evaluación del donante cadáver, preservación renal y
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Evaluacioacuten del donante cadaacutever preservacioacuten renal ydonante a corazoacuten paradoDescargar Pdf
JOAN TORRAS AMBROS1 JOSEP MARIA CRUZADO GARRIT2 ANA SAacuteNCHEZ FRUCTUOSO3
1 Servicio de Nefrologiacutea Hospital Universitari de Bellvitge LacuteHospitalet de Llobregat Barcelona
2 Servicio de Nefrologiacutea Hospital Universitari de Bellvitge LacuteHospitalet de Llobregat Barcelona
3 Servicio de Nefrologiacutea Hospital Cliacutenico San Carlos Madrid
Enlaces de Intereacutes
Evaluacioacuten del Donante para Trasplante Renal con Criterios Expandidos Grupo Prometeo2019CLINICAL GUIDELINES FOR LIVING DONOR KIDNEY TRANSPLANTATION2019
Fecha actualizacioacuten 20191205Informacioacuten del artiacuteculo
TEXTO COMPLETO
INTRODUCCIOacuteNActualmente Espantildea es el paiacutes con la tasa maacutes alta de trasplante renal en el mundo 48 por milloacuten depoblacioacuten en 2018 (412 donantes efectivos por milloacuten de poblacioacuten) gracias a la alta tasa dedonacioacuten de oacuterganos Asiacute en los uacuteltimos 15 antildeos el nuacutemero de donantes ha ido aumentandoprogresivamente 1335 donantes en 2001 y 2241 en 2018 cifras record seguacuten datos de laOrganizacioacuten Nacional de Trasplantes [1] (Figura 1) Sin embargo los donantes cadaacutever son cadavez de mayor edad con mayor afectacioacuten vascular y en ocasiones diabeacuteticos aspectos quedificultan el proceso de valoracioacuten y obligan a los cliacutenicos a tomar decisiones acerca de la viabilidadde los oacuterganos Las limitaciones para incrementar el nuacutemero de trasplantes a partir de donantecadaacutever claacutesico con corazoacuten latiente han hecho que en nuestro paiacutes se haya incrementado eltrasplante renal a partir de donantes a corazoacuten parado y maacutes recientemente el trasplante renal dedonante vivo directo cruzado o ABO incompatible En este capiacutetulo nos centraremos en la obtencioacutende oacuterganos a partir de donante cadaacutever
EVALUACIOacuteN DEL DONANTE CADAacuteVERLa identificacioacuten y seleccioacuten de un donante cadaacutever es un procedimiento complejo y multidisciplinarque involucra varios equipos meacutedicos ademaacutes de la infraestructura general del hospital la ligada aaspectos forenses y juriacutedicos relacionados con la certificacioacuten de la muerte y el cumplimiento de lasleyes y reglamentos de trasplante vigentes en cada paiacutes
En general son donantes todos aquellos cadaacuteveres en situacioacuten de muerte cerebral por traumatismocraneoencefaacutelico accidente cerebrovascular anoxia cerebral o tumores benignos nometastatizantes Para la identificacioacuten y deteccioacuten de donantes potenciales ayuda la valoracioacuten de lalesioacuten cerebral seguacuten la Escala de Glasgow Una puntuacioacuten de 6 oacute menos orienta hacia laposibilidad de ser donante de oacuterganos antes de que se establezca el diagnoacutestico de muerte cerebral(Tabla 1)
Diagnoacutestico de muerte cerebralEl diagnoacutestico de muerte cerebral debe ser establecido por meacutedicos independientes del grupo detrasplantes para evitar un conflicto de intereses Asimismo se requiere la certeza de ausenciairreversible de funcioacuten cerebral que seraacute confirmada con dos exploraciones neuroloacutegicas expertasseparadas por un intervalo de al menos 6 h si se conoce la causa de la muerte o de 24 h en caso deencefalopatiacutea anoacutexica o desconocimiento de la causa de la muerte En su defecto puede ser vaacutelidauna sola exploracioacuten neuroloacutegica maacutes un electroencefalograma plano En los nintildeos se requieren dosexploraciones neuroloacutegicas y 2 electroencefalogramas con un intervalo de 24 h Se puede substituirel electroencefalograma por la constatacioacuten de la ausencia de flujo cerebral mediante alguna pruebaalternativa (potenciales evocados gammagrafiacutea cerebral eco-Doppler cerebral resonanciamagneacutetica cerebral angioTAC o arteriografiacutea cerebral) La ausencia de flujo sanguiacuteneo cerebral esla manifestacioacuten maacutes clara de muerte cerebral En situaciones de impregnacioacuten barbituacuterica u otrosfaacutermacos o drogas depresoras del sistema nervioso central el diagnoacutestico de muerte cerebral debeestablecerse tambieacuten con una exploracioacuten cliacutenica compatible maacutes alguna de las pruebasdiagnoacutesticas mencionadas que confirmen la ausencia de flujo cerebral El electroencefalograma noes vaacutelido en esta situacioacuten Los criterios cliacutenicos de muerte cerebral se exponen en la (Tabla 2) y(Tabla 3)
Seleccioacuten y valoracioacuten del donanteLos criterios de seleccioacuten de un donante cadaacutever no son absolutos Algunos son controvertidos ydeben ser evaluados y discutidos sobre bases individuales si bien siempre dentro de un contextoreferencial amplio En la medida en que se ampliacutean los criterios de aceptacioacuten y se expande el grupode donantes se incrementan los denominados donantes marginales o ampliados susceptibles dedeliberacioacuten cliacutenica individualizada (Tabla 4)
Uno de los aspectos maacutes relevantes para los grupos de trasplante es la consideracioacuten de la edadliacutemite del donante cadaacutever fundamentalmente por el incremento de la edad de eacutestos Gracias a losbuenos resultados de los programas de trasplante la edad ha sido un factor que no ha cesado deincrementar con un techo que quizaacutes no esta todaviacutea cerrado
Los injertos de donantes pediaacutetricos (= 6 antildeos) tienen mayor probabilidad de presentar problemasteacutecnicos Ademaacutes el riesgo de hiperfiltracioacuten y glomerulosclerosis focal y segmentaria es mayorprincipalmente si se ha sobreantildeadido toxicidad o rechazo No obstante algunos grupos obtienenbuenos resultados con estos injertos bien con el trasplante doble o en bloque por lo que laaceptacioacuten de estos donantes depende de la experiencia del grupo trasplantador
Cada vez son maacutes habituales los donantes marginales o con criterios ampliados el donante conmuerte por accidente vascular cerebral con muacuteltiples comorbilidades y de mayor edad los donantesde 80 antildeos o maacutes e incluso los donantes de menor edad con trastornos cardiovasculareshipertensioacuten o diabetes [2] [3] [4] En general estos donantes deben ser objeto de una valoracioacutenmuy cuidadosa Inicialmente algunos grupos recomendaban biopsiar estos injertos y rechazaraquellos con maacutes de un 20 de glomerulosclerosis Algunos grupos obtienen excelentes resultados
con estos oacuterganos bien seleccionados y trasplantados a receptores adecuados teniendo en cuentasu superficie corporal edad y capacidad previsible de respuesta inmunoloacutegica al injerto o inclusotrasplantando ambos oacuterganos al mismo receptor Sin embargo hoy diacutea parece razonable realizaruna valoracioacuten atendiendo al filtrado glomerular estimado (= 60 mlmin) y a la biopsia renalteniendo en cuenta la puntuacioacuten de Remuzzi (de 0 a 4 puntos la esclerosis glomerular la fibrosisintersticial la atrofia tubular y la vasculopatiacutea) Siguiendo esta puntuacioacuten los rintildeones conpuntuaciones 0-3 seriacutean aptos para trasplante simple (alguacuten grupo acepta 4 oacute incluso 5) y conpuntuaciones 4-6 para trasplante renal dual Sin embargo aunque esta puntuacioacuten se utilizahabitualmente y puede ser uacutetil cabe decir que no estaacute validada y la interpretacioacuten de las lesionestubulointersticiales puede ser difiacutecil si no se realiza sobre muestras fijadas en parafina En centrosen que no se dispone de patoacutelogo de guardia se acepta la revisioacuten exhaustiva por parte de uncirujano experimentado para certificar la viabilidad del oacutergano Como regla general en la estrategialsquoold for oldrsquo se recomienda no sobrepasar una diferencia de peso de maacutes del 20 ni una diferenciade edad de maacutes de 15 antildeos entre donante y receptor
La neoplasia maligna es una contraindicacioacuten para la donacioacuten aunque algunos donantes conneoplasias que han superado 5 antildeos libres de enfermedad se pueden considerar como donantes Laexcepcioacuten seriacutean los donantes con neoplasias cerebrales primarias En estos casos debe realizarseun estudio histoloacutegico cerebral para confirmar este hecho y verificar que el tipo de tumor no seasocia a la posibilidad de metaacutestasis fuera del sistema nervioso central En el caso de donante mujeren edad feacutertil y fallecida por hemorragia cerebral debe descartarse la presencia de enfermedadtrofoblaacutestica susceptible de transmitir un coriocarcinoma En general debe solicitarse siempre untest de embarazo incluso en donantes masculinos ante la posibilidad de tumores embrionariosproductores de la hormona gonadotropina corioacutenica Siempre que sea posible es recomendableintroducir los marcadores tumorales disponibles en el centro como antiacutegeno especifico de proacutestata oantiacutegeno carcinoembriogeno La ONT ha elaborado un documento de consenso sobre donacioacuten ytumores (wwwontesinfespPaginasDocumentosdeConsensoaspx) [5]
Otro tema importante por el riesgo de transmisioacuten es la infeccioacuten Algunas infeccionescontraindican el trasplante y otras requieren profilaxis adecuada en el receptor no inmunizado (pej la infeccioacuten por citomegalovirus) Los donantes con factores de riesgo para el virus de lainmunodeficiencia humana (VIH) deben ser excluidos aun con serologiacutea negativa ante la posibilidadde un test falsamente negativo Algunos grupos utilizan los oacuterganos procedentes de donantes conserologiacutea positiva al virus de la hepatitis C (VHC) para receptores igualmente positivos siempre trasobtener el consentimiento informado de eacutestos Existe controversia sobre la aceptacioacuten de oacuterganosprocedentes de donantes con antiacutegeno de superficie para la hepatitis B (HBsAg) positivo Engeneral los oacuterganos procedentes de donantes con HBsAg positivo no son susceptibles de trasplanteNo obstante algunos centros los aceptan para receptores HBsAg positivos siempre que lalegislacioacuten lo permita y se descarte la existencia de antiacutegeno delta en el donante Los donantes conIgG HBcAc positiva pero IgM negativa se pueden trasplantar en receptores tambieacuten HBcAc positivoso con tiacutetulos protectores de HBsAc posvacunacioacuten
Las infecciones que complican los estadios finales del donante tales como las relacionadas con elcateacuteter urinario una viacutea central o neumonitis con cultivos recientes negativos y al menos 24-48 hde tratamiento antibioacutetico no excluyen a los donantes para trasplante Tampoco deben excluirse losoacuterganos en cuyo liacutequido de perfusioacuten se obtenga un cultivo positivo para geacutermenes habituales novirulentos de la flora cutaacutenea Por el contrario se excluiraacuten los oacuterganos con cultivo en el liacutequido deperfusioacuten positivo para Staphylococcus aureus otros microorganismos gramnegativos u hongos
Debido a los cambios demograacuteficos experimentados recientemente en nuestro paiacutes no es rara lavaloracioacuten de donantes procedentes de otros paiacuteses que pueden presentar infecciones endeacutemicas ensu paiacutes de origen y que eventualmente podriacutean transmitirse al receptor como la enfermedad de
Chagas y la infeccioacuten por el virus HTLV I y II La ONT ha elaborado tambieacuten un documento deconsenso sobre donacioacuten e infeccioacuten (wwwontesinfespPaginasDocumentosdeConsensoaspx [5]
Mantenimiento del donanteEl mantenimiento del donante estaacute enfocado primordialmente a conseguir la perfusioacuten oacuteptima de losoacuterganos y su correcta oxigenacioacuten Para una adecuada perfusioacuten se recomienda mantener unapresioacuten arterial sistoacutelica superior a 90 mmHg una presioacuten venosa central (PVC) entre 10 y 12cmH2O y una diuresis entre 100 y 300 mlh Si la expansioacuten de volumen no corrige la presioacutenarterial y la diuresis es escasa ha de administrarse dopamina en dosis de 3-5 hasta 10 microgkgmin Sino es suficiente puede asociarse entre 01 y 2 microgkgmin de noradrenalina Al reveacutes que ladopamina la noradrenalina estaacute cada vez maacutes extendida en el mantenimiento del donante ya que adosis bajas permite optimizar la presioacuten de perfusioacuten de los oacuterganos Si pese a recuperar la presioacutenarterial y la PVC el donante sigue oliguacuterico hay que antildeadir al tratamiento 100 mg de furosemidaintravenosa o manitol al 20 Si aparece hipernatremia asociada a poliuria debe considerarse laexistencia de diabetes insiacutepida o de glucosuria derivada de una diabetes meacutellitus En este uacuteltimocaso hay que antildeadir dosis horarias repetidas de insulina raacutepida Si se trata de una diabetes insiacutepidacentral puede administrarse vasopresina (Minurinreg) a razoacuten de 50 Uh
Tambieacuten es importante garantizar una buena oxigenacioacuten del donante de oacuterganos Para ello elhematocrito debe ser mayor del 30 la presioacuten parcial de oxiacutegeno arterial de 70-100 mmHg el pHdebe mantenerse ajustado mediante aporte de bicarbonato y se debe controlar la presioacuten parcial deCO2 arterial mediante ventilacioacuten apropiada
La hipotermia interfiere en el mantenimiento del donante y puede llegar a causar bradicardiaacidosis y paro cardiacuteaco per se Es importante mantener la temperatura entre 35 y 37 degC mediantecalentamiento de los liacutequidos que se van a infundir mantas teacutermicas o inspiracioacuten de aire calientePara establecer el diagnostico de muerte encefaacutelica es imprescindible que el cadaacutever tenga unatemperatura superior a 355ordmC
Tiempo de isquemia caliente y friacuteaEl incremento en el tiempo de isquemia caliente que es el periacuteodo entre el paro cardiocirculatoriodel donante en quiroacutefano y el comienzo del enfriamiento mediante soluciones de preservacioacuten puedeasociarse a una lesioacuten tisular de mayor o menor gravedad (su reversibilidad soacutelo es predecible paraperiacuteodos inferiores a 30-60 min) y necrosis tubular aguda Con las teacutecnicas actuales de extraccioacutenmultiorgaacutenica para cadaacuteveres con latido cardiacuteaco se puede minimizar a menos de 1 minuto
El tiempo de isquemia friacutea es el periacuteodo transcurrido durante el almacenamiento en friacuteo o conperfusioacuten automatizada a 4 degC Los meacutetodos de preservacioacuten con almacenamiento hipoteacutermicoestaacutetico o con maacutequina de perfusioacuten son igualmente efectivos para tiempos de isquemia nosuperiores a 24 h a partir de las cuales esta uacuteltima parece maacutes efectiva Cuando se prolonga enexceso maacutes allaacute de 24 h se correlaciona con retraso en la funcioacuten inicial del injerto Cabe destacarque en donantes con criterios ampliados es recomendable acortar cuanto sea posible el tiempo deisquemia friacutea
Las maacutequinas de perfusioacuten antildeaden costes al trasplante y son relativamente complejas de ahiacute que lamayor parte de los grupos de trasplante opten por el almacenamiento en friacuteo de los oacuterganos conmantenimiento de tiempos de isquemia por debajo de las 30 h siempre y cuando el rintildeoacuten seaadecuado Los dispositivos actuales (Lifeportreg) son maacutes autoacutenomos y simplifican la logiacutestica y elcoste de la preservacioacuten pulsaacutetil
PRESERVACIOacuteN RENALEl desarrollo de nuevas soluciones de preservacioacuten en el trasplante de oacuterganos soacutelidos ha mejoradolos resultados en estos pacientes La preservacioacuten de oacuterganos soacutelidos se basa en exanguinar eloacutergano y reemplazar la sangre por una solucioacuten de preservacioacuten adecuada a temperatura de 4ordmC Lacomposicioacuten de esta solucioacuten es un factor clave para optimizar la tolerancia del oacutergano a lahipotermia No existe una solucioacuten ideal pero en las dos uacuteltimas deacutecadas ha crecido el conocimientode las bases de la preservacioacuten de oacuterganos
Principios de proteccioacuten renal mediante soluciones depreservacioacutenTodos los oacuterganos mantenidos en preservacioacuten sufren cierto grado de lesioacuten generalmentereversible El fundamento de la preservacioacuten es la hipotermia que enlentece el catabolismointracelular que conduce a la muerte de la ceacutelula [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] La hipotermia permiteun incremento en el tiempo de almacenamiento de los rintildeones Asimismo se precisa el lavadointravascular del oacutergano a una presioacuten hidrostaacutetica baja que arrastre elementos formesisoaglutininas y factores de la coagulacioacuten del aacuterbol vascular Para obtener un efecto protectoroacuteptimo todos los compartimentos renales (vascular extracelular y tubular) han de equilibrarse conel liacutequido Esto se consigue en 10 oacute 12 minutos de perfusioacuten se recomienda perfundir el rintildeoacuten conun volumen 10 veces el peso renal En la (Tabla 5) y (Tabla 6) se muestran los principios generalespara la composicioacuten de las soluciones de preservacioacuten y el tiempo liacutemite de isquemia friacutea de losdiferentes oacuterganos
La situacioacuten de isquemia hipoteacutermica suprime la actividad de la bomba de NaK-ATPasa Con ello elcloro y el sodio entran en la ceacutelula a traveacutes de un gradiente de concentracioacuten y la ceacutelula seedematiza Para evitar esta situacioacuten los liacutequidos de preservacioacuten tienen en general una bajaconcentracioacuten de sodio y alta de potasio (intracelular) Hoy diacutea tambieacuten se utilizan soluciones ioacutenicascon composicioacuten extracelular con buen resultado
Asimismo contienen sustancias impermeables para la ceacutelula (impermeantes) a base de azuacutecaressimples (glucosa sucrosa manitol) lactobionato y trisacaacuteridos para mantener una osmolalidadsimilar al plasma (310 mOsmkg)
La isquemia estimula la glucoacutelisis y la glucogenoacutelisis generando acidosis tisular la cual lesiona elmetabolismo celular Por tanto las soluciones de preservacioacuten deben mantener el pH lo maacutesfisioloacutegico posible con sustancias tampoacuten (bicarbonato citrato fosfato lactobionato histidina)
Se recomienda que las soluciones de preservacioacuten contengan sustancias que aumenten la presioacutenoncoacutetica intravascular renal para evitar el edema intersticial y el colapso capilar Histoacutericamente seusaba albuacutemina Hoy se utilizan derivados del almidoacuten hidroxietiacutelico (HES) aunque su elevadaviscosidad en ocasiones produce una microperfusion heterogenea
Los radicales libres liberados durante la isquemia friacutea y la reperfusioacuten producen oxidacioacuten de lasestructuras celulares y lesioacuten celular Ademaacutes la produccioacuten de radicales libres supera la capacidadde extraccioacuten de los scavengers fisioloacutegicos Por tanto la adicioacuten de sustancias scavenger exoacutegenas(glutatioacuten y manitol) potencialmente frenariacutea estas lesiones
La isquemia friacutea produce peacuterdida de adenosintrifosfato (ATP) y de otros compuestos fosforados dealta energiacutea los cuales se necesitan para restaurar las viacuteas metaboacutelicas celulares tras la reperfusioacuten
Soluciones de preservacioacutenLas sustancias impermeantes son la base de la efectividad de las soluciones de preservacioacuten En la(Tabla 7) se muestran algunas de las soluciones de preservacioacuten utilizadas en el trasplante renalNuestro grupo (Barcelona) popularizoacute en la deacutecada de 1990 una solucioacuten de preservacioacutenhiperosmolar con una composicioacuten semejante al EuroCollins pero que antildeade manitol como sustanciaimpermeante y scavenger (M-400)
Es difiacutecil establecer el grado de proteccioacuten relativa que ofrecen los distintos liacutequidos de preservacioacutendebido a la gran variedad de factores que pueden influir en la aparicioacuten de necrosis tubular agudaEn general las soluciones HOC EC PBS y M-400 fueron adecuadas para la preservacioacuten renalaislada
En la actualidad la mayoriacutea de los donantes son multiorgaacutenicos y se han desarrollado solucionescon mayor eficacia protectora En la (Tabla 8) puede observarse la composicioacuten de algunas de ellasLa solucioacuten de la Universidad de Wisconsin (UW) o solucioacuten de Belzer ha mostrado una mayorreduccioacuten en la tasa de necrosis tubular aguda frente al EuroCollins especialmente para unaisquemia friacutea prolongada (gt 24 h) La UW ha sido la maacutes utilizada y junto con el uso de laciclosporina fueron la base del eacutexito actual del trasplante de oacutergano soacutelido
Recientemente se ha introducido Celsior una solucioacuten que auacutena las ventajas de la HTK y la UW Susventajas principales son que es menos viscosa que la UW y dispone de tampoacuten histidina como laHTK Celsior se ha mostrado eficaz tambieacuten en la preservacioacuten de oacuterganos con una tasa deinsuficiencia renal similar a la UW
Meacutetodos de enfriamiento Perfusioacuten en maacutequinaEn la extraccioacuten multiorgaacutenica en el donante a corazoacuten latiente se canulan la aorta abdominal y lavena porta Se infunden aproximadamente 3000 ml de solucioacuten de preservacion a 4 degC por la caacutenulaaoacutertica y 1000 ml por la caacutenula portal Tras la extraccioacuten del paquete visceral se procede a laseparacioacuten de cada uno de los rintildeones perfundiendo una cantidad adicional de solucioacuten depreservacioacuten
En las extracciones renales aisladas se canula la aorta abdominal a nivel infrarrenal se clampa laaorta por encima de las arterias renales y se perfunden en bloque ambos rintildeones Paralelamente serealiza la apertura de la vena cava para la exanguinacioacuten y drenaje de la solucioacuten restanteGeneralmente se utilizan 2000 ml de solucioacuten de EuroCollins o de Celsior perfundidas en lasmismas condiciones que en las extracciones multiviscerales
Una vez extraiacutedos los rintildeones se almacenan en friacuteo a 4 degC La perfusioacuten con maacutequina permite unapreservacioacuten maacutes prolongada y maacutes efectiva debido al aporte continuo de oxiacutegeno y sustratos para lasiacutentesis de ATP y otros metabolitos [13] [14] Tambieacuten facilita el lavado continuo de los desechos delmetabolismo celular Esta teacutecnica parece permitir preservaciones en friacuteo maacutes prolongadas con unaclara reduccioacuten de la tasa de necrosis tubular aguda En la actualidad la introduccioacuten de aparatajeabsolutamente automatizado y transportable ha revolucionado las teacutecnicas de perfusioacuten en friacuteo(LifePortreg) Numerosas publicaciones avalan la seguridad de estos sistemas con una clarareduccioacuten de la tasa de necrosis tubular frente a la preservacioacuten simple especialmente en casos dedonantes en asistolia
DONANTE TRAS MUERTE POR PARADA
CARDIOCIRCULATORIASon sujetos que fallecen por peacuterdida irreversible de la funcioacuten circulatoria y que cumplencondiciones generales para ser donantes
En 1995 tras una reunioacuten de consenso en Maastricht se describieron 4 tipos de donantes en paradacardiocirculatoria dependiendo de sus caracteriacutesticas [15] Sin embargo debido a que esaclasificacioacuten no capta con precisioacuten y claridad la realidad del tipo de donante en paradacardiocirculatoria llevada a cabo en Espantildea de manera mayoritaria se consideroacute necesarioconsensuar la clasificacioacuten de los donantes desarrollaacutendose la clasificacioacuten de Maastricht modificada (Madrid 2011) que se presenta en la (Tabla 9) [16]
