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CUN n Una técnica quirúrgicapermite aumentar entre un 15y un 20% el número de posi-bles trasplantes de hígado en-tre vivos. El nuevo procedi-miento, realizado por unequipo de especialistas de laClínica, ha consistido en uti-lizar como injerto la zonaposterior del órgano del do-nante. Se trata de una cirugíapionera en Occidente, ya quehabitualmente en los centroshospitalarios occidentales laintervención convencionalutiliza el lóbulo hepático de-recho o izquierdo del donan-te. El equipo de facultativosde la Clínica que ha interve-

Una técnica de trasplante

hepático aumentahasta un 20% lasposibilidades dedonación entre vivos

AVANCESCLÍNICOS

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nido en este novedoso proce-dimiento, está integrado porlos doctores Fernando Pardo,Fernando Rotellar, PabloMartí y Gabriel Zozaya, to-dos especialistas del Serviciode Cirugía Hepatobiliopan-creática.

En términos generales, lanueva técnica radica en obte-ner como injerto los segmen-tos posteriores del hígado de-recho del donante. Con esteprocedimiento, “se abre elabanico de nuevas posibilida-des de trasplante hepáticoque, hasta el momento, debi-do a las características anató-micas del hígado del donan-

Por primera vez en Europa, un equipo de cirujanos y hepatólogos de la Clínicaobtienen el injerto de la zona posterior del hígado del donante

El procedimiento permi-te realizar trasplantes desestimados hasta ahora por no presentar el hígado donante las ca-racterísticas adecuadas

Hasta la fecha se han realizado 21 trasplantes hepáticos de donante vivo en este centro hospitalario.

TRASPLANTE DE HÍGADO DE DONANTE VIVO

DonanteEl donante debe conservar más de un 30% de su hígado.

ReceptorEl injerto recibido tiene que suponer al menos un 0,6-0,8% del peso del receptor

2 UN CASO COMPLEJOEn este caso, la donante (esposa del paciente) tenía el lóbulo derecho proporcionalmente más pequeño. Esta circunstancia se da en un 10-15% de los posibles donantes

1 LA TÉCNICA HABITUALLa forma del hígado es muy variable, pero la proporción de pesos entre derecho e izquierdo suele ser de 60 / 40.

3 UNA SOLUCIÓN PIONERASi no se realiza el trasplante, el receptor morirá, por lo que se estudian otras posibilidades con la misma donante

Problema: la donante conserva poco hígado (solo un 28,7%)

Problema: el peso del injerto es insuficiente para el receptor (supone un 0,52% de su peso)

40%Derecho

Se puede trasplantar el lóbulo derecho o el izquierdo

La desproporción entre lóbulos hace que las dos posibilidadessean inviables, por lo que en un principio se descarta un trasplante.

Requisitos para que receptor y donante no tengan problemas

Si se cumplen los requisitos, el hígado crece hasta alcanzar un tamaño normal en ambos

La parte trasera del lóbuloderecho tiene el tamaño adecuado:

La donante conserva un 65,4% de hígado

Supone un 0,62% del peso del receptor

La extracción es posible en esta donante pues presenta una anatomía favorable.

El paciente recibe el injerto y se recupera con normalidad.Es la primera vez que se hace esta técnica en Europa.Se abre una vía que permitirá realizar trasplantes a partir del 10-15% de donantes que se declaraban no aptos, por tener el lóbulo izquierdo demasiado pequeño.

Izquierdo

348 grs

70,3%

Receptor:67,3 kg

Donante:72 kg

Derecho

70,3%

28,7%

HÍGADOLóbulo derecho70,3% (853 grs)

Lóbulo izquierdo28,7% (348 grs)

LÓBULOS TRASEROS34,6% (420 grs)

Vena porta

Conductos biliares

Izquierdo

60%

40%

60%

Hígado

Lóbuloderecho

Lóbuloizquierdo

Injerto

Vena portaConducto biliar

Corte

lo derecho hepático del do-nante. “Debido a las caracte-rísticas de los pacientes occi-dentales, normalmente es ne-cesaria la extracción de un60% del hígado del donantepara obtener un injerto ade-cuado para el receptor”, indi-ca el doctor Fernando Rote-llar, especialista del Serviciode Cirugía Hepatobiliopan-creática de la Clínica. Dichaproporción hepática —un60% del órgano para tras-plantar al receptor y hasta unmínimo del 30% para mante-ner en el donante—, es la ne-cesaria para que no se pro-duzcan problemas de insufi-

ciencia hepática en el posto-peratorio, subrayan ambos ci-rujanos.

VOLUMEN DE LOS LÓBULOS Y

VASCULARIZACIÓN. El doctorRotellar precisa en este sen-tido que “los factores que li-mitan la proporción de híga-do que se extirpa al donanteresiden en la distribución delvolumen en los lóbulos hepá-ticos (izquierdo y derecho) yen la anatomía vascular y bi-liar”.

