Lütfi Kırdar Eğitim Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği

Dr. Özlem ÖZYILMAZ

ÜRİNER İNKONTİNANS’ A YAKLAŞIM

ÜRİNER İNKONTİNANS (Üİ)

• “Sosyal ve hijyenik bir sorun teşkil eden istem dışı idrar kaçırılmasıdır ”

ICS, 2002

KADINLARDA Üİ SIKLIĞI

1. Hampel C, et al. Urology. 19972. American Heart Association. Electronic Citation;20013. American Family Physician. Electronic Citation; 20014. NIDDK. Electronic Citation; 2001

Üİ RİSK FAKTÖRLERİ

Yaş Gebelik Doğum Obezite Aşağı üriner trakt sempt. Fonksiyonel yetmezlik

Menopoz Histerektomi Kafein alımı Kognitif yetersizlik Aile anamnezi ve genetik Egzersiz Sigara Solunum problemleri Konstipasyon

ÜRİNER İNKONTİNANS

Stres İnkontinans (Sİ) Urge İnkontinans (Uİ) Mikst İnkontinans (Mİ) Taşma İnkontinansı Fonksiyonel İnkontinans

“Urge inkontinansın eşlik ettiği veya etmediği sıkışma, sık idrar ve noktüri”olarak tanımlanmaktadır (ICS, 2002)

Bu semptomları açıklayabilecek lokal patolojik veya metabolik neden olmamalıdır.

Aşırı Aktif Mesane (AAM)

Abrams P et al. Urology.2003Abrams P, Neurourol Urodyn.2002

Üretral hipermobilite İntrensek üretral sfinkter yetmezliği (İSY) Üretral hipermobilite + İSY

Stres İnkontinans

• Anamnez• İdrar günlüğü• Fizik ve pelvik muayene• Stres testi• İdrar analizi, kültürü ve diğer temel testler• Rezidü idrar volümü

Üİ temel değerlendirilmesi

Abdomino-pelvik:Kitle, atrofi, prolapsus, pelvik tabanın kontraksiyon gücü

Rektal:Kitle, tonus, anal sfinkterin kontraksiyon kabiliyeti

Sakral nörolojik:Duyu, refleks,ayak hareketleri

Fizik Muayene

Semptomlar ve pelvik inceleme inkontinansın nedenlerini tam olarak belirleyememektedir

Cerrahi girişim yapılmadan önce Sİ tanısı tam olarak konulmalıdır

Üİ değerlendirilmesi

ÜRODİNAMİK LABORATUVAR TESTLER

I-Dolum fazı disfonksiyon araştıran testler

1-Sistometri

2-Üretral basınç profilometrisi (multikanallı sistoüretrometri)

3-Videosistoüretrometri

4-Ikınma kaçak noktası basınç ölçümü

5-Ambulatuvar ürodinami

6-Sistoüretroskopi

7-Nörofizyolojik testler

a.EMG

II-İşeme fazı disfonksiyon araştıran testler

1-Rezidü idrar ölçümü2-Üroflowmetri3-İşeme sistoüretrometrisi

Konservatif Tedavi Farmakoterapi Cerrahi Tedavi

Tedavi Seçenekleri

Yaşam tarzı değişiklikleri Fizik tedavi Anti inkontinans cihazlar

Konservatif Tedavi

Obez olanlarda kilo verilmesi Kafein alımının kısıtlanması Aşırı sıvı alınıyorsa azaltılması Liften zengin diyetle konstipasyonun tedavisi

Yaşam tarzı değişiklikleri-1

Sigaranın kesilmesi, öksürük ve pulmoner hastalıkların tedavisi

Ağır egzersizlerden kaçınma Düzenli işeme

Yaşam tarzı değişiklikleri-2

Pelvik taban adalelerinin rehabilitasyonu ve güçlenmesi hedeflenir

Hem Sİ, hem de Uİ’ da etkilidir Başarı doğru adalenin kontraksiyonuna bağlıdır

Fizik Tedavi

Pelvik Taban Kas Eğitimi (PTKE)