MUERTE POR CRITERIOS CARDIORRESPIRATORIOSA la hora de diagnosticar la muerte por criterios cardiorrespiratorios es importante determinar queacutese entiende por peacuterdida irreversible y coacutemo se constata el cese de la funcioacuten cardiorrespiratoria
En el aacutembito de los donantes tipo I y II la irreversibilidad viene determinada por la imposibilidad derestaurar la funcioacuten cardiorrespiratoria tras la aplicacioacuten de maniobras de RCP avanzada durante eltiempo y atendiendo a las pautas establecidas en los protocolos de actuacioacuten desarrollados por lassociedades profesionales competentes En el caso de los donantes tipo III son pacientes sincontraindicaciones aparentes para la donacioacuten en los que por su patologiacutea de ingreso y su evolucioacutenposterior se ha decidido conjuntamente con la familia la limitacioacuten del soporte vital y en los que seespera que tras la retirada de estas medidas se produzca la parada cardiocirculatoria dentro de unperiodo de tiempo que sea compatible con la donacioacuten de oacuterganos La decisioacuten de la limitacioacuten delsoporte vital siempre debe preceder y debe ser independiente de la donacioacuten de oacuterganos [16]
La condicioacuten de irreversibilidad tambieacuten exige respetar un periodo de observacioacuten sin maniobras decardiocompresioacuten y ventilacioacuten mecaacutenica durante el cual se constate el cese de la funcioacutencardiorrespiratoria para asegurar que no puede producirse el fenoacutemeno de autorresucitacioacuten Ennuestro paiacutes el RD 20701999 no diferencia especiacuteficamente entre los donantes controlados y nocontrolados siendo el periodo de observacioacuten a aplicar en ambas se establece en 5 minutos
A efectos praacutecticos discutiremos los donantes seguacuten la presencia o no del equipo trasplantador esdecir si son o no controlados
TECNICAS DE PRESERVACIOacuteNEl principal problema que aparece con estos donantes es que tras el paro cardiaco se produce unalesioacuten isqueacutemica irreversible que llevariacutea a la inviabilidad de los oacuterganos a no ser que se empleealguacuten meacutetodo de preservacioacuten hasta que eacutestos sean extraiacutedos
En los donantes controlados existen cuatro meacutetodos de preservacioacuten y extraccioacuten que de menor amayor complejidad son a) Teacutecnica de extraccioacuten de oacuterganos super raacutepida sin ninguna medida depreservacioacuten previa b) Canulacioacuten de arteria y vena femorales premortem o postmortem conperfusioacuten friacutea in situ a traveacutes de caacutenula arterial estaacutendar c) Canulacioacuten de arteria y vena femoralespremortem y perfusioacuten friacutea in situ a traveacutes de un cateacuteter de doble baloacuten y triple luz d) Canulacioacutenpremortem y preservacioacuten con oxigenacioacuten de membrana extracorpoacuterea (ECMO) Hasta ahora lamayoriacutea de los equipos de trasplante se decantaban por la cirugiacutea raacutepida con menores costes einfraesnottructura Sin embargo estudios recientes parecen demostrar que con el uso de la ECMO sepuede incrementar el porcentaje de oacuterganos vaacutelidos para trasplante por cada donante [17]
La teacutecnica de perfusioacuten del oacutergano maacutes usada en la DANC previa a la extraccioacuten es la perfusioacutenregional extracorpoacuterea en normotermia o hipotermia con obtencioacuten de buenos resultanotdos enambos casos [18] [19] Para ello se canulan la arteria y la vena femorales y se conecta al sistema decirculacioacuten extracorpoacuterea que lleva un oxigenador de membrana y un intercambiador detemperatura (ECMO) A traveacutes de la arteria femoral contralatenotral se coloca un baloacuten de Fogartypara la interrupcioacuten de flujo por encima del nivel de la arteria mesenteacuterica superior
Una vez extraidos los rintildeones se manejan igual que los de los donantes en muerte encefaacutelicaRespecto a los meacutetodos de preservacioacuten ex vivo el uso de maacutequina de perfusioacuten pulsatil para elmantenimiento ha mostrado resultados contradictorios en la literatura
TIEMPO DE ISQUEMIA CALIENTEUn aspecto muy importante a la hora de poder predecir la viabilidad de estos oacuterganos es lamonitorizacioacuten exhaustiva de la isquemia caliente
En el donante no controlado el tiempo de isquemia caliente se contabiliza desde que se produce laparada cardiaca hasta que se inicia la perfusioacuten del oacutergano
En el donante controlado el tiempo de isquemia caliente se mide desde que se retira el soporte vitalhasta la perfusioacuten del oacutergano Sin embargo mas importante es y asiacute ha sido consensuado en eldocumento de la ONT3 el tiempo de isquemia caliente funcional cuyo marcador de inicio es elprimer episodio en el que se registra una tensioacuten arterial sistoacutelica = 60 mmHg determinada pormonitorizacioacuten arterial invasiva yo una saturacioacuten arterial de oxiacutegeno = 80 determinada porpulsioximetriacutea [16] El momento final seriacutea el inicio de la perfusioacuten del oacutergano Otros estudios sonmaacutes permisivos y ponen los liacutemites de TAS en 50 mmHg y de SatO2 en 70 [20]
CRITERIOS DE ACEPTACIOacuteN DEL DONANTEAdemaacutes de cumplir los criterios aplicables a los donantes en muerte cerebral los donantes enparada cardiocirculatoria deben de cumplir otra serie de criterios
DONANTES CONTROLADOS Respecto a la edad del donante no hay un liacutemite absoluto claro La ONT establecioacute en el documentode consenso los 65 antildeos indicando que esto debiacutea estar sometido a valoracioacuten individual y podriacuteareevaluarse a medida que se fuera adquiriendo experiencia Actualmente se estaacuten utilizandodonantes por encima de esa edad tras valoracioacuten rigurosa por parte del equipo trasplantador [16]
Debido a la importancia del tiempo trascurrido entre la extubacioacuten y la parada cardiocirculatoria decara a la evolucioacuten del oacutergano trasplantado se establecen liacutemites en su duracioacuten para considerarvaacutelido al donante En el documento de consenso de Madrid [16] se recomienda que la duracioacuten totaldesde la extubacioacuten a la parada cardiocirculatoria no sea superior a 2 horas Sin embargo masimportante son las condiciones hemodinaacutemicas o respiratorias del paciente y el conocimiento deltiempo de hipoperfusioacuten significativa Para ello se utiliza el tiempo de isquemia caliente funcionalcuyo liacutemite superior establecen en 40 minutos la mayor parte de las unidades
DONACIOacuteN NO CONTROLADALos criterios variacutean de unas unidades a otras pero en general son los siguientes
1 Es totalmente imprescindible el conocimiento de la hora real de la parada cardiaca Si eacutesta no espresenciada no debe aceptarse al donante
2 La instauracioacuten del masaje cardiaco externo y la ventilacioacuten asistida debe realizarse en menos de15 minutos desde la parada y si esta se produce fuera del hospital el traslado al centro del sujetodebe realizarse manteniendo masaje cardiaco ventilacioacuten asistida y perfusioacuten de liacutequidos
3 Tiempo de isquemia caliente menor o igual a 150 minutos
4 Tiempo de derivacioacuten cardiopulmonar menor o igual a 4 horas
5 Edad del donante variacutea entre centros estando el liacutemite inferior entre 5-18 antildeos y el superior entre 55-60 antildeos aunque se puede ser flexible en este punto valorando otros criterios como tiempode parada isquemia caliente caracteriacutesticas del donante etc
6 Ausencia de lesiones sangrantes en abdomen para evitar fugas posteriores en el sistema decirculacioacuten extracorpoacuterea
OTRAS CONSIDERACIONESEn el donante no controlado se han definido diferentes factores pronoacutesticos de no viabilidad de estosoacuterganos como son sujetos fallecidos por traumatismo o por tromboembolismo pulmonar [23] edadsuperior a 60 antildeos [24] tiempo de resucitacioacuten cardiopulmonar extrahospitalaria ge 75 minutos [23]tiempo de resucitacioacuten cardiopulmonar intrahospitalaria ge 50 minutos [23] tiempo total deisquemia caliente ge 130 minutos [24] y perfusioacuten in situ como teacutecnica de preservacioacuten [24]
Otro aspecto importante puede ser reducir en la medida de lo posible la isquemia friacutea Existeconsenso en que la larga isquemia friacutea se asocia con mayor riesgo de retraso en la funcioacuten renal delinjerto [21] [22] sin embargo su impacto sobre la viabilidad del injerto no estaacute claro hablando unosestudios de mayor incidencia de injertos no viables [22] y otros no [21]
Un factor adicional a la hora de no aumentar el impacto del efecto deleteacutereo que la isquemiafundamentalmente la caliente puede tener sobre el futuro del oacutergano es valorar cuidadosamenteotras comorbilidades asociadas en el donante como diabetes hipertensioacuten enfermedad arterialperifeacuterica y edad que pueden amplificar ese dantildeo isqueacutemico Ademaacutes siempre seraacute beneficiosoimplementar distintas medidas premortem (como puedan ser uso de heparina vasodilatadores etc)identificacioacuten temprana del donante reducir tiempos de tipificacioacuten HLA etc
TABLAS
Tabla 1 Escala de Glasgow para la valoracioacuten de lesioacuten cerebral
Tabla 2 Criterios cliacutenicos de muerte cerebral
Tabla 3 Reflejos troncoencefaacutelicos en la muerte cerebral
Tabla 4 Criterios de validacioacuten de donantes cadaacutever
Tabla 5 Principios de proteccioacuten renal mediante soluciones de preservacioacuten
Tabla 6 Tiempos de isquemia friacutea liacutemites en la preservacioacuten de oacuterganos por almacenamiento simpleen hipotermia
Tabla 7 Soluciones de preservacioacuten utilizadas en el trasplante renal
Tabla 8 Composicioacuten electroliacutetica (en mmoll) de las principales soluciones de preservacioacutenmultiorganica (incluye renal)
Tabla 9 Clasificacioacuten de Maastricht modificada (Madrid 2011)
IMAacuteGENES
Figura 1 Nuacutemero total y tasa anual (ppm) de donantes de donantes de oacuterganos seguacuten tipo dedonantes en Espantildea (1993-2018)
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En general son donantes todos aquellos cadaacuteveres en situacioacuten de muerte cerebral por traumatismocraneoencefaacutelico accidente cerebrovascular anoxia cerebral o tumores benignos nometastatizantes Para la identificacioacuten y deteccioacuten de donantes potenciales ayuda la valoracioacuten de lalesioacuten cerebral seguacuten la Escala de Glasgow Una puntuacioacuten de 6 oacute menos orienta hacia laposibilidad de ser donante de oacuterganos antes de que se establezca el diagnoacutestico de muerte cerebral(Tabla 1)
Diagnoacutestico de muerte cerebralEl diagnoacutestico de muerte cerebral debe ser establecido por meacutedicos independientes del grupo detrasplantes para evitar un conflicto de intereses Asimismo se requiere la certeza de ausenciairreversible de funcioacuten cerebral que seraacute confirmada con dos exploraciones neuroloacutegicas expertasseparadas por un intervalo de al menos 6 h si se conoce la causa de la muerte o de 24 h en caso deencefalopatiacutea anoacutexica o desconocimiento de la causa de la muerte En su defecto puede ser vaacutelidauna sola exploracioacuten neuroloacutegica maacutes un electroencefalograma plano En los nintildeos se requieren dosexploraciones neuroloacutegicas y 2 electroencefalogramas con un intervalo de 24 h Se puede substituirel electroencefalograma por la constatacioacuten de la ausencia de flujo cerebral mediante alguna pruebaalternativa (potenciales evocados gammagrafiacutea cerebral eco-Doppler cerebral resonanciamagneacutetica cerebral angioTAC o arteriografiacutea cerebral) La ausencia de flujo sanguiacuteneo cerebral esla manifestacioacuten maacutes clara de muerte cerebral En situaciones de impregnacioacuten barbituacuterica u otrosfaacutermacos o drogas depresoras del sistema nervioso central el diagnoacutestico de muerte cerebral debeestablecerse tambieacuten con una exploracioacuten cliacutenica compatible maacutes alguna de las pruebasdiagnoacutesticas mencionadas que confirmen la ausencia de flujo cerebral El electroencefalograma noes vaacutelido en esta situacioacuten Los criterios cliacutenicos de muerte cerebral se exponen en la (Tabla 2) y(Tabla 3)
Seleccioacuten y valoracioacuten del donanteLos criterios de seleccioacuten de un donante cadaacutever no son absolutos Algunos son controvertidos ydeben ser evaluados y discutidos sobre bases individuales si bien siempre dentro de un contextoreferencial amplio En la medida en que se ampliacutean los criterios de aceptacioacuten y se expande el grupode donantes se incrementan los denominados donantes marginales o ampliados susceptibles dedeliberacioacuten cliacutenica individualizada (Tabla 4)
Uno de los aspectos maacutes relevantes para los grupos de trasplante es la consideracioacuten de la edadliacutemite del donante cadaacutever fundamentalmente por el incremento de la edad de eacutestos Gracias a losbuenos resultados de los programas de trasplante la edad ha sido un factor que no ha cesado deincrementar con un techo que quizaacutes no esta todaviacutea cerrado
Los injertos de donantes pediaacutetricos (= 6 antildeos) tienen mayor probabilidad de presentar problemasteacutecnicos Ademaacutes el riesgo de hiperfiltracioacuten y glomerulosclerosis focal y segmentaria es mayorprincipalmente si se ha sobreantildeadido toxicidad o rechazo No obstante algunos grupos obtienenbuenos resultados con estos injertos bien con el trasplante doble o en bloque por lo que laaceptacioacuten de estos donantes depende de la experiencia del grupo trasplantador
Cada vez son maacutes habituales los donantes marginales o con criterios ampliados el donante conmuerte por accidente vascular cerebral con muacuteltiples comorbilidades y de mayor edad los donantesde 80 antildeos o maacutes e incluso los donantes de menor edad con trastornos cardiovasculareshipertensioacuten o diabetes [2] [3] [4] En general estos donantes deben ser objeto de una valoracioacutenmuy cuidadosa Inicialmente algunos grupos recomendaban biopsiar estos injertos y rechazaraquellos con maacutes de un 20 de glomerulosclerosis Algunos grupos obtienen excelentes resultados
con estos oacuterganos bien seleccionados y trasplantados a receptores adecuados teniendo en cuentasu superficie corporal edad y capacidad previsible de respuesta inmunoloacutegica al injerto o inclusotrasplantando ambos oacuterganos al mismo receptor Sin embargo hoy diacutea parece razonable realizaruna valoracioacuten atendiendo al filtrado glomerular estimado (= 60 mlmin) y a la biopsia renalteniendo en cuenta la puntuacioacuten de Remuzzi (de 0 a 4 puntos la esclerosis glomerular la fibrosisintersticial la atrofia tubular y la vasculopatiacutea) Siguiendo esta puntuacioacuten los rintildeones conpuntuaciones 0-3 seriacutean aptos para trasplante simple (alguacuten grupo acepta 4 oacute incluso 5) y conpuntuaciones 4-6 para trasplante renal dual Sin embargo aunque esta puntuacioacuten se utilizahabitualmente y puede ser uacutetil cabe decir que no estaacute validada y la interpretacioacuten de las lesionestubulointersticiales puede ser difiacutecil si no se realiza sobre muestras fijadas en parafina En centrosen que no se dispone de patoacutelogo de guardia se acepta la revisioacuten exhaustiva por parte de uncirujano experimentado para certificar la viabilidad del oacutergano Como regla general en la estrategialsquoold for oldrsquo se recomienda no sobrepasar una diferencia de peso de maacutes del 20 ni una diferenciade edad de maacutes de 15 antildeos entre donante y receptor
La neoplasia maligna es una contraindicacioacuten para la donacioacuten aunque algunos donantes conneoplasias que han superado 5 antildeos libres de enfermedad se pueden considerar como donantes Laexcepcioacuten seriacutean los donantes con neoplasias cerebrales primarias En estos casos debe realizarseun estudio histoloacutegico cerebral para confirmar este hecho y verificar que el tipo de tumor no seasocia a la posibilidad de metaacutestasis fuera del sistema nervioso central En el caso de donante mujeren edad feacutertil y fallecida por hemorragia cerebral debe descartarse la presencia de enfermedadtrofoblaacutestica susceptible de transmitir un coriocarcinoma En general debe solicitarse siempre untest de embarazo incluso en donantes masculinos ante la posibilidad de tumores embrionariosproductores de la hormona gonadotropina corioacutenica Siempre que sea posible es recomendableintroducir los marcadores tumorales disponibles en el centro como antiacutegeno especifico de proacutestata oantiacutegeno carcinoembriogeno La ONT ha elaborado un documento de consenso sobre donacioacuten ytumores (wwwontesinfespPaginasDocumentosdeConsensoaspx) [5]
Otro tema importante por el riesgo de transmisioacuten es la infeccioacuten Algunas infeccionescontraindican el trasplante y otras requieren profilaxis adecuada en el receptor no inmunizado (pej la infeccioacuten por citomegalovirus) Los donantes con factores de riesgo para el virus de lainmunodeficiencia humana (VIH) deben ser excluidos aun con serologiacutea negativa ante la posibilidadde un test falsamente negativo Algunos grupos utilizan los oacuterganos procedentes de donantes conserologiacutea positiva al virus de la hepatitis C (VHC) para receptores igualmente positivos siempre trasobtener el consentimiento informado de eacutestos Existe controversia sobre la aceptacioacuten de oacuterganosprocedentes de donantes con antiacutegeno de superficie para la hepatitis B (HBsAg) positivo Engeneral los oacuterganos procedentes de donantes con HBsAg positivo no son susceptibles de trasplanteNo obstante algunos centros los aceptan para receptores HBsAg positivos siempre que lalegislacioacuten lo permita y se descarte la existencia de antiacutegeno delta en el donante Los donantes conIgG HBcAc positiva pero IgM negativa se pueden trasplantar en receptores tambieacuten HBcAc positivoso con tiacutetulos protectores de HBsAc posvacunacioacuten
Las infecciones que complican los estadios finales del donante tales como las relacionadas con elcateacuteter urinario una viacutea central o neumonitis con cultivos recientes negativos y al menos 24-48 hde tratamiento antibioacutetico no excluyen a los donantes para trasplante Tampoco deben excluirse losoacuterganos en cuyo liacutequido de perfusioacuten se obtenga un cultivo positivo para geacutermenes habituales novirulentos de la flora cutaacutenea Por el contrario se excluiraacuten los oacuterganos con cultivo en el liacutequido deperfusioacuten positivo para Staphylococcus aureus otros microorganismos gramnegativos u hongos
Debido a los cambios demograacuteficos experimentados recientemente en nuestro paiacutes no es rara lavaloracioacuten de donantes procedentes de otros paiacuteses que pueden presentar infecciones endeacutemicas ensu paiacutes de origen y que eventualmente podriacutean transmitirse al receptor como la enfermedad de
Chagas y la infeccioacuten por el virus HTLV I y II La ONT ha elaborado tambieacuten un documento deconsenso sobre donacioacuten e infeccioacuten (wwwontesinfespPaginasDocumentosdeConsensoaspx [5]
Mantenimiento del donanteEl mantenimiento del donante estaacute enfocado primordialmente a conseguir la perfusioacuten oacuteptima de losoacuterganos y su correcta oxigenacioacuten Para una adecuada perfusioacuten se recomienda mantener unapresioacuten arterial sistoacutelica superior a 90 mmHg una presioacuten venosa central (PVC) entre 10 y 12cmH2O y una diuresis entre 100 y 300 mlh Si la expansioacuten de volumen no corrige la presioacutenarterial y la diuresis es escasa ha de administrarse dopamina en dosis de 3-5 hasta 10 microgkgmin Sino es suficiente puede asociarse entre 01 y 2 microgkgmin de noradrenalina Al reveacutes que ladopamina la noradrenalina estaacute cada vez maacutes extendida en el mantenimiento del donante ya que adosis bajas permite optimizar la presioacuten de perfusioacuten de los oacuterganos Si pese a recuperar la presioacutenarterial y la PVC el donante sigue oliguacuterico hay que antildeadir al tratamiento 100 mg de furosemidaintravenosa o manitol al 20 Si aparece hipernatremia asociada a poliuria debe considerarse laexistencia de diabetes insiacutepida o de glucosuria derivada de una diabetes meacutellitus En este uacuteltimocaso hay que antildeadir dosis horarias repetidas de insulina raacutepida Si se trata de una diabetes insiacutepidacentral puede administrarse vasopresina (Minurinreg) a razoacuten de 50 Uh
Tambieacuten es importante garantizar una buena oxigenacioacuten del donante de oacuterganos Para ello elhematocrito debe ser mayor del 30 la presioacuten parcial de oxiacutegeno arterial de 70-100 mmHg el pHdebe mantenerse ajustado mediante aporte de bicarbonato y se debe controlar la presioacuten parcial deCO2 arterial mediante ventilacioacuten apropiada
La hipotermia interfiere en el mantenimiento del donante y puede llegar a causar bradicardiaacidosis y paro cardiacuteaco per se Es importante mantener la temperatura entre 35 y 37 degC mediantecalentamiento de los liacutequidos que se van a infundir mantas teacutermicas o inspiracioacuten de aire calientePara establecer el diagnostico de muerte encefaacutelica es imprescindible que el cadaacutever tenga unatemperatura superior a 355ordmC
Tiempo de isquemia caliente y friacuteaEl incremento en el tiempo de isquemia caliente que es el periacuteodo entre el paro cardiocirculatoriodel donante en quiroacutefano y el comienzo del enfriamiento mediante soluciones de preservacioacuten puedeasociarse a una lesioacuten tisular de mayor o menor gravedad (su reversibilidad soacutelo es predecible paraperiacuteodos inferiores a 30-60 min) y necrosis tubular aguda Con las teacutecnicas actuales de extraccioacutenmultiorgaacutenica para cadaacuteveres con latido cardiacuteaco se puede minimizar a menos de 1 minuto
El tiempo de isquemia friacutea es el periacuteodo transcurrido durante el almacenamiento en friacuteo o conperfusioacuten automatizada a 4 degC Los meacutetodos de preservacioacuten con almacenamiento hipoteacutermicoestaacutetico o con maacutequina de perfusioacuten son igualmente efectivos para tiempos de isquemia nosuperiores a 24 h a partir de las cuales esta uacuteltima parece maacutes efectiva Cuando se prolonga enexceso maacutes allaacute de 24 h se correlaciona con retraso en la funcioacuten inicial del injerto Cabe destacarque en donantes con criterios ampliados es recomendable acortar cuanto sea posible el tiempo deisquemia friacutea
Las maacutequinas de perfusioacuten antildeaden costes al trasplante y son relativamente complejas de ahiacute que lamayor parte de los grupos de trasplante opten por el almacenamiento en friacuteo de los oacuterganos conmantenimiento de tiempos de isquemia por debajo de las 30 h siempre y cuando el rintildeoacuten seaadecuado Los dispositivos actuales (Lifeportreg) son maacutes autoacutenomos y simplifican la logiacutestica y elcoste de la preservacioacuten pulsaacutetil
