Kadınlarda Üriner İnkontinans Doç .Dr. Işıl Köleli

Ürojinekoloji ve Pelvik Rekonstrüktif Cerrahi

İ.Ü Turgu Özal Tıp Fakültesi 2020

“Sosyal ve hijyenik bir sorun teşkil eden istem dışı idrar kaçırılmasıdır ”

ICS, 2002

Üriner İnkontinans

Kadınlarda Üİ sıklığı

1. Hampel C, et al. Urology. 1997

2. American Heart Association. Electronic

Citation;2001

3. American Family Physician. Electronic Citation;

2001

4. NIDDK. Electronic Citation; 2001

20 yaş ve altında prevelansı %10 ile %17 arasında.

65 yaş ve üzerinde prevelansı %50’nin üzerindedir.

Quality of life Yaşam Kalitesi

İş yaşantısı

Aile yaşantısı

Sexuel fonksiyonlar

Uyku düzeni

Sosyal etkinlikler

Morbiditede artış. Perineal enfeksiyonlar, urge inkontinansda düşmeye bağlı yaralanma gibi.

İdrar kaçırma gizli toplumsal bir epidemidir.

Hastalık prevalansının yüksek olması ,kronik hastalık olması ve olumsuz mali etkileri nedeni ile üriner inkontinans aynı zamanda bir halk sağlığı problemidir.

Üriner İnkontinans

Üİ risk faktörleri

Yaş

Gebelik

Doğum

Obezite

Menopoz

Histerektomi

Atrofik vaginit

Kafein alımı

Kognitif yetersizlik

Aile anamnezi ve genetik

Egzersiz

Sigara

Solunum problemleri

Konstipasyon

Doğum şekli: Vaginal doğum yapanlarda Üİ sezaryen olanlara göre daha sık görülür fakat sezaryen doğum yapmak kadınları üriner inkontinans gelişmesinden korumaz.

Stres İnkontinans (Sİ)

Urge İnkontinans (Uİ)

Mikst İnkontinans (Mİ)

Taşma İnkontinansı

Fonksiyonel İnkontinans

Aniden gelen idrar yapma hissi ile idrarın kaçırılması olarak tanımlanır. Sızıntı miktarı birkaç damladan tamamen ıslatılmış iç çamaşırlarına kadar değişebilir.

Aşırı aktif mesane: Sıklıkla noktüri ve işeme sıklığı artışı ile birlikte olan,inkontinans ile birlikte veya inkontinanssız olabilen, acil idrara çıkma sendromunu tanımlayan bir terimdir. Urge inkontinansın eşlik ettiği veya etmediği sıkışma, sık idrar ve noktüri”olarak tanımlanmaktadır (ICS, 2002)

Urge İnkontinans

Mesane kasılması olmadan intraabdominal basınç artışı (öksürme, gülme, hapşırma…gibi) ile birlikte olan istemsiz idrar kaçırmadır.

45-50 yaş arasında kadınlarda en sık görülen Üİ tipidir.

Üretral hipermobilite

İntrensek üretral sfinkter yetmezliği (İSY)

Üretral hipermobilite + İSY

Stress İnkontinans

Tam olmayan mesane boşalması durumunda damlama ile ya da sürekli idrar kaçağı şeklinde ortaya çıkar.

Bozulmuş mesane duvar kontraksiyonu ya da sfinkterin gevşeme kusurundan dolayı artan mesane volümünün ve intravezikal basıncın; mekanik baskı yaratarak sürekli bir idrar kaçışına neden olmasıdır.

Üretral striktür, genitoüriner organ prolapsusu, antimuskarinik ilaçlar (urge ve stress üriner inkontnans tedavisinde de kullanılan), nöropati ve spinal kord yaralanması bu tip inkontinansa neden olabilmektedir.

