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Università degli Studi di Padova
CORSO DI LAUREA IN FISIOTERAPIA
PRESIDENTE: Ch.mo Prof. Raffaele De Caro
TESI DI LAUREA
METODO PONSETI PER IL TRATTAMENTO DEL PIEDE TORTO CONGENITO:
IL RUOLO DEL FISIOTERAPISTA NELLA PRESA IN CARICO RIABILITATIVA
(Ponseti method for the treatment of congenital clubfoot:
the role of the physiotherapist in the rehabilitation care)
RELATORE: Dott. Ft. Menon Andrea
Correlatrici: Dott.ssa Ft. Lorini Marina, Dott.ssa Ft. Zilio Loredana
LAUREANDO: Lando Alex
Anno Accademico 2016-2017
INDICE
RIASSUNTO
ABSTRACT
INTRODUZIONE ........................................................................................................... 1
Cap. 1 PIEDE TORTO CONGENITO ......................................................................... 3
1.1. Definizione .......................................................................................................... 3
1.2. Aspetti epidemiologici ........................................................................................ 3
1.3. Forme cliniche ..................................................................................................... 4
1.4. Eziopatogenesi..................................................................................................... 4
1.5. Anatomia patologica............................................................................................ 5
1.6. Classificazione..................................................................................................... 5
Cap. 2 METODO PONSETI .......................................................................................... 7
2.1. Introduzione al metodo ........................................................................................ 7
2.2. Panoramica sul protocollo ................................................................................... 7
2.3. Fase correttiva ..................................................................................................... 8
2.4. Fase della tutorizzazione ..................................................................................... 9
2.5. Ruolo della Fisioterapia....................................................................................... 9
2.6. Esperienza di Padova......................................................................................... 10
Cap. 3 OBIETTIVI DELLA TESI ............................................................................... 11
Cap. 4 MATERIALI E METODI ................................................................................ 13
4.1. Ricerca bibliografica ......................................................................................... 13
4.2. Studio trasversale .............................................................................................. 13
4.2.1. FASE 1 – Costruzione questionario ......................................................... 14
4.2.2. FASE 2 – Associazioni di genitori ........................................................... 14
4.2.3. FASE 3 – Lancio online ........................................................................... 15
4.2.4. Tecnica di indagine: l’autocompilazione online ...................................... 15
4.2.5. FASE 4 – Metodi statistici ....................................................................... 16
Cap. 5 RISULTATI ....................................................................................................... 17
Cap. 6 DISCUSSIONE .................................................................................................. 29
CONCLUSIONI ............................................................................................................ 31
BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................... 33
ALLEGATI .................................................................................................................... 39
Allegato 1 – questionario online per famiglie ........................................................... 41
Allegato 2 – dépliant informativo per famiglie ......................................................... 49
RIASSUNTO
INTRODUZIONE: Il piede torto congenito (PTC) rappresenta una delle maggiori
deformità congenite muscoloscheletriche. Il metodo Ponseti, negli ultimi 15-20 anni, è
diventato il gold standard per il suo trattamento. Tale metodica, nata all’interno del mondo
medico-ortopedico, ha incontrato sempre più interesse anche a livello fisioterapico: il
fisioterapista, a seguito di un’adeguata formazione, è in grado di affiancarsi al lavoro
medico e valorizzarne i risultati ottenuti.
OBIETTIVI: Lo scopo della tesi è quello di sondare la realtà italiana in merito al
trattamento del PTC, verificando la presenza o meno del fisioterapista come figura di
supporto al metodo Ponseti; rilevare eventuali criticità o richieste da parte dei genitori e
comprendere se la presa in carico da parte del fisioterapista possa costituire una modalità
efficace per migliorare le problematiche evidenziate. Ci si propone, infine, di creare uno
strumento di comunicazione da consegnare alle famiglie.
MATERIALI E METODI: Dopo una preliminare ricerca bibliografica, è stato condotto
uno studio trasversale, tramite la creazione di un questionario online, ad hoc per genitori,
diffuso all’interno di 4 principali gruppi Facebook. Le risposte ottenute sono state
organizzate in un foglio di calcolo Excel per la loro successiva analisi statistica.
RISULTATI: Le risposte considerate idonee ai fini dello studio sono state 199.
Solamente in 36 casi è stata effettuata una presa in carico anche da parte del fisioterapista,
la cui utilità è stata giudicata dai genitori con un punteggio medio pari a 8.3/10. Le criticità
rilevate riguardano la possibilità di migliorare l’accesso ai medici certificati, la quantità
di informazioni ricevibili dalle strutture eroganti il servizio e la gestione del tutore
(utilizzato per il mantenimento della correzione) e del bambino a casa. La frequenza di
consegna di un foglio con indicazioni apposite per genitori è risultata essere
significativamente maggiore nel gruppo con fisioterapista (p < 0,00001). La maggior
parte dei genitori ha poi espresso interesse verso nuove forme di integrazione al metodo,
per esempio la possibilità di svolgere esercizi attivi nei momenti di libertà dal tutore.
CONCLUSIONI: Si ritiene importante promuovere a livello italiano l’approccio
multidisciplinare per la cura del PTC tramite metodo Ponseti. La presa in carico da parte
del fisioterapista ha dimostrato di poter rispondere in maniera efficace alle esigenze dei
genitori e necessiterebbe pertanto di essere implementata, affiancandola alla cura medica.
ABSTRACT
BACKGROUND: Congenital clubfoot is one of the major musculoskeletal congenital
deformities. Over the last 15-20 years, the Ponseti method has become the gold standard
for its treatment. This method, popularised by orthopaedic surgeons, has expanded to
physiotherapist and other health practitioners. The physiotherapist, appropriately trained,
can help the consultant and improve his results.
OBJECTIVES: The aim of this study is to investigate the Italian reality regarding the
treatment of congenital clubfoot, by verifying the presence or absence of physiotherapist
as a support figure for this method; detect any critical aspects from parents and understand
whether the physiotherapist’s care may also be an effective way to improve any issues
highlighted. Finally, we plan to create a communication tool to be delivered to families.
MATERIALS AND METHODS: After a preliminary bibliographic research, a cross-
study was conducted through the creation of an online questionnaire, ad hoc for parents;
it was spread across 4 main Facebook groups. The data were collected into an Excel
spreadsheet for their subsequent statistical analysis.
RESULTS: The answers considered appropriate for the study were 199. Only 36 cases
were taken by the physiotherapist, whose utility was judged by parents with an average
score of 8.3/10. The criticisms raised concern the possibility of improving access to
certified doctors, the amount of information received by the structures providing care and
the management of the brace (used for maintaining the correction) and the child at home.
The frequency of delivery of a sheet with appropriate indications for parents was found
to be significantly higher in the group with physiotherapist (p <0.00001). Most parents
then expressed interest in new ways of integrating the method, such as the possibility of
carrying out active exercises in moments of freedom from the brace.
CONCLUSIONS: It is important to promote at the Italian level the multidisciplinary
approach to congenital clubfoot treatment through the Ponseti method. Taking care of the
physiotherapist has proven to be able to respond effectively to the needs of the parents
and therefore needs to be implemented, by affording it to medical treatment.
