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UNIVERSIDAD DR. JOSÉ MATÍAS DELGADO
RED BIBLIOTECARIA MATÍAS
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Capítulo VI, Art. 46
“Los documentos finales de investigación serán propiedad de la
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UNIVERSIDAD “DR. JOSE MATIAS DELGADO”
Facultad de Ciencias de la Salud
“Dr. Luis Edmundo Vásquez”
Escuela de Medicina
TESIS
PARA OPTAR POR EL TITULO DE
DOCTORADO EN MEDICINA
“RELACIÓN ENTRE LOS MARCADORES
GENÉTICOS DE HELICOBACTER PYLORI
ASOCIADOS A VIRULENCIA Y EL DAÑO
HISTOPATOLÓGICO EN BIOPSIAS
GASTRICAS DE UNA POBLACIÓN EN
COSTA RICA.”
ALUMNA:
NORMA MARÍA RAMÍREZ PACHECO.
ASESORA:
LCDA. MARÍA TERESITA BERTOLI DE
MASFERRER
2
Contenido I. Planteamiento del Problema ........................................................................................... 4 II. JUSTIFICACION .............................................................................................................. 5 III. OBJETIVOS .................................................................................................................... 7
OBJETIVO GENERAL ..................................................................................................... 7
IV. MARCO TEORICO ......................................................................................................... 8 Helicobacter pylori ............................................................................................................. 8
Epidemiología ................................................................................................................. 8 Fisiopatología de las Infecciones por Helicobacter pylori ............................................. 9
Sustancias Pro inflamatorias. .................................................................................... 10
Marcadores de Virulencia ............................................................................................. 11 Isla de patogenicidad de cag ..................................................................................... 13 Gen asociado a la citotoxina (cag A) ....................................................................... 17
LA CITOTOXINA VACUOLIZANTE (vac A) ...................................................... 18 Proteína inducida al contacto con el epitelio (iceA) ......................................................... 23 CONSECUENCIAS CLINICAS DE LA INFECCIÓN ................................................... 24
Gastritis Aguda ............................................................................................................. 25
Gastritis Crónica ........................................................................................................... 26 Enfermedad Ulcero Péptica .......................................................................................... 26
Gastritis Atrófica, Metaplasia Intestinal y Cáncer Gástrico ......................................... 27 Linfoma del Tejido Linfoide Asociado a Mucosas (MALT) ....................................... 27
Desordenes Extra gastroduodenales ............................................................................. 28 Diagnóstico ....................................................................................................................... 29
Pruebas Invasivas ......................................................................................................... 30
Cultivo .............................................................................................................................. 31 Histopatología hospitalaria ............................................................................................... 32
Clasificación de Sídney ............................................................................................ 37
Tomado de: J. Gisbert y Pajares García Gastritis aguda y crónica. Enfermedad de Ménétrier. www.aegastro.es ............................................................................................ 40
La clasificación de OLGA ........................................................................................ 44 V. METODOLOGÍA ........................................................................................................... 46
Población y muestra ......................................................................................................... 46
Muestreo ........................................................................................................................... 46
Criterios de Inclusión: ...................................................................................................... 46 Criterios de Exclusión: ..................................................................................................... 46 Definición de variables: .................................................................................................... 47
Consideraciones éticas .......................................................................................................... 49 Plan de Recolección y análisis de datos. ............................................................................. 50 V-RESULTADOS ................................................................................................................ 50
Características socio demográficas ................................................................................... 52 Relación entre la edad y los cambios histopatológicos en la mucosa gástrica ............... 54
Cambios Histológicos en la mucosa gástrica de las biopsias .......................................... 55 Relación características genéticas cambios histológicos .............................................. 56
Descripción de la relación entre las características genéticas con cambios histológicos
incluyendo infecciones mixtas y variantes rara de los marcadores de virulencia ........... 61 Interacción genotipos y cambios en la mucosa gástrica .............................................. 65
3
Con base a definición de virulencia de tipo de cepa................................................. 65 Con base a las variantes de vac A y de cagA ........................................................... 66
La relación de la presencia de los marcadores moleculares de virulencia con los cambios
histopatológicos de la mucosa gástrica por grupo de edades. .......................................... 68 La relación de la presencia de cag PAI con los cambios histopatológicos de la
mucosa gástrica, dependiendo el grupo de edad....................................................... 71 DISCUSION ..................................................................................................................... 74 ANEXOS .......................................................................................................................... 79
ANEXO 2 Extremo 3´de cagA ............................................................................................. 81 ANEXO 5 ............................................................................................................................. 85 BIBLIOGRAFIA .................................................................................................................. 91
4
I. Planteamiento del Problema
Helicobacter pylori es una bacteria capaz de sobrevivir al pH gástrico, persistiendo por
años en este ambiente. Esta bacteria posee además la capacidad de segregar proteínas que
atraen Macrófagos y Neutrofilos y producen inflamación en la zona en donde se aloja
promoviendo la secreción de citoquinas como la Interleucina-12 (IL-12), el factor de
necrosis tumoral alfa (TNFα), el factor de activación plaquetarìa (PAF) y el interferon
gamma (INFɤ) así como de especies reactivas de oxígeno (ROS). Además segrega
proteasas, citotoxinas, lipopolisacáridos y fosfolipasas. Todas estas sustancias son las
principales responsables del daño que la presencia de la bacteria genera en la mucosa
gástrica, luego de persistir en ella por años1
Adicionalmente se han descrito en la literatura marcadores asociado a virulencia como la
citotoxina (Vac A) y la proteína codificada por el gen asociado con la citotoxina (Cag A),
las cuales son producidas por la bacteria y desencadena un grupo de señales pro
inflamatorias que culminan con el reclutamiento y activación de las células inflamatorias.
Estos dos factores de virulencia, están fuertemente ligados a la aparición del cáncer, y otras
patologías gástricas en distintas poblaciones en mayor o menor grado creando controversias
como la del llamado enigma africano, o el enigma costarricense.
El diagnóstico certero que confirma la presencia de H. pylori se hace a través de la
visualización del mismo en una biopsia gástrica, pero esto no permite conocer las
características genéticas de la bacteria asociadas a virulencia, solamente su presencia y el
grado de lesión de la mucosa gástrica. De aquí la importancia de estudios como este que
permitan relacionar los daños encontrados en la mucosa gástrica con las características de
virulencia de la bacteria para determinar como la causa determina un efecto. Por lo que el
presente estudio pretende conocer si
5
¿Existe relación entre los marcadores genéticos de Helicobacter pylori asociados a
virulencia y el daño histopatológico en biopsias gástricas?
II. JUSTIFICACION
Más de la mitad de la población mundial se encuentra infectada con Helicobacter pylori.
Este microorganismo es etiológicamente asociado desde enfermedades ácido-pépticas hasta
adenocarcinoma gástrico. Este problema se agudiza en los países en vías de desarrollo
donde la infección con H. pylori ocurre desde edades muy tempranas, más del 50% de
niños de 5 años de edad y casi el 100% de la población adulta están infectados. En El
Salvador, según un estudio realizado en el 2004, en el Servicio de Gastroenterología del
Hospital Nacional Rosales con una población de100 pacientes, se determino que 61%
fueron positivos a H. pylori por cultivo2.
El cáncer gástrico es una de las principales causas de muerte a nivel mundial. Con un
número aproximado de 7,6 millones de muertes ocurridas en 2008, más del 70% de estas
se registraron en países de ingresos bajos y medianos. Así mismo, se estima que el número
de defunciones anuales mundiales por cáncer seguirá en aumento y sobrepasará de 11
millones en el 2030.3
Costa Rica es el país con mayor incidencia y mortalidad de cáncer gástrico a nivel
Centroamericano, y uno de los primeros a nivel mundial. El sexo masculino y personas de
la tercera edad se considera la población la más afectada es el, con un aumento de casi el
doble de casos de cáncer a partir de los 75 años con un desenlace en su mayoría fatal.
En El Salvador el 14% de los habitantes padecen de dispepsia no ulcerante, un 15% de
úlceras pépticas gastroduodenales, y el 1% de gastritis tipo B activa crónica.
Adicionalmente en un estudio realizado en la población del área metropolitana entre 1997 y
6
2003 fallecieron por cáncer gástrico 541 hombres y 432 mujeres; en este estudio se reporta
un subregistro 693 muertes adicionales por cáncer sin determinar su origen.
Debido a la importancia de esta patología y su impacto a nivel Centroamericano en 1998 se
inició la recolección de biopsias gástricas para realizar el aislamiento H. pylori y
caracterización genética de estos de en el Hospital San Juan de Dios de Costa Rica, en
2001 esta biopsias fueron recuperadas y analizadas nuevamente por un mismo patólogo
utilizando los criterios de la clasificación de Sídney. Sin embargo toda esta información se
encontraba en dos base de datos separadas para conocer la relación en características
genéticas de la bacteria y poderlas relacionar a nivel histopatológico con la historia
natural de la enfermedad era necesario hacer el proceso de unión de ambas y su posterior
análisis.
Este tipo de estudios pudieran contribuir a nuevas estrategias de diagnóstico ya que
pronóstico de esta neoplasia está en directa relación con el estadio al momento de la
confirmación diagnóstica. En 1962, la Sociedad Japonesa de Endoscopía
Gastroenterológica estableció el concepto de Cáncer Gástrico Precoz, confinado a la
mucosa o sub mucosa gástrica, independiente del compromiso ganglionar. En general,
independiente del compromiso ganglionar, estos cánceres precoces progresan hacia estadios
avanzados en el curso de varios años4
, Aunque también pueden tener un curso rápido.
7
III. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Describir la relación que existe entre los marcadores genéticos de Helicobacter pylori
asociados a virulencia y el daño histopatológico en biopsias gástricas de una población de
pacientes con lesiones gástricas en Costa Rica.
2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Describir las características socio demográficas (edad , sexo y residencia ) de los
pacientes cuyas biopsia fueron estudiadas
Describir las características de los diagnósticos Hospitalario y el basado en la
clasificación de Sídney describir la relación existente entre los cambios en la
mucosa gástrica y la edad de los pacientes
Determinar si existe relación entre presencia de las variantes cag A en función de
las repeticiones del extremo 3’ del gen con los cambios histopatológicos de la
mucosa gástrica.
Determinar si existe relación entre la presencia de alteraciones en la mucosa gástrica
detectadas por biopsia y las formas alélicas de los genes vac A e ice A.
Describir los cambios histopatológicos en la mucosa gástrica y su relación con la
presencia de la cagPai
Describir efecto de la interacción de los factores de y la edad con los factores de
virulencia en la aparición de cambios histopatológicos
8
IV. MARCO TEORICO
Helicobacter pylori
Hasta finales del siglo XX los científicos consideraron al estómago como un ambiente
hostil para el crecimiento bacteriano. Por primera vez en 1975, la gastritis se asoció con la
presencia en la mucosa gástrica de una bacteria Gram negativa. En 1983 B.J.
Marshall y J.R. Warren cultivaron de la mucosa gástrica humana un microorganismo Gram
negativo, microaerofílico y de forma espirada y estudiaron su asociación con la inflamación
del aparato gastrointestinal.
H. pylori es una bacteria microaerófila, y puede ser identificada por pruebas bioquímicas
rápidas, ya que es oxidasa, catalasa y ureasa positiva,5 la cual al hidrolizar la urea neutraliza
el ácido del estómago en su entorno, mecanismo por el cual se protege aún más del medio
externo. La bacteria segrega además de proteasas y citotoxinas, interleuquinas (IL)-1-12,
factor de necrosis tumoral alfa (TNFα), factor de activación plaquetaria (PAF), interferon
gamma (INFɤ ), así como especies reactivas de oxígeno (ROS), lipopolisacáridos y
fosfolipasas que son las principales responsables del daño de la mucosa que genera el H.
pylori.
Epidemiología
Helicobacter pylori se encuentra en el 50% de la población mundial. Esta bacteria es una de
las más diversas genéticamente por lo que existen varias cepas de H. pylori que difieren
en su virulencia. A diferencia de otras bacterias la predicción en cuanto a la producción del
daño está además determinado por diferentes factores, como los vinculados al huésped y
al ambiente. La edad, etnia, género, geografía y condición socioeconómica son todos
factores que influyen en la incidencia y prevalencia de la infección por H. pylori.
La prevalencia general es alta en los países en desarrollo y más baja en los países
desarrollados; además, dentro de un mismo país puede haber una variación igualmente
amplia de la prevalencia entre las poblaciones urbanas de mayor nivel económico y las
rurales. Las principales razones de estas variaciones tienen que ver con las diferencias
9
socioeconómicas entre las mismas. La trasmisión de H. pylori tiene lugar
fundamentalmente por las vías oral-oral o fecal-oral, y esta es la evidencia más aceptada
aunque no se sabe a ciencia cierta que la transmisión de de exclusivamente de esta manera.
Así mismo, otros factores que intervienen en la prevalencia general de la infección, como la
falta de una adecuada higiene, agua potable segura, higiene básica, dietas pobres y
superpoblación6.
En Costa Rica: casi el 70% se vincula el H. pylori a que su población padezca de gastritis,
mayormente en región de antro gástrico7. En el sexo masculino, el cáncer gástrico ocupa el
primer lugar tanto en prevalencia como mortalidad, con una incidencia 14.9% antecedido
por cáncer de pulmón a la cabeza mas otros tipos de cáncer, con una mortalidad de: 20.6%
en el sexo femenino: con una incidencia de 9.7% y una mortalidad de: 13.5% antecedido
por cáncer de cérvix y cáncer de mama, globalmente: una incidencia de: 12.4%, y una
mortalidad: 17.5%.8
Mientras que en El Salvador el 14% de los habitantes padecen de dispepsia no ulcerante,
un 15% de úlceras pépticas gastroduodenales, y el 1% de gastritis tipo B activa crónica
9según la base de datos GLOBOCAN 2008, el Cáncer Gástrico ocupa la tercera causa de
muerte en el sexo masculino, con una incidencia del 15% y una mortalidad del 19.0%, en
cuanto al sexo femenino su incidencia es de: 8.8% con una mortalidad de: 12.2%, en
cuanto a la incidencia global ocupa un 10.9% y una mortalidad de 14.6%.10
Fisiopatología de las Infecciones por Helicobacter pylori
La mayoría de las personas infectadas por H. pylori no presentan síntomas. Sin embargo,
quien porta esta bacteria posee un riesgo promedio entre dos y tres veces mayor de
desarrollar cáncer gástrico, en comparación con personas no infectadas. Las personas
Algunas cepas son consideradas como más agresivas y han sido asociadas con un mayor
riesgo de cáncer gástrico. Las cepas mejor caracterizadas son aquellas que presentan los
factores de virulencia VacA y CagA(4,13,14)
VacA es una toxina proteica que induce a
10
formación de vacuolas en células epiteliales que dañan dichas células, codificada por el gen
vacA. Todas las cepas de H. pylori producen dicha proteína, pero su actividad biológica
varía con base en polimorfismos existentes en sitios específicos de la secuencia del gen.
Por su parte, las cepas CagA positivas producen una proteína codificada por el gen cagA
(gen asociado a la citotoxina), localizado en una región del genoma bacteriano conocida
como la isla de patogenicidad Cag o Cag PAI. Las cepas portadoras de Cag PAI poseen un
sistema de secreción tipo IV que funciona como aguja y permite “inyectar” la proteína
CagA en el citoplasma de las células epiteliales del estómago. Una vez translocada al
citoplasma, CagA es fosforilada y, en ese estado, desencadena una serie de eventos
celulares como, por ejemplo, re arreglos del citoesqueleto celular, inducción de la expresión
de citoquinas pro inflamatorias, inducción de la proliferación celular y activación de
oncogenes entre otros .Aunque los genes VacA y CagA no guardan relación entre sí, a
menudo son coexpresados. El riesgo de desarrollar ciertas lesiones gástricas precancerosas
y cáncer gástrico es aún mayor en personas infectadas con cepas que coexpresan genotipos
específicos de ambos genes20
.
