uno strano caso di torpore
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Dipertimento Pediatria Sistematica, Struttura Complessa di Neurologia AORN Santobono Pausilipon. UNO STRANO CASO DI TORPORE. Pasquale D’Avino, Stefania Graziano. Capri, 30 Aprile 2014. Gaia 9 anni. Anamnesi familiare Madre : Epilessia in terapia Nonno paterno : Artrite reumatoide. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
UNO STRANO CASO DI TORPORE
Dipertimento Pediatria Sistematica, Struttura Complessa di NeurologiaAORN Santobono Pausilipon
Pasquale D’Avino, Stefania Graziano
Capri, 30 Aprile 2014
Anamnesi familiare
Madre: Epilessia in terapia
Nonno paterno:Artrite reumatoide
Gaia 9 anni
Anamnesi personale:- Nata a 39 settimane di E.G. da taglio cesareo d’elezione- Peso alla nascita 3,800 Kg.- Fenomeni perinatali e neonatali normoevoluti- Crescita staturo-ponderale adeguata- Vaccinazioni effettuate:
Esavalente MPR Anti-meningococco
Gaia 9 anni
Benessere clinico fino ad ottobre 2013 Improvvisa comparsa di:
- febbre (TC max 38°C) e letargia
Gaia: Anamnesi patologica
Su consiglio del pediatra curante-terapia a domicilio con paracetamolo
Peggioramento delle condizioni cliniche generali
All’ingresso: Peso: 29 kg (50° pct) Altezza: 136 cm (75°-90° pct) P/H 25-50° pct TC 37,8°C F.R. 28 apm; F.C. 90 b.p.m.; SatO2 in a.a. 97%; P.A. 100/60 mmHg
Condizioni cliniche mediocri. Facies sofferentePallore cutaneo. Idratazione nei limiti. Refill time<2’’.Auscultazione del torace nella normaAddome trattabile non dolente. Fegato nei limiti. Milza a circa 1-2 cm.Cavo orale: iperemia del palatoSLE: Linfonodi laterocervicali palpabili bilateralmente, mobili, non dolenti.
Ricovero Ospedale Santobono
Esame neurologico Sensorio obnubilato. Rallentamento ideomotorio. Tendenza all’addormentamento.Nervi cranici indenni. Disturbo della deambulazione ( andatura instabile)ROT normoelicitabili.Non segni d’irritazione meningea
Pronto Soccorso Ospedale Santobono
IPOTESI DIAGNOSTICHE INTOSSICAZIONE FARMACI/SOSTANZE
D’ABUSO TRAUMA ACCIDENTE CEREBROVASCOLARE NEOPLASIA CEREBRALE MENINGITE/MENINGOENCEFALITE INFETTIVA INSUFFICIENZA RENALE ACUTA CHETOACIDOSI DIABETICA DISTURBO NPI MALATTIA METABOLICA
Emocoltura SterileGlicemia mg/dl 98Creatinina mg/dl 0,7Bilirubina totale mg/dl 0,50Amilasi totale UI/l 50AST UI/l 39ALT UI/l 53LDH UI/l 555Ferritina ng/ml 71,9Elettroliti sierici NormaliEsame urine normaleVES mm/h 32
EmocromoG.R. x 106 /ul 4,60Hb g/dl 12,20Hct % 34G.B. x 103 /ul 8,07Neutrofili x 103 /ul 3,56Linfociti x 103 /ul 4,15
GAIA 9 anni
All’ingresso:
Ptl x 103 /ul 215
EAB NormaleAmmonio 35PCR 34
Consulenza oculistica con studio del fondo oculare:
Nella norma
TC cerebrale (senza contrasto): nella norma
EEG: nella norma
In corso di ricovero
‘
EEG
“A.E.C. DIFFUSAMENTE IPOVOLTATA, MA PRIVA DI ELEMENTI PATOLOGICI SOVRAPPOSTI…”
Ulteriori indagini
Sierologia per TORCH, EBV: in corso
Tampone faringeo: negativo
QPE nella norma
Ig totali: nella norma
Sierologia per celiachia: tTg IgA negativo
Screening tossicologico: negativo per metadone, cocaina, amfetamine, barbiturico.
