CON I GENITORI !
Una strana febbre e ...
All’età di 10 anni e 5/12 (mar 2012): febbre persistente, per cui veniva condotto presso l’Ospedale di EboliEco-addome: “linfoadenopatia addominale con interessamento dei linfonodi dell’ilo epatico e del legamento epato-gastrico”
febbre persistente max 41°linfoadenopatia (linfonodo sovraclaveare 15 mm); anemia piastrinosi aumento indici di flogosi
Trasferimento all’Osp. Pausillipon
Presso l’Ospedale Pausillipon pratica: Aspirato midollare: nella norma
Biopsia del linfonodo sovraclaveare destro “quadro di linfadenite granulomatosa con aspetti necrotizzanti”
TC torace ed addome: “conglomerata linfonodale a colata da mediastino anterosuperiore […] si porta in addome coinvolgendo l’ilo epatico, la sede celiaco-mesenterica, intercavo paraortica e paraorto cavale; epatomegalia“
Radiografia del torace: Versamento pleurico destro
.. La linfoadenopatia
Intraprende terapia empirica con Bactrim, Ciproxin e Diflucan
Zakaria giunge alla nostra struttura
All’ingresso (19.04.12): Febbre persistente Condizioni generali in peggioramento nelle prime 12 ore
DISPNEA INGRAVESCENTE
Tc torace:. Diffusa omogeneità del tessuto cellulare adiposo mediastinico dove sono apprezzabili diffuse tumefazioni linfoghiandolari confluenti che coinvolgono tutti i compartimenti raggiungendo un diametro massimo a livello della Loggia di Barety, di cm 2.7 X 3.4. Presenza di alcune piccole nodulazioni linfoghiandolari di entrambi i cavi ascellari di 7 mm di diametro massimo
Zakaria giunge alla nostra struttura
Tc torace (20.04.12): abbondante versamento pleurico a destra con atelettasia sub-totale del lobo inferiore omolaterale
Zakaria giunge alla nostra struttura
Tc torace (20.04.12)
Esame su liquido pleurico (LP): Glc LP= Glc plasma; Prot LP/Prot plasma >0.5; LDH LP/LDH plasma >0.5Trigliceridi 930 mg/dL (fino a 180 val desiderabile)
CHILOTORACE
IL CHILOTORACE
DEFINIZIONEPassaggio del chilo dal Dotto Toracico allo spazio pleurico con formazione di Versamento
LE CAUSECongenito
Acquisito:Traumatico o post-chirurgicoCompressione ab extrinseco (linfoadenopatie,Aneurismi, tumori di cui > linfoma)Idiopatico
SINTOMATOLOGIADispnea (>60% pazienti)Tosse, chilorrea e chilottisi35% circa: asintomatico
SEGNI CLINICIFVT diminuitoRiduzione del MV sino all’ottusità plessica
SEGNI RADIOLOGICIVersamento pleurico di grandi dimensioni
ESAME DEL LIQUIDO PLEURICOLiquido di aspetto lattescente, opalescenteElevata concentrazione di linfocitiDIAGNOSI DI CONFERMA: Concentrazione di Trigliceridi >110 mg/dL o elevata concentrazione di chilomicroni nel liquido pleurico
TERAPIAPosizionamento di shunt pleuro-peritoneale oDrenaggio del liquido pleurico (non prolungato in quanto determina segni/sintomi di malnutrizione e deficit immunitari)
Dieta povera di grassi e con MCFANutrizione parenterale totale
Octreotide
DEFINIZIONEPassaggio del chilo dal Dotto Toracico allo spazio pleurico con formazione di Versamento
LE CAUSECongenito
Acquisito:Traumatico o post-chirurgicoCompressione ab extrinseco(linfoadenopatie, Aneurismi, tumori di cui > linfoma)Idiopatico
SINTOMATOLOGIADispnea (>60% pazienti)Tosse, chilorrea e chilottisi35% circa: asintomatico
SEGNI CLINICIFVT diminuitoRiduzione del MV sino all’ottusità plessica
Tubo fisso di drenaggio del liquido pleurico con drenaggio di importanti quantita di liquido pleurico di tipo chiloso (sino a 1000 mL nelle 24 ore)
.