Sustancias Pro inflamatorias.
Ureasa: La producción de ureasa interviene en la regulación del metabolismo de la
urea, forma dióxido de carbono y amoníaco. En diversos trabajos se señala la función
tóxica del amoníaco sobre las células eucariotas de la mucosa gástrica, aunque algunos
autores opinan que el amoníaco en sí no daña la célula sino que el daño es provocado
por uno de sus metabolitos (denominado monocloramina). El amoníaco es capaz de
modificar la secreción gástrica al estimular la secreción de gastrina e incrementar la
producción de ácido clorhídrico que alteran la barrera mucosa gástrica y con lo cual se
favorece la retro difusión de hidrogeniones y se provoca más daño hístico.
Catalasa: Es una de las enzimas producidas por la bacteria, que desempeña una función
importante como factor de virulencia. Favorece la sobrevivencia de la bacteria en el
tejido inflamado, la protege de las acciones fagocíticas de los Neutrofilos, de los
11
metabolitos reactivos de oxígeno (MRO) y la de otros mediadores químicos de la
inflamación.
Proteasa: Enzima que desintegra la estructura polimérica del mucus y debilita su
función como barrera por la pérdida gradual de su viscosidad, lo cual aumenta la retro
difusión del ion hidrógeno.
Lipasa y Fosfolipasas A2 y C: Son liberadas por la bacteria en el sitio de la lesión, son
capaces de degradar los fosfolípidos del mucus y disminuir su hidrofobicidad, como
consecuencia de su fuerte actividad lipolítica, de ahí su importancia en la ulcero
génesis.
Superóxido dismutasa: Enzima que se encuentra en altas concentraciones dentro del
citoplasma del H. pylori, utilizada por dicho microorganismo como mecanismo de
defensa contra el ataque fagocítico de los Neutrofilos. Actúa como antioxidante al
catalizar los metabolitos reactivos de oxígeno producidos por los Neutrofilos, que
pudieran dañarla.
Factor activador de plaquetas: La bacteria es capaz de sintetizar y liberar cantidades
importantes del factor activador de plaquetas, con potente acción quimiotáctica sobre
Neutrofilos y los eosinófilos, así como otras acciones inmunomoduladoras, incluyendo
la proliferación de los linfocitos. Este factor es conocido también como un agente pro
ulcerogénico en la mucosa gástrica, por su acción sobre la adherencia y activación de
los Neutrofilos.
Marcadores de Virulencia
Genéticamente H. pylori posee en su genoma una región compuesta por 40 genes, que
conforman una isla de patogenicidad llamada CagPAI. Esta cuenta con un aparato de
secreción tipo IV, cuya función es permitir el paso de proteínas virulentas hacia el interior
de las células blanco y se diferencia de los demás sistemas de secreción debido a que por él
12
atraviesan proteínas multiméricas y complejos proteicos, mientras que otros solo permiten
el paso de proteínas monoméricas. La presencia de este tipo de aparato facilita el la entrada
de la toxina Cag A dentro del hospedero y con eso una inducción de las vías de
transducción de señales que contribuyen a un aumento de la virulencia bacteriana11
.
Aproximadamente el 60% de las cepas de H. pylori producen proteínas codificadas por
genes localizados en una isla de patogenicidad cag (cag-PAI).12
Esta isla tiene
características similares a otras islas de patogenicidad encontradas en bacterias como
Escherichia coli, Salmonella y Yersinia.
La isla de patogenicidad cag puede estar organizada en forma diferente, dependiendo de la
cepa que se estudia. Esta isla puede estar en una misma región continua o estar dividida en
dos regiones cag I y cag II por secuencias del cromosoma bacteriano. 13
La proteína asociada a la citotoxina (Cag A) es codificada por el gen cag A, tiene un peso
molecular entre 120 y 140 kDa y se considera altamente inmunogénica y se ha descrito sus
propiedades pronocogénicas. Adicionalmente, la detección de anticuerpos contra Cag A de
H. pylori está bien documentada. 11
Las cepas de H. pylori cag+ se adhieren a las células del epitelio gástrico, donde inducen la
secreción de un mediador inflamatorio como la interleucina-8 (IL-8), a través de la
activación del factor nuclear kappa beta (NF-kB). También se ha observado que la
proteína Cag A activa la transcripción del factor AP-1 y la cascada de las cinasas
ERK/MAP permitiendo la expresión de los proto-oncogenes c-fos y c-jun.14
el gen cag A sea considerado como marcador de virulencia. En estudios
seroepidemiológicos, detectaron niveles elevados de anticuerpos IgG por la técnica de
ELISA contra la proteína Cag A en pacientes con úlcera duodenal en un 87.5%, con úlcera
gástrica en un 76% y con dispepsia no ulcerosa un 56.4%.15
13
A los pacientes infectados con cepas que portan el gen cag A y expresan la proteína Cag
A, se les ha asociado con el desarrollo de gastritis activa crónica, gastritis atrófica, úlcera
péptica y un aumento en el riesgo a desarrollar adenocarcinoma o linfoma gástrico.16
Entre los mediadores antigénicos se encuentran:
Lipopolisacáridos: Numerosos trabajos reportan que la membrana externa que cubre
la bacteria, es capaz de actuar como material antigénico y estimular la respuesta
inflamatoria. La membrana externa de la bacteria es rica en lipopolisacáridos, que
son proteínas heterogéneas con baja actividad biológica, capaces de activar los
monocitos y los neutrófilos; éstos, a su vez liberan citoquinas, eicosanoides,
metabolitos reactivos de oxígeno, activan el complemento en el sitio de la lesión y
perpetúan la respuesta inflamatoria, como mecanismo de defensa ante los daños de
la bacteria, que al producir más lipopolisacáridos provoca lesión hística local y
síntomas sistémicos (fiebre), por lo cual los lipopolisacáridos constituyen uno de los
principales antígenos del H. pylori. 17
Citotoxina Cag A y toxinas vacuolizantes Vac A: La gastritis crónica se asocia con
un aumento de la presencia de cepas toxigénicas, que evoluciona hacia una
metaplasia intestinal, lesión considerada como precancerosa en estos casos. La
capacidad de producir citotoxinas y toxinas vacuolizantes difiere en los tipos de
cepas reconocidos actualmente, lo que permite clasificarlas en 2 grupos: el tipo I,
que incluye las cepas con capacidad de secretar proteínas citotóxicas (Cag A), y
toxinas vacuolizantes Vac A de gran importancia en la patogenia de las
enfermedades gastroduodenales y el tipo II, que incluye las cepas que no secretan
toxinas vacuolizantes ni citotoxinas, por lo cual tienen una incidencia menor en la
inflamación gástrica que las del tipo I.
Isla de patogenicidad de cag
La identificación de dos genes, presentes en cepas de cag A, se ha asociado con un papel
patogénico en la enfermedad de úlcera duodenal. Estos genes, llamado picA (cagC y cagD)
y picBmás recientemente rebautizado cagE, se encuentran arriba del gen cag A. El gen
14
picB se ha relacionado con mayor incidencia de úlcera duodenal. El gen picB ha
demostrado estar asociado con inducción de interleucina-8, un agente pro inflamatorio, en
células epiteliales El contacto entre el H. pylori y el huésped induce una fosfolirazion de
tyrosina de las células del huesped y activan los pasos hasta regular la expresión de IL-8.
Se transcriben los genes CagA y CagB por superposición de promotores y activación
completa requiere secuencias hasta -70 y-96 respectivamente. El ARN polimerasa es capaz
de enlazar las regiones-40 y -60 de promotor de CagA y su enlace es mediada por la
subunidad alfa. Las cag A, picA y picB genes están presentes en un fragmento de DNA de
40 kb. Se divide en dos regiones, CagI y CagII, que se encuentra a ambos lados de una
secuencia de intervención. Las secuencias de inserción se caracterizan por la presencia de
un único transposase flanqueado por repeticiones invertidas Esta estructura ha sido descrita
como la isla de patogenicidad (figura 1). Los códigos de Isla de patogenicidad de un
putativo H. pylori secreción sistema pueden estar asociados con la exportación de factores
de virulencia al compartimiento extracelular. Esta isla han sido adquirida por H. pylori de
transferencia genética intermedio. Secuenciación del ADN ha indicado también que los
genes dentro de la Isla de Patogenicidad Cag codifican una secreción del sistema IV y que
esta puede ser la responsable de la las H. pylori proteínas y que se incluiría VacA18
.
15
Figura 1. Estructura de la isla de Patogenicidad de H. pylori
Figura tomada de: S. Suerbaum & C.Josenhans Helicobacter pylori evolution and
phenotypic diversification in a changing host Nature Reviews Microbiology 5, 441–452 (1
June 2007) | doi:10.1038/nrmicro1658 disponible en word wide web:
http://www.nature.com/nrmicro/journal/v5/n6/full/nrmicro1658.html
Este fragmento de ADN está presente sólo en cepas de la enfermedad asociada Sin
embargo, la estructura de la región de Cag no es idéntica en todo tipo de cepas. El
contenido C + G difiere de la media de secuencias cromosómicas. Además, la región es
flanqueada por 31 repeticiones en directo bp, hay inserción de secuencias que pueden por
16
presenten en copias múltiples y existe una alta densidad de genes en esta región A
principios de la década de 1980, se hizo evidente que no todos H. pylori poseía una proteína
particular de 128 kDa Del mismo modo, cepas que carecen del gen CagA también carecían
de producción de la citotoxina vacuolizante. Estudios han indicado que H. pylori que
contengan CagA es más capaces de colonizar el estómago Debido a la asociación entre
enfermedad de úlcera, CagA y VacA, se propuso que el gen CagA y su producto de proteína
son indicativos de la presencia de la citotoxina vacuolizante que en esencia se ve asociada
a virulencia del organismo
Sin embargo los estudios han encontrado que el 17% de H. pylori aisladas de pacientes de
úlcera duodenal carecía de CagA lo que sugiere que este gen no excluye virulencia. La
proteína CagA es un antígeno inmunógena de tamaño variable y de función desconocida
Una característica que hace muy interesante, este antígeno es la alta inmunogenicidad en
los seres humanos y la correlación de los niveles de anticuerpos con enfermedad
gastroduodenal y úlcera duodenal en particular. CagA es muy hidrófilo y a diferencia de la
VacA no muestra acción de un péptido líder o secuencias de transmembranales19
.
Después de la ingestión, H. pylori coloniza predominantemente el antro gástrico, facilitado
por los factores de virulencia y de patogenicidad antes mencionados, una vez allí, la
infección persiste por años y tal vez de por vida, desencadenando y manteniendo una
marcada respuesta inflamatoria que produce daños sobre la mucosa gástrica (gastritis
superficial a gastritis crónica atrófica), además de producir alteración en los mecanismos de
regulación de la secreción ácida gástrica por inhibición de la relación entre somatostatina y
gastrina, lo cual trae como consecuencia, cambios de la motilidad antro-píloro-duodenal,
pudiendo ocasionar síntomas, aunque un gran número de individuos se mantiene
asintomático.
La gastronomía basal aumenta aproximadamente en un 50% y la postprandial en un 100%
en los pacientes en los pacientes infectados. De algún modo H pylori altera los mecanismos
reguladores antrales, propiciando la producción inapropiada de gastrina. Además de la
hipótesis de que esta alteración sea resultado de la actividad de la ureasa podría deberse
también a una alteración de la liberación de gastrina inducida por los mecanismos que
17
causan la gastritis antral. La alteración estructural que H pylori en la mucosa gástrica puede
potenciar los mecanismos ulcerogénicos como la inhibición de la somatostatina. Una
tercera posibilidad sería que la hipergastrinemia sea secundaria a una alteración de los
mecanismos locales que regulan las células neuroendocrinas G y D. El rápido descenso de
los niveles de gastrina como respuesta al tratamiento de erradicación se correlaciona mejor
con una alteración de la regulación entre las células G y D que con un cambio en el número
de estas20
.
Gen asociado a la citotoxina (cag A)
El gen asociado a la citotoxina A (cag A) la cual consiste en una cadena abierta de 1,147 a
1,181 aminoácidos1 Particularmente, the el gen asociado cag A esta formado por 1147
aminoácidos en la membrana lo cual codifica para una proteína de alto peso molecular
(120-140 kDa) y a diferencia del gen vac A, el cag A (3.6 kb) está presente sólo en el 50-
60% de las cepas de H. pylori.21
Esta variabilidad se debe principalmente a la duplicación
de un segmento de 34 aminoácidos, ubicado en el extremo COOH terminal de la proteína,
en el cual existen motivos Glu-Pro-Ile-Tyr-Ala (EPYIA, sitios susceptibles a fosforilación
por enzimas tirosina cinasas muy inmunorreactiva presente en aproximadamente el 60% de
las cepas de H. pylori Los estudios in vitro han demostrado que es variable la capacidad de
H. pylori para inducir quimosinas en líneas celulares epiteliales gástricas, produciéndose
sólo cuando se observa la presencia del fenotipo Cag A.
In vivo, la infección con cepas Cag A induce una mayor respuesta inmunitaria y una
gastritis más intensa. Varios estudios han mostrado que la infección con cepas cag A+ se
asocia con mayor frecuencia a la úlcera péptica, la atrofia gástrica y el cáncer gástrico
excepto en los sujetos asiáticos. Como ocurre en el caso de vac A, no hay asociación entre
el genotipo de cag A y su estado clínico en sujetos asiáticos: tanto los individuos
asintomáticos como los pacientes diagnosticados de úlcera duodenal o cáncer gástrico
expresan Cag A y Vac A con la misma frecuencia. El gen cag A forma parte de una isla de
1 Tummuru MK, Cover TL, Blaser MJ 1993. Cloning and expression of a high-molecular-
mass major antigen of Helicobacter pylori: evidence of linkage to cytotoxin production.
Infect Immun 61: 1799-1809.
18
patogenicidad (cag-PAI) de unos 40 kDa, la cual contiene 31 genes, cuyos productos
intervienen en la estimulación de quimosinas y en la activación de las kinasas MAP
(familia de proteínas capaces de fosforilar a su sustrato e implicadas en numerosas rutas de
señalización celular), y la consiguiente inducción de factores pro inflamatorios. Se ha
evidenciado que la capacidad de producir interleucina-8 (IL-8) por parte de las células
epiteliales no se ve afectada al emplear cepas mutantes con el gen cag A seleccionado (es
decir, cepas carentes de este gen). Por el contrario, la deleción de otros genes del cag-PAI sí
que llega a suprimirla22
.