PRESERVACIOacuteN RENALEl desarrollo de nuevas soluciones de preservacioacuten en el trasplante de oacuterganos soacutelidos ha mejoradolos resultados en estos pacientes La preservacioacuten de oacuterganos soacutelidos se basa en exanguinar eloacutergano y reemplazar la sangre por una solucioacuten de preservacioacuten adecuada a temperatura de 4ordmC Lacomposicioacuten de esta solucioacuten es un factor clave para optimizar la tolerancia del oacutergano a lahipotermia No existe una solucioacuten ideal pero en las dos uacuteltimas deacutecadas ha crecido el conocimientode las bases de la preservacioacuten de oacuterganos
Principios de proteccioacuten renal mediante soluciones depreservacioacutenTodos los oacuterganos mantenidos en preservacioacuten sufren cierto grado de lesioacuten generalmentereversible El fundamento de la preservacioacuten es la hipotermia que enlentece el catabolismointracelular que conduce a la muerte de la ceacutelula [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] La hipotermia permiteun incremento en el tiempo de almacenamiento de los rintildeones Asimismo se precisa el lavadointravascular del oacutergano a una presioacuten hidrostaacutetica baja que arrastre elementos formesisoaglutininas y factores de la coagulacioacuten del aacuterbol vascular Para obtener un efecto protectoroacuteptimo todos los compartimentos renales (vascular extracelular y tubular) han de equilibrarse conel liacutequido Esto se consigue en 10 oacute 12 minutos de perfusioacuten se recomienda perfundir el rintildeoacuten conun volumen 10 veces el peso renal En la (Tabla 5) y (Tabla 6) se muestran los principios generalespara la composicioacuten de las soluciones de preservacioacuten y el tiempo liacutemite de isquemia friacutea de losdiferentes oacuterganos
La situacioacuten de isquemia hipoteacutermica suprime la actividad de la bomba de NaK-ATPasa Con ello elcloro y el sodio entran en la ceacutelula a traveacutes de un gradiente de concentracioacuten y la ceacutelula seedematiza Para evitar esta situacioacuten los liacutequidos de preservacioacuten tienen en general una bajaconcentracioacuten de sodio y alta de potasio (intracelular) Hoy diacutea tambieacuten se utilizan soluciones ioacutenicascon composicioacuten extracelular con buen resultado
Asimismo contienen sustancias impermeables para la ceacutelula (impermeantes) a base de azuacutecaressimples (glucosa sucrosa manitol) lactobionato y trisacaacuteridos para mantener una osmolalidadsimilar al plasma (310 mOsmkg)
La isquemia estimula la glucoacutelisis y la glucogenoacutelisis generando acidosis tisular la cual lesiona elmetabolismo celular Por tanto las soluciones de preservacioacuten deben mantener el pH lo maacutesfisioloacutegico posible con sustancias tampoacuten (bicarbonato citrato fosfato lactobionato histidina)
Se recomienda que las soluciones de preservacioacuten contengan sustancias que aumenten la presioacutenoncoacutetica intravascular renal para evitar el edema intersticial y el colapso capilar Histoacutericamente seusaba albuacutemina Hoy se utilizan derivados del almidoacuten hidroxietiacutelico (HES) aunque su elevadaviscosidad en ocasiones produce una microperfusion heterogenea
Los radicales libres liberados durante la isquemia friacutea y la reperfusioacuten producen oxidacioacuten de lasestructuras celulares y lesioacuten celular Ademaacutes la produccioacuten de radicales libres supera la capacidadde extraccioacuten de los scavengers fisioloacutegicos Por tanto la adicioacuten de sustancias scavenger exoacutegenas(glutatioacuten y manitol) potencialmente frenariacutea estas lesiones
La isquemia friacutea produce peacuterdida de adenosintrifosfato (ATP) y de otros compuestos fosforados dealta energiacutea los cuales se necesitan para restaurar las viacuteas metaboacutelicas celulares tras la reperfusioacuten
Soluciones de preservacioacutenLas sustancias impermeantes son la base de la efectividad de las soluciones de preservacioacuten En la(Tabla 7) se muestran algunas de las soluciones de preservacioacuten utilizadas en el trasplante renalNuestro grupo (Barcelona) popularizoacute en la deacutecada de 1990 una solucioacuten de preservacioacutenhiperosmolar con una composicioacuten semejante al EuroCollins pero que antildeade manitol como sustanciaimpermeante y scavenger (M-400)
Es difiacutecil establecer el grado de proteccioacuten relativa que ofrecen los distintos liacutequidos de preservacioacutendebido a la gran variedad de factores que pueden influir en la aparicioacuten de necrosis tubular agudaEn general las soluciones HOC EC PBS y M-400 fueron adecuadas para la preservacioacuten renalaislada
En la actualidad la mayoriacutea de los donantes son multiorgaacutenicos y se han desarrollado solucionescon mayor eficacia protectora En la (Tabla 8) puede observarse la composicioacuten de algunas de ellasLa solucioacuten de la Universidad de Wisconsin (UW) o solucioacuten de Belzer ha mostrado una mayorreduccioacuten en la tasa de necrosis tubular aguda frente al EuroCollins especialmente para unaisquemia friacutea prolongada (gt 24 h) La UW ha sido la maacutes utilizada y junto con el uso de laciclosporina fueron la base del eacutexito actual del trasplante de oacutergano soacutelido
Recientemente se ha introducido Celsior una solucioacuten que auacutena las ventajas de la HTK y la UW Susventajas principales son que es menos viscosa que la UW y dispone de tampoacuten histidina como laHTK Celsior se ha mostrado eficaz tambieacuten en la preservacioacuten de oacuterganos con una tasa deinsuficiencia renal similar a la UW
Meacutetodos de enfriamiento Perfusioacuten en maacutequinaEn la extraccioacuten multiorgaacutenica en el donante a corazoacuten latiente se canulan la aorta abdominal y lavena porta Se infunden aproximadamente 3000 ml de solucioacuten de preservacion a 4 degC por la caacutenulaaoacutertica y 1000 ml por la caacutenula portal Tras la extraccioacuten del paquete visceral se procede a laseparacioacuten de cada uno de los rintildeones perfundiendo una cantidad adicional de solucioacuten depreservacioacuten
En las extracciones renales aisladas se canula la aorta abdominal a nivel infrarrenal se clampa laaorta por encima de las arterias renales y se perfunden en bloque ambos rintildeones Paralelamente serealiza la apertura de la vena cava para la exanguinacioacuten y drenaje de la solucioacuten restanteGeneralmente se utilizan 2000 ml de solucioacuten de EuroCollins o de Celsior perfundidas en lasmismas condiciones que en las extracciones multiviscerales
Una vez extraiacutedos los rintildeones se almacenan en friacuteo a 4 degC La perfusioacuten con maacutequina permite unapreservacioacuten maacutes prolongada y maacutes efectiva debido al aporte continuo de oxiacutegeno y sustratos para lasiacutentesis de ATP y otros metabolitos [13] [14] Tambieacuten facilita el lavado continuo de los desechos delmetabolismo celular Esta teacutecnica parece permitir preservaciones en friacuteo maacutes prolongadas con unaclara reduccioacuten de la tasa de necrosis tubular aguda En la actualidad la introduccioacuten de aparatajeabsolutamente automatizado y transportable ha revolucionado las teacutecnicas de perfusioacuten en friacuteo(LifePortreg) Numerosas publicaciones avalan la seguridad de estos sistemas con una clarareduccioacuten de la tasa de necrosis tubular frente a la preservacioacuten simple especialmente en casos dedonantes en asistolia
DONANTE TRAS MUERTE POR PARADA
CARDIOCIRCULATORIASon sujetos que fallecen por peacuterdida irreversible de la funcioacuten circulatoria y que cumplencondiciones generales para ser donantes
En 1995 tras una reunioacuten de consenso en Maastricht se describieron 4 tipos de donantes en paradacardiocirculatoria dependiendo de sus caracteriacutesticas [15] Sin embargo debido a que esaclasificacioacuten no capta con precisioacuten y claridad la realidad del tipo de donante en paradacardiocirculatoria llevada a cabo en Espantildea de manera mayoritaria se consideroacute necesarioconsensuar la clasificacioacuten de los donantes desarrollaacutendose la clasificacioacuten de Maastricht modificada (Madrid 2011) que se presenta en la (Tabla 9) [16]
MUERTE POR CRITERIOS CARDIORRESPIRATORIOSA la hora de diagnosticar la muerte por criterios cardiorrespiratorios es importante determinar queacutese entiende por peacuterdida irreversible y coacutemo se constata el cese de la funcioacuten cardiorrespiratoria
En el aacutembito de los donantes tipo I y II la irreversibilidad viene determinada por la imposibilidad derestaurar la funcioacuten cardiorrespiratoria tras la aplicacioacuten de maniobras de RCP avanzada durante eltiempo y atendiendo a las pautas establecidas en los protocolos de actuacioacuten desarrollados por lassociedades profesionales competentes En el caso de los donantes tipo III son pacientes sincontraindicaciones aparentes para la donacioacuten en los que por su patologiacutea de ingreso y su evolucioacutenposterior se ha decidido conjuntamente con la familia la limitacioacuten del soporte vital y en los que seespera que tras la retirada de estas medidas se produzca la parada cardiocirculatoria dentro de unperiodo de tiempo que sea compatible con la donacioacuten de oacuterganos La decisioacuten de la limitacioacuten delsoporte vital siempre debe preceder y debe ser independiente de la donacioacuten de oacuterganos [16]
La condicioacuten de irreversibilidad tambieacuten exige respetar un periodo de observacioacuten sin maniobras decardiocompresioacuten y ventilacioacuten mecaacutenica durante el cual se constate el cese de la funcioacutencardiorrespiratoria para asegurar que no puede producirse el fenoacutemeno de autorresucitacioacuten Ennuestro paiacutes el RD 20701999 no diferencia especiacuteficamente entre los donantes controlados y nocontrolados siendo el periodo de observacioacuten a aplicar en ambas se establece en 5 minutos
A efectos praacutecticos discutiremos los donantes seguacuten la presencia o no del equipo trasplantador esdecir si son o no controlados
TECNICAS DE PRESERVACIOacuteNEl principal problema que aparece con estos donantes es que tras el paro cardiaco se produce unalesioacuten isqueacutemica irreversible que llevariacutea a la inviabilidad de los oacuterganos a no ser que se empleealguacuten meacutetodo de preservacioacuten hasta que eacutestos sean extraiacutedos
En los donantes controlados existen cuatro meacutetodos de preservacioacuten y extraccioacuten que de menor amayor complejidad son a) Teacutecnica de extraccioacuten de oacuterganos super raacutepida sin ninguna medida depreservacioacuten previa b) Canulacioacuten de arteria y vena femorales premortem o postmortem conperfusioacuten friacutea in situ a traveacutes de caacutenula arterial estaacutendar c) Canulacioacuten de arteria y vena femoralespremortem y perfusioacuten friacutea in situ a traveacutes de un cateacuteter de doble baloacuten y triple luz d) Canulacioacutenpremortem y preservacioacuten con oxigenacioacuten de membrana extracorpoacuterea (ECMO) Hasta ahora lamayoriacutea de los equipos de trasplante se decantaban por la cirugiacutea raacutepida con menores costes einfraesnottructura Sin embargo estudios recientes parecen demostrar que con el uso de la ECMO sepuede incrementar el porcentaje de oacuterganos vaacutelidos para trasplante por cada donante [17]
La teacutecnica de perfusioacuten del oacutergano maacutes usada en la DANC previa a la extraccioacuten es la perfusioacutenregional extracorpoacuterea en normotermia o hipotermia con obtencioacuten de buenos resultanotdos enambos casos [18] [19] Para ello se canulan la arteria y la vena femorales y se conecta al sistema decirculacioacuten extracorpoacuterea que lleva un oxigenador de membrana y un intercambiador detemperatura (ECMO) A traveacutes de la arteria femoral contralatenotral se coloca un baloacuten de Fogartypara la interrupcioacuten de flujo por encima del nivel de la arteria mesenteacuterica superior
Una vez extraidos los rintildeones se manejan igual que los de los donantes en muerte encefaacutelicaRespecto a los meacutetodos de preservacioacuten ex vivo el uso de maacutequina de perfusioacuten pulsatil para elmantenimiento ha mostrado resultados contradictorios en la literatura
TIEMPO DE ISQUEMIA CALIENTEUn aspecto muy importante a la hora de poder predecir la viabilidad de estos oacuterganos es lamonitorizacioacuten exhaustiva de la isquemia caliente
En el donante no controlado el tiempo de isquemia caliente se contabiliza desde que se produce laparada cardiaca hasta que se inicia la perfusioacuten del oacutergano
En el donante controlado el tiempo de isquemia caliente se mide desde que se retira el soporte vitalhasta la perfusioacuten del oacutergano Sin embargo mas importante es y asiacute ha sido consensuado en eldocumento de la ONT3 el tiempo de isquemia caliente funcional cuyo marcador de inicio es elprimer episodio en el que se registra una tensioacuten arterial sistoacutelica = 60 mmHg determinada pormonitorizacioacuten arterial invasiva yo una saturacioacuten arterial de oxiacutegeno = 80 determinada porpulsioximetriacutea [16] El momento final seriacutea el inicio de la perfusioacuten del oacutergano Otros estudios sonmaacutes permisivos y ponen los liacutemites de TAS en 50 mmHg y de SatO2 en 70 [20]
CRITERIOS DE ACEPTACIOacuteN DEL DONANTEAdemaacutes de cumplir los criterios aplicables a los donantes en muerte cerebral los donantes enparada cardiocirculatoria deben de cumplir otra serie de criterios
DONANTES CONTROLADOS Respecto a la edad del donante no hay un liacutemite absoluto claro La ONT establecioacute en el documentode consenso los 65 antildeos indicando que esto debiacutea estar sometido a valoracioacuten individual y podriacuteareevaluarse a medida que se fuera adquiriendo experiencia Actualmente se estaacuten utilizandodonantes por encima de esa edad tras valoracioacuten rigurosa por parte del equipo trasplantador [16]
Debido a la importancia del tiempo trascurrido entre la extubacioacuten y la parada cardiocirculatoria decara a la evolucioacuten del oacutergano trasplantado se establecen liacutemites en su duracioacuten para considerarvaacutelido al donante En el documento de consenso de Madrid [16] se recomienda que la duracioacuten totaldesde la extubacioacuten a la parada cardiocirculatoria no sea superior a 2 horas Sin embargo masimportante son las condiciones hemodinaacutemicas o respiratorias del paciente y el conocimiento deltiempo de hipoperfusioacuten significativa Para ello se utiliza el tiempo de isquemia caliente funcionalcuyo liacutemite superior establecen en 40 minutos la mayor parte de las unidades
DONACIOacuteN NO CONTROLADALos criterios variacutean de unas unidades a otras pero en general son los siguientes
1 Es totalmente imprescindible el conocimiento de la hora real de la parada cardiaca Si eacutesta no espresenciada no debe aceptarse al donante
2 La instauracioacuten del masaje cardiaco externo y la ventilacioacuten asistida debe realizarse en menos de15 minutos desde la parada y si esta se produce fuera del hospital el traslado al centro del sujetodebe realizarse manteniendo masaje cardiaco ventilacioacuten asistida y perfusioacuten de liacutequidos
3 Tiempo de isquemia caliente menor o igual a 150 minutos
4 Tiempo de derivacioacuten cardiopulmonar menor o igual a 4 horas
5 Edad del donante variacutea entre centros estando el liacutemite inferior entre 5-18 antildeos y el superior entre 55-60 antildeos aunque se puede ser flexible en este punto valorando otros criterios como tiempode parada isquemia caliente caracteriacutesticas del donante etc
6 Ausencia de lesiones sangrantes en abdomen para evitar fugas posteriores en el sistema decirculacioacuten extracorpoacuterea
OTRAS CONSIDERACIONESEn el donante no controlado se han definido diferentes factores pronoacutesticos de no viabilidad de estosoacuterganos como son sujetos fallecidos por traumatismo o por tromboembolismo pulmonar [23] edadsuperior a 60 antildeos [24] tiempo de resucitacioacuten cardiopulmonar extrahospitalaria ge 75 minutos [23]tiempo de resucitacioacuten cardiopulmonar intrahospitalaria ge 50 minutos [23] tiempo total deisquemia caliente ge 130 minutos [24] y perfusioacuten in situ como teacutecnica de preservacioacuten [24]
Otro aspecto importante puede ser reducir en la medida de lo posible la isquemia friacutea Existeconsenso en que la larga isquemia friacutea se asocia con mayor riesgo de retraso en la funcioacuten renal delinjerto [21] [22] sin embargo su impacto sobre la viabilidad del injerto no estaacute claro hablando unosestudios de mayor incidencia de injertos no viables [22] y otros no [21]
Un factor adicional a la hora de no aumentar el impacto del efecto deleteacutereo que la isquemiafundamentalmente la caliente puede tener sobre el futuro del oacutergano es valorar cuidadosamenteotras comorbilidades asociadas en el donante como diabetes hipertensioacuten enfermedad arterialperifeacuterica y edad que pueden amplificar ese dantildeo isqueacutemico Ademaacutes siempre seraacute beneficiosoimplementar distintas medidas premortem (como puedan ser uso de heparina vasodilatadores etc)identificacioacuten temprana del donante reducir tiempos de tipificacioacuten HLA etc
TABLAS
Tabla 1 Escala de Glasgow para la valoracioacuten de lesioacuten cerebral
Tabla 2 Criterios cliacutenicos de muerte cerebral
Tabla 3 Reflejos troncoencefaacutelicos en la muerte cerebral
Tabla 4 Criterios de validacioacuten de donantes cadaacutever
Tabla 5 Principios de proteccioacuten renal mediante soluciones de preservacioacuten
Tabla 6 Tiempos de isquemia friacutea liacutemites en la preservacioacuten de oacuterganos por almacenamiento simpleen hipotermia
Tabla 7 Soluciones de preservacioacuten utilizadas en el trasplante renal
Tabla 8 Composicioacuten electroliacutetica (en mmoll) de las principales soluciones de preservacioacutenmultiorganica (incluye renal)
Tabla 9 Clasificacioacuten de Maastricht modificada (Madrid 2011)
IMAacuteGENES
Figura 1 Nuacutemero total y tasa anual (ppm) de donantes de donantes de oacuterganos seguacuten tipo dedonantes en Espantildea (1993-2018)
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con estos oacuterganos bien seleccionados y trasplantados a receptores adecuados teniendo en cuentasu superficie corporal edad y capacidad previsible de respuesta inmunoloacutegica al injerto o inclusotrasplantando ambos oacuterganos al mismo receptor Sin embargo hoy diacutea parece razonable realizaruna valoracioacuten atendiendo al filtrado glomerular estimado (= 60 mlmin) y a la biopsia renalteniendo en cuenta la puntuacioacuten de Remuzzi (de 0 a 4 puntos la esclerosis glomerular la fibrosisintersticial la atrofia tubular y la vasculopatiacutea) Siguiendo esta puntuacioacuten los rintildeones conpuntuaciones 0-3 seriacutean aptos para trasplante simple (alguacuten grupo acepta 4 oacute incluso 5) y conpuntuaciones 4-6 para trasplante renal dual Sin embargo aunque esta puntuacioacuten se utilizahabitualmente y puede ser uacutetil cabe decir que no estaacute validada y la interpretacioacuten de las lesionestubulointersticiales puede ser difiacutecil si no se realiza sobre muestras fijadas en parafina En centrosen que no se dispone de patoacutelogo de guardia se acepta la revisioacuten exhaustiva por parte de uncirujano experimentado para certificar la viabilidad del oacutergano Como regla general en la estrategialsquoold for oldrsquo se recomienda no sobrepasar una diferencia de peso de maacutes del 20 ni una diferenciade edad de maacutes de 15 antildeos entre donante y receptor
La neoplasia maligna es una contraindicacioacuten para la donacioacuten aunque algunos donantes conneoplasias que han superado 5 antildeos libres de enfermedad se pueden considerar como donantes Laexcepcioacuten seriacutean los donantes con neoplasias cerebrales primarias En estos casos debe realizarseun estudio histoloacutegico cerebral para confirmar este hecho y verificar que el tipo de tumor no seasocia a la posibilidad de metaacutestasis fuera del sistema nervioso central En el caso de donante mujeren edad feacutertil y fallecida por hemorragia cerebral debe descartarse la presencia de enfermedadtrofoblaacutestica susceptible de transmitir un coriocarcinoma En general debe solicitarse siempre untest de embarazo incluso en donantes masculinos ante la posibilidad de tumores embrionariosproductores de la hormona gonadotropina corioacutenica Siempre que sea posible es recomendableintroducir los marcadores tumorales disponibles en el centro como antiacutegeno especifico de proacutestata oantiacutegeno carcinoembriogeno La ONT ha elaborado un documento de consenso sobre donacioacuten ytumores (wwwontesinfespPaginasDocumentosdeConsensoaspx) [5]
Otro tema importante por el riesgo de transmisioacuten es la infeccioacuten Algunas infeccionescontraindican el trasplante y otras requieren profilaxis adecuada en el receptor no inmunizado (pej la infeccioacuten por citomegalovirus) Los donantes con factores de riesgo para el virus de lainmunodeficiencia humana (VIH) deben ser excluidos aun con serologiacutea negativa ante la posibilidadde un test falsamente negativo Algunos grupos utilizan los oacuterganos procedentes de donantes conserologiacutea positiva al virus de la hepatitis C (VHC) para receptores igualmente positivos siempre trasobtener el consentimiento informado de eacutestos Existe controversia sobre la aceptacioacuten de oacuterganosprocedentes de donantes con antiacutegeno de superficie para la hepatitis B (HBsAg) positivo Engeneral los oacuterganos procedentes de donantes con HBsAg positivo no son susceptibles de trasplanteNo obstante algunos centros los aceptan para receptores HBsAg positivos siempre que lalegislacioacuten lo permita y se descarte la existencia de antiacutegeno delta en el donante Los donantes conIgG HBcAc positiva pero IgM negativa se pueden trasplantar en receptores tambieacuten HBcAc positivoso con tiacutetulos protectores de HBsAc posvacunacioacuten
Las infecciones que complican los estadios finales del donante tales como las relacionadas con elcateacuteter urinario una viacutea central o neumonitis con cultivos recientes negativos y al menos 24-48 hde tratamiento antibioacutetico no excluyen a los donantes para trasplante Tampoco deben excluirse losoacuterganos en cuyo liacutequido de perfusioacuten se obtenga un cultivo positivo para geacutermenes habituales novirulentos de la flora cutaacutenea Por el contrario se excluiraacuten los oacuterganos con cultivo en el liacutequido deperfusioacuten positivo para Staphylococcus aureus otros microorganismos gramnegativos u hongos
Debido a los cambios demograacuteficos experimentados recientemente en nuestro paiacutes no es rara lavaloracioacuten de donantes procedentes de otros paiacuteses que pueden presentar infecciones endeacutemicas ensu paiacutes de origen y que eventualmente podriacutean transmitirse al receptor como la enfermedad de
Chagas y la infeccioacuten por el virus HTLV I y II La ONT ha elaborado tambieacuten un documento deconsenso sobre donacioacuten e infeccioacuten (wwwontesinfespPaginasDocumentosdeConsensoaspx [5]