Overflow (Taşma) İnkontinansı

Anamnez

İdrar günlüğü

Fizik ve pelvik muayene

Stres testi

İdrar analizi, kültürü ve diğer temel testler

Rezidü idrar volümü

Üİ temel değerlendirilmesi

Abdomino-pelvik:Kitle, atrofi, prolapsus, pelvik tabanın kontraksiyon gücü

Rektal:Kitle, tonus, anal sfinkterin kontraksiyon kabiliyeti

Sakral nörolojik:Duyu, refleks,ayak hareketleri

Fizik Muayene

Semptomlar ve pelvik inceleme inkontinansın nedenlerini tam olarak belirleyememektedir

Cerrahi girişim yapılmadan önce Sİ tanısı tam olarak konulmalıdır

Üİ değerlendirilmesi

Ürodinamik laboratuvar testler

Dolum fazı disfonksiyonu araştıran testler

Sistometri

Üretral basınç profilometrisi

(multikanallı sistoüretrometri)

videosistoüretrometri

Ikınma kaçak noktası basınç ölçümü

İleri tanısal işlemler

Ambulatuvar ürodinami

Sistoüretroskopi

Nörofizyolojik testler

EMG

Konservatif Tedavi

Farmakoterapi

Cerrahi Tedavi

Tedavi Seçenekleri

1.Yaşam tarzı modifikasyonları: Obez hastalarda kilo verilmesi, aşırı sıvı alımı varsa kısıtlanması, kahve alkol alımı kısıtlanması,kronik kabızlığın tedavi edilmesi, sigaranın bırakılması,kullandığı ilaçların düzenlenmesi gibi.

2.Pelvik taban egzersizleri (Kegel): Bu egzersizler hem stress hem de urge inkontinans için etkili olabilir. Temel olarak, günde üç kez gerçekleştirilen, her biri 8 ila 10 saniye boyunca sürdürülen 8 ila 12 kasılmadan oluşan üç setten oluşur. Hastalar bunu her gün yapmaya çalışmalı ve en az 15 ila 20 hafta devam etmelidir.(şekil 1)

Konservatif Tedavi

Pelvik taban egzersizleri ile birlikte:

Vaginal koniler

Biofeedback tedavisi

Elektriksel stimülasyon

Ekstrakorporal manyetik innervasyon ted.(EMI)

Pelvik Taban Kas Eğitimi

Biofeedback Tedavisi

Görsel/işitsel uyarılarla doğru pelvik kası kontrakte edebilmesine yardımcı kontraksiyon gücünü ölçebilen bir aygıt kullanılır.

Elektriksel Uyarı

Vaginal bir elektrod veya anüse uygulanan ileti pedleri ile sağlanır

Pelvik taban kaslarında normal refleksler geri kazandırılır

Pelvik Taban Kas Eğitimi

EMI Tedavisi

Atımlı manyetik teknoloji ile pelvik taban kas yapısı güçlendirilir

Hastalar giyinik halde, oturma bölgesinde manyetik alan içeren bir sandalyeye oturtulur

6 hf, 2 x 20 dk/hf

Pelvik Taban Kas Eğitimi

Antimuskarinik (antikolinerjik) ilaçlar(En sık)

α-Adrenoseptor Antagonistler

β-Adrenoseptor Agonistleri (mirabegron)

Fosfodiesteraz İnhibitörleri

Antidepresanlar

Siklooksigenaz İnhibitörleri

Toksinler

Membran Kanallarına etkili İlaçlar

AŞIRI AKTİF MESANEDE (AAM) FARMAKOTERAPİ

Detrusor aktivitesinin istemsiz kasılmaları engellemek, mesane dolum kompliyansını ve kapasitesini artırmak.

Burada hedef yapılar detrusor adalesi, efferent ve afferent sinirlerle SSS’dir

Antikolinerjikler asetilkolinin muskarinik reseptörlere bağlanmasını inhibe eder.