LA CITOTOXINA VACUOLIZANTE (vac A)
El gen vac A o HP887 65 (4400 pb), codifica para la pro-toxina Vac A de 140 kDa, es
monocistrónico y está presente en todas las cepas de H. pylori. La toxina es procesada,
mediante cortes proteolíticos de los extremos amino y carboxilo terminales, en toxina
madura. Por último esta es exportada como monómeros de aproximadamente 95 kDa, los
cuales son retenidos en la superficie de la bacteria. La toxina madura, es además,
susceptible a otros cortes proteolíticos rindiendo dos subunidades de 37 y 58 kDa. Ella se
ha obtenido a partir de sobrenadantes de cultivos celulares en forma de heptámeros (cuyos
pesos moleculares oscilan entre 700-900 kDa). Estos son más inmunogénicos que las
formas monoméricas de la toxina. Se ha visto que los epitopes de VacA son
conformacionales, quedando determinados por su estructura secundaria y terciaria. Por lo
que es posible encontrar cepas en las que el gen VacA se exprese, la toxina sea activa o
inactiva y no se detecte por anticuerpos específicos.23
Todas las cepas de H. pylori poseen el gen vacA, que codifica para una citotoxina de 87
kDa que causa la vacuolización de las células epiteliales, aunque sólo entre el 50 y el 65%
de las cepas de H. pylori producen la proteína citotóxica. Se ha observado que la infección
por cepas de H. pylori que producen la toxina es más frecuente en pacientes con úlcera
péptica y cáncer gástrico que en pacientes sólo con gastritis. Se ha evidenciado que existen
dos regiones polimórficas dentro de CacA. Una está en la segunda mitad de la secuencia
señal (s1a/s1b/s1c o s2) y la otra en la región central (m1 o m2). 24
19
La secuencia s1, pero no la s2, está estrechamente ligada a la actividad in vitro de la
citotoxina, con la úlcera péptica y con la presencia del gen CagA. Por el contrario, CagA no
está asociado con la citotoxicidad en células epiteliales, como se ha comprobado en un
estudio tras la mutación del gen CagA. Por tanto, en la inducción de la citotoxicidad no es
imprescindible la presencia de CagA. En contraste con las cepas s1, las cepas s2 sólo
expresan la proteína VacA en pequeñas cantidades y sólo muestran una débil vacuolización
celular. En este sentido, se ha postulado que la progresión clínica de la infección por H.
pylori es dependiente del genotipo de VacA. 25
Esta hipótesis se pudo comprobar en un estudio llevado a cabo con cepas provenientes de
pacientes, las cuales eran mayoritariamente s1-m1 o s1-m2, y se demostró que la cepa s1
estaba presente en todos los enfermos con úlcera péptica analizados y en la mayoría de los
diagnosticados de gastritis, mientras que todas las cepas s2 provenían sólo de pacientes con
gastritis. Por otra parte, la combinación s2-m1 no se halló en ningún paciente de dicho
estudio. Puede por tanto concluirse que el alelo s1 está ligado al desarrollo de úlcera péptica
y consecuentemente a una mayor virulencia. Sin embargo, a pesar de la asociación entre el
genotipo s1/m1 de vacA y la presencia de úlcera péptica, junto con un aumento en la
infiltración de neutrófilos y linfocitos in vivo, mayores en los pacientes ulcerosos que en
los diagnosticados de gastritis, dicha asociación no es tan evidente en los países asiáticos,
donde ambas enfermedades presentan una incidencia parecida del genotipo s1/m1.
Se conoce sólo parcialmente el mecanismo por el cual VacA induce vacuolización. Se cree
que la proteína es hexamérica, y que se ensambla favorecida por el pH ácido formando un
canal selectivo de aniones a través de la bicapa lipídica celular. Posteriormente se trasloca
al citosol, donde interfiere con el tráfico vesicular de los lisosomas, pudiendo volver a
formar un canal iónico en las membranas endosomales, lo cual es responsable en parte del
proceso de vacuolización.
El proceso por el que vacA induce la apoptosis está menos claro. Se ha propuesto la
activación del receptor Fas/CD95 (49), conduciendo a la apoptosis a través de la activación
20
de las caspasas 3 y 8. En un estudio se ha observado que la microinyección del DNA que
codifica la citotoxina conduce a la liberación del citocromo c y a la apoptosis.
Recientemente se ha descubierto que vacA interacciona con la mitocondria, potenciando la
apoptosis. No obstante, debe haber otros factores distintos de vacA implicados en la
apoptosis, puesto que la inmunodepleción de VacA in vitro no conduce a la total
desaparición de la apoptosis. Por otra parte, el factor de crecimiento vascular endotelial
(VEGF), un factor angiogénico bien caracterizado, capaz de inducir la reconstrucción de la
mucosa estimulando la vascularización y el aporte de nutrientes. Se ha observado la
sobreexpresión de VEGF en carcinomas gástricos humanos), así como la sobreexpresión de
factores similares al factor de crecimiento endotelial y de la ciclooxigenasa-2 (COX-2), la
enzima productora de prostaglandinas, tanto in vitro como en la mucosa in vivo, y estas
últimas pueden a su vez estimular la producción de VEGF. 26
En un estudio se ha comprobado que las cepas de H. pylori que expresan la proteína VacA
(denominadas también Tox+) sobreexpresan la producción de VEGF a través de la
activación de las kinasas MAP, mientras que las cepas Tox– no lo hacen. Por tanto, la
presencia de VacA puede inducir la expresión de VEGF y provocar el desarrollo de
procesos tumorigénicos27
.
VacA posee un efecto nunca antes descrito para ninguna toxina bacteriana. Ella induce la
formación de vacuolas delimitadas por membrana, al parecer, como efecto de la inhibición
de la vía intracelular endocítica tardía. Este efecto debe tener grandes implicaciones en la
degradación de proteínas como parte del recambio celular y también, en la vía de
procesamiento y presentación de los antígenos, lo cual puede ser una de las estrategias de la
bacteria para evadir la respuesta inmune del hospedero. Existen evidencias también de la
capacidad de VacA de formar poros permitiendo la salida de iones y urea hacia la cara
apical del epitelio. El amplio rango de efectos biológicos en células humanas que incluye la
alteración de los compartimentos endocíticos tardíos, reducción de la permeabilidad de la
membrana mitocondrial, la formación de poros y la estimulación de cascadas de
transducción de señales refuerzan la idea de que VacA tiene un rol central en la patogénesis.
(Figura 2)
21
Figura 2. Citotoxina Vacuolizante de H. pylori a) Estructura del gen vacA y su producto
Vac A. b) Formas alélicas c) Efecto de la citotoxina. 59
22
Existen dos alelos de la porción del gen que codifica para la subunidad de 58 kDa que
difieren en su capacidad de unión e intoxicación de las células gástricas. Los alelos m1
(m1a, m1b y m1c, capacidad de unión, cepas toxigénicas) y m2 (carente de capacidad de
unión, cepas no toxigénicas).También existe una secuencia o péptido señal que se presenta
en la subunidad que posee la actividad vacuolizante y su variación ha dado origen a los
alelos s1( s1a,s1b,s1c), cepas con una fuerte actividad citotóxica in vitro y pueden ser
cagA+ o cagA-) y s2 (carente de actividad citotóxica y asociado generalmente a cepas
cagA-) y es poco frecuente aislarla de pacientes con úlceras gástricas o úlceras duodenales.
La combinación de ellos ha dado lugar a los haplotipos mostrados en la Tabla 1.
Los estudios epidemiológicos sobre la distribución de estos alelos en diferentes
poblaciones, muestran que hay una tendencia predominante a aislar cepas con genotipo
vacA+s1m1/cagA+ en zonas con: una prevalencia alta de infecciones por H. pylori y con
historia pasada o presente de alta incidencia de cáncer gástrico (Ej. Perú, China, y
Tailandia). En países con baja incidencia son frecuentes las cepas con alelos vacA
s2m2/cagA-.
Los polimorfismos del gen vacA también han demostrado estar asociados con distintos
grupos étnicos y con las migraciones humanas. El alelo s1b está fuertemente asociado con
poblaciones del norte de Europa, mientras que el s1c lo está con las del sudeste asiático. En
las poblaciones de origen mediterráneo predominan los alelos s1a y s1b, esta misma
combinación está presente también en los Estados Unidos. En América Latina predomina el
tipo s1b, sin embargo, en África un donde la incidencia de cáncer gástrico es baja
23
predomina este mismo tipo. Para los alelos m1 también se ha demostrado partición
geográfica, no así para el m2, el cual se piensa se originó en las poblaciones asiáticas y se
fue diseminando posteriormente. 28
Proteína inducida al contacto con el epitelio (iceA)
El gen iceA descrito por Peek RM Jr, et al en 1998, en su estudio identificaron la inducción
de este gen tras la exposición de aislamientos provenientes de pacientes con ulcera y
gastritis a células gástricas epiteliales, los análisis de las secuencias de DNA revelaron dos
variantes alelicas ice A1 e iceA229
Como su nombre lo indica iceA solo se expresa cuando se
establece el contacto de la bacteria con las células gástricas epiteliales. El gen fue
descubierto por comparación de los RNAm de cepas de H. pylori aisladas de pacientes con
gastritis y ulceras
iceA está rodeado corriente arriba por el gen cysE el cual codifica para una proteína
homologa a una serina acetil-transferasa y corriente abajo por el gen hpyIM que codifica
para una metilasa de adenina. La primera de estas formas alélicas ha sido asociada con el
desarrollo de úlceras y la segunda con las dispepsias en las que no hay úlceras. Sin
embargo, esta asociación no es universal sino que es dependiente de la población en
estudio.
Este gen se encuentra insertado entre los genes cysE (homologo de serina acil trasnferasa) y
hpyIM (ADN metilasa). Mediante análisis de secuencias se han podido describir dos
variantes alélicas de este gen conocidas como iceA1 e iceA2 81. Debido a que se ha
encontrado homología (±60%) de las secuencia nucleotídica entre iceA1 y el gen de la
endonucleasa de restricción NlaIII de Neisseria lactamica se ha sugerido que el locus que
codifica para la proteína IceA2 es más compleja, con múltiples copias de un casete de 35 aa
muy conservado en las cepas de H.pylori, que dan lugar a cinco variantes con una
distribución no uniforme en el mundo.30
en especial iceA1 se ha considerado como un factor de virulencia debido a que es inducido
tras la adherencia del microorganismo a la célula epitelial gástrica, y este tipo de
24
interacción induce la expresión de genes involucrados con virulencia en otros patógenos
gastrointestinales, esta hipótesis ha sido soportada por estudios epidemiológicos en los que
se muestra asociación entre iceA y el desarrollo clínico de la enfermedad; sin embargo otros
estudios han mostrado desacuerdo con esta asociación, sugiriendo que iceA refleja la
variabilidad geográfica del microorganismo más que su relación con la patología
producida.31
CONSECUENCIAS CLINICAS DE LA INFECCIÓN
El curso clínico de la infección por H. pylori es variable y está influenciado tanto por
factores de la bacteria como del huésped, el patrón y la distribución de gastritis se ha
correlacionado fuertemente con el riesgo de secuelas clínicas ya sea ulcera duodenal,
gástrica, atrofia de la mucosa, carcinoma gástrico o linfoma gástrico32
. Algunos de los
autores han agrupado las anormalidades fisiopatológicas en tres fenotipos dependiendo
también de la distribución de la gastritis, que podrían explicar por qué ocurre cierto
desenlace. El fenotipo I es caracterizado por pangastritis media con poco daño en la
secreción de ácido, este fenotipo es comúnmente visto en individuos que son asintomáticos
y que no desarrollan una enfermedad gastroduodenal seria. El fenotipo II es también
llamado fenotipo de ulcera duodenal y ocurre en más del 15% de los pacientes infectados,
principalmente en occidente; este fenotipo es caracterizado por el predominio de una
gastritis antral, estos pacientes tienen elevados niveles de gastrina así como de inflamación,
una mucosa relativamente sana, además presentan alteración en el control de la secreción
de ácido, contribuyendo a ulceras pépticas, principalmente duodenales y ulceras pre
pilóricas. El fenotipo III “fenotipo de cáncer gástrico” es el más serio y se caracteriza por
un patrón de gastritis predominante en cuerpo, gastritis atrófica multifocal e hipo o
aclorhidria; fisiológicamente este fenotipo es caracterizado por baja secreción de ácido,
altos niveles de gastrina y bajos niveles de pepsinógeno I/II33
. Figura 3)
25
Gastritis Aguda
Esta fase de la colonización por H. pylori se ha asociado con síntomas de dispepsia
transitorios y no específicos, tales como llenura, nauseas, vomito, inflamación considerable
tanto en la zona distal como proximal en la mucosa gástrica o pangastritis. Esta fase se ha
asociado con hipocloridria que se puede resolver espontáneamente, sin embargo no se sabe
con exactitud a que se debe esta resolución espontanea34
. Esta fase se caracteriza por la
infiltración de neutrófilos en la superficie del epitelio y por el inicio de cambios
degenerativos, esta fase dura de una a cuatro semanas posterior a las cuales comienza una
fase crónica con infiltrado de monocitos en la lámina propia.
Figura 3. Fenotipos de Gatritis: La parte superior de la figura se representa la estructura del
estómago humano sano. Cuando H. pylori coloniza el estomago puede causar diferentes formas de
gastritis. (Parte media de la figura) la cual dependiendo de su localización en el estomago puede dar
lugar al desarrollo de otras enfermedades más severas como ulceras o cáncer. 35
26
Gastritis Crónica
Cuando la colonización llega a ser persistente hay una correlación entre el nivel de
secreción de acido y la distribución de gastritis, esta correlación resulta de los efectos del
acido sobre la bacteria versus el crecimiento bacteriano asociado a la inflamación de la
mucosa sobre la secreción de acido y su regulación. Esta interacción es crucial en la
determinación del desenlace de la infección. La gastritis crónica activa ocurre en la mayoría
de los individuos infectados y consiste en la degeneración de la superficie epitelial,
persistente infiltración de neutrófilos en epitelio y lamina propia e infiltración de
mononucleares (linfocitos y células plasmáticas) en la lamina propia36
.
En pacientes con secreción de acido intacta H.pylori coloniza particularmente el antro
mientras que estén presentes células parietales secretoras de acido, este patrón de secreción
se ha asociado principalmente con gastritis antral. Pacientes en los cuales la secreción de
acido está dañada debido a varias causas, pueden tener una distribución bacteriana tanto en
antro como en cuerpo permitiendo al microorganismo estar en un contacto más cercano con
la mucosa dando lugar a pangastritis37
.
Enfermedad Ulcero Péptica
Las ulceras gástricas o duodenales, conocidas comúnmente como ulcera péptica se han
definido como defectos en la mucosa con un diámetro de al menos 0,5cm de penetración a
través de la muscularis mucosa. La ulcera gástrica ocurre con frecuencia a lo largo de la
curvatura del estomago en particular en la transición de la mucosa del cuerpo al antro. Las
ulceras duodenales usualmente ocurren en el bulbo duodenal, que es el área más expuesta al
acido gástrico. Pacientes con gastritis antral que es la forma más común de gastritis tienen
predisposición a ulcera duodenal, mientras que pacientes con gastritis predominantes en
27
cuerpo y atrofia multifocal tienen más probabilidad de ulcera gástrica y mayor riesgo de
desarrollar cáncer gástrico38
.
. Tanto la ulcera gástrica como la duodenal se han relacionado con la colonización por
H.pylori, reportes después de la primera década del descubrimiento del microorganismo
muestran que el 95% de las ulceras duodenales y el 85% de ulceras gástricas ocurren en
presencia de la bacteria, sin embargo solo el 15% de los pacientes infectados con el
microorganismo desarrollan ulceras pépticas39
.
Gastritis Atrófica, Metaplasia Intestinal y Cáncer Gástrico
La inflamación crónica inducida por H.pylori puede eventualmente permitir la perdida de la
arquitectura normal de la mucosa con destrucción de las glándulas gástricas y reemplazo
por fibrosis y epitelio de tipo intestinal, las áreas que presentan perdida glandular y
metaplasia se extienden de manera multifocal con el tiempo incrementado el riesgo de
cáncer gástrico de 5 a 90 veces, dependiendo de la extensión y la severidad de la atrofia.
Debido a que varios estudios realizados en casos y controles donde la incidencia de la
infección por la bacteria se asocia con la prevalencia de cáncer y estudios soportados en
modelos animales muestran la evidencia que H.pylori incrementa el riesgo de cáncer
gástrico, la organización mundial ha designado el microorganismo como carcinógeno tipo
I. Sin embargo, es importante resaltar nuevamente que la infección por el microorganismo
incrementa el riesgo, mas esto no significa que el riesgo de desarrollar cáncer gástrico se
deba exclusivamente H.pylori ya que también interfieren factores ambientales y del
huésped40
.