Mantenimiento del donanteEl mantenimiento del donante estaacute enfocado primordialmente a conseguir la perfusioacuten oacuteptima de losoacuterganos y su correcta oxigenacioacuten Para una adecuada perfusioacuten se recomienda mantener unapresioacuten arterial sistoacutelica superior a 90 mmHg una presioacuten venosa central (PVC) entre 10 y 12cmH2O y una diuresis entre 100 y 300 mlh Si la expansioacuten de volumen no corrige la presioacutenarterial y la diuresis es escasa ha de administrarse dopamina en dosis de 3-5 hasta 10 microgkgmin Sino es suficiente puede asociarse entre 01 y 2 microgkgmin de noradrenalina Al reveacutes que ladopamina la noradrenalina estaacute cada vez maacutes extendida en el mantenimiento del donante ya que adosis bajas permite optimizar la presioacuten de perfusioacuten de los oacuterganos Si pese a recuperar la presioacutenarterial y la PVC el donante sigue oliguacuterico hay que antildeadir al tratamiento 100 mg de furosemidaintravenosa o manitol al 20 Si aparece hipernatremia asociada a poliuria debe considerarse laexistencia de diabetes insiacutepida o de glucosuria derivada de una diabetes meacutellitus En este uacuteltimocaso hay que antildeadir dosis horarias repetidas de insulina raacutepida Si se trata de una diabetes insiacutepidacentral puede administrarse vasopresina (Minurinreg) a razoacuten de 50 Uh
Tambieacuten es importante garantizar una buena oxigenacioacuten del donante de oacuterganos Para ello elhematocrito debe ser mayor del 30 la presioacuten parcial de oxiacutegeno arterial de 70-100 mmHg el pHdebe mantenerse ajustado mediante aporte de bicarbonato y se debe controlar la presioacuten parcial deCO2 arterial mediante ventilacioacuten apropiada
La hipotermia interfiere en el mantenimiento del donante y puede llegar a causar bradicardiaacidosis y paro cardiacuteaco per se Es importante mantener la temperatura entre 35 y 37 degC mediantecalentamiento de los liacutequidos que se van a infundir mantas teacutermicas o inspiracioacuten de aire calientePara establecer el diagnostico de muerte encefaacutelica es imprescindible que el cadaacutever tenga unatemperatura superior a 355ordmC
Tiempo de isquemia caliente y friacuteaEl incremento en el tiempo de isquemia caliente que es el periacuteodo entre el paro cardiocirculatoriodel donante en quiroacutefano y el comienzo del enfriamiento mediante soluciones de preservacioacuten puedeasociarse a una lesioacuten tisular de mayor o menor gravedad (su reversibilidad soacutelo es predecible paraperiacuteodos inferiores a 30-60 min) y necrosis tubular aguda Con las teacutecnicas actuales de extraccioacutenmultiorgaacutenica para cadaacuteveres con latido cardiacuteaco se puede minimizar a menos de 1 minuto
El tiempo de isquemia friacutea es el periacuteodo transcurrido durante el almacenamiento en friacuteo o conperfusioacuten automatizada a 4 degC Los meacutetodos de preservacioacuten con almacenamiento hipoteacutermicoestaacutetico o con maacutequina de perfusioacuten son igualmente efectivos para tiempos de isquemia nosuperiores a 24 h a partir de las cuales esta uacuteltima parece maacutes efectiva Cuando se prolonga enexceso maacutes allaacute de 24 h se correlaciona con retraso en la funcioacuten inicial del injerto Cabe destacarque en donantes con criterios ampliados es recomendable acortar cuanto sea posible el tiempo deisquemia friacutea
Las maacutequinas de perfusioacuten antildeaden costes al trasplante y son relativamente complejas de ahiacute que lamayor parte de los grupos de trasplante opten por el almacenamiento en friacuteo de los oacuterganos conmantenimiento de tiempos de isquemia por debajo de las 30 h siempre y cuando el rintildeoacuten seaadecuado Los dispositivos actuales (Lifeportreg) son maacutes autoacutenomos y simplifican la logiacutestica y elcoste de la preservacioacuten pulsaacutetil
PRESERVACIOacuteN RENALEl desarrollo de nuevas soluciones de preservacioacuten en el trasplante de oacuterganos soacutelidos ha mejoradolos resultados en estos pacientes La preservacioacuten de oacuterganos soacutelidos se basa en exanguinar eloacutergano y reemplazar la sangre por una solucioacuten de preservacioacuten adecuada a temperatura de 4ordmC Lacomposicioacuten de esta solucioacuten es un factor clave para optimizar la tolerancia del oacutergano a lahipotermia No existe una solucioacuten ideal pero en las dos uacuteltimas deacutecadas ha crecido el conocimientode las bases de la preservacioacuten de oacuterganos
Principios de proteccioacuten renal mediante soluciones depreservacioacutenTodos los oacuterganos mantenidos en preservacioacuten sufren cierto grado de lesioacuten generalmentereversible El fundamento de la preservacioacuten es la hipotermia que enlentece el catabolismointracelular que conduce a la muerte de la ceacutelula [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] La hipotermia permiteun incremento en el tiempo de almacenamiento de los rintildeones Asimismo se precisa el lavadointravascular del oacutergano a una presioacuten hidrostaacutetica baja que arrastre elementos formesisoaglutininas y factores de la coagulacioacuten del aacuterbol vascular Para obtener un efecto protectoroacuteptimo todos los compartimentos renales (vascular extracelular y tubular) han de equilibrarse conel liacutequido Esto se consigue en 10 oacute 12 minutos de perfusioacuten se recomienda perfundir el rintildeoacuten conun volumen 10 veces el peso renal En la (Tabla 5) y (Tabla 6) se muestran los principios generalespara la composicioacuten de las soluciones de preservacioacuten y el tiempo liacutemite de isquemia friacutea de losdiferentes oacuterganos
La situacioacuten de isquemia hipoteacutermica suprime la actividad de la bomba de NaK-ATPasa Con ello elcloro y el sodio entran en la ceacutelula a traveacutes de un gradiente de concentracioacuten y la ceacutelula seedematiza Para evitar esta situacioacuten los liacutequidos de preservacioacuten tienen en general una bajaconcentracioacuten de sodio y alta de potasio (intracelular) Hoy diacutea tambieacuten se utilizan soluciones ioacutenicascon composicioacuten extracelular con buen resultado
Asimismo contienen sustancias impermeables para la ceacutelula (impermeantes) a base de azuacutecaressimples (glucosa sucrosa manitol) lactobionato y trisacaacuteridos para mantener una osmolalidadsimilar al plasma (310 mOsmkg)
La isquemia estimula la glucoacutelisis y la glucogenoacutelisis generando acidosis tisular la cual lesiona elmetabolismo celular Por tanto las soluciones de preservacioacuten deben mantener el pH lo maacutesfisioloacutegico posible con sustancias tampoacuten (bicarbonato citrato fosfato lactobionato histidina)
Se recomienda que las soluciones de preservacioacuten contengan sustancias que aumenten la presioacutenoncoacutetica intravascular renal para evitar el edema intersticial y el colapso capilar Histoacutericamente seusaba albuacutemina Hoy se utilizan derivados del almidoacuten hidroxietiacutelico (HES) aunque su elevadaviscosidad en ocasiones produce una microperfusion heterogenea
Los radicales libres liberados durante la isquemia friacutea y la reperfusioacuten producen oxidacioacuten de lasestructuras celulares y lesioacuten celular Ademaacutes la produccioacuten de radicales libres supera la capacidadde extraccioacuten de los scavengers fisioloacutegicos Por tanto la adicioacuten de sustancias scavenger exoacutegenas(glutatioacuten y manitol) potencialmente frenariacutea estas lesiones
La isquemia friacutea produce peacuterdida de adenosintrifosfato (ATP) y de otros compuestos fosforados dealta energiacutea los cuales se necesitan para restaurar las viacuteas metaboacutelicas celulares tras la reperfusioacuten
Soluciones de preservacioacutenLas sustancias impermeantes son la base de la efectividad de las soluciones de preservacioacuten En la(Tabla 7) se muestran algunas de las soluciones de preservacioacuten utilizadas en el trasplante renalNuestro grupo (Barcelona) popularizoacute en la deacutecada de 1990 una solucioacuten de preservacioacutenhiperosmolar con una composicioacuten semejante al EuroCollins pero que antildeade manitol como sustanciaimpermeante y scavenger (M-400)
Es difiacutecil establecer el grado de proteccioacuten relativa que ofrecen los distintos liacutequidos de preservacioacutendebido a la gran variedad de factores que pueden influir en la aparicioacuten de necrosis tubular agudaEn general las soluciones HOC EC PBS y M-400 fueron adecuadas para la preservacioacuten renalaislada
En la actualidad la mayoriacutea de los donantes son multiorgaacutenicos y se han desarrollado solucionescon mayor eficacia protectora En la (Tabla 8) puede observarse la composicioacuten de algunas de ellasLa solucioacuten de la Universidad de Wisconsin (UW) o solucioacuten de Belzer ha mostrado una mayorreduccioacuten en la tasa de necrosis tubular aguda frente al EuroCollins especialmente para unaisquemia friacutea prolongada (gt 24 h) La UW ha sido la maacutes utilizada y junto con el uso de laciclosporina fueron la base del eacutexito actual del trasplante de oacutergano soacutelido
Recientemente se ha introducido Celsior una solucioacuten que auacutena las ventajas de la HTK y la UW Susventajas principales son que es menos viscosa que la UW y dispone de tampoacuten histidina como laHTK Celsior se ha mostrado eficaz tambieacuten en la preservacioacuten de oacuterganos con una tasa deinsuficiencia renal similar a la UW
Meacutetodos de enfriamiento Perfusioacuten en maacutequinaEn la extraccioacuten multiorgaacutenica en el donante a corazoacuten latiente se canulan la aorta abdominal y lavena porta Se infunden aproximadamente 3000 ml de solucioacuten de preservacion a 4 degC por la caacutenulaaoacutertica y 1000 ml por la caacutenula portal Tras la extraccioacuten del paquete visceral se procede a laseparacioacuten de cada uno de los rintildeones perfundiendo una cantidad adicional de solucioacuten depreservacioacuten
En las extracciones renales aisladas se canula la aorta abdominal a nivel infrarrenal se clampa laaorta por encima de las arterias renales y se perfunden en bloque ambos rintildeones Paralelamente serealiza la apertura de la vena cava para la exanguinacioacuten y drenaje de la solucioacuten restanteGeneralmente se utilizan 2000 ml de solucioacuten de EuroCollins o de Celsior perfundidas en lasmismas condiciones que en las extracciones multiviscerales
Una vez extraiacutedos los rintildeones se almacenan en friacuteo a 4 degC La perfusioacuten con maacutequina permite unapreservacioacuten maacutes prolongada y maacutes efectiva debido al aporte continuo de oxiacutegeno y sustratos para lasiacutentesis de ATP y otros metabolitos [13] [14] Tambieacuten facilita el lavado continuo de los desechos delmetabolismo celular Esta teacutecnica parece permitir preservaciones en friacuteo maacutes prolongadas con unaclara reduccioacuten de la tasa de necrosis tubular aguda En la actualidad la introduccioacuten de aparatajeabsolutamente automatizado y transportable ha revolucionado las teacutecnicas de perfusioacuten en friacuteo(LifePortreg) Numerosas publicaciones avalan la seguridad de estos sistemas con una clarareduccioacuten de la tasa de necrosis tubular frente a la preservacioacuten simple especialmente en casos dedonantes en asistolia
DONANTE TRAS MUERTE POR PARADA
CARDIOCIRCULATORIASon sujetos que fallecen por peacuterdida irreversible de la funcioacuten circulatoria y que cumplencondiciones generales para ser donantes
En 1995 tras una reunioacuten de consenso en Maastricht se describieron 4 tipos de donantes en paradacardiocirculatoria dependiendo de sus caracteriacutesticas [15] Sin embargo debido a que esaclasificacioacuten no capta con precisioacuten y claridad la realidad del tipo de donante en paradacardiocirculatoria llevada a cabo en Espantildea de manera mayoritaria se consideroacute necesarioconsensuar la clasificacioacuten de los donantes desarrollaacutendose la clasificacioacuten de Maastricht modificada (Madrid 2011) que se presenta en la (Tabla 9) [16]
MUERTE POR CRITERIOS CARDIORRESPIRATORIOSA la hora de diagnosticar la muerte por criterios cardiorrespiratorios es importante determinar queacutese entiende por peacuterdida irreversible y coacutemo se constata el cese de la funcioacuten cardiorrespiratoria
En el aacutembito de los donantes tipo I y II la irreversibilidad viene determinada por la imposibilidad derestaurar la funcioacuten cardiorrespiratoria tras la aplicacioacuten de maniobras de RCP avanzada durante eltiempo y atendiendo a las pautas establecidas en los protocolos de actuacioacuten desarrollados por lassociedades profesionales competentes En el caso de los donantes tipo III son pacientes sincontraindicaciones aparentes para la donacioacuten en los que por su patologiacutea de ingreso y su evolucioacutenposterior se ha decidido conjuntamente con la familia la limitacioacuten del soporte vital y en los que seespera que tras la retirada de estas medidas se produzca la parada cardiocirculatoria dentro de unperiodo de tiempo que sea compatible con la donacioacuten de oacuterganos La decisioacuten de la limitacioacuten delsoporte vital siempre debe preceder y debe ser independiente de la donacioacuten de oacuterganos [16]
La condicioacuten de irreversibilidad tambieacuten exige respetar un periodo de observacioacuten sin maniobras decardiocompresioacuten y ventilacioacuten mecaacutenica durante el cual se constate el cese de la funcioacutencardiorrespiratoria para asegurar que no puede producirse el fenoacutemeno de autorresucitacioacuten Ennuestro paiacutes el RD 20701999 no diferencia especiacuteficamente entre los donantes controlados y nocontrolados siendo el periodo de observacioacuten a aplicar en ambas se establece en 5 minutos
A efectos praacutecticos discutiremos los donantes seguacuten la presencia o no del equipo trasplantador esdecir si son o no controlados
TECNICAS DE PRESERVACIOacuteNEl principal problema que aparece con estos donantes es que tras el paro cardiaco se produce unalesioacuten isqueacutemica irreversible que llevariacutea a la inviabilidad de los oacuterganos a no ser que se empleealguacuten meacutetodo de preservacioacuten hasta que eacutestos sean extraiacutedos
En los donantes controlados existen cuatro meacutetodos de preservacioacuten y extraccioacuten que de menor amayor complejidad son a) Teacutecnica de extraccioacuten de oacuterganos super raacutepida sin ninguna medida depreservacioacuten previa b) Canulacioacuten de arteria y vena femorales premortem o postmortem conperfusioacuten friacutea in situ a traveacutes de caacutenula arterial estaacutendar c) Canulacioacuten de arteria y vena femoralespremortem y perfusioacuten friacutea in situ a traveacutes de un cateacuteter de doble baloacuten y triple luz d) Canulacioacutenpremortem y preservacioacuten con oxigenacioacuten de membrana extracorpoacuterea (ECMO) Hasta ahora lamayoriacutea de los equipos de trasplante se decantaban por la cirugiacutea raacutepida con menores costes einfraesnottructura Sin embargo estudios recientes parecen demostrar que con el uso de la ECMO sepuede incrementar el porcentaje de oacuterganos vaacutelidos para trasplante por cada donante [17]
La teacutecnica de perfusioacuten del oacutergano maacutes usada en la DANC previa a la extraccioacuten es la perfusioacutenregional extracorpoacuterea en normotermia o hipotermia con obtencioacuten de buenos resultanotdos enambos casos [18] [19] Para ello se canulan la arteria y la vena femorales y se conecta al sistema decirculacioacuten extracorpoacuterea que lleva un oxigenador de membrana y un intercambiador detemperatura (ECMO) A traveacutes de la arteria femoral contralatenotral se coloca un baloacuten de Fogartypara la interrupcioacuten de flujo por encima del nivel de la arteria mesenteacuterica superior
Una vez extraidos los rintildeones se manejan igual que los de los donantes en muerte encefaacutelicaRespecto a los meacutetodos de preservacioacuten ex vivo el uso de maacutequina de perfusioacuten pulsatil para elmantenimiento ha mostrado resultados contradictorios en la literatura
TIEMPO DE ISQUEMIA CALIENTEUn aspecto muy importante a la hora de poder predecir la viabilidad de estos oacuterganos es lamonitorizacioacuten exhaustiva de la isquemia caliente
En el donante no controlado el tiempo de isquemia caliente se contabiliza desde que se produce laparada cardiaca hasta que se inicia la perfusioacuten del oacutergano
En el donante controlado el tiempo de isquemia caliente se mide desde que se retira el soporte vitalhasta la perfusioacuten del oacutergano Sin embargo mas importante es y asiacute ha sido consensuado en eldocumento de la ONT3 el tiempo de isquemia caliente funcional cuyo marcador de inicio es elprimer episodio en el que se registra una tensioacuten arterial sistoacutelica = 60 mmHg determinada pormonitorizacioacuten arterial invasiva yo una saturacioacuten arterial de oxiacutegeno = 80 determinada porpulsioximetriacutea [16] El momento final seriacutea el inicio de la perfusioacuten del oacutergano Otros estudios sonmaacutes permisivos y ponen los liacutemites de TAS en 50 mmHg y de SatO2 en 70 [20]
CRITERIOS DE ACEPTACIOacuteN DEL DONANTEAdemaacutes de cumplir los criterios aplicables a los donantes en muerte cerebral los donantes enparada cardiocirculatoria deben de cumplir otra serie de criterios
DONANTES CONTROLADOS Respecto a la edad del donante no hay un liacutemite absoluto claro La ONT establecioacute en el documentode consenso los 65 antildeos indicando que esto debiacutea estar sometido a valoracioacuten individual y podriacuteareevaluarse a medida que se fuera adquiriendo experiencia Actualmente se estaacuten utilizandodonantes por encima de esa edad tras valoracioacuten rigurosa por parte del equipo trasplantador [16]
Debido a la importancia del tiempo trascurrido entre la extubacioacuten y la parada cardiocirculatoria decara a la evolucioacuten del oacutergano trasplantado se establecen liacutemites en su duracioacuten para considerarvaacutelido al donante En el documento de consenso de Madrid [16] se recomienda que la duracioacuten totaldesde la extubacioacuten a la parada cardiocirculatoria no sea superior a 2 horas Sin embargo masimportante son las condiciones hemodinaacutemicas o respiratorias del paciente y el conocimiento deltiempo de hipoperfusioacuten significativa Para ello se utiliza el tiempo de isquemia caliente funcionalcuyo liacutemite superior establecen en 40 minutos la mayor parte de las unidades
DONACIOacuteN NO CONTROLADALos criterios variacutean de unas unidades a otras pero en general son los siguientes
1 Es totalmente imprescindible el conocimiento de la hora real de la parada cardiaca Si eacutesta no espresenciada no debe aceptarse al donante
2 La instauracioacuten del masaje cardiaco externo y la ventilacioacuten asistida debe realizarse en menos de15 minutos desde la parada y si esta se produce fuera del hospital el traslado al centro del sujetodebe realizarse manteniendo masaje cardiaco ventilacioacuten asistida y perfusioacuten de liacutequidos
3 Tiempo de isquemia caliente menor o igual a 150 minutos
4 Tiempo de derivacioacuten cardiopulmonar menor o igual a 4 horas
5 Edad del donante variacutea entre centros estando el liacutemite inferior entre 5-18 antildeos y el superior entre 55-60 antildeos aunque se puede ser flexible en este punto valorando otros criterios como tiempode parada isquemia caliente caracteriacutesticas del donante etc
6 Ausencia de lesiones sangrantes en abdomen para evitar fugas posteriores en el sistema decirculacioacuten extracorpoacuterea
OTRAS CONSIDERACIONESEn el donante no controlado se han definido diferentes factores pronoacutesticos de no viabilidad de estosoacuterganos como son sujetos fallecidos por traumatismo o por tromboembolismo pulmonar [23] edadsuperior a 60 antildeos [24] tiempo de resucitacioacuten cardiopulmonar extrahospitalaria ge 75 minutos [23]tiempo de resucitacioacuten cardiopulmonar intrahospitalaria ge 50 minutos [23] tiempo total deisquemia caliente ge 130 minutos [24] y perfusioacuten in situ como teacutecnica de preservacioacuten [24]
Otro aspecto importante puede ser reducir en la medida de lo posible la isquemia friacutea Existeconsenso en que la larga isquemia friacutea se asocia con mayor riesgo de retraso en la funcioacuten renal delinjerto [21] [22] sin embargo su impacto sobre la viabilidad del injerto no estaacute claro hablando unosestudios de mayor incidencia de injertos no viables [22] y otros no [21]
Un factor adicional a la hora de no aumentar el impacto del efecto deleteacutereo que la isquemiafundamentalmente la caliente puede tener sobre el futuro del oacutergano es valorar cuidadosamenteotras comorbilidades asociadas en el donante como diabetes hipertensioacuten enfermedad arterialperifeacuterica y edad que pueden amplificar ese dantildeo isqueacutemico Ademaacutes siempre seraacute beneficiosoimplementar distintas medidas premortem (como puedan ser uso de heparina vasodilatadores etc)identificacioacuten temprana del donante reducir tiempos de tipificacioacuten HLA etc
TABLAS
Tabla 1 Escala de Glasgow para la valoracioacuten de lesioacuten cerebral
Tabla 2 Criterios cliacutenicos de muerte cerebral
Tabla 3 Reflejos troncoencefaacutelicos en la muerte cerebral
Tabla 4 Criterios de validacioacuten de donantes cadaacutever
Tabla 5 Principios de proteccioacuten renal mediante soluciones de preservacioacuten
Tabla 6 Tiempos de isquemia friacutea liacutemites en la preservacioacuten de oacuterganos por almacenamiento simpleen hipotermia
Tabla 7 Soluciones de preservacioacuten utilizadas en el trasplante renal
Tabla 8 Composicioacuten electroliacutetica (en mmoll) de las principales soluciones de preservacioacutenmultiorganica (incluye renal)
Tabla 9 Clasificacioacuten de Maastricht modificada (Madrid 2011)
IMAacuteGENES
Figura 1 Nuacutemero total y tasa anual (ppm) de donantes de donantes de oacuterganos seguacuten tipo dedonantes en Espantildea (1993-2018)
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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23 Saacutenchez-Fructuoso AI Peacuterez-Flores I Del Riacuteo F Blaacutezquez J Calvo N Moreno de la Higuera MAacute et alUncontrolled donation after circulatory death A cohort study of data from a long-standing deceased-donor kidney transplantation program Am J Transplant 2019 19(6)1693-1707 [Pubmed]
24 Del Riacuteo F Andreacutes A Padilla M Saacutenchez-Fructuoso AI Molina M Ruiz Aacute et al Kidney transplantationfrom donors after uncontrolled circulatory death the Spanish experience Kidney Int 201995(2)420-428 [Pubmed]
Chagas y la infeccioacuten por el virus HTLV I y II La ONT ha elaborado tambieacuten un documento deconsenso sobre donacioacuten e infeccioacuten (wwwontesinfespPaginasDocumentosdeConsensoaspx [5]
Mantenimiento del donanteEl mantenimiento del donante estaacute enfocado primordialmente a conseguir la perfusioacuten oacuteptima de losoacuterganos y su correcta oxigenacioacuten Para una adecuada perfusioacuten se recomienda mantener unapresioacuten arterial sistoacutelica superior a 90 mmHg una presioacuten venosa central (PVC) entre 10 y 12cmH2O y una diuresis entre 100 y 300 mlh Si la expansioacuten de volumen no corrige la presioacutenarterial y la diuresis es escasa ha de administrarse dopamina en dosis de 3-5 hasta 10 microgkgmin Sino es suficiente puede asociarse entre 01 y 2 microgkgmin de noradrenalina Al reveacutes que ladopamina la noradrenalina estaacute cada vez maacutes extendida en el mantenimiento del donante ya que adosis bajas permite optimizar la presioacuten de perfusioacuten de los oacuterganos Si pese a recuperar la presioacutenarterial y la PVC el donante sigue oliguacuterico hay que antildeadir al tratamiento 100 mg de furosemidaintravenosa o manitol al 20 Si aparece hipernatremia asociada a poliuria debe considerarse laexistencia de diabetes insiacutepida o de glucosuria derivada de una diabetes meacutellitus En este uacuteltimocaso hay que antildeadir dosis horarias repetidas de insulina raacutepida Si se trata de una diabetes insiacutepidacentral puede administrarse vasopresina (Minurinreg) a razoacuten de 50 Uh