AAM farmakoterapisinde amaç;

The U.S. Food and Drug Administration (FDA) (2018b) stress üriner inkontinans tedavisinde farmakolojik terapiye onay vermemiştir buna rağmen lokal östrojen, antikolinerjik ilaçlar, botulinum toksini ve alfa adrenerjik agonistler SUİ tedavisinde denenmiştir. Urge inkontinans tedavisinde antikolinerjik ilaçlar oldukça etkilidir

En önemli sorun tolerabilite Ağız kuruluğu (M1,M3) Konstipasyon (M3) Bulanık görme (M5) Algılama problemi (M1) Taşikardi (M2)

Kontrendikasyonlar Dar açılı glokom Kardiyak aritmi Üriner ve gastrik retansiyon Myastenia gravis

Antikolinerjik ilaçlar

Antikolinerjik etkileri olan diğer ilaçlarla kullanımı, antikolinerjik yükü artırarak yan atkileri artırır.

Tersiyer aminlermoleküler özellikleri nedeni ile daha lipofilik özellik gösterirler ve genellikle gastrointestinal sistemden iyi emilirler ve kan beyin bariyerini geçebilirler

Kuarterner amonyum bileşikleriise iyi absorbe olmaz ve SSS geçişleri azdır (SSS yan etkileri az)

Antimuskarinik ilaçlar(tersiyer aminler ve kuarterner aminler)

Detrusor adalesi M2ve M3reseptörleri

%80’i M2 tipinde.mesane kasılmasını daha az olan M3reseptörlerisağlar

M3 reseptörleri aynı zamanda tükrük bezlerinde de konsantre halde bulunurlar.

Antimuskarinikler asetilkolin’in hem detrusordaki muskarinik reseptörler üzerindeki etkilerini durdurur,hem de parasempatik sinirlerden asetilkolin salınımını düzenler.

Non-selektif antikolinerjik (M1ve M3>M2). Aynı zamanda lokal anestezik ve düz adaleye relaksan etkilidir.

Hızlı-salınımlı (IR:2.5-5 mg 3x1), yavaş-salınımlı (ER: 5-30 mg 1x1), transdermal (3.9 mg/hf 2 kez)

IR forma göre ER formun etkileri benzer, ağız kuruluğu ER formunda daha az

Ağız kuruluğu en sık tedavi bırakma nedeni

Oksibutinin

Non-selektif antikolinerjik Hızlı (IR:1-2 mg 2x1) ve yavaş-salınımlı (ER: 4 mg 1x1) İnkontinans epizodlarında %46 azalma Ağız kuruluğu ER formunda daha az Tolterodin IR vs oksibutinin IR (etkinlik benzer, tolterodin

daha iyi tolere edilir) Tolterodin IR vs oksibutinin ER (oksibutinin daha etkili, ağız

kuruluğu benzer) Tolterodin ER vs oksibutinin ER (oksibutinin daha etkili,

tolterodin daha iyi tolere edilir)

Tolterodine

Non-selektif antikolinerjik

Kuarterner amin

20 mg/gün, 2x1

Kan-beyin bariyerini geçmez ve serebrovasküler hast. ve kognitif fonksiyon bozukluğu olanlarda iyi tolere edilir

Trospiyum vs oksibutinin IR (etkinlik benzer, trospiyum daha iyi tolere edilir)

Trospiyum vs tolterodin IR (trospiyum daha etkili olabilir, yan etkileri benzer)

Trospiyum klorid

M3reseptörleri için seçicidir

Kontrollü salınımlı formları (tek doz)

7.5-15mg/gün

Urgency semptomlarını azaltır

Yan etkiler: ağız kuruluğu ve konstipasyon

Oksibutinin ile karşılaştırıldığında, benzer etkili, ancak daha az yan etkili

Darifenasin

Kompetetif, selektif M1ve M3reseptör antagonistidir Tolterodin, darifenasin ve oksibutinine göre detrusor reseptör selektivitesi daha

5-10mg/gün

Solifenasin vs tolterodin IR (solifenasin biraz daha fazla etkin, ağız kuruluğu benzer)