Linfoma del Tejido Linfoide Asociado a Mucosas (MALT)
La mucosa gástrica normalmente no contiene tejido linfoide pero el tejido linfoide asociado
a mucosas siempre aparece en respuesta a la colonización por H.pylori, en raros casos la
28
población monoclonal de células B puede incrementarse de este tejido y lentamente
proliferar a linfoma MALT, ocurre en menos del 1% de pacientes infectados con el
microorganismo. Aunque ensayos aleatorios del efecto de la erradicación de H.pylori en
pacientes con linfoma MALT no son feacibles, Kusters et al, 2006 reporta que en varias
serie de casos la erradicación la bacteria puede permitir la remisión total en
aproximadamente el 60 s 80% de los pacientes, en donde un 10% continua con enfermedad
mínima residual.
Desordenes Extra gastroduodenales
Helicobacter pylori se ha relacionado con varios enfermedades extra gástricas como
enfermedad coronaria, desordenes dermatológicos como rosácea y urticaria idiopática,
enfermedad autoinmune de la tiroides y purpura trombocitopenica idiopática, anemia
ferropenica, fenómeno de Raynaud, escleroderma y Gillan-Barret; sin embargo se requiere
de más estudios que permitan evidenciar la asociación directa entre estos desordenes y la
infección por H.pylori o que la erradicación de la bacteria contribuye con la mejoría de la
patología como ocurre en pacientes con purpura trombocitopenica idiopática30
.
29
Figura :4 Diversos factores que llevan al desarrollo de cáncer gástrico
Tomada de: R. M. MC LOUGHLIN, S. S. SEBASTIAN, H. J. O’CONNOR, M. BUCKLEY & C. A.
O’MORAIN Review article: test and treat or test and scope for Helicobacter pylory infection. Any change in
gastric cancer prevention? Aliment Pharmacol Ther 2003; 17 (Suppl. 2): 82–88. Adelaide & Meath Hopsital,
Tallaght, Dublin; and Trinity College, Dublin
Diagnóstico
La mucosa gástrica tiene barreras protectoras contra infecciones bacterianas, sin embargo,
como se ha descrito anteriormente H. pylori se ha adaptado de manera extraordinaria a las
condiciones de la mucosa de tal forma que la ha convertido en su nicho ecológico; la
bacteria entra a la mucosa gástrica, para lo cual secreta ureasa para protegerse del pH acido
del que es secretado por el estomago y mediante su flagelo y guiada por quimiotaxis se
dirige hacia las células epiteliales gástricas en donde adquiere una orientación espacial
adecuada hasta unirse a las células epiteliales mediante las adhesinas ya mencionadas, una
vez allí secreta muchos de sus factores de virulencia y evade la respuesta inmune dando
como consecuencia la persistencia y transmisión del microorganismo41
.
DIAGNOSTICOS:
30
El patrón oro –la endoscopía con el test rápido de ureasa (TRU) no está disponible
fácilmente en todas las partes del mundo. Hay consideraciones sobre su relación costo-
efectividad que inciden mucho en todas las situaciones de recursos. En los lugares con
bajos recursos las consideraciones de precisión y sensibilidad algunas veces pueden
compensarse los costos y disponibilidad de los recursos. En algunas regiones donde la
prevalencia de Hp es muy alta, las pruebas diagnósticas para Hp no son costo efectivas. La
decisión de tratar debe suponer la presencia de Hp. Habitualmente se hace una distinción
entre las pruebas realizadas durante la endoscopía y las pruebas que no requieren
endoscopía
Para el diagnostico de infección por por H. pylori se pueden realizar métodos: invasivos (el
cual requiere endoscopia para las biopsias) o métodos no invasivos (no requieren
endoscopia previa).Se debe de tener en cuenta el objetivo del diagnóstico (epidemiológico,
diagnóstico o de seguimiento), las características del paciente (prevalencia de H. pylori en
la población, edad del paciente, medicación previa,). la endoscopia con toma de biopsia
para estudio histológico permite además diagnosticar el tipo de enfermedad. Por otra parte,
el cultivo es imprescindible para conocer la sensibilidad a los antimicrobianos, con el fin de
aplicar el tratamiento más efectivo en cada paciente, pero también para conocer los
porcentajes de sensibilidad en cada población.42
Pruebas Invasivas
Test rápido de ureasa – CLO test (sigla del término en inglés Campylobacter like
organism): El método más generalizado por lo práctico, rápido, sensible, específico y poco
costoso, (excluyendo la endoscopia), es la determinación de la actividad de ureasa de las
bacterias presentes en la biopsia, y puede ser realizada en el mismo momento de la
endoscopia. Es un test rápido y sencillo. Se basa en la capacidad del HP de producir ureasa.
Se realiza con una biopsia del antro gástrico, tomada durante la endoscopia, que se coloca
en un tubo con urea y un indicador. Si la muestra contiene ureasa aumenta el pH y cambia
el color de la solución. Pueden producirse resultados falsos negativos si la cantidad de
bacterias en el estómago es pequeña y en casos de hemorragia digestiva. También se
31
aconseja tomar una biopsia de la curvatura mayor del cuerpo gástrico cuando el paciente ha
recibido recientemente IBP o tratamiento de erradicación y en los casos de úlcera gástrica.
Si hay una gastritis crónica atrófica que se extiende por encima del ángulo gástrico puede
que sólo una43
sensibilidad es buena, 90% y la especificidad mejor 98%44
lo que determina
que sea también alta la probabilidad de una prueba positiva este identificando a los
realmente colonizados. Los falsos positivos son muy raros, ya que este método diagnóstico
se basa en reacciones enzimáticas propias de la bacteria.
En un estudio realizado en el Hospital Meath, en Dublín, Irlanda, concluyeron que la
sensibilidad y el valor predictivo negativo de la prueba rápida de ureasa, es menor en
pacientes con sangrado de tubo digestivo (STD) superior. Encontraron un 25% de falsos
negativos (p <0.05) en dichos pacientes, que es mucho mayor a los falsos negativos
observados en grupos de pacientes sin STD, sólo con historia de dispepsia, que es 1 de 64
[1.6%; 95% CI 0-4.6%]) (p<0.01). Por lo que recomiendan utilizar otros métodos
diagnósticos en pacientes con STD.50
El test rápido de ureasa, esta disponible en el país únicamente en la práctica privada, no en
el Sistema Nacional de Salud.
Cultivo
La sensibilidad y especificidad del CEc obtenidas en este estudio, son menores que las
observadas en la literatura y estudios similares. En algunos se reporta 80-90% de
sensibilidad y 95-100% de especificidad 45
actualmente no tiene un papel importante en el
diagnóstico, debido a su lentitud y a que en muchos laboratorios su sensibilidad es menor
que la de la histología, aunque es útil en pacientes en los que el tratamiento no ha logrado
erradicación, para evaluar la sensibilidad a los-antimicrobianos-y-orientar-la-terapia-
posterior.
Reacción en cadena de la polimerasa: por su sensibilidad y especificidad podría
transformarse en el método estándar futuro, aunque la ubicuidad de HP puede generar
problemas por falsos positivos. La posibilidad de estudiar diversos tipos de muestras,
32
incluyendo tejido fijado en parafina, le abre importantes perspectivas en estudios
retrospectivos y prospectivos.
Helico Blot 2.1 Kit: es un test serológico cualitativo usado para detectar anticuerpos de
tipo IgG para antígenos específicos del HP 43
Histopatología hospitalaria
La histopatología es considerada el estándar de oro para el diagnóstico de H. pylori, así
como de sus patologías asociadas, desde gastritis hasta cáncer gástrico o duodenal. Es
difícil sustituir este método diagnóstico por cualquier otro, ya que no sólo determina la
presencia o ausencia de H. pylori, sino que identifica patologías y cambios locales de la
mucosa y tejidos gástricos, esofágicos o duodenales.
Por tanto es necesario personal capacitado como la estadndarizacion de diagnosticos para ,
brindar al médico un instrumento útil para el manejo del paciente.46
Serología La principal desventaja de las pruebas serológicas es que no miden la infección
activa, dado que la presencia de anticuerpos puede provenir de una infección actual o de
una pasada. Aún así, un resultado negativo sigue siendo de utilidad, especialmente en las
regiones de baja prevalencia. Según la prevalencia local, si hay un resultado positivo hay
que controlarlo mediante una segunda prueba para probar la infección activa en áreas de
baja prevalencia.
Test de antígenos fecales (SAT) El Test de antígenos fecales es barato y conveniente. Es útil
para control después de tratamiento y puede ser útil en los niños. No es practicable si no se
puede garantizar la cadena de frío de -20 ºC para transportar las muestras al laboratorio. En
la mayoría de los casos, por lo tanto, no es una opción realista aunque en los últimos
tiempos se ha desarrollado una prueba fecal rápida (card).
Maastricht-III acordó que la UBT y las pruebas de antígenos fecales eran las pruebas
diagnósticas no invasivas preferidas. Se acordó que también se pueden usar ciertas pruebas
33
serológicas con una alta exactitud, si bien las pruebas para infección activa deberían utilizar
SAT o UBT
Figura. Valores Predictivos de pruebas aprobadas por el Maastricht-III tomado de : Guías
clínicas de Helicobacter en países en vías de desarrollo.
Tabla 2. Pruebas para detectar infección por H. pylori:
34
Tomada de: Guias practicas de organización mundial de gastroenterología helicobacter en los países en
desarrollo 2010.
35
TABLA 3: Comparación de Pruebas diagnosticas para detectar infección por
H.Pylori
Tomada de: Guías practicas de organización mundial de gastroenterología Helicobacter en los países en
desarrollo 2010.
El estudio histológico de la biopsia permite conocer las lesiones de la mucosa además de
detectar la infección por H. pylori. La confirmación histológica de la inflamación de la
mucosa es fundamental para el diagnóstico de la gastritis y su clasificación. Además
permite detectar zonas de metaplasia intestinal, La técnica de tinción a partir de biopsia
gástrica es una técnica fácil, rápida, de muy bajo coste y alta utilidad en el estudio de la
36
infección por el microorganismo. Se han utilizado diferentes tinciones como la de Gram,
Gram modificada o bien el examen en fresco utilizando un microscopio con contraste de
fases. Otras tinciones son útiles, además de para determinar el diagnóstico de la infección,
para conocer el grado de patología gástrica. Entre ellas destacan las tinciones de Giemsa,
carbolfuchina, Genta, la tinción triple de carbolfuchina/azul de Alcina/hematoxilina-eosina
y tinciones de inmunohistoquímica. La visión microscópica tiene una sensibilidad y
especificidad menor que la del cultivo y para obtener buenos resultados es necesario
realizar una impronta densa en el portaobjetos, lo cual se consigue bien impregnando
intensamente la biopsia a lo largo del mismo, bien colocando sobre el portaobjetos 2-3
gotas de la biopsia homogeneizada. Para conseguir una buena sensibilidad se recomienda
partir de dos biopsias, una de antro y otra de cuerpo.
Los hallazgos histopatológicos asociados muestran leve infiltración por
polimorfonucleares, monocitos y folículos linfoides microscópicamente, y gastritis nodular
como hallazgo macroscópico. En diversos estudios los hallazgos histológicos fueron
utilizados para clasificar el compromiso por H. pylori, definiéndose como normal, leve,
moderado y marcado, de acuerdo al sistema de Sydney, establecido inicialmente en
Australia en 1990 y actualizado en 1994 en Texas. El grado de inflamación fue dividido en:
1) infiltración por monocitos, 2) infiltración por neutrófilos, 3) atrofia glandular, y 4)
metaplasiaintestinal47
No existe unanimidad acerca de la localización y del número de biopsias necesarias para un
diagnóstico correcto, y mientras que algunos autores recomiendan una por cada
localización elegida, otros recomiendan dos por ser la distribución del microorganismo
parcheada. La elección depende además del método diagnóstico a utilizar, de factores como
el consumo previo de fármacos. Por haberse demostrado que en la mayoría de los
infectados la colonización tiene lugar principalmente en el antro gástrico, de este lugar es
del que se tomarán una o más muestras, aconsejándose que se tomen a 2-5 centímetros del
píloro48
También podrían obtenerse una del antro y otra del cuerpo, siendo recomendable la
recogida de esta última localización (con/sin muestra antral) en los casos de ingesta reciente
37
de IBP, pues se ha descrito la migración proximal del microorganismo en esta situación.
Esta recomendación es igualmente válida para la úlcera gástrica, pues la metaplasia y/o
atrofia antrales reducen la colonización en esta localización, y algunos investigadores
recomiendan lo mismo para la comprobación del éxito de la terapia de erradicación con una
técnica directa, pues aunque no haya sido eficaz podría haber disminuido la densidad de la
colonización. De precisarse, la biopsia o las biopsias del cuerpo se obtendrán del tercio
superior de la curvatura mayor. Con respecto al tamaño de las biopsias, se recomienda la
utilización de pinzas grandes que proporcionen muestras con un peso de 5-10 mg, debiendo
estar el material desinfectado convenientemente con las sustancias que se emplean
habitualmente, pues no se ha demostrado que su uso evite la detección del microorganismo.
Estos métodos directos son de elección en la práctica clínica para efectuar el diagnóstico a
un paciente al que se le va a realizar una endoscopia digestiva alta 49
Clasificación de Sídney
Histología: Después de la reunión de consenso de Sídney50
y de la revisión posterior de
1994, la clasificación conocida con el nombre de esta ciudad, ha facilitado el análisis
histológico de las lesiones de la mucosa gástrica y ha establecido los parámetros para
informar la presencia de H. pylori, clasificándola en cuanto a su densidad, en leve,
moderada e intensa. Para su identificación, existen numerosos métodos especiales de
tinción, todos con un índice de sensibilidad, cercanos al 95% en promedio dependiendo en
alguna medida de la experiencia del patólogo51
Las más utilizadas en nuestro medio por su
costo, son hematoxilina-eosina y Giemsa. De igual manera, la tinción de Gram es muy
utilizada y cuenta con una excelente sensibilidad y especificidad.
En los Hospitales Nacionales las muestras para el estudio histopatológico son enviadas al
laboratorio de patología de cada hospital y son reportadas al expediente del paciente en un
periodo que puede variar de dos a cuatro semanas. El resultado es visto por el especialista
al momento en que el paciente llega a su cita control, este periodo puede ser desde uno
hasta doce meses desde la toma de la biopsia. El paciente debe pagar por el estudio
histopatológico, los precios oscilan entre $5 y $40, además debe pagar por cada vez que se
le programe cita con el especialista (donación voluntaria).52
38
Clasificación actualizada de Sídney (ver tabla 2) basada en hallazgos endoscópicos,
histológicos, etiológicos, topográficos y grado de daño, esta correlaciona el aspecto
endoscópico topográfico del estomago, catalogado en gastritis del antro, pangastritis y
gastritis del cuerpo, con una división histológica de tipo topológico que cataloga la gastritis
en aguda, crónica y formas especiales, aunando a esta la etiología y el grado de daño
morfológico basado en la presencia o ausencia de variables histológicas graduables en una
escala de 0 a 4+.
Dentro de las variables histológicas graduables, se encuentran: la densidad de Helicobacter
pylori, la infiltración de neutrófilos, infiltración de células mononucleares, atrofia y la
atrofia intestinal.