1
INTRODUZIONE
L’interesse per la cura del piede torto congenito è nato in me durante l’esperienza di
tirocinio effettuata presso il centro di riabilitazione pediatrica “La Nostra Famiglia” di
Padova, dove ho avuto la possibilità di incontrare diversi bambini trattati da medici esperti
della metodica Ponseti e successivamente affiancati a fisioterapisti specializzati nel
settore.
Consultando il protocollo di tale metodo di trattamento si evince come la fisioterapia trovi
poco spazio di intervento all’interno di questo approccio prevalentemente conservativo
ma di gestione sostanzialmente medica. (1)
Le linee guida A.N.A.E.S., l’agenzia nazionale francese per l’accreditamento e la
valutazione delle cure, in merito al trattamento del piede torto, sostengono in realtà
l’importanza di un approccio multidisciplinare ed una stretta collaborazione tra la
famiglia e gli operatori coinvolti (ortopedico, fisiatra e fisioterapista). (2)
In letteratura, inoltre, si possono riscontrare sempre più studi con l’intento di dimostrare
come anche una presa in carico da parte del fisioterapista sia possibile (3) (4) (5) e, sotto
diversi aspetti, vantaggiosa: egli può rappresentare una figura di riferimento che, oltre
alla gestione del trattamento di stretching e terapia attiva, attua una supervisione delle
diverse fasi del protocollo, un rinforzo relativo all’importanza del corretto uso del tutore,
offre indicazioni sul programma domiciliare e risponde ai quesiti dei genitori. (6) (7)
In questo modo si garantisce una continuità della cura, una maggior compliance al
trattamento ed una relativa maggior efficacia finale. (8)
Lo scopo di questa tesi è quindi quello di analizzare la possibilità di un maggiore
inserimento del fisioterapista nel trattamento del piede torto congenito tramite metodo
Ponseti e di creare uno strumento di comunicazione da consegnare alle famiglie.
3
Cap. 1
PIEDE TORTO CONGENITO
1.1. Definizione
Il piede torto congenito (PTC), conosciuto anche
come piede equino-varo-cavo-supinato è
un’alterazione torsionale tridimensionale delle
componenti muscolo-scheletriche del piede sul
proprio asse longitudinale che, a partire dalla XI-
XIIma settimana di sviluppo uterino, per cause ancora
non completamente chiarite, provoca un’alterazione
dei rapporti reciproci tra le ossa determinando una malformazione del piede, non
correggibile passivamente e con tendenza a recidivare. (9)
1.2. Aspetti epidemiologici
Il piede torto è una delle più comuni deformità congenite e la seconda tra quelle a carico
dell’apparato muscoloscheletrico. (10) L’incidenza a livello mondiale è di 1-2 bambini
affetti su 1000 (11) e nella popolazione italiana di razza caucasica ogni anno nascono con
questa malformazione circa 500 bambini.
I fattori di rischio considerati “maggiori” e statisticamente più rilevanti per il piede torto
isolato sono:
- il sesso maschile (rapporto M/F 2-2.5:1);
- la familiarità positiva (il 25% dei bambini affetti da piede torto presenta
un’anamnesi familiare positiva).
Sono considerati fattori di rischio “minori” la paternità/maternità in giovane età (< ai 23
anni), la gravidanza primipara, la madre fumatrice (odd ratio 1.34) e il diabete materno in
fase pre-gestazionale. (9)
Figura 1 Piede torto congenito.
4
1.3. Forme cliniche
Il piede torto congenito può presentarsi in forma monolaterale o bilaterale (nel 50% dei
casi). Quando parliamo di PTC ci riferiamo solitamente alla varietà equino-varo-cavo-
supinato (75%) ma ne esistono anche altre meno frequenti, tra cui:
1. METATARSO-ADDOTTO (altrimenti detto PIEDE VARO)
Caratterizzato dai seguenti segni clinici: incisura mediale, bordo esterno
convesso, alluce varo, aumento dello spazio tra I e II dito;
2. PIEDE TALO-VALGO-PRONATO
Deformità posturale, non rigida, causata da una scorretta posizione intrauterina
per la spinta della pianta del piede contro l’addome materno. L’articolazione
tibio-astragalo-peroneale è libera. Tutto il piede è in iperflessione dorsale e
pronazione, mentre il retropiede è in valgismo;
3. PIEDE PIATTO-REFLESSO
Alla base della deformità c’è una sublussazione dello scafoide rispetto alla testa
dell’astragalo. L’astragalo verticale comporta: equinismo del calcagno,
dorsiflessione e abduzione dell’avampiede. La pianta appare convessa. Il piede è
rigido;
4. FORME ASSOCIATE
Piede torto associato ad anomalie cromosomiche, malattie neuromuscolari,
sindromi o altre anomalie congenite.
1.4. Eziopatogenesi
L’eziopatogenesi del piede torto idiopatico rimane ancora oggi per molti aspetti
sconosciuta e anche se sono state proposte diverse teorie (embrionaria, meccanica,
muscolare, deficit dello sviluppo, neurogena) nessuna è stata confermata con certezza.
Negli ultimi anni, pur confermando per questa malattia una possibile noxa multifattoriale,
ha trovato vari sostenitori una possibile causa genetica. (9)
5
1.5. Anatomia patologica
I principali segni clinici del PTC sono (10):
1. Polpaccio più piccolo
Tricipite surale, tibiale posteriore e muscoli flessori delle dita del piede più corti
e piccoli;
2. Retropiede equino
Grave flessione plantare della caviglia e dell’astragalo, risalita del calcagno;
3. Varismo del calcagno
Supinazione e adduzione del calcagno, che rimane bloccato sotto l’astragalo;
4. Inversione del mesopiede
Lo scafoide dislocato medialmente, addotto e supinato, si trova vicino al malleolo
mediale e si articola solo con la porzione mediale della testa astragalica. Il cuboide
risulta dislocato medialmente e addotto, i cuneiformi rivolti verso il basso e
dislocati medialmente;
5. Cavismo
Avampiede pronato rispetto al mesopiede;
6. Il I° metatarso ha una flessione maggiore rispetto agli altri metatarsi;
7. Spesso piede di dimensioni ridotte rispetto ad un piede normale.
1.6. Classificazione
Le scale validate utilizzate per la classificazione del PTC sono le seguenti:
✓ SCALA MANES – COSTA (TRADIZIONALE) (12)
- 1° grado: gravità lieve, correggibile manualmente, il piede tende ad appoggiare
lateralmente;
- 2° grado: gravità media, la correzione manuale è più difficile, il piede appoggia
nettamente sul lato esterno;
- 3° grado: gravità severa, il piede poggia al suolo con la faccia dorsale.
6
✓ SCALA PIRANI (13)
Si confronta il piede torto con un piede anatomicamente normale in relazione a 6
indicatori clinici (3 per il mesopiede e 3 per il retropiede). Per ogni indicatore si
attribuisce un punteggio da 0 a 1, il punteggio totale va da 0 a 6 (6 = il più grave).