Il chilotorace
Nutr. parenterale totale
Trasferimento al reparto di Chirurgia d’urgenza Osp. Santobono
Proseguiva NPT mediante CVC
Intraprendeva terapia con: OCTREOTIDE
Continuava terapia con BACTRIM e DIFLUCAN
Intraprendeva inoltre terapia empirica con:ISONIAZIDE RIFAMPICINA ETAMBUTOLO E PIRAZINAMIDE
Ricovero all’Osp. Santobono dal 20 aprile al 15 maggio 2012
Work-up Osp. Santobono
Esame citoimmunologico: Assenti cellule atipiche e linee cellulari monoclonali. Numerosissimi linfociti di aspetto attivato (causa infettiva? Tbc?)
Tipizzazione linfocitaria: CD3 79% CD4/CD8 >2
Diverse colture: negative
SU LIQUIDO PLEURICOSU LIQUIDO PLEURICO
SU SANGUE E URINESU SANGUE E URINE
INFE
TTIN
FETT
EMAT
O-
ON
COEM
ATO
-O
NCO
Sierologia per EBV, CMV, Toxoplasma, Clamidia e Micoplasma Bartonella, Treponema Negativa
Ricerca DNA CMV ed EBV Negativa
IMM
-RE
UM
ATO
IMM
-RE
UM
ATO T.Coombs neg
IgA, IgE tot (2000 KU/L)CD4 20% (45 ± 10), CD4/CD8=1 Anticorpi Anti-TG in eutiroidismo
Work-up Osp. SantobonoBIOPSIA LINFONODO MEDIASTINICO 03.05.2013BIOPSIA LINFONODO MEDIASTINICO 03.05.2013
Esame colturale: Negativo per miceti e germi; Negative Giemsa, Ziel Nielsen e Grocott
“Architettura sovvertita da numerosi granulomi talvolta confluenti e presenti anche nel tessuto fibroadiposo perinodale, costituiti da istiociti epitelioidi e cellule giganti multinucleate anche tipo Langhans, con plasmacellule e solo focali piccole aree centrali di necrosi contenente detriti”.Conclusioni:
LINFADENITE GRANULOMATOSA CON ASPETTI NECROTIZZANTI
LE CAUSE CHILOTORACECongenitoAcquisito:Traumatico o post-chirurgicoCompressione ab extrinseco(linfoadenopatie, Aneurismi, tumori di cui > linfoma)Idiopatico
Work-up Osp. Santobono
ESAMI PER TBC/MOTTESAMI PER TBC/MOTT
Mantoux: negativaT SPOT TB: negativo
Osservazione batterioscopica dopo Ziehl Nielsen su liquido pleurico, aspirato gastrico ed espettorato (20.04): negativa
Genotipizzazione da liquido pleurico, espettorato e broncosaspirato per M.Tubercolosis complex (20.04): negativa
Coltura su liquido pleurico ed espettorato: negative.
In data 07.05.12
CONSULENZA INFETTIVOLOGICA
PEDIATRICA (Prof. Guarino)
Sospendeva terapia anti-tubercolare
ZAKARIA TORNA…
Nuovo ricovero c/o nostra struttura dal 15.05.12
Follow-up radiografico: assenza di versamento
Rimozione del tubo fisso di drenaggio del liquido pleurico dopo 2 settimane di degenza
Progressiva rialimentazione per os, conreintroduzione dei lipidi nella dieta
Sospensione dell’Octreotide dopo 2 settimane di degenza
RM mediastino ed addome (23.05.12): importante miglioramento rispetto all’esame TC precedente (20.04.12) con linfoadenopatia ancora presente ma linfonodi mediastinici ed addominali di dimensioni ridotte.
.