Tambieacuten es importante garantizar una buena oxigenacioacuten del donante de oacuterganos Para ello elhematocrito debe ser mayor del 30 la presioacuten parcial de oxiacutegeno arterial de 70-100 mmHg el pHdebe mantenerse ajustado mediante aporte de bicarbonato y se debe controlar la presioacuten parcial deCO2 arterial mediante ventilacioacuten apropiada
La hipotermia interfiere en el mantenimiento del donante y puede llegar a causar bradicardiaacidosis y paro cardiacuteaco per se Es importante mantener la temperatura entre 35 y 37 degC mediantecalentamiento de los liacutequidos que se van a infundir mantas teacutermicas o inspiracioacuten de aire calientePara establecer el diagnostico de muerte encefaacutelica es imprescindible que el cadaacutever tenga unatemperatura superior a 355ordmC
Tiempo de isquemia caliente y friacuteaEl incremento en el tiempo de isquemia caliente que es el periacuteodo entre el paro cardiocirculatoriodel donante en quiroacutefano y el comienzo del enfriamiento mediante soluciones de preservacioacuten puedeasociarse a una lesioacuten tisular de mayor o menor gravedad (su reversibilidad soacutelo es predecible paraperiacuteodos inferiores a 30-60 min) y necrosis tubular aguda Con las teacutecnicas actuales de extraccioacutenmultiorgaacutenica para cadaacuteveres con latido cardiacuteaco se puede minimizar a menos de 1 minuto
El tiempo de isquemia friacutea es el periacuteodo transcurrido durante el almacenamiento en friacuteo o conperfusioacuten automatizada a 4 degC Los meacutetodos de preservacioacuten con almacenamiento hipoteacutermicoestaacutetico o con maacutequina de perfusioacuten son igualmente efectivos para tiempos de isquemia nosuperiores a 24 h a partir de las cuales esta uacuteltima parece maacutes efectiva Cuando se prolonga enexceso maacutes allaacute de 24 h se correlaciona con retraso en la funcioacuten inicial del injerto Cabe destacarque en donantes con criterios ampliados es recomendable acortar cuanto sea posible el tiempo deisquemia friacutea
Las maacutequinas de perfusioacuten antildeaden costes al trasplante y son relativamente complejas de ahiacute que lamayor parte de los grupos de trasplante opten por el almacenamiento en friacuteo de los oacuterganos conmantenimiento de tiempos de isquemia por debajo de las 30 h siempre y cuando el rintildeoacuten seaadecuado Los dispositivos actuales (Lifeportreg) son maacutes autoacutenomos y simplifican la logiacutestica y elcoste de la preservacioacuten pulsaacutetil
PRESERVACIOacuteN RENALEl desarrollo de nuevas soluciones de preservacioacuten en el trasplante de oacuterganos soacutelidos ha mejoradolos resultados en estos pacientes La preservacioacuten de oacuterganos soacutelidos se basa en exanguinar eloacutergano y reemplazar la sangre por una solucioacuten de preservacioacuten adecuada a temperatura de 4ordmC Lacomposicioacuten de esta solucioacuten es un factor clave para optimizar la tolerancia del oacutergano a lahipotermia No existe una solucioacuten ideal pero en las dos uacuteltimas deacutecadas ha crecido el conocimientode las bases de la preservacioacuten de oacuterganos
Principios de proteccioacuten renal mediante soluciones depreservacioacutenTodos los oacuterganos mantenidos en preservacioacuten sufren cierto grado de lesioacuten generalmentereversible El fundamento de la preservacioacuten es la hipotermia que enlentece el catabolismointracelular que conduce a la muerte de la ceacutelula [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] La hipotermia permiteun incremento en el tiempo de almacenamiento de los rintildeones Asimismo se precisa el lavadointravascular del oacutergano a una presioacuten hidrostaacutetica baja que arrastre elementos formesisoaglutininas y factores de la coagulacioacuten del aacuterbol vascular Para obtener un efecto protectoroacuteptimo todos los compartimentos renales (vascular extracelular y tubular) han de equilibrarse conel liacutequido Esto se consigue en 10 oacute 12 minutos de perfusioacuten se recomienda perfundir el rintildeoacuten conun volumen 10 veces el peso renal En la (Tabla 5) y (Tabla 6) se muestran los principios generalespara la composicioacuten de las soluciones de preservacioacuten y el tiempo liacutemite de isquemia friacutea de losdiferentes oacuterganos
La situacioacuten de isquemia hipoteacutermica suprime la actividad de la bomba de NaK-ATPasa Con ello elcloro y el sodio entran en la ceacutelula a traveacutes de un gradiente de concentracioacuten y la ceacutelula seedematiza Para evitar esta situacioacuten los liacutequidos de preservacioacuten tienen en general una bajaconcentracioacuten de sodio y alta de potasio (intracelular) Hoy diacutea tambieacuten se utilizan soluciones ioacutenicascon composicioacuten extracelular con buen resultado
Asimismo contienen sustancias impermeables para la ceacutelula (impermeantes) a base de azuacutecaressimples (glucosa sucrosa manitol) lactobionato y trisacaacuteridos para mantener una osmolalidadsimilar al plasma (310 mOsmkg)
La isquemia estimula la glucoacutelisis y la glucogenoacutelisis generando acidosis tisular la cual lesiona elmetabolismo celular Por tanto las soluciones de preservacioacuten deben mantener el pH lo maacutesfisioloacutegico posible con sustancias tampoacuten (bicarbonato citrato fosfato lactobionato histidina)
Se recomienda que las soluciones de preservacioacuten contengan sustancias que aumenten la presioacutenoncoacutetica intravascular renal para evitar el edema intersticial y el colapso capilar Histoacutericamente seusaba albuacutemina Hoy se utilizan derivados del almidoacuten hidroxietiacutelico (HES) aunque su elevadaviscosidad en ocasiones produce una microperfusion heterogenea
Los radicales libres liberados durante la isquemia friacutea y la reperfusioacuten producen oxidacioacuten de lasestructuras celulares y lesioacuten celular Ademaacutes la produccioacuten de radicales libres supera la capacidadde extraccioacuten de los scavengers fisioloacutegicos Por tanto la adicioacuten de sustancias scavenger exoacutegenas(glutatioacuten y manitol) potencialmente frenariacutea estas lesiones
La isquemia friacutea produce peacuterdida de adenosintrifosfato (ATP) y de otros compuestos fosforados dealta energiacutea los cuales se necesitan para restaurar las viacuteas metaboacutelicas celulares tras la reperfusioacuten
Soluciones de preservacioacutenLas sustancias impermeantes son la base de la efectividad de las soluciones de preservacioacuten En la(Tabla 7) se muestran algunas de las soluciones de preservacioacuten utilizadas en el trasplante renalNuestro grupo (Barcelona) popularizoacute en la deacutecada de 1990 una solucioacuten de preservacioacutenhiperosmolar con una composicioacuten semejante al EuroCollins pero que antildeade manitol como sustanciaimpermeante y scavenger (M-400)
Es difiacutecil establecer el grado de proteccioacuten relativa que ofrecen los distintos liacutequidos de preservacioacutendebido a la gran variedad de factores que pueden influir en la aparicioacuten de necrosis tubular agudaEn general las soluciones HOC EC PBS y M-400 fueron adecuadas para la preservacioacuten renalaislada
En la actualidad la mayoriacutea de los donantes son multiorgaacutenicos y se han desarrollado solucionescon mayor eficacia protectora En la (Tabla 8) puede observarse la composicioacuten de algunas de ellasLa solucioacuten de la Universidad de Wisconsin (UW) o solucioacuten de Belzer ha mostrado una mayorreduccioacuten en la tasa de necrosis tubular aguda frente al EuroCollins especialmente para unaisquemia friacutea prolongada (gt 24 h) La UW ha sido la maacutes utilizada y junto con el uso de laciclosporina fueron la base del eacutexito actual del trasplante de oacutergano soacutelido
Recientemente se ha introducido Celsior una solucioacuten que auacutena las ventajas de la HTK y la UW Susventajas principales son que es menos viscosa que la UW y dispone de tampoacuten histidina como laHTK Celsior se ha mostrado eficaz tambieacuten en la preservacioacuten de oacuterganos con una tasa deinsuficiencia renal similar a la UW
Meacutetodos de enfriamiento Perfusioacuten en maacutequinaEn la extraccioacuten multiorgaacutenica en el donante a corazoacuten latiente se canulan la aorta abdominal y lavena porta Se infunden aproximadamente 3000 ml de solucioacuten de preservacion a 4 degC por la caacutenulaaoacutertica y 1000 ml por la caacutenula portal Tras la extraccioacuten del paquete visceral se procede a laseparacioacuten de cada uno de los rintildeones perfundiendo una cantidad adicional de solucioacuten depreservacioacuten
En las extracciones renales aisladas se canula la aorta abdominal a nivel infrarrenal se clampa laaorta por encima de las arterias renales y se perfunden en bloque ambos rintildeones Paralelamente serealiza la apertura de la vena cava para la exanguinacioacuten y drenaje de la solucioacuten restanteGeneralmente se utilizan 2000 ml de solucioacuten de EuroCollins o de Celsior perfundidas en lasmismas condiciones que en las extracciones multiviscerales
Una vez extraiacutedos los rintildeones se almacenan en friacuteo a 4 degC La perfusioacuten con maacutequina permite unapreservacioacuten maacutes prolongada y maacutes efectiva debido al aporte continuo de oxiacutegeno y sustratos para lasiacutentesis de ATP y otros metabolitos [13] [14] Tambieacuten facilita el lavado continuo de los desechos delmetabolismo celular Esta teacutecnica parece permitir preservaciones en friacuteo maacutes prolongadas con unaclara reduccioacuten de la tasa de necrosis tubular aguda En la actualidad la introduccioacuten de aparatajeabsolutamente automatizado y transportable ha revolucionado las teacutecnicas de perfusioacuten en friacuteo(LifePortreg) Numerosas publicaciones avalan la seguridad de estos sistemas con una clarareduccioacuten de la tasa de necrosis tubular frente a la preservacioacuten simple especialmente en casos dedonantes en asistolia
DONANTE TRAS MUERTE POR PARADA
CARDIOCIRCULATORIASon sujetos que fallecen por peacuterdida irreversible de la funcioacuten circulatoria y que cumplencondiciones generales para ser donantes
En 1995 tras una reunioacuten de consenso en Maastricht se describieron 4 tipos de donantes en paradacardiocirculatoria dependiendo de sus caracteriacutesticas [15] Sin embargo debido a que esaclasificacioacuten no capta con precisioacuten y claridad la realidad del tipo de donante en paradacardiocirculatoria llevada a cabo en Espantildea de manera mayoritaria se consideroacute necesarioconsensuar la clasificacioacuten de los donantes desarrollaacutendose la clasificacioacuten de Maastricht modificada (Madrid 2011) que se presenta en la (Tabla 9) [16]
MUERTE POR CRITERIOS CARDIORRESPIRATORIOSA la hora de diagnosticar la muerte por criterios cardiorrespiratorios es importante determinar queacutese entiende por peacuterdida irreversible y coacutemo se constata el cese de la funcioacuten cardiorrespiratoria
En el aacutembito de los donantes tipo I y II la irreversibilidad viene determinada por la imposibilidad derestaurar la funcioacuten cardiorrespiratoria tras la aplicacioacuten de maniobras de RCP avanzada durante eltiempo y atendiendo a las pautas establecidas en los protocolos de actuacioacuten desarrollados por lassociedades profesionales competentes En el caso de los donantes tipo III son pacientes sincontraindicaciones aparentes para la donacioacuten en los que por su patologiacutea de ingreso y su evolucioacutenposterior se ha decidido conjuntamente con la familia la limitacioacuten del soporte vital y en los que seespera que tras la retirada de estas medidas se produzca la parada cardiocirculatoria dentro de unperiodo de tiempo que sea compatible con la donacioacuten de oacuterganos La decisioacuten de la limitacioacuten delsoporte vital siempre debe preceder y debe ser independiente de la donacioacuten de oacuterganos [16]
La condicioacuten de irreversibilidad tambieacuten exige respetar un periodo de observacioacuten sin maniobras decardiocompresioacuten y ventilacioacuten mecaacutenica durante el cual se constate el cese de la funcioacutencardiorrespiratoria para asegurar que no puede producirse el fenoacutemeno de autorresucitacioacuten Ennuestro paiacutes el RD 20701999 no diferencia especiacuteficamente entre los donantes controlados y nocontrolados siendo el periodo de observacioacuten a aplicar en ambas se establece en 5 minutos
A efectos praacutecticos discutiremos los donantes seguacuten la presencia o no del equipo trasplantador esdecir si son o no controlados
TECNICAS DE PRESERVACIOacuteNEl principal problema que aparece con estos donantes es que tras el paro cardiaco se produce unalesioacuten isqueacutemica irreversible que llevariacutea a la inviabilidad de los oacuterganos a no ser que se empleealguacuten meacutetodo de preservacioacuten hasta que eacutestos sean extraiacutedos
En los donantes controlados existen cuatro meacutetodos de preservacioacuten y extraccioacuten que de menor amayor complejidad son a) Teacutecnica de extraccioacuten de oacuterganos super raacutepida sin ninguna medida depreservacioacuten previa b) Canulacioacuten de arteria y vena femorales premortem o postmortem conperfusioacuten friacutea in situ a traveacutes de caacutenula arterial estaacutendar c) Canulacioacuten de arteria y vena femoralespremortem y perfusioacuten friacutea in situ a traveacutes de un cateacuteter de doble baloacuten y triple luz d) Canulacioacutenpremortem y preservacioacuten con oxigenacioacuten de membrana extracorpoacuterea (ECMO) Hasta ahora lamayoriacutea de los equipos de trasplante se decantaban por la cirugiacutea raacutepida con menores costes einfraesnottructura Sin embargo estudios recientes parecen demostrar que con el uso de la ECMO sepuede incrementar el porcentaje de oacuterganos vaacutelidos para trasplante por cada donante [17]
La teacutecnica de perfusioacuten del oacutergano maacutes usada en la DANC previa a la extraccioacuten es la perfusioacutenregional extracorpoacuterea en normotermia o hipotermia con obtencioacuten de buenos resultanotdos enambos casos [18] [19] Para ello se canulan la arteria y la vena femorales y se conecta al sistema decirculacioacuten extracorpoacuterea que lleva un oxigenador de membrana y un intercambiador detemperatura (ECMO) A traveacutes de la arteria femoral contralatenotral se coloca un baloacuten de Fogartypara la interrupcioacuten de flujo por encima del nivel de la arteria mesenteacuterica superior
Una vez extraidos los rintildeones se manejan igual que los de los donantes en muerte encefaacutelicaRespecto a los meacutetodos de preservacioacuten ex vivo el uso de maacutequina de perfusioacuten pulsatil para elmantenimiento ha mostrado resultados contradictorios en la literatura
TIEMPO DE ISQUEMIA CALIENTEUn aspecto muy importante a la hora de poder predecir la viabilidad de estos oacuterganos es lamonitorizacioacuten exhaustiva de la isquemia caliente
En el donante no controlado el tiempo de isquemia caliente se contabiliza desde que se produce laparada cardiaca hasta que se inicia la perfusioacuten del oacutergano
En el donante controlado el tiempo de isquemia caliente se mide desde que se retira el soporte vitalhasta la perfusioacuten del oacutergano Sin embargo mas importante es y asiacute ha sido consensuado en eldocumento de la ONT3 el tiempo de isquemia caliente funcional cuyo marcador de inicio es elprimer episodio en el que se registra una tensioacuten arterial sistoacutelica = 60 mmHg determinada pormonitorizacioacuten arterial invasiva yo una saturacioacuten arterial de oxiacutegeno = 80 determinada porpulsioximetriacutea [16] El momento final seriacutea el inicio de la perfusioacuten del oacutergano Otros estudios sonmaacutes permisivos y ponen los liacutemites de TAS en 50 mmHg y de SatO2 en 70 [20]
CRITERIOS DE ACEPTACIOacuteN DEL DONANTEAdemaacutes de cumplir los criterios aplicables a los donantes en muerte cerebral los donantes enparada cardiocirculatoria deben de cumplir otra serie de criterios
DONANTES CONTROLADOS Respecto a la edad del donante no hay un liacutemite absoluto claro La ONT establecioacute en el documentode consenso los 65 antildeos indicando que esto debiacutea estar sometido a valoracioacuten individual y podriacuteareevaluarse a medida que se fuera adquiriendo experiencia Actualmente se estaacuten utilizandodonantes por encima de esa edad tras valoracioacuten rigurosa por parte del equipo trasplantador [16]
Debido a la importancia del tiempo trascurrido entre la extubacioacuten y la parada cardiocirculatoria decara a la evolucioacuten del oacutergano trasplantado se establecen liacutemites en su duracioacuten para considerarvaacutelido al donante En el documento de consenso de Madrid [16] se recomienda que la duracioacuten totaldesde la extubacioacuten a la parada cardiocirculatoria no sea superior a 2 horas Sin embargo masimportante son las condiciones hemodinaacutemicas o respiratorias del paciente y el conocimiento deltiempo de hipoperfusioacuten significativa Para ello se utiliza el tiempo de isquemia caliente funcionalcuyo liacutemite superior establecen en 40 minutos la mayor parte de las unidades
DONACIOacuteN NO CONTROLADALos criterios variacutean de unas unidades a otras pero en general son los siguientes
1 Es totalmente imprescindible el conocimiento de la hora real de la parada cardiaca Si eacutesta no espresenciada no debe aceptarse al donante
2 La instauracioacuten del masaje cardiaco externo y la ventilacioacuten asistida debe realizarse en menos de15 minutos desde la parada y si esta se produce fuera del hospital el traslado al centro del sujetodebe realizarse manteniendo masaje cardiaco ventilacioacuten asistida y perfusioacuten de liacutequidos
3 Tiempo de isquemia caliente menor o igual a 150 minutos
4 Tiempo de derivacioacuten cardiopulmonar menor o igual a 4 horas
5 Edad del donante variacutea entre centros estando el liacutemite inferior entre 5-18 antildeos y el superior entre 55-60 antildeos aunque se puede ser flexible en este punto valorando otros criterios como tiempode parada isquemia caliente caracteriacutesticas del donante etc
6 Ausencia de lesiones sangrantes en abdomen para evitar fugas posteriores en el sistema decirculacioacuten extracorpoacuterea
OTRAS CONSIDERACIONESEn el donante no controlado se han definido diferentes factores pronoacutesticos de no viabilidad de estosoacuterganos como son sujetos fallecidos por traumatismo o por tromboembolismo pulmonar [23] edadsuperior a 60 antildeos [24] tiempo de resucitacioacuten cardiopulmonar extrahospitalaria ge 75 minutos [23]tiempo de resucitacioacuten cardiopulmonar intrahospitalaria ge 50 minutos [23] tiempo total deisquemia caliente ge 130 minutos [24] y perfusioacuten in situ como teacutecnica de preservacioacuten [24]
Otro aspecto importante puede ser reducir en la medida de lo posible la isquemia friacutea Existeconsenso en que la larga isquemia friacutea se asocia con mayor riesgo de retraso en la funcioacuten renal delinjerto [21] [22] sin embargo su impacto sobre la viabilidad del injerto no estaacute claro hablando unosestudios de mayor incidencia de injertos no viables [22] y otros no [21]
Un factor adicional a la hora de no aumentar el impacto del efecto deleteacutereo que la isquemiafundamentalmente la caliente puede tener sobre el futuro del oacutergano es valorar cuidadosamenteotras comorbilidades asociadas en el donante como diabetes hipertensioacuten enfermedad arterialperifeacuterica y edad que pueden amplificar ese dantildeo isqueacutemico Ademaacutes siempre seraacute beneficiosoimplementar distintas medidas premortem (como puedan ser uso de heparina vasodilatadores etc)identificacioacuten temprana del donante reducir tiempos de tipificacioacuten HLA etc
TABLAS
Tabla 1 Escala de Glasgow para la valoracioacuten de lesioacuten cerebral
Tabla 2 Criterios cliacutenicos de muerte cerebral
Tabla 3 Reflejos troncoencefaacutelicos en la muerte cerebral
Tabla 4 Criterios de validacioacuten de donantes cadaacutever
Tabla 5 Principios de proteccioacuten renal mediante soluciones de preservacioacuten
Tabla 6 Tiempos de isquemia friacutea liacutemites en la preservacioacuten de oacuterganos por almacenamiento simpleen hipotermia
Tabla 7 Soluciones de preservacioacuten utilizadas en el trasplante renal
Tabla 8 Composicioacuten electroliacutetica (en mmoll) de las principales soluciones de preservacioacutenmultiorganica (incluye renal)
Tabla 9 Clasificacioacuten de Maastricht modificada (Madrid 2011)
IMAacuteGENES
Figura 1 Nuacutemero total y tasa anual (ppm) de donantes de donantes de oacuterganos seguacuten tipo dedonantes en Espantildea (1993-2018)
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13 Matsuoka L Almeda JL Mateo R Pulsatile perfusion of kidney allografts Curr Opin Organ Transplant200914(4)365-9 [Pubmed]
14 Moers C Smits JM Maathuis MH Treckmann J van Gelder F Napieralski BP et al Machineperfusion or cold storage in deceased-donor kidney transplantation N Engl J Med 2009360(1)7-19[Pubmed]
15 Kootstra G Daemen JHC Oomen APA Categories of non-heart-beating donors Transplant Proc1995272893-4 [Pubmed]
16 Documento de consenso de la ONT sobre donacioacuten en asistolia Disponible enhttpwwwontesinfespDocumentosDeConsensoDONACIOacuteN EN [Pubmed]
17 Oniscu GC Randle LV Muiesan P Butler AJ Currie IS Perera MT et al In situ normothermicregional perfusion for controlled donation after circulatory death The United Kingdom experience Am JTransplant 2014142846-54 [Pubmed]
18 Saacutenchez-Fructuoso AI Marques M Prats D Conesa J Calvo N Ridao N et al Victims of cardiacarrest occurring outside the hospital a source of transplantable kidneys Annals Intern Med2006145157-64 [Pubmed]
19 Valero R Cabrer C Oppenheimer F Trias E Saacutenchez-Ibaacutentildeez J De Cabo FM et al Normothermicrecirculation reduces primary graft dysfunction of kidneys obtained from non-heart-beating donorsTranspl Int 200013303-10 [Pubmed]
20 Department of Health Organ Donation after Circulatory Death Report of a consensus meetingIntensive Care Society NHS Blood and Transplant and British Transplantation Society 2010 Disponibleen httpwwwicsacukintensive_care_professionalstandards_ [Pubmed]
21 Saacutenchez-Fructuoso AI Prats D Torrente J Peacuterez-Contiacuten MJ Fernaacutendez C Aacutelvarez J et al Renaltransplantation from non-heart beating donors a promising alternative to enlarge the donor pool J AmSoc Nephrol 200011350-8 [Pubmed]
22 Weber M Dindo D Demartines N Ambuumlhl PM Clavien PA Kidney transplantation from donorswithout a heartbeat N Engl J Med 2002347248-55 [Pubmed]
23 Saacutenchez-Fructuoso AI Peacuterez-Flores I Del Riacuteo F Blaacutezquez J Calvo N Moreno de la Higuera MAacute et alUncontrolled donation after circulatory death A cohort study of data from a long-standing deceased-donor kidney transplantation program Am J Transplant 2019 19(6)1693-1707 [Pubmed]