Screening coagulativo PT 88%, APTT 27,75 secondi, ATIII 111,10%, Fibrinogeno 302,21 mg/dl, D-dimero 872,53 ng/ml (0-270).
IPOTESI DIAGNOSTICHE INTOSSICAZIONE FARMACI/SOSTANZE
D’ABUSO TRAUMA ACCIDENTE CEREBROVASCOLARE NEOPLASIA CEREBRALE MENINGITE/MENINGOENCEFALITE INSUFFCIENZA RENALE ACUTA CHETOACIDOSI DIABETICA DISTURBO NPI MALATTIA METABOLICA
Durante la degenza Torpore ingravescente Risposta congrua ad ordini sia semplici che
complessi Bradipsichismo Non deficit focali all’E.O. neurologico
Durante la degenza
Defervescenza
Aumento dimensioni dei linfonodi laterocervicali
Linfoadenomegalia inguinale
Cavo orale: essudato peritonsillare con iperemia faringea.
Splenomegalia: milza a 4 cm.
ALT 110 U/L; AST 67 U/L
IPOTESI DIAGNOSTICHE INTOSSICAZIONE FARMACI/SOSTANZE
D’ABUSO TRAUMA ACCIDENTE CEREBROVASCOLARE NEOPLASIA CEREBRALE MENINGITE/MENINGOENCEFALITE INFETTIVA INSUFFCIENZA RENALE CHETOACIDOSI DIABETICA DISTURBO NPI MALATTIA METABOLICA
MALATTIA LINFOPROLIFERATIVA
Ulteriori indagini
Ecografia linfonodi del collo:‘’ linfonodi variamente aumentati di volume... Tutti i linfonodi conservano, sostanzialmente, una configurazione tipica pur presentando, … Tutti i linfonodi non mostrano tendenza alla confluenza.…’’
Ecografia addome: ‘’Fegato di dimensioni regolari ad ecostruttura conservata.Vie biliari intraepatiche non dilatate. Vena porta di calibro regolare all’ilo. Colecisti a pareti distesa, alitiasica. Pancreas nei limiti. Milza di dimensioni ai limiti massimi (diam. Max 120 mm), ad ecostruttura conservata. Reni in sede di forma e dimensioni nei limiti ad ecostruttura conservata. Vie calicopieliche non dilatate. Vescica distesa a pareti regolari alitiasica. Assenza di versamento libero in addome.
Striscio di sangue periferico: presenza di linfomonociti attivati. Aspirato midollare: negativo. Rx torace: negativo
Nel frattempo arrivano i risultati
Sierologia EBVAnti-EBV IgM >160 U/ml (positivo >40)Anti-EB VCA IgG 34,2 U/mL (positivo >20)Anti-EBV EBNA IgG < 3 U/mLAnti EA IgG 25,2 U/ml
Sierologia per TORCH: IgM anti-CMV reattivo (Cross reattività ???) CMV DNA su urine: negativo
Compromissione neurologica
Triade sintomatologi
ca EBV
Sierologia per EBV
Interessamento encefalico di Mononucleosi Infettiva
Rachicentesi:Esame chimico-fisicoPressione liquorale normaleLiquor limpido, incolore.Glucosio 63 mg/dl (vn 40-80)Proteine 30 mg/dl (vn 20-50)Leucociti 10 (vn 0-5)Lattato 13 mg/dl (vn 10-25)
PCR su liquorEBV-DNA 501 gEq/ml
Ulteriori indagini
RMN encefalo con mdc:
“…diffusa alterazione di segnale delle regioni capsulari basali, bilaterali, pressocchè simmetrica, con iniziale estensione ascendente al centro semiovale sinistro. Diffusa iperintensità in T2 e FLAIR ed ipointensità in T1 a carico delle suddette regioni…”
Ulteriori indagini
Focus on…
Epstein-Barr Virus: cenni storici
Nel 1961 un chirurgo che lavorava in Uganda, Denis Burkitt, riferì che l’incidenza di un particolare tipo di tumore in bambini africani presentava una distribuzione geografica in rapporto alle piogge e alla temperatura.