Linfoadenopatie multiple localizzate in zona mediastinica, ascellare ed addominale (all’esame microscopico: aspetto granulomatoso con foci di necrosi)
Pregresso chilotorace da verosimile compressione ab-extrinseco
IperIgA ed IperIgE aumento anti-tireoglobulina in sostanziale eutiroidismoAumento CD4/CD8 nel liquido pleuricoRiduzione CD3+CD4+ con CD4/CD8=1 su sangue periferico
Ipertransaminasemia (>2-3 vv) Epatomegalia, dimensioni milza ai limiti superiori
Storia di febbre (max 41°C)Storia di perdita di pesoStoria di sudorazione notturna
ZAKARIA TORNA…
PUNTO DELLA SITUAZIONE DEI PROBLEMI PRINCIPALI DI ZAKARIA
Marion Crane, Psycho, 1960
CAUSE INFETTIVEMalattia da Graffio di Gatto, ToxoplasmosiTubercolosiMycobacterium avium intracellulare / MAC / MAIIstoplasmosiSchistosomiasi (mansoni) ParacoccidiodomicosiSporotricosiAspergillosi, Filariosi, M. LymeLeishmaniosi, Brucellosi, YersiniaMalattia di Whipple
CAUSE IMMUNO-REUMATOLOGICHEMalattie infiammatorie croniche intestinaliSarcoidosiMalattia di Churg-Strauss/WagenerMalattia Granulomatosa CronicaPolmoniti da ipersensibilitàImmunodeficienza Comune Variabile
MALATTIA GRANULOMATOSA
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
CAUSE NEOPLASTICHEAmartomaMalattia linfoide angiomatosa
MISCELLANEAEreditarie, familiareAvvelenamento (agente specifico)Silicosi, Berillosi Silicotuberculosi
Leishmaniosi
Brucellosi, M. Lyme
Yersinia Pseudotbc, Filariosi Leishmaniosi
Aspergillosi
Sierologia
Work-up presso la nostra struttura
CAU
SE IN
FETT
IVE
CAU
SE IN
FETT
IVE
Coprocolture ed esami parassitologici (Ist Sup Sanità ed Osp Cotugno): negative Ricerca su campione bioptico da linfonodo(ISS): negativa
IgE per Aspergillo, galattomannano negativi
Malattia Granulomatosa Cronica
Deficit di adesione (LAD)
Malattia di Churg-Strauss/Wagener
Malattie infiammatorie croniche intestinali
ANCA negativi
NBT test: negativo
CAU
SE IM
MU
MO
-REU
MAT
OLO
GIC
HE
CAU
SE IM
MU
MO
-REU
MAT
OLO
GIC
HE
CONSULENZA IMMUNOLOGICA:
Work-up presso la nostra struttura
Calprotectina fecale: nella norma EGDS e Colon-scopia: gastrite cronica lieve. NON SI OSSERVANO GRANULOMI (CD68-)
CD11b 100%
Risposta proliferativa ai mitogeni: alterata risposta a ConA e Pokw
CAUSE INFETTIVEMalattia da Graffio di Gatto, ToxoplasmosiTubercolosiMycobacterium avium intracellulare / MAC / MAIIstoplasmosiSchistosomiasi (mansoni) ParacoccidiodomicosiSporotricosi Aspergillosi, Filariosi, M. LymeLeishmaniosi, Brucellosi, YersiniaMalattia di Whipple CAUSE IMMUNO-REUMATOLOGICHEMalattia di Churg-Strauss/WagenerSarcoidosiMalattia Granulomatosa Cronica/LADPolmoniti da ipersensibilitàImmunodeficienza Comune Variabile
MALATTIA GRANULOMATOSA
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
CAUSE NEOPLASTICHEAmartomaMalattia linfoide angiomatosa
MISCELLANEAEreditarie, familiareAvvelenamento (agente specifico)Silicosi, BerillosiSilicotuberculosi
Sarcoidosi
Revisione del campione bioptico da linfonodo mediastinico presso la nostra Anatomia patologica (Prof De Rosa):Linfadenite granulomatosa focalmente necrotizzante compatibile con un quadro di sarcoidosi
Sarcoidosi
Malattia complessa caratterizzata da granulomi non-caseosi
Deriva dalla combinazione di fattori genetici e fattori ambientali, sinora non è stato individuato un unico trigger: Triggers candidati: Ag Micobatteri (mKatG), PEG-IFNa per HCV, sostanze ambientali (> pompieri esposti alle polveri NY)
DIAGNOSI: La diagnosi di sarcoidosi è certa, quando sono presenti un quadro clinico e radiografico compatibili insieme all’evidenzia anatomo-patologica di granulomi non-caseosi, dopo che sono state escluse le altre cause di malattia granulomatosa (essenziali colture per escludere microrganismi).