En las variables histológicas no graduables, catalogados de presentes o ausentes, se
encuentran: la presencia de folículos linfoides, daño epitelial de la superficie, hiperplasia
foveolar, granulomas y otros. Este sistema requiere, para su correlación, tomar por lo
menos 5 biopsias del estómago: de la curvatura mayor y menor del antro, de la curvatura
mayor y menor del cuerpo y de la incisura.
Aunque el sistema Sídney es útil para propósitos de investigación, su aplicabilidad en la
práctica clínica es limitada por la cantidad de biopsias requeridas de varias regiones del
estómago y por la complejidad de su escala de graduación del daño histológico.
En la clasificación de las gastritis crónicas, en este sistema, se reconocen:
• Gastritis antral no atrófica, que es asociada con H. pylori, suele ser una gastritis
superficial, sin atrofia, conocida también como gastritis tipo B.
• Gastritis atrófica multifocal antral y corporal, asociada principalmente a factores externos
dentro de los que el más importante en su iniciación es el H. pylori, postulándose que las
células foveolares tienen receptores para estas bacterias, las cuales tienen una proteasa que
39
destruye las glicoproteínas del moco, exponiendo de esta manera a las células a la acción
destructiva del jugo gástrico.
• Gastritis atrófica corporal difusa, denominada también como gastritis autoinmune o
gastritis tipo A; se asocia con anemia perniciosa, asociada a anticuerpos anti células
parietales u oxínticas, factor intrínseco y la bomba productora de protones con aclorhidria o
hipoclorhidria de acuerdo al grado de atrofia, deficiencia de vitamina B12, y en casos
avanzados aparición de anemia perniciosa, incrementándose el riesgo de cáncer gástrico y
de tumores carcinoides.
Figura 5: Atrofia y su desarrollo.
En esta figura se muestra la evolución en un grado de neoplasia no invasiva que lo vuelve a
neoplasia invasiva con pacientes en los cuales se ha relacionado la presencia de H, pylori.
Tomada de: M. RUGGE, V. M. RUSSO & M. GUIDO.Review article: what have we learnt from gastric
biopsy? Department of Oncological & Surgical Sciences, University of Padova, Padova, Italy
40
Tabla 4. Clasificación de Sídney.
Tomado de: J. Gisbert y Pajares García Gastritis aguda y crónica. Enfermedad de Ménétrier.
www.aegastro.es
41
Figura 6 Principales componentes de la división histológica según sistema Sídney.
Tomada de: The Sydney System: Histological division ASHLEY B PRICE
53
La Gastritis es una lesión inflamatoria aguda o crónica, focal o difusa de la mucosa
gástrica, descrita por primera vez en 1937, más común entre la tercera y quinta década de la
vida. Clínicamente se manifiesta por dolor abdominal, náusea, vómito y diarrea y su
diagnóstico definitivo es por el estudio de patología, por lo que el término “gastritis” es un
concepto histológico. Cuando existe daño en la mucosa gástrica pero no existe reacción
inflamatoria se usa el término “gastropatía”. Cuando existen síntomas clínicos que afectan
42
al abdomen superior, pero no aparecen lesiones macroscópicas o microscópicas en la
mucosa gástrica es más adecuado usar el término de “dispepsia”.
Helicobacter pylori sigue siendo la bacteria más importante conocida que habita en el
estómago humano, algunas especies más del género Helicobacter han sido identificadas
ahora en otros mamíferos y en algunas aves, tal como Helicobacter helmanni. Se ha
comprobado que algunas de éstas pueden infectar a humanos. Existen especies de
Helicobacter que son capaces de infectar el hígado de ciertos mamíferos, causando, por
tanto, diversas enfermedades hepáticas. La medicación tradicional frente a la Gastritis eran
las sales de bismuto (ubcitrato de bismuto coloidal o subsalicilato de bismuto). Este
tratamiento a menudo era efectivo, pero su efectividad disminuía con un uso prolongado,
además de desconocerse el mecanismo de acción de este fármaco. Todavía no está claro si
el bismuto puede actuar como antibiótico.
Las gastritis se clasifica según criterios evolutivos, topográficos y etiológicos. Desde el
punto de vista evolutivo se dividen en agudas y crónicas. La gastritis aguda es la
inflamación con o sin necrosis de la mucosa gástrica secundaria a una agresión aguda,
generalmente exógena e histológicamente tiene un predominio de neutrófilos en el
infiltrado inflamatorio. La gastritis crónica se trata de un proceso inflamatorio crónico que
afecta a la mucosa gástrica, en muchos casos de etiología desconocida. Histológicamente
hay un predominio de células plasmáticas y linfocitos en el infiltrado inflamatorio.
De acuerdo a su etiología, pueden ser causadas por hongos oportunistas como Cándida sp,
Histoplasma, etc, por bacterias como el HP, M. tuberculosis, sífilis, Whipple, etc, por virus
como citomegalovirus, herpes, etc, por parásitos como anisakiasis, estrongiloides,
criptosporidiosis, etc, química tal como por urea, alcohol, etc y autoinmune .
En cada región del estómago el compartimiento glandular difiere en los tipos celulares que :
43
Según su distribución topográfica se pueden dividir de acuerdo a la anatomía del estómago
en: Gastritis del antro: afecta al antro y respeta el resto de la mucosa gástrica.
Gastritis del cuerpo: afecta al cuerpo gástrico y respeta el antro.
Pangastritis: afecta a la totalidad de la mucosa gástrica
La clasificación de la gastritis es un campo de amplio debate entre gastroenterólogos,
patólogos y epidemiólogos. En el Congreso Mundial de Gastroenterología celebrado en
Sídney en 1990, se alcanzó un consenso inicial que quedó plasmado en la denominada
“clasificación de Sídney”. El documento inicial fue modificado y mejorado en una reunión
de expertos celebrada en Houston en 1994, publicado en 1996. La clasificación de Sydney
modificada divide a la gastritis en tres grandes grupos: gastritis aguda, gastritis crónica y
formas especiales de gastritis. La GC es un proceso patológico heterogéneo y multicausal,
esto ha contribuido a la confusión clínico-morfológica que aún prevalece acerca de su
apropiada clasificación. En 1990, un grupo de expertos, reunidos en Sídney, Australia,
revisaron y unificaron las guías para la clasificación de las gastritis, el resultado fue la
“clasificación de Sídney” en la que se consideran criterios endoscópicos e histológicos
combinados con información topográfica, histopatológica y etiológica.
Como respuesta a la “clasificación de Sídney”, en 1994 se realizó en Houston, Texas, un
consenso mundial de expertos liderado por el Dr. Pelayo Correa y por el Dr. John H.
Yardley, cuyo objetivo fue la propuesta de una clasificación de las gastritis crónicas que
resultase más aceptable y reproducible. Este grupo de trabajo dividió las gastritis crónicas
en dos grupos básicos54
Gastritis crónica
no atrófica
Gastritis crónica
Atrófica
Superficial Corporal difusa
Antral difusa Antral difusa multifocal
44
El sistema de Sídney y su versión actualizada de Houston intentó mejorar la clasificación
de Whitehead et al, quienes en 1972 clasificaron a la gastritis en superficial, gastritis no
atrófica y atrofia gástrica; estos autores admiten también la posibilidad de lesiones
inflamatorias antrales independientes de las del cuerpo gástrico. Entre los factores que
condicionan la clasificación se incluyen las lesiones de metaplasia intestinal, las
características del infiltrado celular inflamatorio como signo de actividad aguda y la
gravedad de la atrofia de la mucosa gástrica. 55
Debe destacarse que en ella no se tiene en
cuenta la etiología, sino sólo las características histológicas. Posteriormente, en 1973, las
gastritis se dividieron en tipo A, con lesiones atróficas de la mucosa del cuerpo gástrico y
anticuerpos circulantes (autoinmune), y tipo B, localizada en el antro Si bien el sistema de
Sídney es citado ampliamente, la mayoría de las referencias trata sobre el sistema de
clasificación de 4 puntos de las lesiones histológicas y no sobre el formato recomendado de
informe de biopsias. 56
La clasificación de OLGA
La clasificación de OLGA es un nuevo sistema de estadificación para informar los aspectos
histológicos de la Gastritis (O= operative, L= link, G= Gastritis, A= Assessment)
(Evaluación enlace operativa sobre Gastritis) Consiste en la estadificación de la gastritis,
combinada con datos sobre infección por HP y parece aportar información relevante sobre
el estado de la mucosa gástrica, con valor pronóstico y terapéutico.
Actualmente, no se encuentra disponible ningún sistema de clasificación para la GC que los
médicos clínicos y los pacientes puedan entender fácilmente y que brinde información
pronostica y terapéutica en términos claros. Esto contrasta con el caso de hepatitis crónica,
en la que el informe histológico tradicional ha sido reemplazado por un sistema de
clasificación ampliamente difundido y adoptado. La estadificación de la hepatitis ha
simplificado la comunicación médica, la evaluación de la progresión de la enfermedad y los
efectos del tratamiento, al tiempo que expresa el riesgo de cáncer asociado con la
progresión a cirrosis
45
La experiencia exitosa con la hepatitis ha inducido a un grupo internacional de
gastroenterólogos y patólogos a formular un sistema histológico de estadificación de las
enfermedades inflamatorias gástricas. El sistema OLGA emplea el protocolo de muestras
de biopsias y la escala visual analógica (EVA) recomendados por la versión actualizada de
Houston del sistema de Sídney .
En el sistema de estadificación OLGA, la atrofia gástrica es considerada una lesión
histológica representativa de progresión de la enfermedad. El estadio de la gastritis resulta
de la combinación de la extensión de la atrofia de acuerdo con la clasificación histológica
con la topografía de la atrofia, identificada mediante mapeo por biopsia. También se ha
sugerido la inclusión de la etiología probable.
La gastritis crónica con atrofia y metaplasia intestinal, producida fundamentalmente por H.
pylori es el principal factor de riesgo para cáncer gástrico (CG). Sin embargo, no es
vigilada de manera sistemática por el gastroenterólogo. Recientemente, se ha propuesto el
sistema OLGA para el estadio de la atrofia y estratificación del riesgo para CG en grupos
0-IV, siendo el III/IV los que tienen mayor riesgo y ameritan vigilancia.
TABLA 5 CLASIFICACION OLGA
Tomado de: OLGA group. Staging Gastritis: an international proposal. Gastroenterology 2005; 129: 1807-8.
46
V. METODOLOGÍA
Tipo de estudio Se realizó una estudio observacional analítico, retrospectivo.
Población y muestra
Base de datos de 63 Biopsias de pacientes, entre 16 y 85 años de edad, que poseían
análisis histopatológico hospitalario, así como aislamiento y caracterización genética de
Helicobacter pylori. Estas biopsias fueron tomadas a pacientes que consultaron el Servicio
de Gastroenterología del Hospital San Juan de Dios de San José Costa Rica durante el año
1998.
Base de datos de Biopsias tomadas en 1998 que en 2001 fueron procesadas nuevamente y
analizadas por un solo patólogo utilizando los criterios de Sídney
Muestreo
Se realizó un muestreo no probabilístico, por conveniencia utilizando criterios de inclusión
y exclusión
Criterios de Inclusión:
Biopsias positivas a aislamiento de Helicobacter pylori con análisis genético de
marcadores de virulencia completo.
Biopsias con análisis histopatológico completo realizado en 2001 según
clasificación de Sídney
Criterios de Exclusión:
Pacientes cuyas biopsias no hayan sido tomadas de la porción antral del estómago.
Biopsias cuyo material fue insuficiente
47
Definición de variables:
Variable
Definición Forma de medición
Edad La acción mediante la
cual se determinó la
edad en años del
paciente.
Años
Grupos de edades: 20-29 años, 30-39años,40-
49,50-59 y mayores de 60 años.
Sexo Se refiere a determinar
el sexo de la persona.
Masculino, Femenino
Residencia Cantón donde residía el
paciente al momento de
realizarse el estudio
Inflamació
n
Aguda: Presencia de La
infiltración de los
polimorfonucleares
(PMN) solamente.
Cuando se presentan en
una inflamación crónica
se refiere a una
infección activa por H.
pylori.
Crónica: La infiltración
de los linfocitos y
monocitos son
indicativos de una
inflamación crónica por
H. pylori y
Medición de migración linfocitaria , leucocitaria,
eosinofilos con base a los criterios de Sidney en
escala de 0 a 3
Histológic
amente
infección
de H.
pylori
La infección de H.
pylori es considerada
negativa si en las
muestras de
histopatológicas estaba
ausente de todos los
sitios de biopsia, y se
considera positivo si es
encontrada en al menos
uno de los sitios en que
se tomaron las biopsias.
Cantidad se bacterias reportadas en escala de 0 a
3
ATROFIA Perdida de glándulas
gástricas que son
Grado de atrofia con base a los criterios de Sídney
48
reemplazadas por
fibrosis o epitelio
metaplasico.
en escala de 0 a 3
Metaplasi
a
intestinal
La metaplasia intestinal
es un complejo proceso
adaptativo de la mucosa
gástrica, frecuentemente
asociado a gastritis
crónica atrófica; está
relacionada con el
desarrollo de
adenocarcinoma de tipo
intestinal dentro del
proceso de
carcinogénesis gástrica
y por ello una variedad
del proceso se considera
una condición pre
maligna
La metaplasia en reportes de biopsia se mide en
base con base a los criterios de Sidney en escala
de 0 a 3. Se describe también el tipo de metaplasia
intestinal
Displasia Se refiere a Displasia
epitelial: Caracterizada
por la presencia de una
serie de alteraciones
histológicas: atipias
celulares con
pleomorfismo celular,
aumento de células
indiferenciadas y
disposición anómala de
criptas y glándulas.
.
.
Clasificación de la displasia:
Displasia leve: con presencia de núcleos
hipercromáticos, aumento del número de mitosis,
glándulas sinuosas,.
Displasia moderada: con pleomorfismo nuclear,
aumento de la relación núcleo-citoplasmática,
presencia de células indiferenciadas y mitosis en
toda la altura de las criptas.
Displasia severa: presenta una acentuación de las
anomalías celulares y de la configuración de las
criptas y glándulas.
Marcador
es
asociados
a
virulencia.
Resultado de PCR
registrado en la base de
datos como haplotipos
de vac A
CagA: Resultado de
PCR registrado en la
VacA, CagA haplotipos vac A,: vacA s1, vaca s2,
vacAm1, vacAm2, icea1,icea2,
Para el análisis cuantitativo se excluyen las
infecciones mixtas
49
base de datos positivo y negativo. No tipeable
Número de repeticiones en e el extremo 3’
Para este análisis se excluyen las infecciones
mixtas
1-, 2. 3
Cag Pai
(isla de
patogenici
dad)
La CagPai es un
segmento de Cag que
tiene que ver con la
capacidad de causar
daño en la mucosa en en
un individuo lo que lo
hace mas virulento.
Si está o no está presente este se determina en base
de positivo y negativo,
Para este análisis se excluyen las infecciones
mixtas
iceA
Alelos de
iceA
especial iceA1 se ha
considerado como un
factor de virulencia
debido a que es inducido
tras la adherencia del
microorganismo a la
célula epitelial gástrica,
y este tipo de
interacción induce la
expresión de genes
involucrados con
virulencia en otros p
atógenos
gastrointestinales
Ice a 1
Ice a a2 .
Consideraciones éticas
En este estudio el consentimiento informado para las tomas de muestras es el propósito
general, lo cual permite el uso de las base de datos a otro estudios como es el caso de este
estudio en donde las muestras anteriores en donde se tuvo en cuenta: Para ser incluido como
donante voluntario de biopsias gástricas cada paciente había sido referido a los servicios de
gastroenterología de ambos hospitales para la realización de una endoscopia del tracto digestivo
superior por la evolución de sus patologías y firmó el Formulario de consentimiento informado
en el cual acepta su participación voluntaria. Toda la información obtenida de los pacientes se
manejó con estricta confidencialidad. Junto a ello los investigadores en donde la base de datos
50
ha sido utilizada fue aprobada para uso en este estudio, tanto el investigador de las
características genéticas así como el patólogo encargado de las biopsias, en ellas se busco tener
confiabilidad de los datos los cuales se han manejado en base a código, para no conocer la
identidad de los participantes, las bases de datos han sido estrictamente manejadas por ambas
investigadoras así como la asesora.