Pelvik taban egzersizleri ile birlikte: Vaginal koniler Biofeedback tedavisi Elektriksel stimülasyon Ekstrakorporal manyetik innervasyon ted.(EMI)

Pelvik Taban Kas Eğitimi-1

Biofeedback Tedavisi

• Görsel/işitsel uyarılarla doğru pelvik kası kontrakte edebilmesine yardımcı

• Kontraks. gücünü ölçebilen bir aygıt kull.

Elektriksel Uyarı

• Vaginal bir elektrod veya anüse uygulanan ileti pedleri ile sağlanır

• Pelvik taban kaslarında normal refleksler geri kazandırılır

Pelvik Taban Kas Eğitimi-2

Atımlı manyetik teknoloji ile pelvik taban kas yapısı güçlendirilir

Hastalar giyinik halde, oturma bölgesinde manyetik alan içeren bir sandalyeye oturtulur

6 hf, 2 x 20 dk/hf

EMI Tedavisi

Pelvik Taban Kas Eğitimi-3

Indrekvam Set al. NeuroUrolUrodyn 2002

Antimuskarinik (antikolinerjik) ilaçlar Karışık etkili ilaçlar α-Adrenoseptor Antagonistler β-Adrenoseptor Agonistleri Fosfodiesteraz İnhibitörleri Antidepresanlar Siklooksigenaz İnhibitörleri Toksinler Membran Kanallarına etkili İlaçlar

I-AŞIRI AKTİF MESANEDE (AAM) FARMAKOTERAPİ

Adrenoseptor Agonistleri βAdrenoseptor Antagonistleri βAdrenoseptor Agonistleri Serotonin-Noradrenalin Gerialım İnhibitörleri

II-STRES İNKONTİNANSTA FARMAKOTERAPİ

1. Detrusor aktivitesini

2. İstemsiz kasılmaları engellemek, mesane dolum kompliyansını ve kapasitesini

3. Burada hedef yapılar detrusor adalesi, efferent ve afferent sinirlerle SSS’dir

4. Antikolinerjikler asetilkolinin muskarinik reseptörlere bağlanmasını inhibe eder

AAM farmakoterapisinde amaç;

Lenderking WR. Pharmacoeconomics 1996 Wein AJ. J Urol 2006Appell RA. Drugs 2006

Tersiyer aminler moleküler özellikleri nedeni ile daha lipofilik özellik gösterirler ve genellikle gastrointestinal sistemden iyi emilirler ve kan beyin bariyerini geçebilirler

Kuarterner amonyum bileşikleri ise iyi absorbe olmaz ve SSS geçişleri azdır (SSS yan etkileri az)

Antimuskarinik ilaçlar

En önemli sorun tolerabilite Ağız kuruluğu (M1,M3) Konstipasyon (M3) Bulanık görme (M5) Algılama problemi (M1) Taşikardi (M2)

Antikolinerjik ilaçlar

Kontrendikasyonlar Dar açılı glokom Kardiyak aritmi Üriner ve gastrik retansiyon Myastenia gravis

Antimuskarinik etki mekanizmaları

Detrusor adalesi M2ve M3 reseptörleri%80’i M2 tipinde mesane kasılmasını daha az olan M3 reseptörleri sağlarM3 reseptörleri aynı zamanda tükrük bezlerinde de konsantre halde bulunurlar.Antimuskarinikler asetilkolin’in hem detrusordaki muskarinik reseptörler üzerindeki etkilerini durdurur,hem de parasempatik sinirlerden asetilkolin salınımını düzenler

Non-selektif antikolinerjik (M1ve M3>M2). Aynı zamanda lokal anestezik ve düz adaleye relaksan etkilidir.