En ocasiones, las caracterís-ticas anatómicas de la vascu-larización del hígado del do-

te, no eran factibles. Por estemotivo nos veíamos obliga-dos a desestimar la posibili-dad de realizar aproximada-mente un 15% de los tras-plantes hepáticos entre vi-vos”, apunta el doctor Fer-nando Pardo, director delServicio de Cirugía Hepato-biliopancreática de la Clíni-ca. Hasta la fecha se han rea-lizado 21 trasplantes hepáti-cos de donante vivo en estecentro hospitalario.

PROPORCIÓNHEPÁTICA HABI-TUAL. La técnica quirúrgicaestándar contempla habitual-mente la extracción del lóbu- PASA A LA PÁG. 6 >>

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nante impiden mantener estaproporción entre el volumendel injerto necesario para do-nar al receptor y el que debequedar en el donante. En es-tos casos, si se extrae uno delos dos lóbulos —izquierdo oderecho—, el donante podríaquedar con un volumen dehígado insuficiente para unfuncionamiento hepáticoadecuado. Si se produce estacircunstancia, el trasplantede ese donante deberá deses-timarse. “Por este motivo, esnecesario conseguir una rela-ción óptima entre el volumendel injerto y el peso del re-ceptor, de modo que en elpostoperatorio no haya unainsuficiencia hepática”, ad-vierte el doctor Pardo.

CARACTERÍSTICAS DEL CASO.El pasado 5 de abril el equi-po de cirujanos de la Clínica

Equipo. De izquierda a derecha, los doctores Bruno Sangro (Hepatología), Fernando Rotellar (Cirugía),Ignacio Herrero (Hepatología), Mercedes Iñarrairaegui (Hepatología), Fernando Pardo (Cirugía), DeliaD´Avola (Hepatología), Jorge Quiroga (Hepatología), Pablo Martí (Cirugía) y Gabriel Zozaya (Cirugía).

REBASADOS LOS 400 TRASPLANTES HEPÁTICOS

La Clínica Universidad de Na-varra ha superado reciente-mente los 400 trasplantes he-páticos. El equipo de cirujanosy hepatólogos ha desarrolladohasta la fecha 403 interven-ciones, de las que 21 han sidode donante vivo. Con este nú-mero de operaciones, la Clíni-ca se convierte en uno de loscentros hospitalarios españo-les con mayor experiencia en

los trasplantes de hígado dedonante vivo adulto.

Son reseñables asimismolas tasas de supervivencia delos pacientes trasplantadosen el hospital navarro, por en-cima del 90% al año y de82% a los cinco años, unosdiez puntos por encima de lamedia nacional, según el Re-gistro Español de TrasplanteHepático.

abordó un trasplante de híga-do entre vivos, en el que con-currían las citadas particula-ridades. “En este caso con-creto, el lóbulo derecho de ladonante era más del 70% desu hígado y no era factible lle-var adelante la donación ha-bitual ya que hubiese queda-do con menos volumen hepá-tico del necesario”, apuntan.

Siguiendo el protocolo es-tándar, el trasplante del injer-to de la esposa-donante a sumarido-receptor hubiese sidodesestimado. Sin embargo,los especialistas de la Clínicaobservaron las característicasde los segmentos posterioresdel hígado de la donante yconfirmaron la posibilidad depracticar con éxito la inter-vención. “En este trasplanteen particular, la donante pre-sentaba un sector posteriorderecho hepático —los seg-mentos 6 y 7— con volumensuficiente para el peso del re-ceptor. Se obtuvo un injertocon ambos segmentos, quepara la donante suponían só-lo un 40% de su hígado”, in-dica el doctor Pardo.

La evolución de la donantey del receptor fue excelente,de forma que obtuvieron elalta hospitalaria a los 7 y 13días, respectivamente.

<<VIENE DE LA PÁG.5 En este caso, el lóbuloderecho de la donante suponía más del 70% de su hígado, por lo que no era posible la donación habitual

40%LA CIFRA

Es la proporción de hígado de la donante que se trasplantó al receptor en este caso.

6 y 7Son los segmentos posterioresde la donante que se trasplanta-ron al receptor.

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AVANCES CLÍNICOS AVANCES CLÍNICOS

Hígado sano y adecuadaproporción del injertoLa elevada capacidad de regeneración de este órgano posibilita que tan solo unos días después del trasplante la función hepática tanto del donante, como la del receptor, sea la adecuada

n Un trasplante hepático dedonante vivo supone, inicial-mente, que tanto el receptorcomo el donante se quedansólo con una porción de híga-do. Sin embargo, la capacidadregenerativa de este órganoconsigue en poco tiempo quela función hepática sea la ade-cuada en ambas personas. Dehecho, tras la intervención, secalcula que al alta hospitala-ria del donante —entre 5 y 7días después de la cirugía—esta persona vuelve a su casacon una función hepáticaprácticamente normal, segúnexplica el doctor Ignacio He-rrero, especialista de la Uni-dad de Hepatología de la Clí-nica. “De hecho, estudios deimagen realizados con TAC,al mes de haberle extirpadouna sección de hígado al do-nante, demuestran que en esetiempo el hígado remanenteha aumentado su volumennotablemente”, indica el he-patólogo.