24 Del Riacuteo F Andreacutes A Padilla M Saacutenchez-Fructuoso AI Molina M Ruiz Aacute et al Kidney transplantationfrom donors after uncontrolled circulatory death the Spanish experience Kidney Int 201995(2)420-428 [Pubmed]
PRESERVACIOacuteN RENALEl desarrollo de nuevas soluciones de preservacioacuten en el trasplante de oacuterganos soacutelidos ha mejoradolos resultados en estos pacientes La preservacioacuten de oacuterganos soacutelidos se basa en exanguinar eloacutergano y reemplazar la sangre por una solucioacuten de preservacioacuten adecuada a temperatura de 4ordmC Lacomposicioacuten de esta solucioacuten es un factor clave para optimizar la tolerancia del oacutergano a lahipotermia No existe una solucioacuten ideal pero en las dos uacuteltimas deacutecadas ha crecido el conocimientode las bases de la preservacioacuten de oacuterganos
Principios de proteccioacuten renal mediante soluciones depreservacioacutenTodos los oacuterganos mantenidos en preservacioacuten sufren cierto grado de lesioacuten generalmentereversible El fundamento de la preservacioacuten es la hipotermia que enlentece el catabolismointracelular que conduce a la muerte de la ceacutelula [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] La hipotermia permiteun incremento en el tiempo de almacenamiento de los rintildeones Asimismo se precisa el lavadointravascular del oacutergano a una presioacuten hidrostaacutetica baja que arrastre elementos formesisoaglutininas y factores de la coagulacioacuten del aacuterbol vascular Para obtener un efecto protectoroacuteptimo todos los compartimentos renales (vascular extracelular y tubular) han de equilibrarse conel liacutequido Esto se consigue en 10 oacute 12 minutos de perfusioacuten se recomienda perfundir el rintildeoacuten conun volumen 10 veces el peso renal En la (Tabla 5) y (Tabla 6) se muestran los principios generalespara la composicioacuten de las soluciones de preservacioacuten y el tiempo liacutemite de isquemia friacutea de losdiferentes oacuterganos
La situacioacuten de isquemia hipoteacutermica suprime la actividad de la bomba de NaK-ATPasa Con ello elcloro y el sodio entran en la ceacutelula a traveacutes de un gradiente de concentracioacuten y la ceacutelula seedematiza Para evitar esta situacioacuten los liacutequidos de preservacioacuten tienen en general una bajaconcentracioacuten de sodio y alta de potasio (intracelular) Hoy diacutea tambieacuten se utilizan soluciones ioacutenicascon composicioacuten extracelular con buen resultado
Asimismo contienen sustancias impermeables para la ceacutelula (impermeantes) a base de azuacutecaressimples (glucosa sucrosa manitol) lactobionato y trisacaacuteridos para mantener una osmolalidadsimilar al plasma (310 mOsmkg)
La isquemia estimula la glucoacutelisis y la glucogenoacutelisis generando acidosis tisular la cual lesiona elmetabolismo celular Por tanto las soluciones de preservacioacuten deben mantener el pH lo maacutesfisioloacutegico posible con sustancias tampoacuten (bicarbonato citrato fosfato lactobionato histidina)
Se recomienda que las soluciones de preservacioacuten contengan sustancias que aumenten la presioacutenoncoacutetica intravascular renal para evitar el edema intersticial y el colapso capilar Histoacutericamente seusaba albuacutemina Hoy se utilizan derivados del almidoacuten hidroxietiacutelico (HES) aunque su elevadaviscosidad en ocasiones produce una microperfusion heterogenea
Los radicales libres liberados durante la isquemia friacutea y la reperfusioacuten producen oxidacioacuten de lasestructuras celulares y lesioacuten celular Ademaacutes la produccioacuten de radicales libres supera la capacidadde extraccioacuten de los scavengers fisioloacutegicos Por tanto la adicioacuten de sustancias scavenger exoacutegenas(glutatioacuten y manitol) potencialmente frenariacutea estas lesiones
La isquemia friacutea produce peacuterdida de adenosintrifosfato (ATP) y de otros compuestos fosforados dealta energiacutea los cuales se necesitan para restaurar las viacuteas metaboacutelicas celulares tras la reperfusioacuten
Soluciones de preservacioacutenLas sustancias impermeantes son la base de la efectividad de las soluciones de preservacioacuten En la(Tabla 7) se muestran algunas de las soluciones de preservacioacuten utilizadas en el trasplante renalNuestro grupo (Barcelona) popularizoacute en la deacutecada de 1990 una solucioacuten de preservacioacutenhiperosmolar con una composicioacuten semejante al EuroCollins pero que antildeade manitol como sustanciaimpermeante y scavenger (M-400)
Es difiacutecil establecer el grado de proteccioacuten relativa que ofrecen los distintos liacutequidos de preservacioacutendebido a la gran variedad de factores que pueden influir en la aparicioacuten de necrosis tubular agudaEn general las soluciones HOC EC PBS y M-400 fueron adecuadas para la preservacioacuten renalaislada
En la actualidad la mayoriacutea de los donantes son multiorgaacutenicos y se han desarrollado solucionescon mayor eficacia protectora En la (Tabla 8) puede observarse la composicioacuten de algunas de ellasLa solucioacuten de la Universidad de Wisconsin (UW) o solucioacuten de Belzer ha mostrado una mayorreduccioacuten en la tasa de necrosis tubular aguda frente al EuroCollins especialmente para unaisquemia friacutea prolongada (gt 24 h) La UW ha sido la maacutes utilizada y junto con el uso de laciclosporina fueron la base del eacutexito actual del trasplante de oacutergano soacutelido
Recientemente se ha introducido Celsior una solucioacuten que auacutena las ventajas de la HTK y la UW Susventajas principales son que es menos viscosa que la UW y dispone de tampoacuten histidina como laHTK Celsior se ha mostrado eficaz tambieacuten en la preservacioacuten de oacuterganos con una tasa deinsuficiencia renal similar a la UW
Meacutetodos de enfriamiento Perfusioacuten en maacutequinaEn la extraccioacuten multiorgaacutenica en el donante a corazoacuten latiente se canulan la aorta abdominal y lavena porta Se infunden aproximadamente 3000 ml de solucioacuten de preservacion a 4 degC por la caacutenulaaoacutertica y 1000 ml por la caacutenula portal Tras la extraccioacuten del paquete visceral se procede a laseparacioacuten de cada uno de los rintildeones perfundiendo una cantidad adicional de solucioacuten depreservacioacuten
En las extracciones renales aisladas se canula la aorta abdominal a nivel infrarrenal se clampa laaorta por encima de las arterias renales y se perfunden en bloque ambos rintildeones Paralelamente serealiza la apertura de la vena cava para la exanguinacioacuten y drenaje de la solucioacuten restanteGeneralmente se utilizan 2000 ml de solucioacuten de EuroCollins o de Celsior perfundidas en lasmismas condiciones que en las extracciones multiviscerales
Una vez extraiacutedos los rintildeones se almacenan en friacuteo a 4 degC La perfusioacuten con maacutequina permite unapreservacioacuten maacutes prolongada y maacutes efectiva debido al aporte continuo de oxiacutegeno y sustratos para lasiacutentesis de ATP y otros metabolitos [13] [14] Tambieacuten facilita el lavado continuo de los desechos delmetabolismo celular Esta teacutecnica parece permitir preservaciones en friacuteo maacutes prolongadas con unaclara reduccioacuten de la tasa de necrosis tubular aguda En la actualidad la introduccioacuten de aparatajeabsolutamente automatizado y transportable ha revolucionado las teacutecnicas de perfusioacuten en friacuteo(LifePortreg) Numerosas publicaciones avalan la seguridad de estos sistemas con una clarareduccioacuten de la tasa de necrosis tubular frente a la preservacioacuten simple especialmente en casos dedonantes en asistolia
DONANTE TRAS MUERTE POR PARADA
CARDIOCIRCULATORIASon sujetos que fallecen por peacuterdida irreversible de la funcioacuten circulatoria y que cumplencondiciones generales para ser donantes
En 1995 tras una reunioacuten de consenso en Maastricht se describieron 4 tipos de donantes en paradacardiocirculatoria dependiendo de sus caracteriacutesticas [15] Sin embargo debido a que esaclasificacioacuten no capta con precisioacuten y claridad la realidad del tipo de donante en paradacardiocirculatoria llevada a cabo en Espantildea de manera mayoritaria se consideroacute necesarioconsensuar la clasificacioacuten de los donantes desarrollaacutendose la clasificacioacuten de Maastricht modificada (Madrid 2011) que se presenta en la (Tabla 9) [16]
MUERTE POR CRITERIOS CARDIORRESPIRATORIOSA la hora de diagnosticar la muerte por criterios cardiorrespiratorios es importante determinar queacutese entiende por peacuterdida irreversible y coacutemo se constata el cese de la funcioacuten cardiorrespiratoria
En el aacutembito de los donantes tipo I y II la irreversibilidad viene determinada por la imposibilidad derestaurar la funcioacuten cardiorrespiratoria tras la aplicacioacuten de maniobras de RCP avanzada durante eltiempo y atendiendo a las pautas establecidas en los protocolos de actuacioacuten desarrollados por lassociedades profesionales competentes En el caso de los donantes tipo III son pacientes sincontraindicaciones aparentes para la donacioacuten en los que por su patologiacutea de ingreso y su evolucioacutenposterior se ha decidido conjuntamente con la familia la limitacioacuten del soporte vital y en los que seespera que tras la retirada de estas medidas se produzca la parada cardiocirculatoria dentro de unperiodo de tiempo que sea compatible con la donacioacuten de oacuterganos La decisioacuten de la limitacioacuten delsoporte vital siempre debe preceder y debe ser independiente de la donacioacuten de oacuterganos [16]
La condicioacuten de irreversibilidad tambieacuten exige respetar un periodo de observacioacuten sin maniobras decardiocompresioacuten y ventilacioacuten mecaacutenica durante el cual se constate el cese de la funcioacutencardiorrespiratoria para asegurar que no puede producirse el fenoacutemeno de autorresucitacioacuten Ennuestro paiacutes el RD 20701999 no diferencia especiacuteficamente entre los donantes controlados y nocontrolados siendo el periodo de observacioacuten a aplicar en ambas se establece en 5 minutos
A efectos praacutecticos discutiremos los donantes seguacuten la presencia o no del equipo trasplantador esdecir si son o no controlados
TECNICAS DE PRESERVACIOacuteNEl principal problema que aparece con estos donantes es que tras el paro cardiaco se produce unalesioacuten isqueacutemica irreversible que llevariacutea a la inviabilidad de los oacuterganos a no ser que se empleealguacuten meacutetodo de preservacioacuten hasta que eacutestos sean extraiacutedos
En los donantes controlados existen cuatro meacutetodos de preservacioacuten y extraccioacuten que de menor amayor complejidad son a) Teacutecnica de extraccioacuten de oacuterganos super raacutepida sin ninguna medida depreservacioacuten previa b) Canulacioacuten de arteria y vena femorales premortem o postmortem conperfusioacuten friacutea in situ a traveacutes de caacutenula arterial estaacutendar c) Canulacioacuten de arteria y vena femoralespremortem y perfusioacuten friacutea in situ a traveacutes de un cateacuteter de doble baloacuten y triple luz d) Canulacioacutenpremortem y preservacioacuten con oxigenacioacuten de membrana extracorpoacuterea (ECMO) Hasta ahora lamayoriacutea de los equipos de trasplante se decantaban por la cirugiacutea raacutepida con menores costes einfraesnottructura Sin embargo estudios recientes parecen demostrar que con el uso de la ECMO sepuede incrementar el porcentaje de oacuterganos vaacutelidos para trasplante por cada donante [17]
La teacutecnica de perfusioacuten del oacutergano maacutes usada en la DANC previa a la extraccioacuten es la perfusioacutenregional extracorpoacuterea en normotermia o hipotermia con obtencioacuten de buenos resultanotdos enambos casos [18] [19] Para ello se canulan la arteria y la vena femorales y se conecta al sistema decirculacioacuten extracorpoacuterea que lleva un oxigenador de membrana y un intercambiador detemperatura (ECMO) A traveacutes de la arteria femoral contralatenotral se coloca un baloacuten de Fogartypara la interrupcioacuten de flujo por encima del nivel de la arteria mesenteacuterica superior
Una vez extraidos los rintildeones se manejan igual que los de los donantes en muerte encefaacutelicaRespecto a los meacutetodos de preservacioacuten ex vivo el uso de maacutequina de perfusioacuten pulsatil para elmantenimiento ha mostrado resultados contradictorios en la literatura
TIEMPO DE ISQUEMIA CALIENTEUn aspecto muy importante a la hora de poder predecir la viabilidad de estos oacuterganos es lamonitorizacioacuten exhaustiva de la isquemia caliente
En el donante no controlado el tiempo de isquemia caliente se contabiliza desde que se produce laparada cardiaca hasta que se inicia la perfusioacuten del oacutergano
En el donante controlado el tiempo de isquemia caliente se mide desde que se retira el soporte vitalhasta la perfusioacuten del oacutergano Sin embargo mas importante es y asiacute ha sido consensuado en eldocumento de la ONT3 el tiempo de isquemia caliente funcional cuyo marcador de inicio es elprimer episodio en el que se registra una tensioacuten arterial sistoacutelica = 60 mmHg determinada pormonitorizacioacuten arterial invasiva yo una saturacioacuten arterial de oxiacutegeno = 80 determinada porpulsioximetriacutea [16] El momento final seriacutea el inicio de la perfusioacuten del oacutergano Otros estudios sonmaacutes permisivos y ponen los liacutemites de TAS en 50 mmHg y de SatO2 en 70 [20]
CRITERIOS DE ACEPTACIOacuteN DEL DONANTEAdemaacutes de cumplir los criterios aplicables a los donantes en muerte cerebral los donantes enparada cardiocirculatoria deben de cumplir otra serie de criterios
DONANTES CONTROLADOS Respecto a la edad del donante no hay un liacutemite absoluto claro La ONT establecioacute en el documentode consenso los 65 antildeos indicando que esto debiacutea estar sometido a valoracioacuten individual y podriacuteareevaluarse a medida que se fuera adquiriendo experiencia Actualmente se estaacuten utilizandodonantes por encima de esa edad tras valoracioacuten rigurosa por parte del equipo trasplantador [16]
Debido a la importancia del tiempo trascurrido entre la extubacioacuten y la parada cardiocirculatoria decara a la evolucioacuten del oacutergano trasplantado se establecen liacutemites en su duracioacuten para considerarvaacutelido al donante En el documento de consenso de Madrid [16] se recomienda que la duracioacuten totaldesde la extubacioacuten a la parada cardiocirculatoria no sea superior a 2 horas Sin embargo masimportante son las condiciones hemodinaacutemicas o respiratorias del paciente y el conocimiento deltiempo de hipoperfusioacuten significativa Para ello se utiliza el tiempo de isquemia caliente funcionalcuyo liacutemite superior establecen en 40 minutos la mayor parte de las unidades
DONACIOacuteN NO CONTROLADALos criterios variacutean de unas unidades a otras pero en general son los siguientes
1 Es totalmente imprescindible el conocimiento de la hora real de la parada cardiaca Si eacutesta no espresenciada no debe aceptarse al donante
2 La instauracioacuten del masaje cardiaco externo y la ventilacioacuten asistida debe realizarse en menos de15 minutos desde la parada y si esta se produce fuera del hospital el traslado al centro del sujetodebe realizarse manteniendo masaje cardiaco ventilacioacuten asistida y perfusioacuten de liacutequidos
3 Tiempo de isquemia caliente menor o igual a 150 minutos
4 Tiempo de derivacioacuten cardiopulmonar menor o igual a 4 horas
5 Edad del donante variacutea entre centros estando el liacutemite inferior entre 5-18 antildeos y el superior entre 55-60 antildeos aunque se puede ser flexible en este punto valorando otros criterios como tiempode parada isquemia caliente caracteriacutesticas del donante etc
6 Ausencia de lesiones sangrantes en abdomen para evitar fugas posteriores en el sistema decirculacioacuten extracorpoacuterea
OTRAS CONSIDERACIONESEn el donante no controlado se han definido diferentes factores pronoacutesticos de no viabilidad de estosoacuterganos como son sujetos fallecidos por traumatismo o por tromboembolismo pulmonar [23] edadsuperior a 60 antildeos [24] tiempo de resucitacioacuten cardiopulmonar extrahospitalaria ge 75 minutos [23]tiempo de resucitacioacuten cardiopulmonar intrahospitalaria ge 50 minutos [23] tiempo total deisquemia caliente ge 130 minutos [24] y perfusioacuten in situ como teacutecnica de preservacioacuten [24]
Otro aspecto importante puede ser reducir en la medida de lo posible la isquemia friacutea Existeconsenso en que la larga isquemia friacutea se asocia con mayor riesgo de retraso en la funcioacuten renal delinjerto [21] [22] sin embargo su impacto sobre la viabilidad del injerto no estaacute claro hablando unosestudios de mayor incidencia de injertos no viables [22] y otros no [21]
Un factor adicional a la hora de no aumentar el impacto del efecto deleteacutereo que la isquemiafundamentalmente la caliente puede tener sobre el futuro del oacutergano es valorar cuidadosamenteotras comorbilidades asociadas en el donante como diabetes hipertensioacuten enfermedad arterialperifeacuterica y edad que pueden amplificar ese dantildeo isqueacutemico Ademaacutes siempre seraacute beneficiosoimplementar distintas medidas premortem (como puedan ser uso de heparina vasodilatadores etc)identificacioacuten temprana del donante reducir tiempos de tipificacioacuten HLA etc
TABLAS
Tabla 1 Escala de Glasgow para la valoracioacuten de lesioacuten cerebral
Tabla 2 Criterios cliacutenicos de muerte cerebral
Tabla 3 Reflejos troncoencefaacutelicos en la muerte cerebral
Tabla 4 Criterios de validacioacuten de donantes cadaacutever
Tabla 5 Principios de proteccioacuten renal mediante soluciones de preservacioacuten
Tabla 6 Tiempos de isquemia friacutea liacutemites en la preservacioacuten de oacuterganos por almacenamiento simpleen hipotermia
Tabla 7 Soluciones de preservacioacuten utilizadas en el trasplante renal
Tabla 8 Composicioacuten electroliacutetica (en mmoll) de las principales soluciones de preservacioacutenmultiorganica (incluye renal)
Tabla 9 Clasificacioacuten de Maastricht modificada (Madrid 2011)
IMAacuteGENES
Figura 1 Nuacutemero total y tasa anual (ppm) de donantes de donantes de oacuterganos seguacuten tipo dedonantes en Espantildea (1993-2018)
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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24 Del Riacuteo F Andreacutes A Padilla M Saacutenchez-Fructuoso AI Molina M Ruiz Aacute et al Kidney transplantationfrom donors after uncontrolled circulatory death the Spanish experience Kidney Int 201995(2)420-428 [Pubmed]
Soluciones de preservacioacutenLas sustancias impermeantes son la base de la efectividad de las soluciones de preservacioacuten En la(Tabla 7) se muestran algunas de las soluciones de preservacioacuten utilizadas en el trasplante renalNuestro grupo (Barcelona) popularizoacute en la deacutecada de 1990 una solucioacuten de preservacioacutenhiperosmolar con una composicioacuten semejante al EuroCollins pero que antildeade manitol como sustanciaimpermeante y scavenger (M-400)
Es difiacutecil establecer el grado de proteccioacuten relativa que ofrecen los distintos liacutequidos de preservacioacutendebido a la gran variedad de factores que pueden influir en la aparicioacuten de necrosis tubular agudaEn general las soluciones HOC EC PBS y M-400 fueron adecuadas para la preservacioacuten renalaislada
En la actualidad la mayoriacutea de los donantes son multiorgaacutenicos y se han desarrollado solucionescon mayor eficacia protectora En la (Tabla 8) puede observarse la composicioacuten de algunas de ellasLa solucioacuten de la Universidad de Wisconsin (UW) o solucioacuten de Belzer ha mostrado una mayorreduccioacuten en la tasa de necrosis tubular aguda frente al EuroCollins especialmente para unaisquemia friacutea prolongada (gt 24 h) La UW ha sido la maacutes utilizada y junto con el uso de laciclosporina fueron la base del eacutexito actual del trasplante de oacutergano soacutelido
Recientemente se ha introducido Celsior una solucioacuten que auacutena las ventajas de la HTK y la UW Susventajas principales son que es menos viscosa que la UW y dispone de tampoacuten histidina como laHTK Celsior se ha mostrado eficaz tambieacuten en la preservacioacuten de oacuterganos con una tasa deinsuficiencia renal similar a la UW
Meacutetodos de enfriamiento Perfusioacuten en maacutequinaEn la extraccioacuten multiorgaacutenica en el donante a corazoacuten latiente se canulan la aorta abdominal y lavena porta Se infunden aproximadamente 3000 ml de solucioacuten de preservacion a 4 degC por la caacutenulaaoacutertica y 1000 ml por la caacutenula portal Tras la extraccioacuten del paquete visceral se procede a laseparacioacuten de cada uno de los rintildeones perfundiendo una cantidad adicional de solucioacuten depreservacioacuten
En las extracciones renales aisladas se canula la aorta abdominal a nivel infrarrenal se clampa laaorta por encima de las arterias renales y se perfunden en bloque ambos rintildeones Paralelamente serealiza la apertura de la vena cava para la exanguinacioacuten y drenaje de la solucioacuten restanteGeneralmente se utilizan 2000 ml de solucioacuten de EuroCollins o de Celsior perfundidas en lasmismas condiciones que en las extracciones multiviscerales
Una vez extraiacutedos los rintildeones se almacenan en friacuteo a 4 degC La perfusioacuten con maacutequina permite unapreservacioacuten maacutes prolongada y maacutes efectiva debido al aporte continuo de oxiacutegeno y sustratos para lasiacutentesis de ATP y otros metabolitos [13] [14] Tambieacuten facilita el lavado continuo de los desechos delmetabolismo celular Esta teacutecnica parece permitir preservaciones en friacuteo maacutes prolongadas con unaclara reduccioacuten de la tasa de necrosis tubular aguda En la actualidad la introduccioacuten de aparatajeabsolutamente automatizado y transportable ha revolucionado las teacutecnicas de perfusioacuten en friacuteo(LifePortreg) Numerosas publicaciones avalan la seguridad de estos sistemas con una clarareduccioacuten de la tasa de necrosis tubular frente a la preservacioacuten simple especialmente en casos dedonantes en asistolia
DONANTE TRAS MUERTE POR PARADA
CARDIOCIRCULATORIASon sujetos que fallecen por peacuterdida irreversible de la funcioacuten circulatoria y que cumplencondiciones generales para ser donantes
En 1995 tras una reunioacuten de consenso en Maastricht se describieron 4 tipos de donantes en paradacardiocirculatoria dependiendo de sus caracteriacutesticas [15] Sin embargo debido a que esaclasificacioacuten no capta con precisioacuten y claridad la realidad del tipo de donante en paradacardiocirculatoria llevada a cabo en Espantildea de manera mayoritaria se consideroacute necesarioconsensuar la clasificacioacuten de los donantes desarrollaacutendose la clasificacioacuten de Maastricht modificada (Madrid 2011) que se presenta en la (Tabla 9) [16]
MUERTE POR CRITERIOS CARDIORRESPIRATORIOSA la hora de diagnosticar la muerte por criterios cardiorrespiratorios es importante determinar queacutese entiende por peacuterdida irreversible y coacutemo se constata el cese de la funcioacuten cardiorrespiratoria