Hızlı-salınımlı (IR:2.5-5 mg 3x1), yavaş-salınımlı (ER: 5-30 mg 1x1), transdermal (3.9 mg/hf 2 kez)

IR forma göre ER formun etkileri benzer, ağız kuruluğu ER formunda daha az

Ağız kuruluğu en sık tedavi bırakma nedeni

Oksibutinin (Uropan 3x1)

Dmochowski Urology 2003Versi E. Obstet Gynecol 2000Diokno A. Urol Clin N Am 2006

Non-selektif antikolinerjik Hızlı (IR:1-2 mg 2x1) ve yavaş-salınımlı (ER: 4 mg

1x1) İnkontinans epizodlarında %46 azalma Ağız kuruluğu ER formunda daha az Tolterodin IR vs oksibutinin IR (etkinlik benzer,

tolterodin daha iyi tolere edilir) Tolterodin IR vs oksibutinin ER (oksibutinin daha

etkili, ağız kuruluğu benzer) Tolterodin ER vs oksibutinin ER (oksibutinin daha

etkili, tolterodin daha iyi tolere edilir)

Tolterodin (Detrusitol 2x1)

Cardozo L, Br J Urol 2000Halaska M, World J Urol 2003Lam S, Clin Int Aging 2007

Non-selektif antikolinerjik Kuarterner amin 20 mg/gün, 2x1 Kan-beyin bariyerini geçmez ve serebrovasküler

hast. ve kognitif fonksiyon bozukluğu olanlarda iyi tolere edilir

Trospiyum vs oksibutinin IR (etkinlik benzer, trospiyum daha iyi tolere edilir)

Trospiyum vs tolterodin IR (trospiyum daha etkili olabilir, yan etkileri benzer)

Trospiyum klorid (Spasmex 3x1)

Cardozo L, Br J Urol 2000Halaska M, World J Urol 2003Lam S, Clin Int Aging 2007

M3 reseptörleri için seçicidir Kontrollü salınımlı formları (tek doz) 7.5-15mg/gün Urgency semptomlarını azaltır Yan etkiler: ağız kuruluğu ve konstipasyon Oksibutinin ile karşılaştırıldığında, benzer etkili,

ancak daha az yan etkili

Darifenasin (Emselex 1x1)

Haab F. Urol 2004Steers W.BJU Int 2005Chughtai B, Clin Int Aging 2008

Kompetetif, selektif M1ve M3reseptör antagonistidir Tolterodin, darifenasin ve oksibutinine göre detrusor reseptör selektivitesi daha

5-10mg/gün Solifenasin vs tolterodin IR (solifenasin biraz daha

fazla etkin, ağız kuruluğu benzer)

Solifenasin (Kinzy 1x1)

Haab F. Urol 2004Steers W.BJU Int 2005 Chughtai B, Clin Int Aging 2008

Tolterodine benzer özelliklerde olan ve muskarinik reseptörleri kompetetif nonselektif etkileyen bir anti-muskariniktir

En sık yan etki ağız kuruluğu

Fesoterodin (Toviaz 1x1)

Benzilik asit derivesidir. Kombine antimuskarinik ve Ca-antagonisti

Doz: 15 mg/gün 2-3x1 Propiverin IR vs oksibutinin IR (benzer etkinlik,

propiverinde ağız kuruluğu daha az)

Propiverin (Mictonorm 2x1)

Antidiüretik hormon olarak da bilinir, renal geriemilimi artırarak idrar hacmini azaltır.