Gli indicatori clinici del Pirani Score sono:
MESOPIEDE
1. Il grado di curvatura del bordo laterale del piede (indice di varismo)
2. La presenza dell’incisura plantare mediale (indice di cavismo plantare)
3. Il grado di lussazione della testa astragalica
RETROPIEDE
4. La presenza dell’incisura achillea (indice di equinismo)
5. Il grado di equinismo
6. Il grado di palpabilità del calcagno a livello del tallone.
✓ SCALA DIMÉGLIO (14)
Assegna un punteggio alle deformità da 0 a 20 e, in base a questo, classifica i piedi
torti in 4 categorie di gravità crescente.
Tabella 1 Gradi scala Diméglio.
GRADO TIPO PUNTEGGIO RIDUCIBILITÀ
I Benigno 1-5 >90% soft-soft,
completamente riducibile
II Moderato 6-10 >50% soft-stiff, riducibile,
parzialmente resistente
III Severo 11-15 <50% stiff-soft, resistente,
parzialmente riducibile
IV Molto severo 16-20 <10% stiff-stiff, resistente
7
Cap. 2
METODO PONSETI
2.1. Introduzione al metodo
Il dottor Ignacio Vives Ponseti (1914-2009), pioniere
dell’ortopedia pediatrica mondiale, sviluppò questo
metodo presso l’Università dell’Iowa, intorno agli
anni ’50. (15) Tale metodo rimase abbastanza
circoscritto presso il paese natio fino al 1997, anno
in cui iniziò a diffondersi a livello mondiale.
Oggi, il metodo Ponseti è diventato il gold standard
per il trattamento del PTC andando ad imporsi anche
sugli altri metodi di trattamento conservativo
presenti grazie ai suoi alti livelli di efficacia, al suo basso tasso di complicazioni e ai suoi
costi contenuti. (11) (16) (17)
2.2. Panoramica sul protocollo
Il metodo, per ottenere la sua massima efficacia, dovrebbe essere intrapreso appena dopo
la nascita (~ 7-10 giorni di vita). (10)
Figura 2 Ignacio Vives Ponseti.
Figura 3 Rappresentazione del mondo con l’ordine di comparsa del metodo Ponseti
nei vari stati. (11)
8
Attualmente, in Italia, la presa in carico iniziale è di esclusiva competenza medica. Essa
ha inizio con l’esecuzione di delicate manipolazioni del piede, seguite da fasi di
ingessatura. I gessetti, con le relative manipolazioni, vengono rinnovati settimanalmente
andando a ricercare, di volta in volta, un incremento della correzione (ottenuta in genere
in 4/5 tappe correttive – 1 mese). Quindi, nel 90% dei casi, per correggere l’equinismo
residuo, viene eseguita la tenotomia del tendine d’Achille ed effettuata un’ultima
ingessatura per 3 settimane. Una volta raggiunta la correzione anatomica, questa viene
mantenuta attraverso uno specifico tutore per abduzione (FAB – Foot Abduction Brace),
che viene indossato fino all’età di 4 anni. (18)
2.3. Fase correttiva
I principi fondamentali su cui si basa la manovra Ponseti si possono riassumere nei
seguenti 5 punti (9) (19):
1. Tutte le deformità del piede torto, ad eccezione del solo equinismo, vengono corrette
simultaneamente;
2. Il cavismo viene corretto da una manovra di abduzione progressiva dell’avampiede
mantenuto in lieve supinazione, in grado di allineare sullo stesso piano coronale le
varie articolazioni del piede (Chopart e sottoastragalica);
3. Mantenendo una lieve supinazione ed
equinismo, il piede può essere abdotto
senza sforzare spingendo lateralmente
sulla testa astragalica al fine di mantenere
stabile il mortaio tibio-peroneale;
4. Il varismo del calcagno e la supinazione
del piede sono corrette quando l’intero
piede è completamente abdotto ed in
massima extrarotazione;
5. Una volta ottenuta la completa correzione anatomica del piede (testimoniata
dall’eversione del calcagno) è possibile, se necessario, eseguire la correzione
dell’equinismo con la tenotomia percutanea del tendine d’Achille.
Figura 4 Manovra correttiva Ponseti. (10)
9
2.4. Fase della tutorizzazione
Rappresenta la fase più complicata e critica di tutta la metodica Ponseti ma è
indispensabile per mantenere una completa correzione anatomica e funzionale e per poter
contrastare la naturale tendenza della malattia a sviluppare una recidiva. (20)
Il piede corretto viene mantenuto in abduzione e dorsiflessione tramite un tutore
composto da una barra posizionata sulla superficie inferiore di scarpe a suola piatta e
aperte in punta.
Nei casi di piede torto bilaterale, il tutore è regolato a 70° di rotazione esterna su entrambi
i lati. Nei casi di piede torto unilaterale, dal lato sano viene posizionato tra i 30/40°.
La barra deve essere piegata dai 5/10° con il lato convesso lontano dal bambino così che
i piedi siano in dorsiflessione.
Il tutore deve essere indossato a tempo pieno (giorno e notte) per i primi 3 mesi. Segue
poi uno svezzamento progressivo di 2 ore al mese (partendo da 20 ore al giorno), fino ad
arrivare alle 12/14 ore di tutore durante la notte. Questo protocollo di trattamento deve
essere eseguito fino ai 4/5 anni di età. (21) (22)
Pur sapendo l’importanza che il tutore riveste per la metodica Ponseti non è infrequente
(36-49%) che durante questa lunga fase ci si imbatti in una condizione di rifiuto o scarsa
compliance al protocollo proposto. (9)
2.5. Ruolo della Fisioterapia
Nonostante il metodo Ponseti sia nato all’interno del mondo medico-ortopedico, nel corso
degli ultimi anni, esso ha trovato sempre più interesse anche a livello fisioterapico. (5) (6)
Figura 5 Tutore FAB per abduzione.
10
(23) La Fisioterapia deve essere concepita non come uno stravolgimento del protocollo,
ma bensì, come parte integrante al metodo stesso.
Il fisioterapista, specializzato in riabilitazione pediatrica e con un’adeguata formazione
(2), è in grado di affiancarsi al lavoro medico e valorizzarne i risultati ottenuti, diventando
una figura di riferimento per i genitori.
In particolare, durante l’ultima fase del trattamento, egli è in grado di supervisionare le
diverse tappe del protocollo e, avendo la possibilità di seguire il bambino con una
frequenza maggiore rispetto al medico, può effettuare un rinforzo relativo all’importanza
del corretto uso del tutore, offrire indicazioni sul programma domiciliare e rispondere ai
quesiti dei genitori. (7) (8) Il metodo Ponseti richiede e favorisce un ruolo attivo della
famiglia e per questo motivo il suo “empowerment” risulta di fondamentale importanza.
(9) (24) Infine nel Manuale Pratico “Il trattamento del piede torto congenito con il metodo
Ponseti”, scritto dalla fisioterapista Iris Lohan e tradotto in italiano dal dottor Sergio
Monforte (medico certificato Ponseti) con la collaborazione del Centro Ortopedico Essedi
di Manarte, viene caldamente consigliata l’associazione di sedute fisioterapiche quando
il bambino inizia ad indossare il tutore per l’abduzione. (10)
2.6. Esperienza di Padova
Questo concetto di fisioterapia come parte integrante del metodo Ponseti viene portato
avanti presso la struttura “La Nostra Famiglia” di Padova dove, nell’ultimo anno, sono
stati seguiti, durante la fase del mantenimento, 10 bambini.