ATS, Statement on Sarcoidosis, 1997Michael C. Iannuzzi, M.D., Benjamin A. Sarcoidosis, NEJM, 2007
PATOGENESI: Disregolazione del sistema immunitario “Paradosso Immunologico”: pur essendovi una iperattività del sistema immunitario, la risposta immunitaria specifica può essere alterata con lo sviluppo di anergia
Sarcoidosi SINTOMI/SEGNI CLINICI:
Generali: perdita di peso, astenia, sudorazione notturna
Coinvolgimento d’organo: App Resp (90% ma < in pz pediatrici): patologia restrittiva; ostruttiva 30% casi (>tosse)Linfonodi 75-90%; Cardiaco (25%): tachi/bradi-aritmie, cardiopatiaNeurologico (25%): paralisi nervi cranici, atassia, deficit cognitivi, convulsioni, effetto massa, disfunzioni ipotalamiche (segni specifici MRI con mdc)Cutaneo (25%): macule/papule/placche/eritema nodoso/ lupus pernioEpatosplenico (10%): ipertransaminasemia, colestasi, ipertensione portaleRenale (macrofagi producono 1,25-(OH)2-vitD): ipercalciuria (40%), ipercalcemia (10%), calcolosi renale (10%), ematuria, proteinuria, piuria per infiltrazione renale di granulomiOsteo-Articolare: lesioni ossee, artrite, artralgiaOculare: uveite ant e/o post, granulomi congiuntivali, ghiand lacrimale o orbitaleEritema nodoso ed artrite con linfoadenopatia mediastinica bilat: Lofgren’s
Generali: perdita di peso, astenia, sudorazione notturna
Coinvolgimento d’organo: App Resp (90% ma < in pz pediatrici): patologia restrittiva; ostruttiva 30% casi (>tosse)Linfonodi 75-90%; Cardiaco (25%): tachi/bradi-aritmie, cardiopatiaNeurologico (25%): paralisi nervi cranici, atassia, deficit cognitivi, convulsioni, effetto massa, disfunzioni ipotalamiche (segni specifici MRI con mdc)Cutaneo (25%): macule/papule/placche/eritema nodoso/ lupus pernioEpatosplenico (10%): ipertrans., epato-splenomegalia, ipertensione portaleRenale (macrofagi producono 1,25-(OH)2-vitD): ipercalciuria (40%), ipercalcemia (10%), calcolosi renale (10%), ematuria, proteinuria, piuria per infiltrazione renale di granulomiOsteo-Articolare: lesioni ossee, artrite, artralgiaOculare: uveite ant e/o post, granulomi congiuntivali, ghiand lacrimale o orbitaleEritema nodoso ed artrite con linfoadenopatia mediastinica bilat: Lofgren’s S.
S. Morgenthau and M. C. Iannuzzi, Recent Advances in Sarcoidosis CHEST January 2011
Michael C. Iannuzzi, M.D., Benjamin A. Sarcoidosis, NEJM, 2007
ATS, Statement on Sarcoidosis, 1997
SarcoidosiDATI DI LABORATORIO:
Riduzione del rapporto CD4/CD8 nel sangue periferico Aumento del rapporto CD4/CD8 (2:1 a 13:1) nel BAL
Segni di autoimmunità: Iper-IgA, Ipergammaglobulinemia, distiroidismo
aumento indici di flogosi
DATI DI LABORATORIO:
Riduzione del rapporto CD4/CD8 nel sangue periferico Aumento del rapporto CD4/CD8 (2:1 a 13:1) nel BAL / liquido pleurico: >2 (?)
Segni di autoimmunità: Iper-IgA, Ipergammaglobulinemia, distiroidismo
aumento indici di flogosi
BALAumento dei linfociti T su BAL (19% con vn 8-12)Rapporto CD4/CD8 su BAL nella norma (1.7 con vn 0.8-2)
Colture su BAL inclusa PCR per MTC: negative
Michael C. Iannuzzi, M.D., Benjamin A. Sarcoidosis, NEJM, 2007
BAL BASSO VPN IN FASE INTERCRITICA
Kantrow SP et al; The CD4/CD8 ratio in BAL fluid is highly variable in sarcoidosis, Eur Respir J 1997
.
CHITOTRIOSSIDASI utile nel diagnosi differenziale da tbc, marker dell’andamento clinico!
DOSAGGIO ATTIVITA’ DELLA CHITOTRIOSSIDASI SIERICA
(Lab Prof Parenti dove utilizzata per Malattia di Gaucher):
441 nanomoli MU/ml/ora Bargagli et al; Chitotriosidase Activity in the Serum of Patients with Sarcoidosis and PulmonaryTuberculosis; Respiration 2007
A. S. Morgenthau and M. C. Iannuzzi, Recent Advances in Sarcoidosis CHEST January 2011 Bargagli et al; Chitotriosidase Activity in the Serum of Patients with Sarcoidosis and Pulmonary Tuberculosis; Respiration 2007
Sarcoidosi
Sarcoidosi
TERAPIA: nella maggior parte dei casi, non necessaria.Prednisone per via orale: 20-40 mg/die per 8-12 settimane, poi decalage + MTXStudi con idrossiclorochina, minociclina ed anti-TNFTrapianto polmonare o cardiaco.
STRUMENTI FDG-PET (localizzazione pre-biopsia)DIAGNOSTICI: Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA)
NESSUNA TERAPIA (prime 3-4 settimane di ricovero)
GLI STADI
I II III IV
ATS, Statement on Sarcoidosis, 1997Michael C. Iannuzzi, M.D., Benjamin A. Sarcoidosis, NEJM, 2007
Dopo le prime settimane di ricovero…
.