Noktürnal poliüride etkin En ciddi yan etki hiponatremi

Desmopressin (Minirin 3x1)

Moore KH. In. Urogynecology Evidence-Based clinical practice2006Weiss JP. J Urol 2007

Trisiklik antidepresandır Noktürnal enürezisde ADH salınımını arttırarak Nonselektif şekilde noradrenalin ve serotonin geri

alımını inhibe ederek Karma etki ile mesanede kasılmalarını azalttığı ve

mesane kapasitesini arttırarak etkili olduğu düşünülmekte

İmipramin (Tofranil 1x1)

Fredericks CM. Urology 1978Tomasi PA. BJU Int 2001Sarko J. Med Clin North Am 2000

Selektif serotonin ve norepinefrin geri alım inhibitörüdür

40 mg/gün 2x1 İnternal çizgili düz kas-sfinkter kasları güçlendirerek

mesane kapasitesini Sİ için seçilmiş olgularda tedavi alternatifi Yan etkileri: Bulantı-kusma

Duloksetin (Nexetin 1x1)

Moore KH. In. Urogynecology Evidence-Based clinical practice 2006 Mihaylova B. Value Health. 2010 Robinson D. Maturitas. 2010

Aşağı üriner trakt genital sistemle aynı embriyolojik yapıdan oluştuğu için östrojene duyarlıdır

Vaginal atrofi tedavisinde kullanılması uygun olmasına rağmen Üİ’ da kullanımı tartışmalıdır

Östrogenler Sİ ve AAM ted. kullanılmamalıdır

Östrojen tedavisi

Quinn SD, Domoney C. Climacteric 2009Cheng-Yu Long Menopause.2006Richard J. J Clin Endocrinol Metab. 2010

1-Retropubik Kolposusp.-Burch

2-Tension-free vaginal tape

-Retropubik

-Transobturator

3-Periüretral enjeksiyonlar

Cerrahi Tedavi

Mesane boynu asma operasyonu Mesane boynu ve proksimal üretrayı daha yüksek retropubik pozisyona getirmektir

Sling operasyonu Üretranın intraabdominal basınç artışında sıkışabileceği bir askı destek sağlamaktır

Cerrahi Tedavi

Burch operasyonu, uzun dönem başarısı kanıtlanmış bir cerrahi girişim olarak primer ya da sekonder cerrahi için önerilebilir (A)

Burch Kolposuspansiyon

3rdICI 2004, Monaco

1996’da Ulmsten TVT tekniği

2001’de Delorme Transobturator yol

2003’de Daher Prepubik TVT tekniği

İntegral Teori temelinde geliştirilen minimal invaziv sling teknikleri

Ulmsten U, Petros P. Scan J Urol Nephrol1995Delorme E et al. Eur Urol 2004Daher N et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003

~6 hf sonra US eşliğinde üretra duvarına ve sfinktere enjeksiyon

2 hf → olumlu sonuçlar İskelet kök hücreleri

toplanıp, kültür sonucu 50 milyon myoblast ve fibroblast oluşur

Kök Hücre Tedavisi

Gary D. VoginRSNA 90th ScientificAssembly and Annual Meeting

SONUÇLARÜriner inkontinans tedavisi için doğru tanı gerekir

İnkontinans tipine göre tedaviye karar verilir

Tüm inkontinans olgularında ileri tetkike gereksinim yoktur

Riskli olgulara mutlaka ileri tetkik yapılmalıdır

Operasyon kararından önce tüm cerrahi dışı yöntemler göz önüne alınmalıdır

Kararı verirken hastanın isteği dikkate alınmalıdır

AAM gibi yaşam kalitesini olumsuz yönde etkileyen durumlarla farmakolojik yöntemlerle baş etmek mümkündürBu geniş spektrumlu tedavi olanaklarının önemli yan etkileri olabileceğini dikkate almak gerekirTension-free midüretral sling işlemlerinin kullanımındaki hızlı artış ve başarı, Sİ’a cerrahi yaklaşımı belirgin şekilde değiştirdiBu işlemlerdeki kalitenin belirleyicisi, monoflaman ve geniş porlu yapısı olan polipropilen mesh’in kullanımı olmuştur

Kök hücreile ilgili çalışmalar umut vaat etmektedir

DİNLEDİĞİNİZ İÇİN

TEŞEKKÜR EDERİM