La presa in carico da parte del fisioterapista, successiva alla visita fisiatrica, ha inizio con
la valutazione del bambino e la classificazione del PTC secondo la scala Pirani (utilizzata
in seguito come follow-up). In base alle esigenze del bambino riscontrate, si imposta il
trattamento bi/tri-settimanale e si forniscono tutte le indicazioni per una sua corretta
prosecuzione anche a domicilio.
La casistica di Padova è stata importante in quanto ha permesso di sperimentare
clinicamente quanto supportato a livello di letteratura ma, per l’esiguità dei casi clinici a
disposizione, lo studio non farà riferimento a tale gruppo.
11
Cap. 3
OBIETTIVI DELLA TESI
L’intento di questo studio è quello di sondare la realtà italiana in merito al trattamento del
piede torto congenito, verificando la presenza o meno del fisioterapista come figura di
supporto al metodo Ponseti. Capire, quindi, se le evidenze scientifiche disponibili in
letteratura e l’esperienza padovana a supporto di un approccio multidisciplinare trovino
un riscontro a livello italiano.
Un secondo obiettivo è quello di rilevare la presenza di eventuali criticità o richieste da
parte dei genitori e di comprendere se la presa in carico da parte del fisioterapista possa
costituire una modalità efficace per migliorare le problematiche evidenziate.
Infine, come terzo obiettivo e risposta concreta alle esigenze dei genitori, ci si propone di
creare uno strumento in grado di fornir loro informazioni di natura fisioterapica.
13
Cap. 4
MATERIALI E METODI
4.1. Ricerca bibliografica
Il primo passo nella strutturazione della tesi è stato ricercare in letteratura studi che
prendessero in considerazione la possibilità di un maggior intervento da parte del
fisioterapista all’interno del metodo Ponseti. Per rispondere a tale esigenza, è stata
consultata la banca dati biomedica Pubmed.
Tabella 2 Dettagli della strategia di ricerca bibliografica.
BANCA DATI
KEYWORDS
FILTRI
ESITO
RICERCA
N° DOC.TI
N°
DOC.TI
SELEZIONATI
Pubmed
physiotherapy
OR
physiotherapist
AND
ponseti method
- Studi RCTs,
Clinical trials,
Reviews
- Pubblicato tra
il 2000 e il 2016
- Specie umana
- Testo in lingua
inglese
172
6
4.2. Studio trasversale
È stato condotto uno studio trasversale che ha coinvolto 209 famiglie di bambini affetti
da piede torto congenito e in trattamento, in atto o concluso, con il metodo Ponseti in
Italia. Esse hanno aderito all’indagine, rispondendo ad un questionario online, diffuso
tramite il servizio di rete sociale Facebook. Questa modalità di ricerca ha permesso il
raggiungimento di un numero consistente di famiglie, provenienti da tutta Italia.
14
Lo studio si è articolato in 4 fasi:
➢ FASE 1 – Costruzione di un questionario confacente agli scopi dell’indagine,
basato sull’elaborazione degli studi ritrovati in letteratura e delle nozioni apprese
con l’esperienza di tirocinio;
➢ FASE 2 – Richiesta di collaborazione agli amministratori di 4 principali gruppi
Facebook per la pubblicazione del link all’interno dei loro gruppi.
➢ FASE 3 – Lancio online del questionario, rimasto attivo dal 24 ottobre al 28
novembre 2016;
➢ FASE 4 – Raccolta e analisi dei dati attraverso il programma di rielaborazione
dati “Excel”. Relativamente a 3 domande del questionario è stata condotta
un’analisi statistica inferenziale da parte di un Dottore della materia.
4.2.1. FASE 1 – Costruzione questionario
Tramite la piattaforma “Moduli Google” è stato creato un questionario online, ad hoc per
genitori, dal titolo “PIEDE TORTO CONGENITO – trattamento con metodo Ponseti”.
Il questionario, volto ad indagare la realtà italiana in merito alla metodica Ponseti e a
scoprire l’effettiva presenza o meno del fisioterapista come figura di supporto,
comprendeva 40 domande, a risposte chiuse e aperte, suddivise in 7 sezioni: informazioni
generali del bambino/a, inquadramento clinico, trattamento, fisioterapia, recidive,
considerazioni sul metodo e criticità/aspetti migliorabili. (vedi allegato n° 1)
4.2.2. FASE 2 – Associazioni di genitori
Per la diffusione del questionario, sono state contattate le due associazioni di genitori
attive in Italia: Associazione Nazionale Piede Torto Congenito e Associazione Piede
Torto in Movimento Onlus, nate con l’intento di fornire supporto ai genitori di bambini
affetti da PTC. Esse gestiscono diversi gruppi sul servizio di rete sociale Facebook.
Figura 6 Logo delle due associazioni.
15
4.2.3. FASE 3 – Lancio online
Il link per accedere alla compilazione del questionario è stato pubblicato il 24/10/16 e
mantenuto attivo fino al 28/11/16, all’interno di 4 principali gruppi Facebook:
- piede torto congenito
- piede torto congenito metodo Ponseti
- PTC CAFFÈ (gruppo chiuso piede torto congenito)
gestiti dall’Associazione Nazionale Piede Torto Congenito;
- Piede torto – Guarire con Ponseti
gestito dall’Associazione Piede Torto in Movimento Onlus.
Questi gruppi sono stati scelti su consiglio delle due associazioni di genitori, in quanto
rappresentano quelli più attivi e frequentati dagli utenti.
4.2.4. Tecnica di indagine: l’autocompilazione online
Per la diffusione del questionario si è scelto il canale dell’autocompilazione online che
presenta alcune peculiarità, sia positive che negative. (25)
Il problema principale è costituito dall’autoselezione dei rispondenti. Si ottiene, infatti,
un campione autoselezionato, che rischia di essere non sempre pienamente
rappresentativo dell’universo di riferimento: le caratteristiche di chi risponde possono
differire da quelle di chi non ha risposto (in questo caso, si sono raggiunti solo gli
individui che possedevano le dotazioni necessarie per collegarsi alla rete e al link e
saranno state maggiormente disponibili a collaborare le persone che avevano maturato
con il mezzo una decisa facilità d’uso). Per aumentare la percentuale di risposta, i
destinatari dell’indagine sono stati informati sull’impiego delle informazioni che ci
avrebbero fornito.
Un altro aspetto critico è rappresentato dall’impossibilità di verificare la reale identità di
chi risponde e dal rischio che la stessa persona invii più volte il questionario compilato.
In questo caso, tuttavia, si sono scelti dei luoghi “protetti” per la diffusione dell’indagine,
in quanti gli utenti dei gruppi Facebook coinvolti sono già regolarmente filtrati dai relativi
amministratori e risulta improbabile, in questo ambito, un tentativo di compromissione
dei dati.
16
A fronte di questi aspetti problematici, l’indagine è stata condotta secondo questa
tipologia, per i suoi seguenti punti di forza:
- costi di raccolta e di elaborazione molto contenuti (non si stampano questionari,
non si impiegano intervistatori, non si spediscono buste, non si trasferiscono dati
tra diversi supporti);
- tempi di svolgimento abbastanza brevi;
- l’assenza dell’intervistatore permette di evitare condizionamenti che al contrario
potrebbero essere generati dalla sua presenza;
- l’intervistato può scegliere il momento più opportuno per rispondere e il tempo a
disposizione gli consente una maggior meditazione.