L’influenza del clima sull’incidenza del tumore suggeriva che un fattore biologico ancora sconosciuto doveva essere coinvolto
Tre ricercatori, M.A. Epstein, Y.M. Barr and B.G. Achong, tentarono di individuare i possibili virus oncogeni in campioni di tessuto neoplastico. Nel 1964 riuscirono ad individuare l’agente eziologico utilizzando il microscopio elettronico: si trattava di un nuovo virus appartenente alla famiglia ‘herpesviridae’.
Nel 1968 EBV viene riconosciuto come agente eziologico della mononucleosi infettiva.
EPIDEMIOLOGIA EBVUbiquitaria.
Più frequente nella prima infanzia e nell’adolescenza
90-95% della popolazione mondiale è infettata da EBV.
Trasmissione interumana mediante secrezioni oro-faringee. Il virus può essere trasmesso anche con le trasfusioni di sangue
Il 20-30% dei soggetti con EBV liberano il virus occasionalmente per tutta la loro vita.
Jeffrey I Cohen: Epstein Barr virus infections, including infectious mononucleosis. In Herrison 2005. Principles of Intrernal Medicine. Mc Graw Hill
2005
NUCLEO contiene una molecola di DNAlineare a doppia elica.
CAPSIDE PROTEICO di forma icosaedrica circonda il core costituito da 162 capsomeri prismatici
TEGUMENTO zona amorfa ed asimmetrica di materiale proteico disposta attorno al capside
PERICAPSIDE: membrana esterna di natura fosfolipidica di origine cellulare arricchita di glicoproteine virus-specifiche che sporgono dalla superficie (spikes)
MORFOLOGIA
Manifestazioni cliniche Incubazione: 4-6 settimane
Asintomatica
Triade sintomatologica
NeoplasieCarcinoma nasofaringeo, Linfoma di Hodgkin, Linfoma primitivo del SNC
Jeffrey I Cohen: Epstein Barr virus infections, including infectious mononucleosis. In Herrison 2005. Principles of Intrernal Medicine. Mc Graw Hill 2005
LinfoadenopatiaSplenomegalia
Faringite essudativa Febbre, malessere, epatomegalia, esantema maculo-paulare, astenia, edema periorbitario
Complicanze Complicanze del SNC Rottura della milza Ostruzioni delle vie aeree Sovrainfezioni batteriche Ematologiche: neutropenia, anemia
emolitica, piastrinopenia, anemia aplastica, linfoistocitosi emofagocitica.
Altre: miocardite, pericardite, pleurite, orchite.
Jeffrey I Cohen: Epstein Barr virus infections, including infectious mononucleosis. In Herrison 2005. Principles of Intrernal Medicine. Mc Graw Hill 2005
1. Clinicatriade sintomatica caratteristica
2. EziologicaDiagnosi sierologica indiretta - Anticorpi eterofili- Anticorpi specifici
Diagnosi diretta: identificazione del DNA virale
Diagnosi
ISOLAMENTO DEL VIRUSEBV infetta e immortalizzare linfociti umani in colturaEsame indaginoso non utilizzato in diagnostica.
IDENTIFICAZIONE DEL DNA VIRALE (PCR)in campioni di saliva, sangue intero, tessuto linfoide, liquor.
DIAGNOSI INDIRETTA
TERAPIA
Nessuna nelle forme non complicate.
Encefalite: possibile trattamento con metilprednisolone 0,2-0,4 mg/kg
T. Antivirale (acyclovir, gancyclovir): 30-60 mg/kg/die nelle forme protratte o complicate in soggetti con difese immnunitarie compromesse
Petros et al. Journal of clinical virology 2010.Antiviral treatment for severe EBV infections in apparently immunocompetent patients
Tornando a Gaia…
+1Febbre letargia
+3/4Defervescenza
LetargiaLinfoadenomega
liasplenomegalia
+5Clinica
stazionaria
+10 migliorament
o clinico
PCR VES
Ceftriaxone ev, 1 g/die
Consulenza ematologica
Sierologia per EBV compatibile con infezione in attoRachicentesiRM encefalo:positiva
Acyclovir 30 mg/kg/dieMetilprednisolone 1 mg/kg/die
INFEZIONE DA EBV E COMPLICANZE NEUROLOGICHE
Incidenza: 0,5-7%.