Plan de Recolección y análisis de datos.
Los datos obtenidos se almacenaron en una base de datos creada en Microsoft Excel 2011
para Windows 97. Misma que luego fue codificada para realizar su análisis estadístico.
El análisis estadístico, se realizó con el programa SPSS 16.0 y Microsoft Excell realizando
las siguientes pruebas:
Medidas de tendencia central:
Media,
Moda
Mediana
Pruebas no paramétricas
U de Mann-Whitney
Kruskal Wallis
Los gráficos fueron creados por los programas SPSS 16.0
Para evitar errores humanos la base de datos fue revisada en dos ocasiones por personas
diferentes a las que generaron la base de dato original.
V-RESULTADOS
Los resultados de la selección de la biopsias que conformaron la muestra para el análisis
de los datos se muestran en el cuadro 5, las diferencias entre ambas bases de datos se
debieron fundamentalmente a la ausencia de diagnóstico histopatológico por resultar
insuficiente el material en 2001 y la ausencia de información genética por no haberse
51
aislado la bacteria a partir de la biopsia o por la pérdida de un grupo de cepas en 2001,
cuando se realizaron también los análisis genéticos.
Cuadro 6 Diferencias entre ambas bases datos, Diagnóstico histopatológico e información
genética.
Base de datos características
genéticas
Base de datos estudio
histopatológico
Número inicial
de biopsias 44 (100%) 60 (100%)
Número de
biopsias
eliminadas
11 (25%) 27 (45%)
Número final
de biopsias 33 (75%) 33 (55%)
Las relaciones entre los diagnósticos iniciales hospitalario realizado en 1998 (varios
patólogos, sin criterios estandarizados) y el realizado en 2001 (un solo patólogo, criterio
de Sídney) se muestran en el Cuadro 7
Cuadro 7 Diagnósticos histopatológicos de las
biopsias de la muestra con base a la clasificación de Sídney
y hospitalario
En este se puede
observar que la
coincidencia entre
los diagnósticos hospitalarios y el basado en la
clasificación de Sídney fueron de un 33 % y que
la mayor diferencia está en la identificación y reporte de la Gastritis atróficas y Gastritis
crónicas superficiales
Diagnóstico Clasificación de Sidney
Frecuencia %
Normal 1 3.0
GCSA 1 3.0
GCA 28 84.8
GCA,MIC 1 3.0
GCA,MII 1 3.0
GCA,MIC,D1 1 3.0
Total 33 100.0
Diagnóstico Hospitalario
Frecuencia %
GCS 23 69.7
GCS, MIC 2 6.1
GCS,MII 1 3.0
GCA 6 18.2
GCA,MIC 1 3.0
Total 33 100.0
52
Características socio demográficas
A continuación se resumen las características socio demográficas de los 33 pacientes
cuyas biopsias fueron seleccionadas en las bases de datos y que había consultado en 1998
el servicio de gastroenterología del Hospital San Juan de Dios en San José, Costa Rica
La distribución del sexo es en la muestra fue proporcional, un 47% pertenecen a biopsias
obtenidas de pacientes del sexo masculino y un 53% del sexo femenino. En cuanto a la
edad esta osciló entre los 22 y 75 años de edad, teniendo una mayor frecuencia en
grupos de 30-39 años (30.30%) (Figura 7)
Las areas geográficas de procedencia de los pacientes ( Figura 7 ) Desamparados (21.9%),
Aserri (21.9%) seguido de Puriscal (15.6%) principalemete. Estos cantones de Costa Rica
estan ubicados en el Valle Central.
Figura 7.Grupos de edad de la muestra de pacientes estudiados.
53
I
54
Relación entre la edad y los cambios histopatológicos en la mucosa gástrica
Figura 8 Relación entre grupos de edad y cambios histopatológicos.
55
La relación de los cambios histológicos en las biopsias según la clasificación de Sídney
la con la edad de los pacientes se muestra en la Figura 8. En ella se puede observar como
tendencias ya que no fue posible encontrar diferencias estadísticas entre ellas:
la disminución con la edad de moderada a casi ausente de la densidad de
Helicobacter pylori en la mucosa gástrica
la migración leucocitaria aumenta en el grupo de 20 a 29 años, después
disminuye y comienza a aumentar a partir de los 50 años, de leve a moderada
los infiltrados mononucleares y su profundidad aumentan con la edad de forma
moderada
el grado de atrofia aumenta con la edad de leve a moderado y disminuye
ligeramente en el grupo de más de 60 años, la migración de linfocitos aparece
solamente en el grupo mencionado anteriormente
la metapasia intestinal aparece fundamentalmente a partir de los 50 años de edad ,
aunque aparece un caso en el grupo de 30 a 39 años
Cambios Histológicos en la mucosa gástrica de las biopsias
De forma general se puede decir histopatológicamente al menos el 50% de la muestra
tenían: presencia de H. pylori, y migración leucocitaria leve (1); infiltrados mononucleares,
profundidad del infiltrado y atrofia moderada (2); y Migración de linfocitos y Metaplasia
intestinal ausente (0) (ver cuadro 7). Otras características adicionales las cuales se
describieron pero por no ser incluidas en la clasificación no se presentan en los resultados
(ANEXO 1)
56
Cuadro 8. Resumen de las características histopatológicas utilizadas por la Clasificación
de Sídney
N
Media Mediana Moda
Desviación
estándar Minimo Maximo
Valida Perdida
Presencia de
Helicobacter pylori 33 0 1.18 1.00 1 .683 0 3
Migración Leucocitaria 33 0 1.27 1.00 1 .674 0 3
Infiltrado mononuclear 33 0 1.79 2.00 2 .600 0 3
Profundidad infiltrado
mononuclear 33 0 1.76 2.00 2 .502 0 2
Migración Linfocitos 33 0 .03 .00 0 .174 0 1
Atrofia 33 0 1.52 2.00 2 .795 0 3
Metaplasia Intestinal 33 0 .18 .00 0 .635 0 3
Relación características genéticas cambios histológicos
Al analizar la relación o asociación entre la presencia o no de la cag Pai y los cambios
de la mucosa gástrica no encontramos asociación estadística entre ellos. (ver cuadro 8)
Cuadro 9 Tipo de infección de acuerdo a la cag Pai y su relación con los cambios
histopatológicos de la mucosa gástrica
Tipo de infección de acuerdo a la
cag Pai N Mean Rank P
Presencia de Helicobacter pylori cag+ 21 13.40
cag- 5 13.90 0.88
Total 26
Migración Leucocitaria cag+ 21 13.81
cag- 5 12.20 0.64
57
Total 26
Infiltrado mononuclear cag+ 21 14.10
cag- 5 11.00 0.23
Total 26
Profundidad infiltrado mononuclear
cag+ 21 12.79 0.18
cag- 5 16.50
Total 26
Migración Linfocitos cag+ 21 13.62
cag- 5 13.00 0.62
Total 26
Atrofia cag+ 21 13.19 0.64
cag- 5 14.80
Total 26
Metaplasia Intestinal cag+ 21 13.74
cag- 5 12.50 0.48
Total 26
Tipo de Metaplasia Intestinal cag+ 21 13.74
cag- 5 12.50 0.48
Total 26
Displasia cag+ 21 13.62
cag- 5 13.00 0.62
Total 26
Resultados de prueba U de Man Witney .Para este análisis se excluyo la variable no tipeable de dicha
clasificación así como la combinación cag+/cag-.
Al analizar la relación o asociación entre el número de repeticiones del extremo 3` del gen
cagA y los cambios de la mucosa gástrica no encontramos asociación estadística entre estas
dos variantes de la toxina Cag A y las alteraciones analizadas, excepto para la migración
de linfocitos la cual se encontró asociada a la variante de dos repeticiones o sitios de
fosforilación EPIYA. (Ver cuadro 9)
Cuadro 10 Tipo de infección de acuerdo Extremo 3’ de cag A comparado con los cambios
histopatológicos en mucosa gástrica así como presencia de H. pylori
Extremo 3´de
cagA N Mean Rank P
Presencia de Helicobacter
pylori
1 repetición 16 10.81
2 repeticiones 4 9.25 0.61
58
Total 20
Migración Leucocitaria 1 repetición 16 10.44
2 repeticiones 4 10.75 0.91
Total 20
Infiltrado mononuclear 1 repetición 16 10.91
2 repeticiones 4 8.88 0.44
Total 20
Profundidad infiltrado
mononuclear
1 repetición 16 10.62
2 repeticiones 4 10.00 0.80
Total 20
Migración Linfocitos 1 repetición 16 10.00
2 repeticiones 4 12.50 0.04
Total 20
Atrofia 1 repetición 16 10.34
2 repeticiones 4 11.12 0.80
Total 20
Metaplasia Intestinal 1 repetición 16 10.09
2 repeticiones 4 12.12 0.23
Total 20
Grado de Displasia 1 repetición 16 10.62
2 repeticiones 4 10.00 0.61
Total 20
Resultados de prueba U de Man Witney de este análisis se excluyeron la presencia de tres repeticiones, las
formas no tipeables y las infecciones mistas con mas de un tipo de repetición.
Cuadro 11 .Haplotipos vacA y comparado con los cambios encontrados en mucosa
gástrica así
Haplotipos vac A N Mean Rank P
Presencia de Helicobacter pylori s1m1 18 12.06
s2m2 6 13.83 0.54
59
Total 24
Migración Leucocitaria s1m1 18 12.89 0.59
s2m2 6 11.33
Total 24
Infiltrado mononuclear s1m1 18 13.25 0.30
s2m2 6 10.25
Total 24
Profundidad infiltrado mononuclear
s1m1 18 12.78 0.65
s2m2 6 11.67
Total 24
Migración Linfocitos s1m1 18 12.67 0.56
s2m2 6 12.00
Total 24
Atrofia s1m1 18 13.61 0.14
s2m2 6 9.17
Total 24
Metaplasia Intestinal s1m1 18 13.00 0.29
s2m2 6 11.00
Total 24
Tipo de Metaplasia Intestinal s1m1 18 13.00
s2m2 6 11.00 0.29
Total 24
Displasia s1m1 18 12.83
s2m2 6 11.50 0.40
Total 24
Resultados de prueba U de Man Witney en las cuales se excluyó la variable S1/m2 (moderadamente
toxigénica), las variantes o raras de la toxina y las infecciones mixtas con más de un haplotipo de la toxina
Al analizar la relación o asociación entre los haplotipos del gen vac A, s1m1 (altamente
toxigénico) y s2m2 (forma no toxigénica), con los cambios de la mucosa gástrica no se
encontró asociación estadística entre las dos variantes que determinan actividad o no de la
toxina más y dichas alteraciones. (Ver cuadro 11)
Cuadro 12.Relación entre los haplotipos iceA con los cambios de la mucosa gástrica
iceA haplotipo N Mean Rank P
Presencia de Helicobacter pylori
A1 6 18.83
A2 18 10.39 0.03
Total 24
Migración Leucocitaria A1 6 12.00
A2 18 12.67 0.82
60
Total 24
Infiltrado mononuclear A1 6 14.17
A2 18 11.94 0.40
Total 24
Profundidad infiltrado mononuclear
A1 6 13.50 0.61
A2 18 12.17
Total 24
Migración Linfocitos A1 6 12.50
A2 18 12.50 1.00
Total 24
Atrofia A1 6 12.00
A2 18 12.67 0.83
Total 24
Metaplasia Intestinal A1 6 11.50
A2 18 12.83 0.40
Total 24
Tipo de Metaplasia Intestinal
A1 6 11.50
A2 18 12.83 0.40
Total 24
Displasia A1 6 11.50
A2 18 12.83 0.40
Total 24
Resultados de prueba U de Man Witney en las cuales se excluyo la variable mixto y no tipeable de dicha
clasificación así como las infecciones mixtas
Al analizar la relación entre los haplotipos iceA utilizando la prueba U de Man Witney existe
una diferencia significativa P=0.03 los cambios de la mucosa gástrica encontramos
asociación estadística entre las dos variantes que determinan actividad o no de el gen y
dichas alteraciones. (Ver cuadro 12)
Cuadro 13, Asociación de haplotipos de iceA y la regeneración
ICE A
haplotipo N Rango media P
Regeneración A1 6 16.92
A2 18 11.03 0.05
Total 24
61
Resultados de prueba U de Man Witney en las cuales se excluyeron las infecciones mixtas y las variantes
raras o no tipeables del gen. .
También para la características de presencia de regeneración en la mucosa gástrica se
encontró asociación entre la presencia de la forma alélica ice A1 y la presencia de
regeneración en la mucosa gástrica. (P=0.05)
Descripción de la relación entre las características genéticas con cambios
histológicos incluyendo infecciones mixtas y variantes rara de los marcadores de
virulencia
Grafico 1: relación de la presencia de cag PAI con los cambios histopatológicos de la
mucosa gástrica,
En el grafico 1 se muestra la relación de la presencia de cag PAI con los cambios
histopatológicos de la mucosa gástrica, observándose como tendencia que las cuatro
62
variantes genéticas, muestran alteraciones similares. En la muestra la presencia de
Helicobaceter pylori, la migración leucocitaria fueron leves; la presencia de los infiltrados
polimorfonucleares y de atrofia fue moderada¸ y la migración de linfocitos, metaplasia
intestinal y displasia con valores medios menores a uno. Sin embargo estas últimas
alteraciones estuvieron asociadas a la presencia de la cag Pai o de infecciones Mixtas con
cepas cag +/cag - Los infiltrados mononucleares en la variante de tipo raro (n=1) se
presentan en forma leve a diferencia del resto que aparecen en forma moderada
Grafico 2: de la presencia de repeticiones extremo 3´ del gen cagA con los cambios
histopatológicos de la mucosa gástrica
Respecto a la relación de la presencia de repeticiones extremo 3´ del gen cagA con los
cambios histopatológicos de la mucosa gástrica (Grafico 2), se observa que tanto la
ausencia de cagA (n=6) como la presencia en alguna de sus variantes muestran una
tendencia similar a las mostradas para las cepas que presentan cag PAI. Sin embargo,
tanto las metaplasias como las displasias se encontraron distribuidas principalmente en
las biopsias que en las que se detecetaba la presencia de dos repeticiones en el extremo 3´
63
del gen cag A, así como en las que poseen infecciones mixtas con cepas que poseen una
repetición y dos repeticiones.