Inoltre, come affermava lo stesso dott. Ponseti, i genitori, per trovare informazioni e
condividere esperienze/opinioni, utilizzano sempre di più questi gruppi di supporto. (26)
Nel corso degli anni è aumentata la rilevanza assunta dai forum e dai contenuti web (anche
in logiche di tipo social) generalmente promosse dai caregiver. Il servizio sanitario finora
è stato totalmente assente nella gestione degli strumenti web a supporto dell’orientamento
dei genitori (9) e questo può rappresentare quindi un primo contatto verso queste nuove
forme di network assistenziali.
4.2.5. FASE 4 – Metodi statistici
I dati sono stati organizzati in un foglio di calcolo Excel al fine di creare un database
utilizzato per l’analisi statistica descrittiva ed inferenziale, effettuata in un secondo
momento da un Dottore della materia.
Relativamente a 3 domande, sono stati applicati test statistici per rilevare differenze nelle
opzioni di risposta da parte dei due gruppi che si sono potuti formare con la domanda n°
20 del questionario (presenza o meno del fisioterapista durante la fase del mantenimento).
I test utilizzati sono stati il test W di Wilcoxon per campioni indipendenti con correzione
della varianza per ranghi ripetuti e il test Z sulla differenza di frequenze relative di un
attributo. Il livello di significatività è stato stabilito per p = 0,05.
17
Cap. 5
RISULTATI
Il questionario ha ottenuto complessivamente 209 risposte ma, successivamente ad
un’analisi approfondita dei dati, 10 di queste sono state escluse dallo studio per i seguenti
motivi:
- 1 risposta risultava essere stata inviata dalla stessa persona (completa uguaglianza
nella compilazione);
- 1 risposta faceva riferimento ad un bambino che doveva ancora intraprendere il
trattamento;
- 8 risposte facevano riferimento a bambini il cui trattamento non è stato effettuato in
Italia, ma in paesi esteri: Spagna (6 casi), Giappone e Stati Uniti.
In totale, quindi, le risposte considerate idonee ai fini dell’indagine sono state 199.
Figura 7 Grafico a mappa italiana con
rispettive regioni di provenienza dei
bambini.
Figura 8 Grafico a mappa italiana con
rispettive regioni di effettuazione dei
trattamenti.
18
La provenienza delle risposte, relativamente al luogo di effettuazione del trattamento, ha
coinvolto diverse regioni italiane, ad eccezione di: Basilicata, Campania, Marche, Molise
e Valle d’Aosta. Le regioni maggiormente coinvolte sono state Lombardia, Puglia e
Umbria.
Attraverso le prime due sezioni del questionario (informazioni generali e
inquadramento clinico) è stato possibile individuare le caratteristiche dei bambini
raggiunti tramite l’indagine online (riportate in tabella 3).
Su un totale di 199 bambini, il numero di piedi coinvolti dalla patologia è risultato essere
321. Il grado di gravità attribuito è stato studiato per ogni singolo piede. Le risposte sono
state suddivise in base alle scale di valutazione utilizzate e riferite dai genitori.
Tabella 3 Caratteristiche del bambino/a N = 199 (%)
Genere:
Maschio
Femmina
149 (75)
50 (25)
Età al momento della compilazione:
≤ 3 anni
> 3 anni
146 (73)
53 (27)
Piede coinvolto dalla patologia:
Destro
Sinistro
Bilaterale
37 (19)
40 (20)
122 (61)
PTC isolato:
Sì
No
182 (91)
17 (9)
19
Figura 9 Rappresentazione grafica delle risposte ottenute alla domanda n° 8 del
questionario.
La terza e quarta sezione del questionario facevano riferimento al trattamento e alla
fisioterapia.
22 22
114
1 2 6 6
43
618
217
8 132
39
020406080
100120
n°
risp
ost
eGrado di gravità attribuito
Tabella 4 Caratteristiche del trattamento N = 199 (%)
Trattamenti precedenti:
Sì
No
38 (19)
161 (81)
Necessità di spostamento per accesso:
Sì, con trasferimento
Sì, al di fuori della nostra regione
Sì, all’interno della nostra regione
No
5 (2)
92 (46)
43 (22)
59 (30)
Inizio trattamento:
- Appena dopo la nascita (7-10 gg)
- Non subito dopo la nascita, ma entro il primo mese
- Dopo 2-3 mesi
- Dopo molti mesi dalla nascita, ma quando il bambino
ancora non camminava
- Quando il bambino camminava/diversi anni di età
109 (55)
69 (35)
9 (5)
7 (3)
5 (2)
20
Per individuare in quale fase del trattamento fossero giunti i bambini è stata formulata
una domanda specifica, le cui opzioni di risposta fanno riferimento alle diverse tappe del
protocollo Ponseti proposte nel Manuale Pratico di Iris Lohan (10):
Il 69% dei bambini, al momento della compilazione del questionario, era pertanto in
trattamento col tutore FAB senza un’integrazione di natura fisioterapica.
Fase 1: MANIPOLAZIONI E INGESSATURE (correzione simultanea del piede
cavo, dell'inversione del mesopiede e del calcagno varo)
Fase 2: CORREZIONE PIEDE RIGIDO EQUINO (+ miglioramenti abduzione
mesopiede e calcagno valgo)
Fase 3: TUTORE E FISIOTERAPIA (mantenimento della correzione)
TRATTAMENTO CONCLUSO
Attraverso l’opzione di risposta Altro, i genitori hanno aggiunto le seguenti risposte:
➢ Fase 3.1: TUTORE SENZA FISIOTERAPIA (mantenimento della correzione)
➢ In recidiva
Figura 10 Rappresentazione grafica delle risposte ottenute alla domanda n° 16 del
questionario.
4 217
138
29
9
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 3.1 TRATTAMENTOCONCLUSO
in recidiva
n°
risp
ost
e
Attualmente a che punto del trattamento è arrivato il bambino/a? (Se non doveste trovarvi con le fasi proposte,
potete utilizzare l'opzione "altro" e spiegare bene lì)
21
Entrando più nello specifico, per quanto riguarda l’accostamento di sedute fisioterapiche
durante la fase di mantenimento del tutore, solamente per 36 bambini è stata effettuata
una presa in carico anche da parte del fisioterapista.
I genitori di questi 36 bambini, relativamente alla loro percezione di utilità delle sedute
fisioterapiche, hanno espresso un punteggio medio pari a 8.3/10.
Figura 11 Rappresentazione grafica delle risposte ottenute alla domanda n° 20
del questionario.
6
157
36
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180
Tappa terapeutica non ancora raggiunta
No
Sì
n° risposte
Il bambino/a ha svolto sedute di fisioterapia durante la fase del mantenimento (inizio uso tutore)?
Figura 12 Rappresentazione grafica delle risposte ottenute alla domanda n° 21
del questionario.
2
4
67
4
13
0
2
4
6
8
10
12
14
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
n°
risp
ost
e
opzioni di risposta
In caso di risposta affermativa, quanto ritenete siano state utili queste sedute di fisioterapia?
