Työpaja 3 Saarijärvi 4.4.2017

Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja

vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa Työryhmät: Palveluntarjonta ja sen kohdentuminen sekä

Kuntoutus ja ennaltaehkäisy

Agenda

1 Riskimittarin kuvaus

2 Käyttökokemuksia mittarin toimivuudesta

3

Kotihoidon asiakkaiden hoitoisuus (RAI MAPLe 5) vaihtelee

merkittävästi ja RAI-arvioiden peittävyys on alhaisella tasolla monessa yksikössä – miten tunnistaa suurimmassa riskissä olevat?

73 8249 309

67

22250

784

190

157 27

387

371100

14

233144

139

20

362

462

746

285

705

35% 52% 64% 25%

0 %

10 %

20 %

30 %

40 %

50 %

60 %

70 %

80 %

90 %

100 %

Kunta 1 Kunta 2 Kunta 3 Kunta 4

5 4 3 2 1 Ei voimassa olevaa arviota

Esimerkki kotihoidon vertaiskehittämisen kuntavertailusta eräistä Suomen kunnista

Asiakasmäärä eri hoitoisuusluokissa (RAI MAPLe 5) Arvioitujen asiakkaiden jakautuminen eri luokkiin

Copyright © InterRAI, THL.

9% 12%

31%

15%

8%

32%

31%

38%

22%

22%

17%

19%44%

14%

9%

11%

17% 20%13%

17%

0 %

10 %

20 %

30 %

40 %

50 %

60 %

70 %

80 %

90 %

100 %

Kunta 1 Kunta 2 Kunta 3 Kunta 4

5 4 3 2 1

Raskashoito

isem

pi a

sia

kas

▪ Mihin verrata toimintakyvyn muutosta ilman voimassa olevaa RAI-arviota?

▪ Miten tunnistaa merkittävät muutokset toimintakyvyssä ja miten verrata asiakkaan hoitoisuutta muihin asiakkaisiin?

▪ Mikä on asiakkaan todellinen palvelutarve – kykeneekö asiakas asumaan kotonaan kotihoidon turvin?

3

4

1. Kotihoitotiimin nykyiset asiakkaat

Korkean

riskin

asiakkaat

Kohonneen

riskin

asiakkaat

Normaalin riskin asiakkaat

2. Toteutuneet siirtymät (% ryhmän asiakkaista) ympärivuorokautiseen hoivaan

3. Esimerkkitoimenpiteet

riskiasiakkaille

Kuntoutusjakso ja siivouspalvelu

Kotihoidon käyntien lisääminen

ja kotikuntoutusjakso

Ei lisäpalveluita

2

1

34. Asiakkaat ovat nykyistä paremmassa kunnossa, he pärjäävät

kotonaan pidempään ja ympärivuorokautisen hoivan käyttö vähenee

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50% Korkean riskin

asiakkaat (5%

kaikista asiakkaista)

Kohonneen riskin

asiakkaat (15%)

Normaalin riskin

asiakkaat (80%)

Riskiasiakkaiden tunnistamista tehdään siksi, että asiakkaat

saisivat juuri heidän tarvitsemansa palvelut ja he pärjäisivät entistä pidempään kotonaan

5

Riskimittari on ympärivuorokautiseen hoivaan siirtymisen riskin

kartoittamiseen tarkoitettu työkalu palveluohjaajille ja kotihoidon omahoitajille

▪ Työkalu on kehitetty riskiasiakkaiden tunnistamiseen

säännöllisen kotihoidon asiakkaiden joukosta.

− Työkalu soveltuu käytettäväksi säännöllisessä kotihoidossa oleville

asiakkaille, joilla on ajantasalla oleva RAI-arvio sekä

terveyspalvelukäyttö tiedossa edellisen 6 kuukauden ajalta.

▪ Palveluohjaus ja kotihoito voivat hyödyntää työkalua

arvioidakseen asiakkaan riskitasoa joutua siirtymään kotoa

ympärivuorokautisiin palveluihin seuraavan vuoden aikana.

