UE 4 – Appareil respiratoire Pr. Paganin

Podcast : n°3 Promo : 2012 – 2013 Enseignant : Pr. Fabrice PAGANINRonéiste : GENEVIEVE Leslie

Syndrome de condensationPulmonaire

I. Définition

II. Condensation non rétractée

1. Signes généraux 2. Signes fonctionnels 3. Signes physiques 4. Signes radiologiques

III. Condensation rétractée

1. Définition 2. Rappels anatomiques 3. Radiographie   : opacité de tonalité hydrique 4. Signes cliniques 5. Signes indirects 6. Radiographie

IV. Conclusion

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Ce cours est important, car il conditionne la compréhension de mécanismes permettant d’interpréter différents examens complémentaire (notamment les radiographies du thorax). Ces derniers, confrontés à une situation clinique, engageront une attitude diagnostique, et surtout thérapeutique.Ce cours devrait être régulièrement revu au cours des années de médecine car ces bases physiopathologiques et sémiologiques sont souvent oubliées.

I. Définition Un syndrome de condensation pulmonaire regroupe l’ensemble des signes de

condensation qui concernent le parenchyme pulmonaire. En effet, ce dernier sera rempli par des produits pathologiques. Il peut s’agir :

De sang  : origine vasculaire (infarctus pulmonaire) D’éléments provenant   d’un processus inflammatoire  : origine infectieuse le plus

souvent (bactérien, viral ou autres)

Il est extrêmement important de comprendre que les alvéoles vont être remplies : on observe donc une anomalie radiographique. Il alors de savoir si l’opacité est :

Systématisée à des éléments anatomiques du poumon (poumon dans son ensemble, lobe, segment ou sous-segment).

Non systématisées (ne respecte pas d’éléments anatomiques définis) À caractère rétractile ou non rétractile.

II. Condensations non rétractées

1. Signes généraux

Présents ou absents selon l’étiologie (fièvre, douleurs...), mais qui ne seront en aucun cas pathognomoniques (permettant de poser un diagnostic sans hésitation).

2. Signes fonctionnels (selon l’étiologie)

Toux Herpès labial (souvent associée à une pneumonie à pneumocoque) Ictère conjonctival (souvent associé à une pneumonie aux yeux d’or)

On a aussi des signes plus vastes et moins spécifiques comme :

Dyspnée Point de côté, douleur thoracique Crachat rouillé (souvent évocateur d’une embolie pulmonaire)

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3. Signes physiques

Il est très important de comparer la zone pathologique au côté sain.

Palpation : en général, augmentation des vibrations vocales du côté de la condensation

Percussion : matité non mobile (à la différence de la matité induite par des épanchements pleuraux de faibles abondances où la percussion peut varier en fonction de la position allongée ou assise du malade)

Auscultation (qui est probablement l’élément sémiologique le plus important) : Abolition du MV (murmure vésiculaire) dans la zone de condensation Râles crépitants en fin d’inspiration profonde (il est nécessaire de faire expirer

et inspirer le malade plusieurs fois pour entendre ces râles crépitants) Souffle tubaire timbre rude et creux (traduit une condensation massive) : bruit

qui correspond au passage de l’air dans la bronche, au travers de la condensation.

4. Signes radiologiques

Ce sont probablement les signes les plus importants qui vont permettre de poser le diagnostic et d’orienter d’éventuels examens complémentaires de confirmation.

Opacité triangulaire à sommet hilaire. Le volume occupé par le segment, le lobe ou le poumon est normal (très différent des

opacités de type rétractées). Il n’y a donc pas de différences de volume entre le poumon malade et le poumon sain controlatéral.

On doit chercher systématiquement l’existence d’un bronchogramme aérique (bronches visibles à la radio)

Infarctus : Pas de signes auscultatoires car il s’agit d’une anomalie vasculaire (sauf si

épanchement pleural associé) Opacité périphérique à base pleurale qui est souvent de plus petite taille que

lorsqu’il s’agit d’une pneumopathie lobaire par exemple.

Exemples

Voilà ici des exemples d’opacité systématisé au lobe supérieur (poumon droit).

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On voit qu’il n’y a pas de différence de volume entre le poumon sain et le poumon malade. Et on cherche l’existence d’un bronchogramme aérique.

Ici, on note des opacités de type bilatéral qui sont globalement mal systématisées. En effet, si on voit ces opacités siéger dans la base du poumon, elles concernent tout aussi bien les lobes moyen et inférieur droits que les lobes supérieur et inférieur gauches : opacités bilatérales mais non systématisées.

D’autres exemples d’opacités systématisés à un lobe (lobe supérieur ici). Il n’y a pas clairement de bronchogramme aérique défini.

Ici, on voit une opacité qui correspond à tout le poumon droit, ainsi qu’une opacité controlatérale systématisée dont on n’identifie pas très bien le lobe (probablement le lobe inférieur avec un signe de la silhouette). Quand on revient sur l’opacité à droite,

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on voit un bronchogramme aérique, qui témoigne donc de ce signe sémiologique assez fondamental.

Ici, on voit un peu mieux le bronchogramme aérique. On voit clairement la systématisation avec la scissure. Il s’agit d’un lobe supérieur, présentant un remplissage alvéolaire.