Grafico 3 Relación de la presencia de haplotipos de Vac A con los cambios
histopatológicos de la mucosa gástrica
En el caso de del gen vacA en el grafico 3 se muestra la relación de la presencia de sus
haplotipos con los cambios histopatológicos de la mucosa gástrica, observándose en todas
cambios similares. En el caso de las infecciones mixtas con más de un halotipo de vacA se
observó una tendencia al aumento de la severidad de los cambios en la mucosa gástrica de
leve a moderado particularmente en la migración leucocitaria y el grado de atrofia. Para las
64
variantes raras de este gen también se observó una tendencia al aumento del grado de
atrofia, pero hay una importante disminución de la migración leucocitaria. Las lesiones de
metaplasia y dispasia se encontraron todas relacionadas con el haplotipo s1m1 de vacA
Grafico 4 Relación de la presencia de haplotipos iceA con los cambios histopatológicos
de la mucosa gástrica,
En el grafico 4 se muestra la relación de la presencia de haplotipos iceA con los cambios
histopatológicos de la mucosa gástrica, observándose como tendencia que las cuatro
variantes genéticas, se asocian a alteraciones similares en cuanto a la migración
leucocitaria , la presencia profundidad de infiltrados y grado de atrofia. En la muestra la
densidad de Helicobaceter pylori se observa igual proporción para el haplotipo A1 y las
infecciones mixtas con más de un haplotipo del gen. También se observó una menor
densidad de la bacteria para el A2 y las variantes no tipeables. La metaplasia intestinal y
65
displasia con valores medios menores a uno estuvieron asociadas a la presencia de la
haplotipos A2 y y las variantes del gen no tipeables -
Interacción genotipos y cambios en la mucosa gástrica
Con base a definición de virulencia de tipo de cepa
Grafico 5: relación entre la interacción de genotipos que dan lugar a las definiciones
de cepas I y II, así como, todas las combinaciones que de la variabilidad genética de
estos loci en el genoma de H. pylori se generan, con los cambios histopatológicos de
la mucosa gástrica.
66
En el gráfico 5 se muestra la relación entre la interacción de genotipos que dan lugar a las
definiciones de cepas I y II, así como, todas las combinaciones que de la variabilidad
genética de estos loci en el genoma de H. pylori se generan, con los cambios
histopatológicos de la mucosa gástrica. A pesar de las cepas Tipo I cag+, s1m1 representar
el 39.39% en la biopsias de la población estudiada, los daños asociados a ellas se
encuentran en el rango de leve a moderado y muy similares a los de las tipo II cag-, s2m2
que representan 9%. Los daños de mayor intensidad en la escala de Sidney (leve a severo
) se observan asociados infecciones con cepas cag+, vacA mixtas (3%), cag
+, vacA
haplotipos raros (6%) y cag+/cag
- , s1m1 (9%).
Por otro lado las alteraciones como la metaplasia intestinal y displasia se encuentran en
biopsias con infecciones mixtas cag+/cag
- , s1m1 y cepas Tipo I
Con base a las variantes de vac A y de cagA
Gráfico 6 Relación entre la interacción de genotipos de las variantes del gen cagA
con respecto a las repeticiones en su extremo 3’ y las combinaciones de los alelos del
gen vac A, con los cambios histopatológicos de la mucosa gástrica
67
En el gráfico 6 se muestra la relación entre la interacción de genotipos de las variantes del
gen cagA con respecto a las repeticiones en su extremo 3’ y las combinaciones de los
alelos del gen vac A, con los cambios histopatológicos de la mucosa gástrica. A pesar de
las cepas con una repetición en el extremo3´de cagA y alelo vac A s1m1 representar el
33.3% en la biopsias de la población estudiada, los daños observadas en ellas se
encuentran en el rango de leve a moderado, si se compara con aquellos que tienen la misma
variante de cag A pero haplotipo de vac A s2m2 (3%) que son generalmente leves. Los
daños de mayor intensidad en la escala de Sídney (leve a severo) se observan asociados a
infecciones con cepas mixtas de alguno de los dos factores de virulencia, a haplotipos
s1m2 de vacA particularmente cuando se asocian a la la variante de cag A de dos
repeticiones y a cepas con la variante rara de vac A y una repetición de cag A. Por otro
68
lado las alteraciones como la metaplasia intestinal y displasia se encuentran en biopsias
con infecciones con cepas, con alelo de vac A s1m1 con dos repeticiones del extremo 3’
de cagA o con infecciones mixtas para este marcador.
La relación de la presencia de los marcadores moleculares de virulencia con los
cambios histopatológicos de la mucosa gástrica por grupo de edades.
Grafico 7 muestra las tendencias en cuanto a la relación de la presencia de cag PAI
con los cambios histopatológicos de la mucosa gástrica,
En el grafico 7 se muestra las tendencias en cuanto a la relación de la presencia de cag
PAI con los cambios histopatológicos de la mucosa gástrica, dependiendo el grupo de edad.
En general en todas infeciones con las distintas variantes de cag PAI se observa una
tendencia que a menor edad existe mayor densidad de Helicobacter pylori y a medida
69
avanza la edad sobre todo de 50 a 59 años y mayor de 60 años desaparece. En las cepas
cag+, a menor edad hay mayor presencia de Helicobacter pylori, siendo mayor en el grupo
de edad de 20 a 29 años, y que a medida va a avanzando la edad este va desapareciendo su
presencia y con el aumento de otros cambios histopatológicos como son la migración
leucocitaria, los infiltrados mononucleares, la atrofia y la metaplasia, se observa que hay
una mayor severidad en la presencia de atrofia en los grupos de edad de 50 a 59 años la
cual es moderada, respecto al grupo de más de 60 años en el cual es moderada así como la
metaplasia se presenta en el grupo mayor de 60 años, siendo esta ultima su presencia
mayor que en el primer rango, presentándose leve. En las cepas cag-, a menor edad hay
mayor presencia de Helicobacter pylori, siendo mayor en el grupo de edad de 20 a 29 años,
y que a medida va a avanzando la edad este va desapareciendo su presencia y con el
aumento de otros cambios histopatológicos como son la migración leucocitaria, los
infiltrados mononucleares, la atrofia y la metaplasia, se observa que hay una mayor
severidad en la presencia de atrofia en los grupos de edad de 50 a 59 años la cual es
moderada, respecto al grupo de más de 60 años en el cual es moderada así como la
metaplasia se presenta en el grupo mayor de 60 años, siendo esta ultima su presencia
mayor que en el primer rango, presentándose leve.
Se observa además metaplasia en las biopsias con infecciones con cepas de cag+/cag- en
el rango de edad de 50 a 59 años la cual aparece más temprano si se compara con las
infecciones cag+, así como atrofia moderada, Sin embargo, en el rango de 40 a 49 años se
observa atrofia severa en las biopsias con infecciones este tipo de infección mixta.
70
Grafico 8 Relación de la presencia del número de repeticiones del extremo 3´ de
cagA con los cambios histopatológicos de la mucosa gástrica,
En el grafico 8 se muestra La relación de la presencia del número de
repeticiones del extremo 3´ de cagA con los cambios histopatológicos de
la mucosa gástrica, y los grupos de edades,.. Esta se comporta como
tendencia de forma similar en las distintas variantes de cepas Y así se
comporta similar en las demás cepas con algunas diferencias, que en la
cepa de repetición 2 se presenta un cambio metaplasico moderado en
mayores de 60 años, y presencia moderada de atrofia en 50 a 59 años y
mayores de 60 años, asi como en la cepa mixta que se observa un
presencia severa de cambio metaplasico en el grupo de edad de 50 a 59
años, que es en donde se se presenta mayor proporción de metaplasia que
en todas las demás cepas, así como una migración leucocitaria severa en
71
mayores de 60 años en la misma cepa mixta de metaplasia que en
cualquier otra cepa.La relación de la presencia de cag PAI con los cambios
histopatológicos de la mucosa gástrica, dependiendo el grupo de edad.
GRAFICO 9 La relación de la presencia de Haplotipos vacA con los cambios
histopatológicos de la mucosa gástrica, dependiendo el grupo de edad.
En el grafico 9 se muestra La relación de la presencia de los Haplotipo vacA con los
cambios histopatológicos de la mucosa gástrica, dependiendo el grupo de edad, se observa
72
en general en todas las cepas se una tendencia que a menor edad está presente -
Helicobacter pylori y a medida avanza la edad sobre todo de 50 a 59 años y mayor de 60
años por su cronicidad desaparece la presencia del Helicobacter pylori ya que estos
cambios histopatológicos no es un medio adecuado para que Helicobacter pylori viva, y va
apareciendo los cambios histopatológicos de atrofia y metaplasia aunque no en una gran
proporción. Se observa en la cepa s1m1 que es la patógena, es en la única que se presenta
cambio histopatológico metaplasico siempre en los grupos de edad mayores, 50 a 59 años y
mayor de 60 años a pesar de que su presencia es leve, es en la única cepa que se presentó
metaplasia y se presenta cambios moderados de atrofia en los grupos de edades 40 a 49
años, 50 a 59 años, y mayor de 60 años, así como va aumentando la presencia en estos
rangos de edades de la migración leucocitaria, infiltrado mononuclear y profundidad de
infiltrado. En la cepa s2m2 no se observa cambios histopatológicos en las edades mayores
de 50 a 59 años y mayores de 60 años. En la cepa de inflamaciones mixtas solo se
presentaron cambios histopatológicos en los rangos de edades de 50 a 59 años y mayores de
60 años, presentando una migración leucocitaria severa en mayores de 60 años, Así se
observa además una atrofia severa en la cepa raro en las edades de 50 a 59 años, pero no se
presento ningún cambio en mayores de 60 años.
GRAFICO 10 La relación de la presencia de Haplotipos iceA con los cambios
histopatológicos de la mucosa gástrica, dependiendo el grupo de edad.
73
En el grafico 10 se muestra La relación de la presencia de los Haplotipos iceA con los
cambios histopatológicos de la mucosa gástrica, dependiendo el grupo de edad, se observa
en general en todas las cepas se una tendencia que a menor edad esta presente el
Helicobacter pylori y a medida avanza la edad sobre todo de 50 a 59 años y mayor de 60
años por su cronicidad desaparece la presencia del Helicobacter pylori ya que estos
cambios histopatológicos no es un medio adecuado para que Helicobacter pylori viva, y va
apareciendo los cambios histopatológicos de atrofia y metaplasia aunque no en una gran
proporción. En general en esta grafica se observa que no en todos los rangos de edad se
presento cambios histopatológicos, y que solo en la cepa A2 se presenta cambio
histopatológico metaplásico en las edades 30 a 39 años que es casi leve y en el grupo de
edad de 50 a 59 años que es leve su presencia, en esta cepa se observa que la atrofia va
aumentando con la edad de presentarse leve en las edades 20 a 29 años hasta moderada en
los mayores de 60 años, así como se presenta en los cambios de migración leucocitoria,
74
infiltrado mononuclear, y profundidad de infiltrado. En las cepas mixtas solo se presento
cambios histopatológicos en las edades de 50 a 59 años. Y en la otra cepa que se presento
metaplasia fue en la rara en las edades mayores de 60 años, presentándose leve. Se observa
una atrofia severa en las cepas A1 en las edades de 40 a 49 años. Por lo que se concluye
que la metaplasia no se presenta muy frecuentemente, pero se presento en cepas raras, que
no usualmente se estudian y en la cepa A2.
DISCUSION
Los datos presentados, son el resultado de una investigación de fuentes secundarias,
utilizando datos que con anterioridad fueron usados en forma separada para demostrar,
tanto variables de marcadores de virulencia, como diagnóstico histopatológico de una
misma población. Sin embargo, no es hasta que se hace la intervención por parte de los
investigadores actuales, que se logra unir ambas bases de datos en una sola plantilla para un
solo análisis de la información. 57
Los resultados presentados son también importante ya que Helicobacter pylori además de
ser uno de los principales patógenos humanos, es una de las bacterias más complejas.
Además, los seres humanos pueden sobre infectarse con la misma o varias cepas durante el
trascurso de su vida forma crónica. Así mismo, tiene la capacidad de cambios genotípicos y
fenotípicos durante la colonización en un mismo huésped.58
La inflamación de la mucosa gástrica es la responsable de injuria gástrica, de ahí el dilema
que se centra entre aquella población diagnosticada solamente con Gastritis y su atribución
a causas especificas. La aparición de Helicobacter pylori como factor de riesgo, produce
más inflamación, lo que vuelve necesario una estandarización de criterios para toma y
resultado de biopsias que nos ayuden a identificar aquellos casos que puedan tener
consecuencias como cáncer gástrico. 41
En el presente trabajo se logró identificar que existe
diferencia entre el diagnóstico inicial hecho por clínica y el diagnóstico histopatológico
usando los criterios estandarizados de la Clasificación de Sídney de aquí la imperiosa
75
necesidad del establecimiento en los hospitales de criterios estandarizados y uniformes
(cuadro 7)
En cuanto al origen; se encontró que en su mayoría provenían del valle central, el cuál es
considerado en Costa Rica como una de las regiones con alta incidencia de Cáncer
Gástrico, en un estudio realizado en ese país se encontró que la población fue dividida por
quintiles encontrando que la región de Valle central se ubicó en los quintiles 1,2
específicamente los cantones incluidos los cantones como Aserri y Desemparados quien se
encuentran dentro del quintil 1, y Puriscal en el quintil 2, ubicados en tasas de (36-30).(3)
(ver anexo 1)
En los cuadros 7,8,9,10 se demuestra que como se ha descrito en la historia natural del H
pylori habrá una infección en personas de menor edad, que luego evolucionara según el
paso del tiempo y de las características genéticas de la bacteria a cambios dentro de la
mucosa gástrica Lo que podemos observar es que con la edad se hace mas cronico, lo que
es por exposición a Helicobacter pylori en la vida, en el grafico 7,8,9,10 podemos observar
la presencia de migracion linfocitaria que se traduce como un factor de cronicidad de la
patologia, en donde se logra identificar que la presencia de Helicobacter pylori es mayor
en grupos de rango e edad de 20-29 años y que conforme los grupos de edad avanzan en el
grupo de 60 años la presencia de helicobacter disminuye y se ve un aumento de la
metaplasia y atrofia aumentan en este grupo de edad, lo que marca diferencia en los grupos
de edad de 50-59 años lo que concuerda con edades de aparicion de cancer gastrico59
. Al
igual se observa la tendencia aumentar en estos grupos la metaplasia intestinal otro factor
histopatologicamente de riesgo, una cosa que debe llamar la atencion es presencia de
migracion leucocitaria que se debe traducir como presencia de cronicidad de la enfermedad.
76
Se tiene en base a estudios anteriores en los cuales se denota la influencia de marcadores de
virulencia (cag A- y los diferentes polimorfimos genéticos como factor de asociación a él
aparecimiento de lesiones premalignas lo cual no ha sido excepción en Costa Rica.60
En el grafico 10 como el grafico 1 se documenta que estudios descritos y presentados en
costa Rica refieren una alta prevalencia a la expresión de Cag A+ asi como ligados a vaca
se asocian a cambios en la mucosa gástrica como logramos evidenciar en dichos resultados,
aunque ninguna es estadísticamente significativa lo cual puede deberse a lo reducido de la
muestra hay una tendencia importante a esta asociación asi como se observa en el grafico 1
en donde tanto las infecciones mixtas se ven en mayor proporción a la expresión de células
inflamatorias como incremento de linfocitos y células plasmáticas lo cual paulatinamente
nos llevara a tener cambios en la mucosa gástrica ligada con atrofia. 49
, 61
En este cuadro se analizan los polimorfismo presentados por el gen Vac A se analizan el
polimorfismo altamente toxigenico así no como el no toxigenico y su relación con cambios
histopatológicos de la mucosa gástrica, la primera se ve altamente ligada a la expresión de
cag A , mientras s2 está ligada únicamente a la expresión de vac A (26)
en el cuadro 11 al
analizar ambas variables aunque ninguna resulta ser estadísticamente significativa llama la
atención ver que cumple con enunciados que s1m1esta mas ligada a estos cambios aunque
en menor proporción está ligada s2m2 en cuanto a la tabla2 la variable cualitativa se denota
que todos los polimorfismo se ven ligadados a cambios agudos como crónicos de la mucosa
gástrica compartiendo a predominio de infiltrados mononucleares. 23
77
CONCLUSIONES:
1. Los datos presentados corresponde a población que vive mayoritariamente en el
valle central de Costa Rica, particularmente en Desamparados (21.9%), Aserri
(21.9%) seguido de Puriscal (15.6%) en cuanto a sexo tenemos una muestra
proporcional 47% pertenecen a biopsias obtenidas de pacientes del sexo
masculino y un 53% del sexo femenino.