En el aacutembito de los donantes tipo I y II la irreversibilidad viene determinada por la imposibilidad derestaurar la funcioacuten cardiorrespiratoria tras la aplicacioacuten de maniobras de RCP avanzada durante eltiempo y atendiendo a las pautas establecidas en los protocolos de actuacioacuten desarrollados por lassociedades profesionales competentes En el caso de los donantes tipo III son pacientes sincontraindicaciones aparentes para la donacioacuten en los que por su patologiacutea de ingreso y su evolucioacutenposterior se ha decidido conjuntamente con la familia la limitacioacuten del soporte vital y en los que seespera que tras la retirada de estas medidas se produzca la parada cardiocirculatoria dentro de unperiodo de tiempo que sea compatible con la donacioacuten de oacuterganos La decisioacuten de la limitacioacuten delsoporte vital siempre debe preceder y debe ser independiente de la donacioacuten de oacuterganos [16]
La condicioacuten de irreversibilidad tambieacuten exige respetar un periodo de observacioacuten sin maniobras decardiocompresioacuten y ventilacioacuten mecaacutenica durante el cual se constate el cese de la funcioacutencardiorrespiratoria para asegurar que no puede producirse el fenoacutemeno de autorresucitacioacuten Ennuestro paiacutes el RD 20701999 no diferencia especiacuteficamente entre los donantes controlados y nocontrolados siendo el periodo de observacioacuten a aplicar en ambas se establece en 5 minutos
A efectos praacutecticos discutiremos los donantes seguacuten la presencia o no del equipo trasplantador esdecir si son o no controlados
TECNICAS DE PRESERVACIOacuteNEl principal problema que aparece con estos donantes es que tras el paro cardiaco se produce unalesioacuten isqueacutemica irreversible que llevariacutea a la inviabilidad de los oacuterganos a no ser que se empleealguacuten meacutetodo de preservacioacuten hasta que eacutestos sean extraiacutedos
En los donantes controlados existen cuatro meacutetodos de preservacioacuten y extraccioacuten que de menor amayor complejidad son a) Teacutecnica de extraccioacuten de oacuterganos super raacutepida sin ninguna medida depreservacioacuten previa b) Canulacioacuten de arteria y vena femorales premortem o postmortem conperfusioacuten friacutea in situ a traveacutes de caacutenula arterial estaacutendar c) Canulacioacuten de arteria y vena femoralespremortem y perfusioacuten friacutea in situ a traveacutes de un cateacuteter de doble baloacuten y triple luz d) Canulacioacutenpremortem y preservacioacuten con oxigenacioacuten de membrana extracorpoacuterea (ECMO) Hasta ahora lamayoriacutea de los equipos de trasplante se decantaban por la cirugiacutea raacutepida con menores costes einfraesnottructura Sin embargo estudios recientes parecen demostrar que con el uso de la ECMO sepuede incrementar el porcentaje de oacuterganos vaacutelidos para trasplante por cada donante [17]
La teacutecnica de perfusioacuten del oacutergano maacutes usada en la DANC previa a la extraccioacuten es la perfusioacutenregional extracorpoacuterea en normotermia o hipotermia con obtencioacuten de buenos resultanotdos enambos casos [18] [19] Para ello se canulan la arteria y la vena femorales y se conecta al sistema decirculacioacuten extracorpoacuterea que lleva un oxigenador de membrana y un intercambiador detemperatura (ECMO) A traveacutes de la arteria femoral contralatenotral se coloca un baloacuten de Fogartypara la interrupcioacuten de flujo por encima del nivel de la arteria mesenteacuterica superior
Una vez extraidos los rintildeones se manejan igual que los de los donantes en muerte encefaacutelicaRespecto a los meacutetodos de preservacioacuten ex vivo el uso de maacutequina de perfusioacuten pulsatil para elmantenimiento ha mostrado resultados contradictorios en la literatura
TIEMPO DE ISQUEMIA CALIENTEUn aspecto muy importante a la hora de poder predecir la viabilidad de estos oacuterganos es lamonitorizacioacuten exhaustiva de la isquemia caliente
En el donante no controlado el tiempo de isquemia caliente se contabiliza desde que se produce laparada cardiaca hasta que se inicia la perfusioacuten del oacutergano
En el donante controlado el tiempo de isquemia caliente se mide desde que se retira el soporte vitalhasta la perfusioacuten del oacutergano Sin embargo mas importante es y asiacute ha sido consensuado en eldocumento de la ONT3 el tiempo de isquemia caliente funcional cuyo marcador de inicio es elprimer episodio en el que se registra una tensioacuten arterial sistoacutelica = 60 mmHg determinada pormonitorizacioacuten arterial invasiva yo una saturacioacuten arterial de oxiacutegeno = 80 determinada porpulsioximetriacutea [16] El momento final seriacutea el inicio de la perfusioacuten del oacutergano Otros estudios sonmaacutes permisivos y ponen los liacutemites de TAS en 50 mmHg y de SatO2 en 70 [20]
CRITERIOS DE ACEPTACIOacuteN DEL DONANTEAdemaacutes de cumplir los criterios aplicables a los donantes en muerte cerebral los donantes enparada cardiocirculatoria deben de cumplir otra serie de criterios
DONANTES CONTROLADOS Respecto a la edad del donante no hay un liacutemite absoluto claro La ONT establecioacute en el documentode consenso los 65 antildeos indicando que esto debiacutea estar sometido a valoracioacuten individual y podriacuteareevaluarse a medida que se fuera adquiriendo experiencia Actualmente se estaacuten utilizandodonantes por encima de esa edad tras valoracioacuten rigurosa por parte del equipo trasplantador [16]
Debido a la importancia del tiempo trascurrido entre la extubacioacuten y la parada cardiocirculatoria decara a la evolucioacuten del oacutergano trasplantado se establecen liacutemites en su duracioacuten para considerarvaacutelido al donante En el documento de consenso de Madrid [16] se recomienda que la duracioacuten totaldesde la extubacioacuten a la parada cardiocirculatoria no sea superior a 2 horas Sin embargo masimportante son las condiciones hemodinaacutemicas o respiratorias del paciente y el conocimiento deltiempo de hipoperfusioacuten significativa Para ello se utiliza el tiempo de isquemia caliente funcionalcuyo liacutemite superior establecen en 40 minutos la mayor parte de las unidades
DONACIOacuteN NO CONTROLADALos criterios variacutean de unas unidades a otras pero en general son los siguientes
1 Es totalmente imprescindible el conocimiento de la hora real de la parada cardiaca Si eacutesta no espresenciada no debe aceptarse al donante
2 La instauracioacuten del masaje cardiaco externo y la ventilacioacuten asistida debe realizarse en menos de15 minutos desde la parada y si esta se produce fuera del hospital el traslado al centro del sujetodebe realizarse manteniendo masaje cardiaco ventilacioacuten asistida y perfusioacuten de liacutequidos
3 Tiempo de isquemia caliente menor o igual a 150 minutos
4 Tiempo de derivacioacuten cardiopulmonar menor o igual a 4 horas
5 Edad del donante variacutea entre centros estando el liacutemite inferior entre 5-18 antildeos y el superior entre 55-60 antildeos aunque se puede ser flexible en este punto valorando otros criterios como tiempode parada isquemia caliente caracteriacutesticas del donante etc
6 Ausencia de lesiones sangrantes en abdomen para evitar fugas posteriores en el sistema decirculacioacuten extracorpoacuterea
OTRAS CONSIDERACIONESEn el donante no controlado se han definido diferentes factores pronoacutesticos de no viabilidad de estosoacuterganos como son sujetos fallecidos por traumatismo o por tromboembolismo pulmonar [23] edadsuperior a 60 antildeos [24] tiempo de resucitacioacuten cardiopulmonar extrahospitalaria ge 75 minutos [23]tiempo de resucitacioacuten cardiopulmonar intrahospitalaria ge 50 minutos [23] tiempo total deisquemia caliente ge 130 minutos [24] y perfusioacuten in situ como teacutecnica de preservacioacuten [24]
Otro aspecto importante puede ser reducir en la medida de lo posible la isquemia friacutea Existeconsenso en que la larga isquemia friacutea se asocia con mayor riesgo de retraso en la funcioacuten renal delinjerto [21] [22] sin embargo su impacto sobre la viabilidad del injerto no estaacute claro hablando unosestudios de mayor incidencia de injertos no viables [22] y otros no [21]
Un factor adicional a la hora de no aumentar el impacto del efecto deleteacutereo que la isquemiafundamentalmente la caliente puede tener sobre el futuro del oacutergano es valorar cuidadosamenteotras comorbilidades asociadas en el donante como diabetes hipertensioacuten enfermedad arterialperifeacuterica y edad que pueden amplificar ese dantildeo isqueacutemico Ademaacutes siempre seraacute beneficiosoimplementar distintas medidas premortem (como puedan ser uso de heparina vasodilatadores etc)identificacioacuten temprana del donante reducir tiempos de tipificacioacuten HLA etc
TABLAS
Tabla 1 Escala de Glasgow para la valoracioacuten de lesioacuten cerebral
Tabla 2 Criterios cliacutenicos de muerte cerebral
Tabla 3 Reflejos troncoencefaacutelicos en la muerte cerebral
Tabla 4 Criterios de validacioacuten de donantes cadaacutever
Tabla 5 Principios de proteccioacuten renal mediante soluciones de preservacioacuten
Tabla 6 Tiempos de isquemia friacutea liacutemites en la preservacioacuten de oacuterganos por almacenamiento simpleen hipotermia
Tabla 7 Soluciones de preservacioacuten utilizadas en el trasplante renal
Tabla 8 Composicioacuten electroliacutetica (en mmoll) de las principales soluciones de preservacioacutenmultiorganica (incluye renal)
Tabla 9 Clasificacioacuten de Maastricht modificada (Madrid 2011)
IMAacuteGENES
Figura 1 Nuacutemero total y tasa anual (ppm) de donantes de donantes de oacuterganos seguacuten tipo dedonantes en Espantildea (1993-2018)
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Organizacioacuten Nacional de Trasplantes httpsreportsontesdatoshistoricosaspx [Pubmed]
2 Matesanz R Miranda B Felipe C Organ Procurement and renal transplants in Spain The impact oftransplant coordination Spanish National Transplant Organization (ONT) Nephrol Dial Transplant 19949475-81 [Pubmed]
3 Rao PS Ojo A The alphabet soup of kidney transplantation SCD DCD ECD fundamentals for thepracticing nephrologist Clin J Am Soc Nephrol 2009 4(11)1827-31 [Pubmed]
4 Pascual J Zamora J Pirsch JD A systematic review of kidney transplantation from expanded criteriadonors Am J Kidney Dis 200852(3)553-86 [Pubmed]
5 Organizacioacuten Nacional de Trasplantes wwwontesinfespPaginasDocumentosdeConsensoaspx[Pubmed]
6 Ploeg R Bockel J Langendijk P Groenewegen M van der Woude FJ Persijn GG et al Effect ofpreservation solution on results of cadaveric kidney transplantation The European Multicentre StudyGroup Lancet 1992340129-37 [Pubmed]
7 Belzer FO Southard JH Organ preservation Annu Rev Med 46235-2471995 [Pubmed]
8 Clavien PA Harvey PR Strasberg SM Preservation and reperfusion injuries in liver allograft Anoverview and synthesis of current studies Transplantation 53 957-978 1992 [Pubmed]
9 Finn WF Prevention of ischemic injury in renal transplantation Kidney Int 37171-182 1990[Pubmed]
10 Hicks M Hing A Gao L et al Organ preservation In Methods in Molecular Biology vol 333Transplantation Immunology Methods and Protocols Edited by P Hornick and M Rose Humana PressInc Totowa NJ [Pubmed]
11 Toledo-Pereyra LH Rodriguez FJ Scientific basis and current status of organ preservationTransplant Proc 26 309-311 1994 [Pubmed]
12 Escalante JL del Rio F Preservacioacuten de oacuterganos Medicina intensiva 33(6)282-292 2009 [Pubmed]
13 Matsuoka L Almeda JL Mateo R Pulsatile perfusion of kidney allografts Curr Opin Organ Transplant200914(4)365-9 [Pubmed]
14 Moers C Smits JM Maathuis MH Treckmann J van Gelder F Napieralski BP et al Machineperfusion or cold storage in deceased-donor kidney transplantation N Engl J Med 2009360(1)7-19[Pubmed]
15 Kootstra G Daemen JHC Oomen APA Categories of non-heart-beating donors Transplant Proc1995272893-4 [Pubmed]
16 Documento de consenso de la ONT sobre donacioacuten en asistolia Disponible enhttpwwwontesinfespDocumentosDeConsensoDONACIOacuteN EN [Pubmed]
17 Oniscu GC Randle LV Muiesan P Butler AJ Currie IS Perera MT et al In situ normothermicregional perfusion for controlled donation after circulatory death The United Kingdom experience Am JTransplant 2014142846-54 [Pubmed]
18 Saacutenchez-Fructuoso AI Marques M Prats D Conesa J Calvo N Ridao N et al Victims of cardiacarrest occurring outside the hospital a source of transplantable kidneys Annals Intern Med2006145157-64 [Pubmed]
19 Valero R Cabrer C Oppenheimer F Trias E Saacutenchez-Ibaacutentildeez J De Cabo FM et al Normothermicrecirculation reduces primary graft dysfunction of kidneys obtained from non-heart-beating donorsTranspl Int 200013303-10 [Pubmed]
20 Department of Health Organ Donation after Circulatory Death Report of a consensus meetingIntensive Care Society NHS Blood and Transplant and British Transplantation Society 2010 Disponibleen httpwwwicsacukintensive_care_professionalstandards_ [Pubmed]
21 Saacutenchez-Fructuoso AI Prats D Torrente J Peacuterez-Contiacuten MJ Fernaacutendez C Aacutelvarez J et al Renaltransplantation from non-heart beating donors a promising alternative to enlarge the donor pool J AmSoc Nephrol 200011350-8 [Pubmed]
22 Weber M Dindo D Demartines N Ambuumlhl PM Clavien PA Kidney transplantation from donorswithout a heartbeat N Engl J Med 2002347248-55 [Pubmed]
23 Saacutenchez-Fructuoso AI Peacuterez-Flores I Del Riacuteo F Blaacutezquez J Calvo N Moreno de la Higuera MAacute et alUncontrolled donation after circulatory death A cohort study of data from a long-standing deceased-donor kidney transplantation program Am J Transplant 2019 19(6)1693-1707 [Pubmed]
24 Del Riacuteo F Andreacutes A Padilla M Saacutenchez-Fructuoso AI Molina M Ruiz Aacute et al Kidney transplantationfrom donors after uncontrolled circulatory death the Spanish experience Kidney Int 201995(2)420-428 [Pubmed]
CARDIOCIRCULATORIASon sujetos que fallecen por peacuterdida irreversible de la funcioacuten circulatoria y que cumplencondiciones generales para ser donantes
En 1995 tras una reunioacuten de consenso en Maastricht se describieron 4 tipos de donantes en paradacardiocirculatoria dependiendo de sus caracteriacutesticas [15] Sin embargo debido a que esaclasificacioacuten no capta con precisioacuten y claridad la realidad del tipo de donante en paradacardiocirculatoria llevada a cabo en Espantildea de manera mayoritaria se consideroacute necesarioconsensuar la clasificacioacuten de los donantes desarrollaacutendose la clasificacioacuten de Maastricht modificada (Madrid 2011) que se presenta en la (Tabla 9) [16]
MUERTE POR CRITERIOS CARDIORRESPIRATORIOSA la hora de diagnosticar la muerte por criterios cardiorrespiratorios es importante determinar queacutese entiende por peacuterdida irreversible y coacutemo se constata el cese de la funcioacuten cardiorrespiratoria
En el aacutembito de los donantes tipo I y II la irreversibilidad viene determinada por la imposibilidad derestaurar la funcioacuten cardiorrespiratoria tras la aplicacioacuten de maniobras de RCP avanzada durante eltiempo y atendiendo a las pautas establecidas en los protocolos de actuacioacuten desarrollados por lassociedades profesionales competentes En el caso de los donantes tipo III son pacientes sincontraindicaciones aparentes para la donacioacuten en los que por su patologiacutea de ingreso y su evolucioacutenposterior se ha decidido conjuntamente con la familia la limitacioacuten del soporte vital y en los que seespera que tras la retirada de estas medidas se produzca la parada cardiocirculatoria dentro de unperiodo de tiempo que sea compatible con la donacioacuten de oacuterganos La decisioacuten de la limitacioacuten delsoporte vital siempre debe preceder y debe ser independiente de la donacioacuten de oacuterganos [16]
La condicioacuten de irreversibilidad tambieacuten exige respetar un periodo de observacioacuten sin maniobras decardiocompresioacuten y ventilacioacuten mecaacutenica durante el cual se constate el cese de la funcioacutencardiorrespiratoria para asegurar que no puede producirse el fenoacutemeno de autorresucitacioacuten Ennuestro paiacutes el RD 20701999 no diferencia especiacuteficamente entre los donantes controlados y nocontrolados siendo el periodo de observacioacuten a aplicar en ambas se establece en 5 minutos
A efectos praacutecticos discutiremos los donantes seguacuten la presencia o no del equipo trasplantador esdecir si son o no controlados
TECNICAS DE PRESERVACIOacuteNEl principal problema que aparece con estos donantes es que tras el paro cardiaco se produce unalesioacuten isqueacutemica irreversible que llevariacutea a la inviabilidad de los oacuterganos a no ser que se empleealguacuten meacutetodo de preservacioacuten hasta que eacutestos sean extraiacutedos
En los donantes controlados existen cuatro meacutetodos de preservacioacuten y extraccioacuten que de menor amayor complejidad son a) Teacutecnica de extraccioacuten de oacuterganos super raacutepida sin ninguna medida depreservacioacuten previa b) Canulacioacuten de arteria y vena femorales premortem o postmortem conperfusioacuten friacutea in situ a traveacutes de caacutenula arterial estaacutendar c) Canulacioacuten de arteria y vena femoralespremortem y perfusioacuten friacutea in situ a traveacutes de un cateacuteter de doble baloacuten y triple luz d) Canulacioacutenpremortem y preservacioacuten con oxigenacioacuten de membrana extracorpoacuterea (ECMO) Hasta ahora lamayoriacutea de los equipos de trasplante se decantaban por la cirugiacutea raacutepida con menores costes einfraesnottructura Sin embargo estudios recientes parecen demostrar que con el uso de la ECMO sepuede incrementar el porcentaje de oacuterganos vaacutelidos para trasplante por cada donante [17]
La teacutecnica de perfusioacuten del oacutergano maacutes usada en la DANC previa a la extraccioacuten es la perfusioacutenregional extracorpoacuterea en normotermia o hipotermia con obtencioacuten de buenos resultanotdos enambos casos [18] [19] Para ello se canulan la arteria y la vena femorales y se conecta al sistema decirculacioacuten extracorpoacuterea que lleva un oxigenador de membrana y un intercambiador detemperatura (ECMO) A traveacutes de la arteria femoral contralatenotral se coloca un baloacuten de Fogartypara la interrupcioacuten de flujo por encima del nivel de la arteria mesenteacuterica superior
Una vez extraidos los rintildeones se manejan igual que los de los donantes en muerte encefaacutelicaRespecto a los meacutetodos de preservacioacuten ex vivo el uso de maacutequina de perfusioacuten pulsatil para elmantenimiento ha mostrado resultados contradictorios en la literatura
TIEMPO DE ISQUEMIA CALIENTEUn aspecto muy importante a la hora de poder predecir la viabilidad de estos oacuterganos es lamonitorizacioacuten exhaustiva de la isquemia caliente
En el donante no controlado el tiempo de isquemia caliente se contabiliza desde que se produce laparada cardiaca hasta que se inicia la perfusioacuten del oacutergano
En el donante controlado el tiempo de isquemia caliente se mide desde que se retira el soporte vitalhasta la perfusioacuten del oacutergano Sin embargo mas importante es y asiacute ha sido consensuado en eldocumento de la ONT3 el tiempo de isquemia caliente funcional cuyo marcador de inicio es elprimer episodio en el que se registra una tensioacuten arterial sistoacutelica = 60 mmHg determinada pormonitorizacioacuten arterial invasiva yo una saturacioacuten arterial de oxiacutegeno = 80 determinada porpulsioximetriacutea [16] El momento final seriacutea el inicio de la perfusioacuten del oacutergano Otros estudios sonmaacutes permisivos y ponen los liacutemites de TAS en 50 mmHg y de SatO2 en 70 [20]
CRITERIOS DE ACEPTACIOacuteN DEL DONANTEAdemaacutes de cumplir los criterios aplicables a los donantes en muerte cerebral los donantes enparada cardiocirculatoria deben de cumplir otra serie de criterios
DONANTES CONTROLADOS Respecto a la edad del donante no hay un liacutemite absoluto claro La ONT establecioacute en el documentode consenso los 65 antildeos indicando que esto debiacutea estar sometido a valoracioacuten individual y podriacuteareevaluarse a medida que se fuera adquiriendo experiencia Actualmente se estaacuten utilizandodonantes por encima de esa edad tras valoracioacuten rigurosa por parte del equipo trasplantador [16]
Debido a la importancia del tiempo trascurrido entre la extubacioacuten y la parada cardiocirculatoria decara a la evolucioacuten del oacutergano trasplantado se establecen liacutemites en su duracioacuten para considerarvaacutelido al donante En el documento de consenso de Madrid [16] se recomienda que la duracioacuten totaldesde la extubacioacuten a la parada cardiocirculatoria no sea superior a 2 horas Sin embargo masimportante son las condiciones hemodinaacutemicas o respiratorias del paciente y el conocimiento deltiempo de hipoperfusioacuten significativa Para ello se utiliza el tiempo de isquemia caliente funcionalcuyo liacutemite superior establecen en 40 minutos la mayor parte de las unidades
DONACIOacuteN NO CONTROLADALos criterios variacutean de unas unidades a otras pero en general son los siguientes
1 Es totalmente imprescindible el conocimiento de la hora real de la parada cardiaca Si eacutesta no espresenciada no debe aceptarse al donante
2 La instauracioacuten del masaje cardiaco externo y la ventilacioacuten asistida debe realizarse en menos de15 minutos desde la parada y si esta se produce fuera del hospital el traslado al centro del sujetodebe realizarse manteniendo masaje cardiaco ventilacioacuten asistida y perfusioacuten de liacutequidos
3 Tiempo de isquemia caliente menor o igual a 150 minutos
4 Tiempo de derivacioacuten cardiopulmonar menor o igual a 4 horas
5 Edad del donante variacutea entre centros estando el liacutemite inferior entre 5-18 antildeos y el superior entre 55-60 antildeos aunque se puede ser flexible en este punto valorando otros criterios como tiempode parada isquemia caliente caracteriacutesticas del donante etc
6 Ausencia de lesiones sangrantes en abdomen para evitar fugas posteriores en el sistema decirculacioacuten extracorpoacuterea
OTRAS CONSIDERACIONESEn el donante no controlado se han definido diferentes factores pronoacutesticos de no viabilidad de estosoacuterganos como son sujetos fallecidos por traumatismo o por tromboembolismo pulmonar [23] edadsuperior a 60 antildeos [24] tiempo de resucitacioacuten cardiopulmonar extrahospitalaria ge 75 minutos [23]tiempo de resucitacioacuten cardiopulmonar intrahospitalaria ge 50 minutos [23] tiempo total deisquemia caliente ge 130 minutos [24] y perfusioacuten in situ como teacutecnica de preservacioacuten [24]
Otro aspecto importante puede ser reducir en la medida de lo posible la isquemia friacutea Existeconsenso en que la larga isquemia friacutea se asocia con mayor riesgo de retraso en la funcioacuten renal delinjerto [21] [22] sin embargo su impacto sobre la viabilidad del injerto no estaacute claro hablando unosestudios de mayor incidencia de injertos no viables [22] y otros no [21]
Un factor adicional a la hora de no aumentar el impacto del efecto deleteacutereo que la isquemiafundamentalmente la caliente puede tener sobre el futuro del oacutergano es valorar cuidadosamenteotras comorbilidades asociadas en el donante como diabetes hipertensioacuten enfermedad arterialperifeacuterica y edad que pueden amplificar ese dantildeo isqueacutemico Ademaacutes siempre seraacute beneficiosoimplementar distintas medidas premortem (como puedan ser uso de heparina vasodilatadores etc)identificacioacuten temprana del donante reducir tiempos de tipificacioacuten HLA etc