Ici, on voit une condensation alvéolaire, un peu différente, avec un bronchogramme aérique très bien dessiné (image bronchique en négatif au sein d’une opacité).

III. Condensations pulmonaires systématisées rétractées

Il s’agit de quelque chose de totalement différent.

1. Définition

Origine bronchique liées à des obstructions des bronches de gros diamètre. Il ne s’agit pas comme précédemment d’opacité qui sont liées à un remplissage alvéolaire distinct.

Parenchyme non aéré par obstruction de la branche de drainage → rétraction. Défini l’atélectasie → diminution du volume pulmonaire du territoire atteint,

correspondant au territoire de la branche de drainage. (Atélectasie totale du poumon en cas d’obstruction de la bronche souche, ou des atélectasies segmentaire, plurisegmentaire etc…).

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2. Rappel anatomique

Il est donc nécessaire de connaitre l’anatomie des bronches et du poumon et notamment des segments.

Cette anatomie doit se définir par les repères fondamentaux que sont les scissures (grande et petite scissure an du poumon droit).

Syndrome d’obstruction bronchique :Atélectasie liée à un segment

Au niveau du poumon droit

Il existe deux scissures : La grande scissure La petite scissure

La petite scissure va définir : Le lobe moyen avec ses deux segments interne (beige) et externe (marron clair). Au-dessus, le lobe supérieur avec le segment antérieur (bleu), postérieur (vert) et

apical (rouge) Et en dessous et en arrière de la grande scissure :

Le lobe inférieur avec le segment apical segment de Fowler (mauve)

On peut donc avoir une opacité dans le lobe inférieur qui siège à la radio beaucoup plus haut qu’une atteinte du lobe supérieur.

Au niveau du poumon gauche

Il n’existe qu’une seule scissure qui sépare le lobe supérieur du lobe inférieur.

On note toujours le segment de Fowler (mauve). En revanche, il n’y a plus de lobe moyen. L’équivalent du lobe moyen à gauche s’appelle la Lingula (segments marron clair et beige).

Cette anatomie doit toujours être présente à l’esprit lorsqu’on analyse les radios.

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3. Radio : opacité de tonalité hydrique

Comme on le voit dans les épanchements pleuraux, une opacité de tonalité hydrique est :

Systématisée (ici à l’ensemble du poumon droit) Rétractile (on voit très bien une attraction de la trachée et un débordement au-delà

de la ligne médiane des structures du poumon gauche, ici non concerné par le processus pathologique).

PAS de bronchogramme aérien

4. Signes cliniques

En fonction de la taille de l’atélectasie, l’importance des signes cliniques varie. Les plus petites n’en auront aucun, alors que les plus grosses peuvent aller jusqu’à :

Rétraction de la cage thoracique en cas d’atélectasie complète d’un poumon. Augmentation des vibrations vocales (comme dans tout système aérien qui devient

solide ou liquide). Matité à la percussion. Disparition du MV (murmure vésiculaire) PAS de crépitants (car il n’y a pas de passage d’air possible dans les structures

alvéolaires liées à l’obstruction proximale) Souffle tubaire +/- (inconstant), lié au siège de l’obstruction. S’il est assez bas, il

peut y avoir un souffle tubaire dans la partie proximale de la bronche concernée.

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Trachée déviée

Quelques exemples d’opacités rétractées qui concernent le même malade, chez qui on note la nécrose d’une partie du poumon ainsi que la rétractation du parenchyme (anomalie de drainage de la branche lobaire inférieure droite).

5. Signes indirects conséquence de la diminution de volume du parenchyme

Déplacement de la scissure Attraction hile, trachée, cœur qui peut entrainer des signes généraux Ascension de la coupole diaphragmatique Rétraction de l’hémi thorax en cas d’atélectasie massive

6. Radiographie

Systématisée Rétractile Sans bronchogramme aérien À bord concave

On voit ici très clairement la scissure qui est dessinée. On voit bien qu’il s’agit d’une image inverse de ce que pourrait donner un

épanchement pleural (opacité concave vers le haut). L’opacité est ici concave vers le bas.

On ne retrouve pas de bronchogramme aérique. On voit une tendance à la déviation de la trachée. Il s’agit donc d’une atélectasie complète rétractile du lobe supérieur droit.

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IV. Conclusion Il est très important de différencier les condensations pulmonaires rétractées et non

rétractées, car les étiologies et la thérapeutique sont très différentes.

Non rétractées :

Le plus souvent d’origine infectieuse.

Rétractées :

Le plus souvent d’origine tumorale. Mais peuvent aussi être liées à une agglomération de mucus (qui peut entrainer

une obstruction complète d’une des bronches de drainage).

En pratique le scanner est un élément qui va permettre de différencier de manière assez fine ces deux étiologies. Mais l’endoscopie constitue l’examen clé, car il permet :

Soit de lever l’atélectasie si elle est non tumorale. Soit de faire des prélèvements distaux (avec un lavage broncho alvéolaire

en cas d’opacités non rétractées d’allure infectieuse pour lesquelles ces prélèvements vont guider la thérapeutique).

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