22
Successivamente sono state poste due domande relative a possibili integrazioni
fisioterapiche al metodo Ponseti:
Tabella 5 Domande N = 199 (%)
"Esercizi fisioterapici possono accompagnare l'uso del tutore per
mantenere la correzione e prevenire una recidiva. Costituiscono
inoltre dei momenti di lavoro attivo del bambino, da intercambiarsi
ai momenti di 'staticità passiva' imposti dal tutore stesso."
Condividete quanto espresso da questa affermazione? (da 0 a 10)
< 5
≥ 5
53 (27)
146 (73)
Ritenete utile integrare al metodo Ponseti che mira soprattutto alla
correzione del PTC, pur seguendolo fedelmente, una valutazione più
globale del bambino che tenga in considerazione più distretti
(ginocchia, anche...). In questo modo si potrebbe agire a più livelli
per prevenire ulteriori complicazioni?
Sì
Credo sia già previsto nel metodo di cura
No
94 (47)
87 (44)
18 (9)
Attraverso le ultime due sezioni del questionario (considerazioni sul metodo e
criticità/aspetti migliorabili) è stata condotta un’analisi statistica inferenziale più
approfondita.
Le successive tre domande (definite “criticità”) fanno riferimento al tema
dell’informazione, aspetto critico emerso anche in seguito nella domanda aperta:
“Ritenete ci siano delle problematiche o degli aspetti migliorabili in questo metodo di
trattamento?”.
Per queste domande si sono ottenute risposte abbastanza distribuite tra le opzioni di
risposta disponibili e questo denota sicuramente la possibilità di un miglioramento da
doversi ricercare.
23
In base alla precedente domanda sulla presenza o meno del fisioterapista durante la fase
del mantenimento, è stato possibile ottenere due gruppi di rispondenti:
➢ GRUPPO A – fisioterapista presente
➢ GRUPPO B – fisioterapista assente
e valutare se la presenza o meno del fisioterapista comportasse opzioni di risposta diverse
nei due gruppi.
Criticità 1: Ritenete di essere stati informati adeguatamente su tutto l’iter terapeutico da
seguire, anche in base a tempistiche e modalità di intervento?
i. Sistema d’ipotesi. Al fine di valutare se la presenza del fisioterapista comporta
opzioni di risposta diverse nei due gruppi, si indica con X la variabile che esprime
le opzioni di risposta del “GRUPPO A”, con Y quella che esprime le opzioni di
risposta del gruppo “GRUPPO B” e si sottopone a controllo empirico il sistema
d’ipotesi
{𝐻0:𝑀𝑒(𝑋) = 𝑀𝑒(𝑌)
𝐻1:𝑀𝑒(𝑋) ≠ 𝑀𝑒(𝑌)
dove 𝑀𝑒(𝑋) e 𝑀𝑒(𝑌) sono le mediane dei due gruppi.
ii. Test. Si impiega il test W di Wilcoxon per campioni indipendenti con correzione
della varianza per ranghi ripetuti.
iii. Livello di significatività. Si fissa 𝛼 = 0,05.
iv. Distribuzione campionaria. Le numerosità dei due gruppi giustificano
l’approssimazione della distribuzione di W con quella di una normale standard.
v. Regione critica. 𝐻0 è rifiutata se il valore osservato di W è esterno all’intervallo
(−1,96, 1,96).
vi. Decisione. Poiché il valore osservato di W è −0,82, non vi è sufficiente evidenza
empirica per respingere 𝐻0 al predetto livello di significatività.
OPZIONI DI RISPOSTA GRUPPO A GRUPPO B
Siamo stati poco informati 7 23
Sì, ma potevamo essere maggiormente informati 9 36
Sì, siamo stati informati a dovere 20 98
24
Criticità 2: Ritenete di essere stati informati adeguatamente su ciò che doveva o meno
essere fatto a casa per promuovere la guarigione del bambino?
i. Sistema d’ipotesi. Al fine di valutare se la presenza del fisioterapista comporta
opzioni di risposta diverse nei due gruppi, si indica con X la variabile che esprime
le opzioni di risposta del “GRUPPO A”, con Y quella che esprime le opzioni di
risposta del “GRUPPO B” e si sottopone a controllo empirico il sistema d’ipotesi
{𝐻0:𝑀𝑒(𝑋) = 𝑀𝑒(𝑌)𝐻1:𝑀𝑒(𝑋) ≠ 𝑀𝑒(𝑌)
dove 𝑀𝑒(𝑋) e 𝑀𝑒(𝑌) sono le mediane dei due gruppi.
ii. Test. Si impiega il test W di Wilcoxon per campioni indipendenti con correzione
della varianza per ranghi ripetuti.
iii. Livello di significatività. Si fissa 𝛼 = 0,05.
iv. Distribuzione campionaria. Le numerosità dei due gruppi giustificano
l’approssimazione della distribuzione di W con quella di una normale standard.
v. Regione critica. 𝐻0 è rifiutata se il valore osservato di W è esterno all’intervallo
(−1,96, 1,96).
vi. Decisione. Poiché il valore osservato di W è −1,24, non vi è sufficiente evidenza
empirica per respingere 𝐻0 al predetto livello di significatività.
OPZIONI DI RISPOSTA
(indicare un valore da 0 a 10)
GRUPPO A GRUPPO B
0 3 9
1 1 5
2 0 4
3 0 2
4 2 4
5 3 16
6 4 9
7 6 10
8 6 26
9 1 21
10 10 51
25
Criticità 3: Vi è stato consegnato un foglio con indicazioni apposite per i genitori?
i. Sistema d’ipotesi. Al fine di valutare se il foglio con apposite indicazioni da
seguire per i genitori viene consegnato con frequenza diversa nel “GRUPPO A”
rispetto al “GRUPPO B”, si indica con X la variabile che esprime le opzioni di
risposta del “GRUPPO A”, con Y quella che esprime le opzioni di risposta del
“GRUPPO B” e si sottopone a controllo empirico il sistema d’ipotesi
{𝐻0: 𝐹𝑟(𝑋) = 𝐹𝑟(𝑌)𝐻1: 𝐹𝑟(𝑋) ≠ 𝐹𝑟(𝑌)
dove 𝐹𝑟(𝑋) e 𝐹𝑟(𝑌) sono le frequenze relative di consegna del foglio nei due
gruppi.
ii. Test. Si impiega il test Z sulla differenza di frequenze relative di un attributo.
iii. Livello di significatività. Si fissa 𝛼 = 0,05.
iv. Distribuzione campionaria. Le numerosità dei due gruppi giustificano
l’approssimazione della distribuzione del test di cui al punto ii. con quella di una
normale standard.
v. Regione critica. 𝐻0 è rifiutata se il valore osservato di Z è esterno all’intervallo
(−1,96, 1,96).
vi. Decisione. Poiché il valore osservato di Z è 6,92, si rifiuta l’ipotesi nulla al
predetto livello di significatività. L’analogo test ad una coda evidenzia come la
frequenza di consegna del foglio in questione sia significativamente maggiore nel
“GRUPPO A” rispetto al “GRUPPO B” (p-value minore di 0,00001).