Correlazione temporale tra comparsa di sintomatologia neurologica e sintomatologia classica variabile.
Meccanismo patogenetico
Danno diretto del virus. Meccanismo immunologico - Linfociti T citotossici. - Cross-reattività
Pediatric Epstein-Barr Virus-Associated Encephalitis: 10-year review.Doja et al. Journal of Child Neurology 2006.
INFEZIONE DA EBV E COMPLICANZE NEUROLOGICHE
Principali manifestazioni
Encefalite Meningite, meningoencefalite Cerebellite Mielite trasversa Sindrome di Guillain-Barrè Neuropatia periferica Neurite ottica Paralisi dei nervi cranici
Pediatric Epstein-Barr Virus-Associated Encephalitis: 10-year review.Doja et al. Journal of Child Neurology 2006.
ENCEFALITE DA EBV
Spesso i sintomi clinici tipici sono assenti (circa 80% casi).
Manifestazioni cliniche più frequenti:
Epilessia (50%)Alterazioni della coscienzaAllucinazioni visivePsicosiDeficit focali
Pediatric Epstein-Barr Virus-Associated Encephalitis: 10-year review. Doja et al. Journal of Child Neurology 2006.
stato confusionale
visione distorta degli oggetti
e del proprio corpo (metamorfopsia)
ENCEFALITE DA EBV
ALICE IN WONDERLAND SYNDROME
ENCEFALITE DA EBV
Prognosi
Nella maggior parte dei casi, auto-risolventesi
Restitutio ad integrum
Sequele (10%) Comportamento simil-autistico Paresi Pediatric Epstein-Barr Virus-Associated Encephalitis: 10-year review.
Doja et al. Journal of Child Neurology 2006.
ENCEFALITE DA EBV E NEUROIMAGING
Sensibilità della RMN maggiore rispetto alla TC
RMN positiva in circa l’80% dei casi.
Particolare tropismo di EBV per:
Gangli della base (corpo striato) Talamo Sostanza bianca sottocorticale. Corteccia insulare Nervo ottico e chiasma
Neuroimaging of herpesvirus infections in children. HJ Baskin and G. Hedlund. Pediatric Radiology 2007
ENCEFALITE DA EBV E NEUROIMAGING
Alcuni esempi….
IMPORTANZA DELLA LOCALIZZAZIONE NEUROANATOMICA
CORPO STRIATO
INSULATALAMO
CORTECCIA PREFRONTALESISTEMA LIMBICO
VIGILANZAATTENZIONE
RISPOSTE COMPORTAMENTALI
LOCALIZZAZIONE NEUROANATOMICA E PROGNOSI
Localizzazione focale a carico della sostanza bianca e grigia: PROGNOSI MIGLIORE
Localizzazione talamo: MAGGIORE PROBABILITÀ DI SVILUPPARE SEQUELE
Coinvolgimento isolato del tronco cerebrale: associato a MAGGIORE MORTALITÀ
The neuroanatomic localization of Epstein-Barr virus encephalitis may be a predictive factor for its clinical outcome. Abul-Kasim K et al. J
Child Neurol. 2009
TERAPIA
TERAPIA ANTIVIRALE (acyclovir, gancyclovir)
STEROIDI (metilprednisolone, desametasone)
IMMUNOGLOBULINE (0.4 g/kg/die)
ANTIEPILETTICI
ANTIPSICOTICI
Tornando a Gaia… RMN encefalo con mdc di controllo
Conclusioni: “…totale regressione
delle alterazioni di segnale a livello dei nuclei basali e delle regioni capsulari…”