2.En cuanto a la edad esta osciló entre los 22 y 75 años de edad, teniendo una mayor
frecuencia en grupos de 30-39 años (30.30%) ,
3. .Es importante la estandarización de la lectura de la biopsias debido a que el en la
muestra estudiada el 33% de las diagnósticos hospitalario coincidieron con el realizado
utilizando la clasificación de Sídney
4. No se encontró asociación entre el número de repeticiones del extremo 3` del gen cag A
en la cual solo se vio una asociación a la migración linfocitaria la cual si se encontró
asociada a la variante de dos repeticiones o sitios de forsforilacion de EPIYA.
5. No se encontró asociación en relación entre la presencia de alteraciones en la mucosa
gástrica detectadas por biopsia y las formas alélicas de los genes vac A,
6. En cuanto a ice A se encontró una importante asociación estadística entre las variables
del gen y la presencia de H.pylori, así como presencia de regeneración en la mucosa
gástrica enfáticamente en cuanto a la forma alélica ice A1 la cual fue (p.0.05)
7. Loscambios histopatológicos en la mucosa gástrica y su relación con la presencia de la
cagPai que las cuatro variables genéticas estudiadas muestran alteraciones similares:
presencia de Helicobaceter pylori, la migración leucocitaria fueron leves; la presencia de
78
los infiltrados polimorfonucleares y de atrofia fue moderada¸ y la migración de linfocitos,
metaplasia intestinal y displasia con valores medios menores a uno.
8.. Se observó una tendencia que a menor edad existe mayor densidad de Helicobacter
pylori y a medida avanza la edad sobre todo de 50 a 59 años y mayor de 60 años
desaparece.
9. En las cepas cag+, a menor edad hay mayor presencia de Helicobacter pylori, mientras
que en cag –
10. Se observó una mayor severidad en la presencia de atrofia en los grupos de edad de 50
a 59 años la cual es moderada, respecto al grupo de más de 60 años en el cual es
moderada así como la metaplasia se presenta en el grupo mayor de 60 años, siendo esta
última.
11.En las infecciones mistas se encontró metaplasia en el rango de edad 50-59 años atrofia
severa en las biopsias de pacientes 40-49 años.
79
RECOMENDACIONES:
Debido a la importancia de la asociación de las características genéticas de H. pylori con su
presentación o desenlace al hecho de ser una enfermedad mortal, se recomienda realizar un
estudio de similares características en la población salvadoreña como estrategia importante
a un método de prevención en nuestro sistema de salud.
Por tanto se incentiva a organizaciones de salud de nuestro país a promover las
herramientas necesarias para lograr el estudio poblacional de las caracteristiscas genéticas
de cepas de H. pylori que se encuentren en nuestro medio, y asi dar un enfoque mas
acertado en prevención.
ANEXOS
Cuadro. Resumen de las características histopatológicas utilizadas por la Clasificación de
Sídney
N
Media Mediana Moda
Desviacion
standar Minimo Maximo
validos Perdidos
Presencia de
Helicobacter pylori 33 0 1.18 1.00 1 .683 0 3
Migración Leucocitaria 33 0 1.27 1.00 1 .674 0 3
80
Infiltrado mononuclear 33 0 1.79 2.00 2 .600 0 3
Profundidad infiltrado
mononuclear 33 0 1.76 2.00 2 .502 0 2
Migración Linfocitos 33 0 .03 .00 0 .174 0 1
Atrofia 33 0 1.52 2.00 2 .795 0 3
Metaplasia Intestinal 33 0 .18 .00 0 .635 0 3
La medida de tendencia central más informativa en la muestra fue la mediana. De aquí
que histopatológicamente al menos el 50% de la muestra tenían: presencia de H. pylori, y
migración leucocitaria leve (1); infiltrados mononucleares, profundidad del infiltrado y
atrofia moderada (2); y Migración de linfocitos y Metaplasia intestinal ausente (0). Otras
características adicionales las cuales se describieron pero por no ser incluidas en la
clasificación no se presentan en los resultados (ANEXO 1)
Estadisticas descriptivas
N
Media Mediana Moda
Desviación
estándar Minimo Maximo Validos perdidos
Infiltrado mononuclear 33 0 1.79 2.00 2 .600 0 3
Profundidad infiltrado
mononuclear 33 0 1.76 2.00 2 .502 0 2
Eosinófilos 33 0 0.91 1.00 1 .678 0 2
Migración Linfocitos 33 0 0.03 .00 0 .174 0 1
81
Migración Leucocitaria 33 0 1.27 1.00 1 .674 0 3
Folículos linfoides 33 0 0.97 1.00 0 .951 0 3
Erosiones 33 0 0.27 .00 0 .452 0 1
Descamaciones 33 0 0.12 .00 0 .415 0 2
Atrofia 33 0 1.52 2.00 2 .795 0 3
Regeneración 33 0 0.73 1.00 0a .719 0 2
Depleción de moco 33 0 0.61 1.00 1 .609 0 2
Metaplasia Intestinal 33 0 0.18 .00 0 .635 0 3
Tipo de Metaplasia
Intestinal 33 0 0.15 .00 0 .508 0 2
Displasia 33 0 0.06 .00 0 .242 0 1
Grado de Displacia 33 0 0.06 .00 0 .242 0 1
Presencia de
Helicobacter pylori 33 0 1.18 1.00 1 .683 0 3
a. Multiple modes exist. The smallest value is shown
resultados de prueba U de man witney en las cuales se relata las variables que sufre la
mucosa gástrica y las medidas de tendencia central para la población estudiada.
ANEXO 2 Extremo 3´de cagA
Ranks
Extremo 3´de cagA N Mean Rank P
Infiltrado mononuclear negativo 6 10.25
1 repetición 16 15.03 0.27
2 repeticiones 4 12.25
Total 26
Profundidad infiltrado mononuclear negativo 6 16.00 0.40
1 repetición 16 12.88
2 repeticiones 4 12.25
Total 26
Eosinófilos negativo 6 11.50 0.71
1 repetición 16 13.97
2 repeticiones 4 14.62
82
Total 26
Migración Linfocitos negativo 6 13.00
1 repetición 16 13.00 0.06
2 repeticiones 4 16.25
Total 26
Migración Leucocitaria negativo 6 12.42
1 repetición 16 13.75
2 repeticiones 4 14.12 0.90
Total 26
Folículos linfoides negativo 6 16.83
1 repetición 16 13.31 0.26
2 repeticiones 4 9.25
Total 26
Erosiones negativo 6 14.33
1 repetición 16 12.44 0.43
2 repeticiones 4 16.50
Total 26
Descamaciones negativo 6 12.50
1 repetición 16 14.12 0.52
2 repeticiones 4 12.50
Total 26
Atrofia negativo 6 14.67
1 repetición 16 12.91
2 repeticiones 4 14.12 0.85
Total 26
Regeneración negativo 6 13.00
1 repetición 16 13.78 0.96
2 repeticiones 4 13.12
Total 26
Depleción de moco negativo 6 13.25
1 repetición 16 13.22 0.89
2 repeticiones 4 15.00
Total 26
Metaplasia Intestinal negativo 6 12.50
1 repetición 16 13.28
2 repeticiones 4 15.88 0.30
Total 26
Tipo de Metaplasia Intestinal negativo 6 12.50
1 repetición 16 13.28
2 repeticiones 4 15.88 0.30
Total 26
Displasia negativo 6 13.00
1 repetición 16 13.81 0.73
2 repeticiones 4 13.00
Total 26
Grado de Displacia negativo 6 13.00 0.73
1 repetición 16 13.81
2 repeticiones 4 13.00
Total 26
Presencia de Helicobacter pylori negativo 6 13.50
1 repetición 16 13.91
2 repeticiones 4 11.88 0.87
Total 26
83
resultados de prueba U de man witney en las cuales se excluyo la variable no tipeable de
dicha clasificación asi como la combinación cag+/cag-.
Anexo 3
Ranks
ICE A haplotipo N Mean Rank Sum of Ranks
P
Infiltrado mononuclear A1 6 14.17 85.00
A2 18 11.94 215.00 0.40
Total 24
Profundidad infiltrado mononuclear A1 6 13.50 81.00 0.61
A2 18 12.17 219.00
Total 24
Eosinófilos A1 6 13.83 83.00
A2 18 12.06 217.00 0.55
Total 24
Migración Linfocitos A1 6 12.50 75.00 1.0
A2 18 12.50 225.00
Total 24
Migración Leucocitaria A1 6 12.00 72.00
A2 18 12.67 228.00 0.82
Total 24
Folículos linfoides A1 6 15.00 90.00
A2 18 11.67 210.00 0.28
Total 24
Erosiones A1 6 10.00 60.00
A2 18 13.33 240.00 0.15
Total 24
Descamaciones A1 6 11.50 69.00
A2 18 12.83 231.00 0.40
Total 24
Atrofia A1 6 12.00 72.00
A2 18 12.67 228.00 0.83
Total 24
Regeneración A1 6 16.92 101.50
A2 18 11.03 198.50 0.58
Total 24
Depleción de moco A1 6 13.83 83.00
A2 18 12.06 217.00 0.55
Total 24
Metaplasia Intestinal A1 6 11.50 69.00
A2 18 12.83 231.00 0.40
Total 24
Tipo de Metaplasia Intestinal A1 6 11.50 69.00
A2 18 12.83 231.00 0.40
Total 24
Displasia A1 6 11.50 69.00
A2 18 12.83 231.00 0.40
Total 24
84
Grado de Displacia A1 6 11.50 69.00
A2 18 12.83 231.00 0.40
Total 24
Presencia de Helicobacter pylori A1 6 18.83 113.00
A2 18 10.39 187.00 0.0
resultados de prueba U de man witney en las cuales se excluyo la variable mixto y no
tipiable de dicha clasificación.
ANEXO 4 Haplotipo S vac A
Haplotipos vac A N Mean Rank Sum of Ranks
P
Infiltrado mononuclear s1m1 18 13.25 238.50
s2m2 6 10.25 61.50 0.30
Total 24
Profundidad infiltrado mononuclear s1m1 18 12.78 230.00
s2m2 6 11.67 70.00 0.65
Total 24
Eosinófilos s1m1 18 13.50 243.00
s2m2 6 9.50 57.00 0.18
Total 24
Migración Linfocitos s1m1 18 12.67 228.00
s2m2 6 12.00 72.00 0.56
Total 24
Migración Leucocitaria s1m1 18 12.89 232.00
s2m2 6 11.33 68.00 0.59
Total 24
Folículos linfoides s1m1 18 11.94 215.00
s2m2 6 14.17 85.00 0.48
Total 24
Erosiones s1m1 18 13.33 240.00
s2m2 6 10.00 60.00 0.15
Total 24
Descamaciones s1m1 18 12.83 231.00
s2m2 6 11.50 69.00 0.40
Total 24
Atrofia s1m1 18 13.61 245.00
s2m2 6 9.17 55.00 0.14
Total 24
Regeneración s1m1 18 13.72 247.00
s2m2 6 8.83 53.00 0.11
Total 24
Depleción de moco s1m1 18 13.39 241.00
s2m2 6 9.83 59.00 0.22
Total 24
Metaplasia Intestinal s1m1 18 13.00 234.00
s2m2 6 11.00 66.00 0.29
85
Total 24
Tipo de Metaplasia Intestinal s1m1 18 13.00 234.00
s2m2 6 11.00 66.00 0.29
Total 24
Displasia s1m1 18 12.83 231.00
s2m2 6 11.50 69.00 0.40
Total 24
Grado de Displacia s1m1 18 12.83 231.00
s2m2 6 11.50 69.00 0.40
Total 24
Presencia de Helicobacter pylori s1m1 18 12.06 217.00
s2m2 6 13.83 83.00 0.54
Total 24
resultados de prueba U de man witney según el programa SPSS en las cuales se excluyo la
variable S1/m2 (moderadamente toxigenica) S2/m2 considerado como raro.
ANEXO 5
Tipo de infección de acuerdo a Cag Pai
Tipo de infección de acuerdo a la cag Pai N Mean Rank Sum of Ranks
P
Infiltrado mononuclear cag+ 21 14.10 296.00
cag- 5 11.00 55.00 0.23
Total 26
Profundidad infiltrado mononuclear cag+ 21 12.79 268.50
cag- 5 16.50 82.50 0.18
Total 26
Eosinófilos cag+ 21 13.95 293.00
cag- 5 11.60 58.00 0.49
Total 26
Migración Linfocitos cag+ 21 13.62 286.00
cag- 5 13.00 65.00 0.62
Total 26
Migración Leucocitaria cag+ 21 13.81 290.00
cag- 5 12.20 61.00 0.64
Total 26
Folículos linfoides cag+ 21 12.33 259.00
cag- 5 18.40 92.00 0.9
Total 26
Erosiones cag+ 21 13.21 277.50
cag- 5 14.70 73.50 0.62
Total 26
Descamaciones cag+ 21 13.74 288.50
cag- 5 12.50 62.50 0.48
Total 26
Atrofia cag+ 21 13.19 277.00
cag- 5 14.80 74.00 0.64
86
Total 26
Regeneración cag+ 21 13.40 281.50
cag- 5 13.90 69.50 0.88
Total 26
Depleción de moco cag+ 21 13.12 275.50
cag- 5 15.10 75.50 0.56
Total 26
Metaplasia Intestinal cag+ 21 13.74 288.50
cag- 5 12.50 62.50 0.48
Total 26
Tipo de Metaplasia Intestinal cag+ 21 13.74 288.50
cag- 5 12.50 62.50 0.48
Total 26
Displasia cag+ 21 13.62 286.00
cag- 5 13.00 65.00 0.62
Total 26
Grado de Displacia cag+ 21 13.62 286.00
cag- 5 13.00 65.00 0.62
Total 26
Presencia de Helicobacter pylori cag+ 21 13.40 281.50
cag- 5 13.90 69.50 0.88
Total 26
resultados de prueba U de man witney según el programa SPSS en las cuales se excluyo la
variable no tipificable y mixta de esta clasificación.
ANEXO 6 DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA POR CANTON DE LA INCIDENCIA DECÁNCER DE ESTÓMAGO, COSTA RICA 1990-1999
87
Inflamacion: Descrita desde el reporte de biopsias.
88
Principales Manifestaciones locales de la inflamación aguda, en comparacon con el estado
normal 1) dilatacipn y aumento del flujo sanguíneo (causa eritema y calor) 2) extravasación
de liquido plasmático y de proteínas (edema) 3) migración leucocitaria (principalmente
neutrofilos) y acumulación en el sitio de lesión.
Naturaleza de los infiltrados en las reacciones inflamatorias, las microfotografías muestran
una reacción inflamatoria a) infiltrados (neutrofilos) tempranos y vasos sanguíneos
congestionados. B infiltrados celulares tardios (mononucleares) C cinetica del edema e
89
infiltración celular. Se muestra al edema como respuesta transitoria aguda aunque se puede
deber a edema tardio e infiltración por neutrofilos.
Componente de las respuestas inflamatorias aguda y crónica y sus principales funciones.
:
90
Resultados de la inflamación aguda resolución curación por cicatrización (fibrosis) o
inflamación crónica.62
DESCRIPCION DE HAPLOTIPOS
Marcador de virulencia Haplotipos
Cag A Cag I
Cag II
Isla de Patogenicidad de Cag A Presente (+) Ausente (-)
Gen Asociado a la citotoxina (cag A) Cag A+
Vac A S1/m1
S1/m2
S2/m1
S2/m2
IceA IceA A1
IceA A2
.
91
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