OPZIONI DI RISPOSTA GRUPPO A GRUPPO B
SÌ 32 42
NO 4 115
26
Le ultime domande hanno permesso invece ai genitori di condividere eventuali
problematiche o aspetti migliorabili.
Nonostante rappresentino una minoranza, sono state considerate importanti e prese in
considerazione le 54 risposte affermative. Queste sono state suddivise in 4 gruppi, in base
alla tematica riguardante di ognuna.
DISPONIBILITÀ DI MEDICI CERTIFICATI -
PROTOCOLLO SEGUITO CORRETTAMENTE
1. Anestesia locale e non totale per la tenotomia
2. Ci sono medici non certificati che lo applicano
3. Dopo la tenotomia è opportuno che il gesso di 20 giorni venga cambiato al
decimo giorno per non lesionare la pelle dei bimbi
4. Dovrebbe essere un metodo praticato e conosciuto in tutte le regioni
5. Dovrebbero esserci più dottori specializzati
6. In Italia, la tenotomia in ambulatorio e senza sedazione non è praticata
7. La fine del trattamento non è ancora chiara: qualcuno dice 4 anni, altri dicono 6
anni
8. La formazione degli ortopedici
9. La poca diffusione in Italia. Spesso si dice di effettuare il metodo Ponseti e poi
non si segue il protocollo
Figura 13 Rappresentazione grafica delle risposte ottenute alla domanda n° 36 del
questionario.
54
145
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Sì No
n°
risp
ost
e
Ritenete ci siano delle problematiche o degli aspetti migliorabili in questo metodo di trattamento?
27
10. La quantità di medici accreditati
11. La reale competenza degli ortopedici
12. L'unica problematica è che purtroppo ci sono pochi dottori specializzati
13. L'unico aspetto da migliorare è la fruibilità presso gli ospedali (ancora troppo
pochi)
14. Più medici qualificati e seguire il metodo senza fare modifiche
15. Non nel metodo ma nella possibilità di applicarlo al meglio
16. Più uniformità riguardo alla durata del tutore: il Ponseti dice di tenere il tutore
minimo fino ai 5 anni, cosa che non tutti i medici anche certificati mantengono
17. Tempistiche ospedaliere per gessi e tenotomia
18. Tenotomia senza anestesia totale
INFORMAZIONI RICEVUTE
19. Divulgazione in ambiente sanitario
20. Fornire più informazioni
21. Il problema non è il trattamento in sé, ma l'aiuto (informazioni) che i genitori
possono ricevere pre parto o post parto nelle strutture locali
22. La comunicazione
23. La disponibilità dei medici a spiegare al meglio il processo. C'è molta fretta
perché ci sono pochi esperti Ponseti
24. L'informazione data dai ginecologi, pediatri e ortopedici
25. Maggiore diffusione
26. Maggiore informazione ai genitori con opuscoli e consigli da seguire forniti
dall'ospedale
27. Maggiori informazioni nei reparti maternità e possibilità di conoscere i medici
certificati
28. Più informazione tra pediatri e ospedali sul metodo
29. Questo metodo potrebbe essere divulgato di più in modo da arrivare anche a chi
ancora non lo conosce
TUTORE FAB
30. Difficile tollerabilità del tutore
31. Edemi ripetuti al piede e vesciche
32. Il tutore
28
33. Il tutore con una barra mobile sarebbe l'ideale per poter far muovere le gambe al
bambino, pur mantenendo i piedi in posizione corretta (x2)
34. L'iter per ricevere tutori e scarpette
35. Metodo per sapere con certezza quando si può lasciare il tutore senza rischio di
recidiva
36. Miglioramento delle scarpe per evitare dolorose piaghe e ferite
37. Migliorare il tutore
38. Migliorerei le scarpine del tutore: eccessiva sudorazione e spesso causano
piaghe
39. Molto lungo il percorso di cura con il tutore
40. Protocollo meglio definito (tutore quante ore va tenuto quotidianamente e per
quanti anni). Trovare il modo di avere scarpine del tutore più confortevoli per
evitare segni o piaghe
41. Renderlo più individuale, uso del tutore molto a lungo
42. Riduzione di ore tutore, oppure un intervento che possa escludere il tutore
43. Struttura del tutore. Tempi lunghi
44. Tolleranza e conforto del tutore
FISIOTERAPIA
45. Accompagnare la cura con fisioterapia negli ospedali fin dall’inizio
46. Approccio più globale (x2)
47. Associazione di fisioterapia
48. Fare più fisioterapia
49. Fisioterapia specifica
50. Fisioterapia e valutazione del bambino nella totalità, secondo me e mio marito
(fisioterapisti) non bisogna guardare solo i piedi ma tutto l'arto inferiore e la
postura, nella globalità
51. La fisioterapia dovrebbe essere inserita fin dall'inizio per prevenire rigidità,
recidive e atteggiamenti viziati degli altri distretti corporei (vedi ginocchia)
29
Cap. 6
DISCUSSIONE
In generale, i dati dimostrano una scarsa diffusione in Italia dell’integrazione fisioterapica
al metodo Ponseti, approccio supportato invece a livello di letteratura scientifica.
Il primo dato di notevole importanza è che il 69% dei bambini, al momento della
compilazione del questionario, era in trattamento col tutore FAB senza l’accostamento
del fisioterapista, figura presente solamente per l’8% dei rispondenti.
Se si considerano anche i bambini il cui trattamento era giunto al termine, per quanto
riguarda l’affiancamento di sedute fisioterapiche durante la fase del mantenimento,
solamente in 36 casi è stata effettuata una presa in carico da parte del fisioterapista.
I genitori di questi 36 bambini, relativamente alla loro percezione di utilità delle sedute
fisioterapiche, hanno espresso un punteggio medio pari a 8.3 su 10, confermando quindi
la relativa efficacia di un approccio multidisciplinare.
A tutti i genitori sono state poste, inoltre, 2 domande riguardo possibili integrazioni al
metodo Ponseti: il 73% di loro si trova in accordo con la possibilità di svolgere esercizi
fisioterapici nelle ore di libertà dal tutore e l’81% ritiene importante effettuare una
valutazione globale del bambino. Di quest’ultimo gruppo il 46% pensa sia un approccio
già previsto nel metodo di cura.
Gli esercizi costituiscono dei momenti di lavoro attivo del bambino, da intercambiarsi ai
momenti di “staticità passiva” imposti dal tutore stesso. Appropriati esercizi possono
essere utili nel migliorare la forza dei gruppi muscolari più deboli, allungare i muscoli più
corti e prevenire recidive. Il lavoro attivo aiuta il bambino a raggiungere uno sviluppo
motorio adeguato all’età, a migliorare l’equilibrio, la coordinazione e il pattern motorio.
(27)
Per quanto riguarda le criticità rilevate, esse non si riferiscono all’efficacia del metodo in
sé, ma alla possibilità di migliorare l’accesso ai medici certificati, la quantità di
informazioni ricevibili dalle strutture eroganti il servizio e la gestione del tutore e del
bambino a casa.
La presenza del fisioterapista sembra poter rappresentare una soluzione ad alcune delle
problematiche evidenziate. L’analisi dei dati ha evidenziato con significatività statistica
come la frequenza di consegna di un foglio con indicazioni apposite per genitori sia
30
maggiore nel gruppo con affiancamento del terapista. Ciò potrebbe costituire un modo
efficace per la diffusione di informazioni e il raggiungimento di un miglior empowerment
delle famiglie.