TABLAS
Tabla 1 Escala de Glasgow para la valoracioacuten de lesioacuten cerebral
Tabla 2 Criterios cliacutenicos de muerte cerebral
Tabla 3 Reflejos troncoencefaacutelicos en la muerte cerebral
Tabla 4 Criterios de validacioacuten de donantes cadaacutever
Tabla 5 Principios de proteccioacuten renal mediante soluciones de preservacioacuten
Tabla 6 Tiempos de isquemia friacutea liacutemites en la preservacioacuten de oacuterganos por almacenamiento simpleen hipotermia
Tabla 7 Soluciones de preservacioacuten utilizadas en el trasplante renal
Tabla 8 Composicioacuten electroliacutetica (en mmoll) de las principales soluciones de preservacioacutenmultiorganica (incluye renal)
Tabla 9 Clasificacioacuten de Maastricht modificada (Madrid 2011)
IMAacuteGENES
Figura 1 Nuacutemero total y tasa anual (ppm) de donantes de donantes de oacuterganos seguacuten tipo dedonantes en Espantildea (1993-2018)
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Organizacioacuten Nacional de Trasplantes httpsreportsontesdatoshistoricosaspx [Pubmed]
2 Matesanz R Miranda B Felipe C Organ Procurement and renal transplants in Spain The impact oftransplant coordination Spanish National Transplant Organization (ONT) Nephrol Dial Transplant 19949475-81 [Pubmed]
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4 Pascual J Zamora J Pirsch JD A systematic review of kidney transplantation from expanded criteriadonors Am J Kidney Dis 200852(3)553-86 [Pubmed]
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6 Ploeg R Bockel J Langendijk P Groenewegen M van der Woude FJ Persijn GG et al Effect ofpreservation solution on results of cadaveric kidney transplantation The European Multicentre StudyGroup Lancet 1992340129-37 [Pubmed]
7 Belzer FO Southard JH Organ preservation Annu Rev Med 46235-2471995 [Pubmed]
8 Clavien PA Harvey PR Strasberg SM Preservation and reperfusion injuries in liver allograft Anoverview and synthesis of current studies Transplantation 53 957-978 1992 [Pubmed]
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10 Hicks M Hing A Gao L et al Organ preservation In Methods in Molecular Biology vol 333Transplantation Immunology Methods and Protocols Edited by P Hornick and M Rose Humana PressInc Totowa NJ [Pubmed]
11 Toledo-Pereyra LH Rodriguez FJ Scientific basis and current status of organ preservationTransplant Proc 26 309-311 1994 [Pubmed]
12 Escalante JL del Rio F Preservacioacuten de oacuterganos Medicina intensiva 33(6)282-292 2009 [Pubmed]
13 Matsuoka L Almeda JL Mateo R Pulsatile perfusion of kidney allografts Curr Opin Organ Transplant200914(4)365-9 [Pubmed]
14 Moers C Smits JM Maathuis MH Treckmann J van Gelder F Napieralski BP et al Machineperfusion or cold storage in deceased-donor kidney transplantation N Engl J Med 2009360(1)7-19[Pubmed]
15 Kootstra G Daemen JHC Oomen APA Categories of non-heart-beating donors Transplant Proc1995272893-4 [Pubmed]
16 Documento de consenso de la ONT sobre donacioacuten en asistolia Disponible enhttpwwwontesinfespDocumentosDeConsensoDONACIOacuteN EN [Pubmed]
17 Oniscu GC Randle LV Muiesan P Butler AJ Currie IS Perera MT et al In situ normothermicregional perfusion for controlled donation after circulatory death The United Kingdom experience Am JTransplant 2014142846-54 [Pubmed]
18 Saacutenchez-Fructuoso AI Marques M Prats D Conesa J Calvo N Ridao N et al Victims of cardiacarrest occurring outside the hospital a source of transplantable kidneys Annals Intern Med2006145157-64 [Pubmed]
19 Valero R Cabrer C Oppenheimer F Trias E Saacutenchez-Ibaacutentildeez J De Cabo FM et al Normothermicrecirculation reduces primary graft dysfunction of kidneys obtained from non-heart-beating donorsTranspl Int 200013303-10 [Pubmed]
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21 Saacutenchez-Fructuoso AI Prats D Torrente J Peacuterez-Contiacuten MJ Fernaacutendez C Aacutelvarez J et al Renaltransplantation from non-heart beating donors a promising alternative to enlarge the donor pool J AmSoc Nephrol 200011350-8 [Pubmed]
22 Weber M Dindo D Demartines N Ambuumlhl PM Clavien PA Kidney transplantation from donorswithout a heartbeat N Engl J Med 2002347248-55 [Pubmed]
23 Saacutenchez-Fructuoso AI Peacuterez-Flores I Del Riacuteo F Blaacutezquez J Calvo N Moreno de la Higuera MAacute et alUncontrolled donation after circulatory death A cohort study of data from a long-standing deceased-donor kidney transplantation program Am J Transplant 2019 19(6)1693-1707 [Pubmed]
24 Del Riacuteo F Andreacutes A Padilla M Saacutenchez-Fructuoso AI Molina M Ruiz Aacute et al Kidney transplantationfrom donors after uncontrolled circulatory death the Spanish experience Kidney Int 201995(2)420-428 [Pubmed]
La teacutecnica de perfusioacuten del oacutergano maacutes usada en la DANC previa a la extraccioacuten es la perfusioacutenregional extracorpoacuterea en normotermia o hipotermia con obtencioacuten de buenos resultanotdos enambos casos [18] [19] Para ello se canulan la arteria y la vena femorales y se conecta al sistema decirculacioacuten extracorpoacuterea que lleva un oxigenador de membrana y un intercambiador detemperatura (ECMO) A traveacutes de la arteria femoral contralatenotral se coloca un baloacuten de Fogartypara la interrupcioacuten de flujo por encima del nivel de la arteria mesenteacuterica superior
Una vez extraidos los rintildeones se manejan igual que los de los donantes en muerte encefaacutelicaRespecto a los meacutetodos de preservacioacuten ex vivo el uso de maacutequina de perfusioacuten pulsatil para elmantenimiento ha mostrado resultados contradictorios en la literatura
TIEMPO DE ISQUEMIA CALIENTEUn aspecto muy importante a la hora de poder predecir la viabilidad de estos oacuterganos es lamonitorizacioacuten exhaustiva de la isquemia caliente
En el donante no controlado el tiempo de isquemia caliente se contabiliza desde que se produce laparada cardiaca hasta que se inicia la perfusioacuten del oacutergano
En el donante controlado el tiempo de isquemia caliente se mide desde que se retira el soporte vitalhasta la perfusioacuten del oacutergano Sin embargo mas importante es y asiacute ha sido consensuado en eldocumento de la ONT3 el tiempo de isquemia caliente funcional cuyo marcador de inicio es elprimer episodio en el que se registra una tensioacuten arterial sistoacutelica = 60 mmHg determinada pormonitorizacioacuten arterial invasiva yo una saturacioacuten arterial de oxiacutegeno = 80 determinada porpulsioximetriacutea [16] El momento final seriacutea el inicio de la perfusioacuten del oacutergano Otros estudios sonmaacutes permisivos y ponen los liacutemites de TAS en 50 mmHg y de SatO2 en 70 [20]
CRITERIOS DE ACEPTACIOacuteN DEL DONANTEAdemaacutes de cumplir los criterios aplicables a los donantes en muerte cerebral los donantes enparada cardiocirculatoria deben de cumplir otra serie de criterios
DONANTES CONTROLADOS Respecto a la edad del donante no hay un liacutemite absoluto claro La ONT establecioacute en el documentode consenso los 65 antildeos indicando que esto debiacutea estar sometido a valoracioacuten individual y podriacuteareevaluarse a medida que se fuera adquiriendo experiencia Actualmente se estaacuten utilizandodonantes por encima de esa edad tras valoracioacuten rigurosa por parte del equipo trasplantador [16]
Debido a la importancia del tiempo trascurrido entre la extubacioacuten y la parada cardiocirculatoria decara a la evolucioacuten del oacutergano trasplantado se establecen liacutemites en su duracioacuten para considerarvaacutelido al donante En el documento de consenso de Madrid [16] se recomienda que la duracioacuten totaldesde la extubacioacuten a la parada cardiocirculatoria no sea superior a 2 horas Sin embargo masimportante son las condiciones hemodinaacutemicas o respiratorias del paciente y el conocimiento deltiempo de hipoperfusioacuten significativa Para ello se utiliza el tiempo de isquemia caliente funcionalcuyo liacutemite superior establecen en 40 minutos la mayor parte de las unidades
DONACIOacuteN NO CONTROLADALos criterios variacutean de unas unidades a otras pero en general son los siguientes
1 Es totalmente imprescindible el conocimiento de la hora real de la parada cardiaca Si eacutesta no espresenciada no debe aceptarse al donante
2 La instauracioacuten del masaje cardiaco externo y la ventilacioacuten asistida debe realizarse en menos de15 minutos desde la parada y si esta se produce fuera del hospital el traslado al centro del sujetodebe realizarse manteniendo masaje cardiaco ventilacioacuten asistida y perfusioacuten de liacutequidos
3 Tiempo de isquemia caliente menor o igual a 150 minutos
4 Tiempo de derivacioacuten cardiopulmonar menor o igual a 4 horas
5 Edad del donante variacutea entre centros estando el liacutemite inferior entre 5-18 antildeos y el superior entre 55-60 antildeos aunque se puede ser flexible en este punto valorando otros criterios como tiempode parada isquemia caliente caracteriacutesticas del donante etc
6 Ausencia de lesiones sangrantes en abdomen para evitar fugas posteriores en el sistema decirculacioacuten extracorpoacuterea
OTRAS CONSIDERACIONESEn el donante no controlado se han definido diferentes factores pronoacutesticos de no viabilidad de estosoacuterganos como son sujetos fallecidos por traumatismo o por tromboembolismo pulmonar [23] edadsuperior a 60 antildeos [24] tiempo de resucitacioacuten cardiopulmonar extrahospitalaria ge 75 minutos [23]tiempo de resucitacioacuten cardiopulmonar intrahospitalaria ge 50 minutos [23] tiempo total deisquemia caliente ge 130 minutos [24] y perfusioacuten in situ como teacutecnica de preservacioacuten [24]
Otro aspecto importante puede ser reducir en la medida de lo posible la isquemia friacutea Existeconsenso en que la larga isquemia friacutea se asocia con mayor riesgo de retraso en la funcioacuten renal delinjerto [21] [22] sin embargo su impacto sobre la viabilidad del injerto no estaacute claro hablando unosestudios de mayor incidencia de injertos no viables [22] y otros no [21]
Un factor adicional a la hora de no aumentar el impacto del efecto deleteacutereo que la isquemiafundamentalmente la caliente puede tener sobre el futuro del oacutergano es valorar cuidadosamenteotras comorbilidades asociadas en el donante como diabetes hipertensioacuten enfermedad arterialperifeacuterica y edad que pueden amplificar ese dantildeo isqueacutemico Ademaacutes siempre seraacute beneficiosoimplementar distintas medidas premortem (como puedan ser uso de heparina vasodilatadores etc)identificacioacuten temprana del donante reducir tiempos de tipificacioacuten HLA etc
TABLAS
Tabla 1 Escala de Glasgow para la valoracioacuten de lesioacuten cerebral
Tabla 2 Criterios cliacutenicos de muerte cerebral
Tabla 3 Reflejos troncoencefaacutelicos en la muerte cerebral
Tabla 4 Criterios de validacioacuten de donantes cadaacutever
Tabla 5 Principios de proteccioacuten renal mediante soluciones de preservacioacuten
Tabla 6 Tiempos de isquemia friacutea liacutemites en la preservacioacuten de oacuterganos por almacenamiento simpleen hipotermia
Tabla 7 Soluciones de preservacioacuten utilizadas en el trasplante renal
Tabla 8 Composicioacuten electroliacutetica (en mmoll) de las principales soluciones de preservacioacutenmultiorganica (incluye renal)
Tabla 9 Clasificacioacuten de Maastricht modificada (Madrid 2011)
IMAacuteGENES
Figura 1 Nuacutemero total y tasa anual (ppm) de donantes de donantes de oacuterganos seguacuten tipo dedonantes en Espantildea (1993-2018)
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 Organizacioacuten Nacional de Trasplantes httpsreportsontesdatoshistoricosaspx [Pubmed]
2 Matesanz R Miranda B Felipe C Organ Procurement and renal transplants in Spain The impact oftransplant coordination Spanish National Transplant Organization (ONT) Nephrol Dial Transplant 19949475-81 [Pubmed]
3 Rao PS Ojo A The alphabet soup of kidney transplantation SCD DCD ECD fundamentals for thepracticing nephrologist Clin J Am Soc Nephrol 2009 4(11)1827-31 [Pubmed]
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6 Ploeg R Bockel J Langendijk P Groenewegen M van der Woude FJ Persijn GG et al Effect ofpreservation solution on results of cadaveric kidney transplantation The European Multicentre StudyGroup Lancet 1992340129-37 [Pubmed]
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17 Oniscu GC Randle LV Muiesan P Butler AJ Currie IS Perera MT et al In situ normothermicregional perfusion for controlled donation after circulatory death The United Kingdom experience Am JTransplant 2014142846-54 [Pubmed]
18 Saacutenchez-Fructuoso AI Marques M Prats D Conesa J Calvo N Ridao N et al Victims of cardiacarrest occurring outside the hospital a source of transplantable kidneys Annals Intern Med2006145157-64 [Pubmed]
19 Valero R Cabrer C Oppenheimer F Trias E Saacutenchez-Ibaacutentildeez J De Cabo FM et al Normothermicrecirculation reduces primary graft dysfunction of kidneys obtained from non-heart-beating donorsTranspl Int 200013303-10 [Pubmed]
20 Department of Health Organ Donation after Circulatory Death Report of a consensus meetingIntensive Care Society NHS Blood and Transplant and British Transplantation Society 2010 Disponibleen httpwwwicsacukintensive_care_professionalstandards_ [Pubmed]
21 Saacutenchez-Fructuoso AI Prats D Torrente J Peacuterez-Contiacuten MJ Fernaacutendez C Aacutelvarez J et al Renaltransplantation from non-heart beating donors a promising alternative to enlarge the donor pool J AmSoc Nephrol 200011350-8 [Pubmed]
22 Weber M Dindo D Demartines N Ambuumlhl PM Clavien PA Kidney transplantation from donorswithout a heartbeat N Engl J Med 2002347248-55 [Pubmed]
23 Saacutenchez-Fructuoso AI Peacuterez-Flores I Del Riacuteo F Blaacutezquez J Calvo N Moreno de la Higuera MAacute et alUncontrolled donation after circulatory death A cohort study of data from a long-standing deceased-donor kidney transplantation program Am J Transplant 2019 19(6)1693-1707 [Pubmed]
24 Del Riacuteo F Andreacutes A Padilla M Saacutenchez-Fructuoso AI Molina M Ruiz Aacute et al Kidney transplantationfrom donors after uncontrolled circulatory death the Spanish experience Kidney Int 201995(2)420-428 [Pubmed]
1 Es totalmente imprescindible el conocimiento de la hora real de la parada cardiaca Si eacutesta no espresenciada no debe aceptarse al donante
2 La instauracioacuten del masaje cardiaco externo y la ventilacioacuten asistida debe realizarse en menos de15 minutos desde la parada y si esta se produce fuera del hospital el traslado al centro del sujetodebe realizarse manteniendo masaje cardiaco ventilacioacuten asistida y perfusioacuten de liacutequidos
3 Tiempo de isquemia caliente menor o igual a 150 minutos
4 Tiempo de derivacioacuten cardiopulmonar menor o igual a 4 horas
5 Edad del donante variacutea entre centros estando el liacutemite inferior entre 5-18 antildeos y el superior entre 55-60 antildeos aunque se puede ser flexible en este punto valorando otros criterios como tiempode parada isquemia caliente caracteriacutesticas del donante etc
6 Ausencia de lesiones sangrantes en abdomen para evitar fugas posteriores en el sistema decirculacioacuten extracorpoacuterea
OTRAS CONSIDERACIONESEn el donante no controlado se han definido diferentes factores pronoacutesticos de no viabilidad de estosoacuterganos como son sujetos fallecidos por traumatismo o por tromboembolismo pulmonar [23] edadsuperior a 60 antildeos [24] tiempo de resucitacioacuten cardiopulmonar extrahospitalaria ge 75 minutos [23]tiempo de resucitacioacuten cardiopulmonar intrahospitalaria ge 50 minutos [23] tiempo total deisquemia caliente ge 130 minutos [24] y perfusioacuten in situ como teacutecnica de preservacioacuten [24]
Otro aspecto importante puede ser reducir en la medida de lo posible la isquemia friacutea Existeconsenso en que la larga isquemia friacutea se asocia con mayor riesgo de retraso en la funcioacuten renal delinjerto [21] [22] sin embargo su impacto sobre la viabilidad del injerto no estaacute claro hablando unosestudios de mayor incidencia de injertos no viables [22] y otros no [21]
Un factor adicional a la hora de no aumentar el impacto del efecto deleteacutereo que la isquemiafundamentalmente la caliente puede tener sobre el futuro del oacutergano es valorar cuidadosamenteotras comorbilidades asociadas en el donante como diabetes hipertensioacuten enfermedad arterialperifeacuterica y edad que pueden amplificar ese dantildeo isqueacutemico Ademaacutes siempre seraacute beneficiosoimplementar distintas medidas premortem (como puedan ser uso de heparina vasodilatadores etc)identificacioacuten temprana del donante reducir tiempos de tipificacioacuten HLA etc
TABLAS
Tabla 1 Escala de Glasgow para la valoracioacuten de lesioacuten cerebral
Tabla 2 Criterios cliacutenicos de muerte cerebral
Tabla 3 Reflejos troncoencefaacutelicos en la muerte cerebral
Tabla 4 Criterios de validacioacuten de donantes cadaacutever
Tabla 5 Principios de proteccioacuten renal mediante soluciones de preservacioacuten
Tabla 6 Tiempos de isquemia friacutea liacutemites en la preservacioacuten de oacuterganos por almacenamiento simpleen hipotermia
Tabla 7 Soluciones de preservacioacuten utilizadas en el trasplante renal
Tabla 8 Composicioacuten electroliacutetica (en mmoll) de las principales soluciones de preservacioacutenmultiorganica (incluye renal)
Tabla 9 Clasificacioacuten de Maastricht modificada (Madrid 2011)
IMAacuteGENES
Figura 1 Nuacutemero total y tasa anual (ppm) de donantes de donantes de oacuterganos seguacuten tipo dedonantes en Espantildea (1993-2018)
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Tabla 2 Criterios cliacutenicos de muerte cerebral
Tabla 3 Reflejos troncoencefaacutelicos en la muerte cerebral
Tabla 4 Criterios de validacioacuten de donantes cadaacutever
Tabla 5 Principios de proteccioacuten renal mediante soluciones de preservacioacuten
Tabla 6 Tiempos de isquemia friacutea liacutemites en la preservacioacuten de oacuterganos por almacenamiento simpleen hipotermia
Tabla 7 Soluciones de preservacioacuten utilizadas en el trasplante renal
Tabla 8 Composicioacuten electroliacutetica (en mmoll) de las principales soluciones de preservacioacutenmultiorganica (incluye renal)
Tabla 9 Clasificacioacuten de Maastricht modificada (Madrid 2011)
IMAacuteGENES
Figura 1 Nuacutemero total y tasa anual (ppm) de donantes de donantes de oacuterganos seguacuten tipo dedonantes en Espantildea (1993-2018)
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Tabla 4 Criterios de validacioacuten de donantes cadaacutever
Tabla 5 Principios de proteccioacuten renal mediante soluciones de preservacioacuten
Tabla 6 Tiempos de isquemia friacutea liacutemites en la preservacioacuten de oacuterganos por almacenamiento simpleen hipotermia
Tabla 7 Soluciones de preservacioacuten utilizadas en el trasplante renal
Tabla 8 Composicioacuten electroliacutetica (en mmoll) de las principales soluciones de preservacioacutenmultiorganica (incluye renal)
Tabla 9 Clasificacioacuten de Maastricht modificada (Madrid 2011)
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Figura 1 Nuacutemero total y tasa anual (ppm) de donantes de donantes de oacuterganos seguacuten tipo dedonantes en Espantildea (1993-2018)
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23 Saacutenchez-Fructuoso AI Peacuterez-Flores I Del Riacuteo F Blaacutezquez J Calvo N Moreno de la Higuera MAacute et alUncontrolled donation after circulatory death A cohort study of data from a long-standing deceased-donor kidney transplantation program Am J Transplant 2019 19(6)1693-1707 [Pubmed]
24 Del Riacuteo F Andreacutes A Padilla M Saacutenchez-Fructuoso AI Molina M Ruiz Aacute et al Kidney transplantationfrom donors after uncontrolled circulatory death the Spanish experience Kidney Int 201995(2)420-428 [Pubmed]
Tabla 7 Soluciones de preservacioacuten utilizadas en el trasplante renal
Tabla 8 Composicioacuten electroliacutetica (en mmoll) de las principales soluciones de preservacioacutenmultiorganica (incluye renal)
Tabla 9 Clasificacioacuten de Maastricht modificada (Madrid 2011)
IMAacuteGENES
Figura 1 Nuacutemero total y tasa anual (ppm) de donantes de donantes de oacuterganos seguacuten tipo dedonantes en Espantildea (1993-2018)
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5 Organizacioacuten Nacional de Trasplantes wwwontesinfespPaginasDocumentosdeConsensoaspx[Pubmed]
6 Ploeg R Bockel J Langendijk P Groenewegen M van der Woude FJ Persijn GG et al Effect ofpreservation solution on results of cadaveric kidney transplantation The European Multicentre StudyGroup Lancet 1992340129-37 [Pubmed]
7 Belzer FO Southard JH Organ preservation Annu Rev Med 46235-2471995 [Pubmed]
8 Clavien PA Harvey PR Strasberg SM Preservation and reperfusion injuries in liver allograft Anoverview and synthesis of current studies Transplantation 53 957-978 1992 [Pubmed]
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10 Hicks M Hing A Gao L et al Organ preservation In Methods in Molecular Biology vol 333Transplantation Immunology Methods and Protocols Edited by P Hornick and M Rose Humana PressInc Totowa NJ [Pubmed]
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16 Documento de consenso de la ONT sobre donacioacuten en asistolia Disponible enhttpwwwontesinfespDocumentosDeConsensoDONACIOacuteN EN [Pubmed]
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19 Valero R Cabrer C Oppenheimer F Trias E Saacutenchez-Ibaacutentildeez J De Cabo FM et al Normothermicrecirculation reduces primary graft dysfunction of kidneys obtained from non-heart-beating donorsTranspl Int 200013303-10 [Pubmed]
20 Department of Health Organ Donation after Circulatory Death Report of a consensus meetingIntensive Care Society NHS Blood and Transplant and British Transplantation Society 2010 Disponibleen httpwwwicsacukintensive_care_professionalstandards_ [Pubmed]
21 Saacutenchez-Fructuoso AI Prats D Torrente J Peacuterez-Contiacuten MJ Fernaacutendez C Aacutelvarez J et al Renaltransplantation from non-heart beating donors a promising alternative to enlarge the donor pool J AmSoc Nephrol 200011350-8 [Pubmed]
22 Weber M Dindo D Demartines N Ambuumlhl PM Clavien PA Kidney transplantation from donorswithout a heartbeat N Engl J Med 2002347248-55 [Pubmed]
23 Saacutenchez-Fructuoso AI Peacuterez-Flores I Del Riacuteo F Blaacutezquez J Calvo N Moreno de la Higuera MAacute et alUncontrolled donation after circulatory death A cohort study of data from a long-standing deceased-donor kidney transplantation program Am J Transplant 2019 19(6)1693-1707 [Pubmed]
24 Del Riacuteo F Andreacutes A Padilla M Saacutenchez-Fructuoso AI Molina M Ruiz Aacute et al Kidney transplantationfrom donors after uncontrolled circulatory death the Spanish experience Kidney Int 201995(2)420-428 [Pubmed]
Tabla 8 Composicioacuten electroliacutetica (en mmoll) de las principales soluciones de preservacioacutenmultiorganica (incluye renal)
Tabla 9 Clasificacioacuten de Maastricht modificada (Madrid 2011)
IMAacuteGENES
Figura 1 Nuacutemero total y tasa anual (ppm) de donantes de donantes de oacuterganos seguacuten tipo dedonantes en Espantildea (1993-2018)
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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