Dopo 5 sett. di ricovero (giu-lug 2012):
Febbricola !!Nuovo aumento della PCR (5-6 volte vn)
NUOVO DOSAGGIO ATTIVITA’ DELLA CHITOTRIOSSIDASI SIERICA:
1163 nanomoli MU/ml/ora
(Valori di riferimento nei pazienti con sarcoidosi 118+/- 11.6;
controlli normali 10.4+/- 0.5)
Zakaria ad 1-2 mesi dal ricovero
.
NUOVA RISONANZA MAGNETICA TORACE ED ADDOME (11.07.12)“Netto e significativo incremento per numero e dimensioni delle multiple e grossolane linfoadenopatie con aspetto confluente (diam max sul piano assiale 40 x 38 mm); multiple e piccole aree parenchimali pseudonodulari a margini sfumati (< 1 cm) si apprezzano a carico di ambedue gli ambiti polmonari”
RM 23.05.12 RM 11.07.12
Zakaria ad 1-2 mesi dal ricovero
.
PET-TC (15.07.12): Iperaccumulo del tracciante in corrispondenza delle linfoadenopatie e delle parotidi. Incremento della captazione osteomidollare. Disomogenea distribuzione del tracciante a livello del parenchima epatico e splenico
PREDNISONE: 1 mg/kg/ die dal 15.07.12
IL FOLLOW-UP
.
DELTACORTENE: 35 mg/die dal 15.07.12
GLI OUTCOMES DELLA TERAPIA
1)Peso corporeo2)Febbre/Febbricola3)Indici di flogosi (PCR)4)Valori sierici di chitotriossidasi5)Imaging (RM torace/PET-TC)
IL FOLLOW-UP
.
OUTCOMES DELLA TERAPIA5)IMAGING:
RM torace ed addome (30.10.12,+ 3 mesi dall’inizio del PDN): in ambito parenchimale a destra, piccole aree pseudo-nodulari (< 1 cm); residuano in netta e significativa involuzione alcune nodulazioni linfonodali subcentimetriche ; in addome lieve epatomegalia”
RM 11.07.12 RM 30.10.12
IL FOLLOW-UP
.
OUTCOMES DELLA TERAPIA5)IMAGING:
PET-TC 21.11.12 (+4 mesi dall’inizio del PDN): l’esame confrontato con il precedente ha mostrato assenza di patologia ad elevata attività metabolica a sede mediastinica ed addominale
Introduzione in terapia del Metotrexate, 15mg/m2/sett riduzione dosaggio steroide nov 2012…. In follow-up presso Reumatologia Ped.
PET-TC 15.07.12 PET-TC 21.11.12
Dubbi
▪ La diagnosi di Sarcoidosi è una diagnosi di esclusione▪ Non abbiamo un trigger
▪ Miglioramento off-steroid-therapy ?
▪ Consanguineità dubbia dei genitori: Mal Immunologica AR?
- Terapia antibiotica, antitbc ed antimicotica a spettro ampio - Viaggio in Marocco circa 30 mesi prima - Dubbia assunzione di carni del Marocco (parassiti?)
La Sarcoidosi non è soltanto un argomento di studio del nostro corso di laurea
Fondamentale escludere altre cause di malattia granulomatosa, in particolare la tubercolosi
Ruolo della Chitotriossidasi? Il dosaggio si effettua nei nostri laboratori
Ruolo della Multidisciplinarietà Importanza dell’interazione diretta con i consulenti
con quesiti specifici (Chirurghi dell’ Osp.Santobono, Anatomo-Patologo, Ematologo, Pneumologo Osp. Monaldi, Parassitologia Osp. Cotugno, ISS)
Take Home Message
Una buona raccolta dell’anamnesi è fondamentale, ma non sempre facile, poiché ogni paziente possiede un proprio background sociale, linguistico e culturale.
…. Anche in questo è la bellezza della nostra professione.
Take Home Message
La Medicina spesso "non si prende
cura" del paziente quando non può
più "guarire"; in tal modo diventa specchio della
società utilitaristica ed egoistica in cui
vive.(S. Garattini)
GRAZIE PER
L ’ATTENZIONE!!
“Mi hai fatto conoscere amici che non conoscevo.Mi hai fatto sedere in case che non erano la mia. Mi hai portato vicino il lontano e reso l’estraneo un fratello.” (Rabindranath Tagore)