La partecipazione dei genitori è di fondamentale importanza, soprattutto durante la fase
del mantenimento, per evitare l’instaurarsi di recidive. L’utilizzo inappropriato del tutore
rappresenta infatti uno dei principali fattori di rischio di ricadute. (28)
Altri studi (29) hanno cercato di comprendere i bisogni dei genitori di bambini con PTC e
i risultati sono in linea con quanto emerso da questa indagine. In uno studio qualitativo
del 2011, basato su 30 interviste (30), Paulsen-Miller et al. hanno rilevato come, da parte
dei genitori, ci sia la necessità di ricevere maggiori informazioni sull’intero iter
terapeutico e, in particolar modo, sulla gestione del tutore. Sempre in tale studio, da parte
delle famiglie, si è manifestato interesse verso diverse modalità di ricezione di
informazioni, tra cui il dialogo con i clinici, i dépliant informativi e i video dimostrativi.
Nel web si possono trovare diversi opuscoli e guide che forniscono raccomandazioni
generali e proposte di esercizi fisioterapici, tuttavia questi elaborati fanno riferimento a
realtà locali estere come la Canadian Orthopaedic Foundation (27), la Royal Berkshire
NHS Foundation Trust (31) (32) o il St. Louis Children’s Hospital (33) e manca ad oggi un
corrispettivo in lingua italiana. Nel Manuale Pratico di Iris Lohan sono presenti degli
inserti relativi, ma il loro focus è più indirizzato alla diffusione e spiegazione del
protocollo.
Per tutti questi motivi, si è pensato di realizzare un dépliant informativo (vedi allegato n°
2) in grado di fornire alle famiglie qualche semplice consiglio di natura fisioterapica.
Esso rappresenta un utile strumento attraverso il quale il fisioterapista può illustrare ai
genitori le principali raccomandazioni sul metodo e qualche esercizio da attuare a casa.
31
CONCLUSIONI
L’indagine effettuata ha dimostrato come le evidenze scientifiche disponibili in letteratura
e l’esperienza padovana, a supporto di un approccio multidisciplinare per la cura del piede
torto congenito, non trovino un grande riscontro a livello nazionale.
L’inserimento del fisioterapista nella metodica Ponseti, caldamente consigliato e
supportato da diversi studi, rimane una pratica ancora poco diffusa in Italia.
Sebbene questo metodo risulti molto efficace ed economico, attraverso il questionario,
alcune criticità sono emerse e i risultati dimostrano come mediante un approccio
multidisciplinare esse possano essere in parte superate.
Per i 36 bambini a cui è stata affiancata la figura del fisioterapista, i genitori hanno
espresso giudizi positivi in merito al trattamento eseguito e l’analisi dei dati ha
evidenziato come la frequenza di consegna di un foglio informativo per genitori sia
significativamente maggiore in questo gruppo.
La maggior parte dei genitori ha espresso interesse verso nuove forme di integrazione al
metodo, per esempio la possibilità di svolgere esercizi attivi nei momenti di libertà dal
tutore.
È quindi auspicabile che in futuro venga promossa la collaborazione tra i diversi
professionisti sanitari per la cura del PTC. In questo modo si favorirebbe lo scambio di
informazioni tra medici ortopedici e fisioterapisti e si potrebbero trovare più facilmente
le risposte alle esigenze dei genitori.
Parallelamente a questo processo risulterà di fondamentale importanza l’aggiornamento
degli stessi fisioterapisti pediatrici e lo sviluppo di una fisioterapia sempre più specifica
e integrata alla metodica.
A tal proposito, è importante sottolineare come, seppur con provenienze da regioni
diverse, il trattamento sia risultato essere stato effettuato prevalentemente nelle regioni
Lombardia, Puglia e Umbria, da considerarsi quindi possibili punti di riferimento per la
diffusione della metodica. Per quanto riguarda la realtà veneta, invece, sui 18 bambini
analizzati soltanto 3 lo hanno effettuato in regione e sarebbe perciò necessario un relativo
aggiornamento.
In Italia, infine, è presente l’Associazione culturale PONSETI ITALIA, fondata dai
medici certificati nella cura del piede torto e dalle due associazioni di genitori coinvolte
32
nell’indagine. Il 24/25 giugno 2017 ad Orvieto, in occasione del suo II Congresso
Nazionale dal titolo “PIEDE TORTO CONGENITO METODICA PONSETI: soluzione
delle criticità”, sono stati presentati i risultati di questo studio, che hanno ottenuto giudizi
favorevoli e incoraggianti sia da parte dei medici che dalle famiglie.
Sempre in questa sede sono anche emersi nuovi spunti di lavoro, quali il ruolo importante
della fisioterapia nel momento della rimozione del tutore (dai 4 anni in poi) e la sua
capacità correttiva di iniziali recidive in corso.
33
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A Parent’s guide". Disponibile on-line all'indirizzo: http://www.stlouischildrens.org/
our-services/center-foot-disorders/ponseti-method-clubfoot
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Ringraziamenti
Ringrazio
Il mio relatore Andrea, per avermi dato la possibilità di sviluppare questa affascinante
tematica di studio;
Le mie due correlatrici: Marina, per avermi fatto avvicinare al mondo riabilitativo
dell’età evolutiva e Loredana, per il costante supporto e i consigli preziosi ricevuti.
Un ringraziamento particolare
A tutte le famiglie dei bambini che, rispondendo al questionario, hanno contribuito alla
realizzazione di questa tesi;
A Francesco, per l’aiuto non indifferente nell’analisi statistica dei dati;
Ad Emiliana, per avermi ascoltato e incoraggiato a distanza;
Alla famiglia della piccola Noemi, per aver creduto in me.
Ringrazio infine
La mia famiglia, per avermi costantemente appoggiato nella mia crescita formativa;
Cecilia, per essermi stata vicina, supportandomi e sopportandomi quotidianamente.
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ALLEGATI
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Allegato 1 – questionario online per famiglie
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POST DI PRESENTAZIONE INSERITO NEI GRUPPI FACEBOOK
Buongiorno a tutti!
Sono Alex Lando, studente del cdl in Fisioterapia dell'Università di Padova.
Attualmente sto svolgendo tirocinio in età evolutiva e in me è nato l'interesse verso
questo argomento, ovvero il PTC e il suo trattamento attraverso il metodo Ponseti.
La mia idea sarebbe quella di condurre una tesi su tale metodo e come punto di
partenza ho pensato di "fotografare" la situazione qui in Italia, per capire cosa ne
pensiate voi genitori. Per questo motivo, se anche voi avete intrapreso il Ponseti,
pubblico qui sotto il link per compilare il questionario assolutamente anonimo, senza
secondi fini di lucro e chiaramente FACOLTATIVO. Se non vorrete partecipare non
c'è nessun problema, in caso contrario vi ringrazio e garantisco che tratterò i dati
raccolti esclusivamente per fini di studio e ricerca. (scrivo qui dopo aver ricevuto
l'approvazione da parte degli amministratori).
Grazie ancora e buona giornata.
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Allegato 2 – dépliant informativo per famiglie
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