“También es cierto –advier-te- que en los estudios sobrela regeneración del hígadoefectuados a largo plazo se hacomprobado que no suele re-cuperarse el 100% del volu-men hepático, aunque sí un90 ó 95%, lo que constituyeuna función hepática total-mente normal”.

No obstante, en el receptorel tiempo necesario para laregeneración del hígado es al-go mayor que en el donante,

lumen hepático y, por tanto,de una función hepática ade-cuada es necesaria la concu-rrencia de varias circunstan-cias. La primera de ellas yfundamental es que el injertotrasplantado proceda de unhígado sano, bien vasculari-zado. “Consideramos un hí-gado sano no sólo aquel queno presenta enfermedad im-portante, como una hepatitiso una cirrosis, sino tambiénaquel que no muestra estea-tosis hepática (exceso de gra-sa), habitual en personas be-bedoras u obesas. La presen-cia de esteatosis afecta tam-bién a la capacidad de rege-neración del hígado”, señalael hepatólogo.

Otro de los factores que in-ciden en la regeneración he-pática tras un trasplante es laedad del receptor “pues a ma-

gún describe el doctor Herre-ro, “el hígado presenta unadoble vascularización: el flu-jo que recibe por la arteriahepática y el que procede dela vena porta. Como las per-sonas que se trasplantan sue-len padecer cirrosis hepática,que es un cuadro que habi-tualmente aparece acompa-ñado de hipertensión portal,suelen presentar un hipera-flujo (exceso de flujo sanguí-neo aumentado) a través dela vena porta”.

Teniendo en cuenta que eseflujo sanguíneo excesivo ocu-rre en un injerto hepáticoparcial, que no es un hígadocompleto, “y que de algunamanera el flujo portal compi-te con el arterial, el excesoprocedente de la vena portase traduce en una peor vas-cularización arterial y, portanto, en una peor capacidadde regeneración”, advierte elhepatólogo. En conclusión,para que se produzca una re-generación en condiciones“es factor imprescindible queel injerto cuente con una vas-cularización arterial y portaladecuada, un correcto drena-je venoso y que la vía biliaresté convenientemente dre-nada”. Una vez que concu-rren estas dos condicionesfundamentales, hígado sano,proporciones correctas yotras condiciones adecuadas,las células hepáticas profile-ran, concluye el especialista.

TC del hígado del donante pre-trasplante, con la teórica línea de corte.

TC del hígado de la receptora a los dos meses del trasplante.

TC donante al mes del trasplan-te, con importante aumento delvolumen remanente.

Para que un trasplante hepáticosea factible es condición indispensable mantener unaproporción adecuada entre elvolumen del injerto y el pesodel receptor.

yor edad, más posibilidadesde complicaciones”, advierte.Sin embargo, en el donanteno es habitual que se produz-can problemas de regenera-ción, “ya que los equipos mé-dicos ponen especial atenciónen mantener toda la funcio-nalidad hepática en la perso-na que dona”.

Constituye también condi-ción fundamental el manteni-miento de una proporcionali-

plantado presente un volu-men escaso respecto al pesodel receptor. En este caso es-taríamos ante el denominadosíndrome del hígado peque-ño (del inglés, Small For SizeSyndrome, SFSS)”.

En el SFSS interviene asi-mismo un aspecto importan-te: la cantidad de flujo san-guíneo que recibe el fragmen-to de hígado trasplantado através de la vena porta. Se-

El límite para la donaciónse establece en que el donante quede con un mínimo del 30% del pa-rénquima hepático total.

“Es factor imprescindi-ble que el injerto cuente con una vascularizaciónarterial y portal adecua-da, un correcto drenajevenoso y que la vía biliaresté adecuadamente drenada"

REGENERACIÓN HEPÁTICA EN IMÁGENES DE TC

“ya que, además, debe supe-rar el pequeño daño que su-fre el injerto durante todo elproceso de enfriamiento eimplante en el receptor, has-ta ser completamente revas-cularizado”. Por este motivo,en este caso la normalizaciónde la función hepática suelealcanzarse a unos días des-pués del trasplante del tras-plante, estima el doctor He-rrero.

La rápida capacidad rege-nerativa del hígado reside envarios factores, para empezaren las características de lascélulas hepáticas o hepatoci-tos que tienen la propiedadde regenerar la masa hepáti-ca perdida en respuesta a undaño sufrido en el hígado.

Pero además de esta parti-cularidad de los hepatocitos,para la recuperación del vo-

dad adecuada entre el volu-men del injerto que se tras-planta, limitado por la preser-vación de la función hepáticaen el donante, y el peso delreceptor. “Entre los principa-les criterios para el trasplan-te, el límite para la donaciónse establece en que el donan-te quede con un mínimo del30% del parénquima hepáti-co total. Puede ocurrir, sinembargo, que el injerto tras-