Solifenasin

Tolterodine benzer özelliklerde olan ve muskarinik reseptörleri kompetetif nonselektif etkileyen bir anti-muskariniktir

En sık yan etki ağız kuruluğu

Fesoterodin

Benzilik asit derivesidir. Kombine antimuskarinik ve Ca-antagonisti

Doz: 15 mg/gün 2-3x1

Propiverin IR vs oksibutinin IR (benzer etkinlik, propiverinde ağız kuruluğu daha az)

Propiverin

Antidiüretik hormon olarak da bilinir, renal geriemilimi artırarak idrar hacmini azaltır.

Noktürnal poliüride etkin

En ciddi yan etki hiponatremi

Desmopressin

Trisiklik antidepresandır

Noktürnal enürezisde ADH salınımını arttırarak

Nonselektif şekilde noradrenalin ve serotonin geri alımını inhibe ederek

Karma etki ile mesanede kasılmalarını azalttığı ve mesane kapasitesini arttırarak etkili olduğu düşünülmekte

İmipramin

Selektif serotonin ve norepinefrin geri alım inhibitörüdür

40 mg/gün 2x1

İnternal çizgili düz kas-sfinkter kasları güçlendirerek mesane kapasitesini

Sİ için seçilmiş olgularda tedavi alternatifi

Yan etkileri: Bulantı-kusma

Duloksetin

Aşağı üriner trakt genital sistemle aynı embriyolojik yapıdan oluştuğu için östrojene duyarlıdır

Vaginal atrofi tedavisinde kullanılması uygun olmasına rağmen Üİ’ da kullanımı tartışmalıdır

Östrogenler Sİ ve AAM ted. kullanılmamalıdır

Östrojen

FDA, SUİ tedavisinde laser tedavilerine onay vermemiştir. Klinik kullanıma girebilmeleri için uzun süreli daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

LASER Tedavisi

1-Retropubik Kolposusp.-Burch

2-Tension-free vaginal tape-Retropubik

-Transobturator

3-Periüretral enjeksiyonlar

Cerrahi Tedavi

TVT TOT

Mesane boynu asma operasyonu Mesane boynu ve proksimal üretrayı daha yüksek retropubik pozisyona getirmektir

Sling operasyonu amacı üretranın intraabdominal basınç artışında sıkışabileceği bir askı destek sağlamaktır.

Cerrahi Tedavi

Burch Kolposuspansiyon

Burch operasyonu, uzun dönem başarısı kanıtlanmış bir cerrahi girişim olarak primer ya da sekonder cerrahi için önerilebilir (A)

İntegral Teori temelinde geliştirilen minimal invaziv sling teknikleri

1996’da Ulmsten TVT tekniği

2001’de Delorme Transobturator yol

2003’de Daher Prepubik TVT tekniği

Üriner inkontinans tedavisi için doğru tanı gerekir

İnkontinans tipine göre tedaviye karar verilir

Tüm inkontinans olgularında ileri tetkike gereksinim yoktur

SONUÇLAR-1

Riskli olgulara mutlaka ileri tetkik yapılmalıdır

Operasyon kararından önce tüm cerrahi dışı yöntemler göz önüne alınmalıdır

Kararı verirken hastanın isteği dikkate alınmalıdır

AAM gibi yaşam kalitesini olumsuz yönde etkileyen durumlarla farmakolojik yöntemlerle baş etmek mümkündür

Bu geniş spektrumlu tedavi olanaklarının önemli yan etkileri olabileceğini dikkate almak gerekir

Tension-free midüretral sling işlemlerinin kullanımındaki hızlı artış ve başarı, Sİ’a cerrahi yaklaşımı belirgin şekilde değiştirdi

Bu işlemlerdeki kalitenin belirleyicisi, monoflaman ve geniş porlu yapısı olan polipropilen mesh’in kullanımı olmuştur

Kök hücreile ilgili çalışmalar umut vaat etmektedir

Teşekkürler.