Sitä voidaan hyödyntää myös yhtenä omatyöntekijän

työkaluna.

▪ Työkalua voidaan käyttää RAI-arvioinnin tekemisen

yhteydessä ns. ”riskilaskurina”, johon täytetään vaaditut

tiedot ja laskuri laskee niiden pohjalta asiakkaan riskiarvon,

jota voidaan hyödyntää päätöksenteon tukena.

▪ Vaikutusten maksimoimiseksi käytettävissä olevan

palveluvalikoiman tulisi mahdollistaa myös muunlaisia

ratkaisuja ja keinoja kotona selviytymisen tukemiseksi

kuin käyntien lisääminen, kuten tehostettuja

kotikuntoutusjaksoja.

Riskitason määrittämiseksi tarvittavat tiedot

1. RAI MAPLe 5- arvo (1-5)

2. Onko diagnoosi dementiasta? (kyllä/ei)

3. Onko diagnoosi Alzheimerista? (kyllä/ei)

4. RAI IADL_6-arvo (0-6)

5. RAI CPS-arvo (0-6)

6. ESH ja PTH hoitojaksojen määrä (3-6 kk sitten)

7. ESH:n ajanvarauksellisten käyntien määrä (edeltävä 0-3 kk)

8. Päivystyskäyntien määrä (edeltävä 3-6 kk)

9. Onkod iagnoosi virtsarakkotulehduksesta? (kyllä/ei)

10. Onko ESH:n psykiatrian käyntejä (edeltävä 0-6 kk)? (kyllä/ei)

11. Onko diagnoosi pään somaattisesta vammasta? (kyllä/ei)

12. Ikä

13. Millloin yllä olevat tiedot on päivitetty?

6

RAI IADL_6

Riskimittarissa hyödynnettävät RAI-mittaritiedot

▪ Method for Assigning Priority Levels, asiakkaan palveluntarve

− voidaan käyttää arvioitaessa asiakkaan palveluntarvetta yhdessä muun tiedon kanssa, mm. asiakkaan koettu terveys,

asiakkaan toivomukset, aiempien sairaalahoitojen määrä ja läheisten tarpeet.

− Mittari kuvaa asiakkaan palvelujen tarvetta asteikolla 1-5; mitä suurempi arvo, sitä enemmän palveluntarvetta.

▪ Instrumental Activities of Daily Living, asioiden hoitoon liittyvät toiminnot

− Mittarissa arvioidaan kuinka paljon asiakkaalla on vaikeuksia selviytyä seuraavista toiminnoista:

• aterioiden valmistaminen

• tavalliset kotitaloustyöt

• puhelimen käyttö

− Mittarin arvoon vaikuttaa, paljonko ja kuinka monessa toiminnossa asiakkaalla on vaikeuksia

− Arvioidaan asteikolla 0-6

▪ Cognitive Performance Scale, kognitio

− mittarissa arvioidaan asiakkaan kognitiivista kykyä neljän muuttujan suhteen:

• lähimuisti

• ymmärretyksi tuleminen

• päätöksentekokyky

• kyky syödä itse

− mittarin asteikko on 0-6; mitä suurempi arvo, sitä vaikeampi on kognition tason heikkeneminen.

RAI MAPLe 5

RAI CPS

7

Riskimittarin taustalla on laaja noin 400 eri muuttujan analyysi

▪ Mallin rakentaminen aloitettiin johtamalla suuri joukko muuttujia (yli 400)

seuraavista aineistoista:

− Kotihoidon käynnit, palvelusuunnitelmat ja asiakkuudet

− RAI-mittausten tulokset

− Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon palveluiden suoritetiedot

− Sairaanhoitopiirin ajanvaraus- ja päivystyskäynnit sekä osastojaksot

− Pysyväisdiagnoosit sekä käyntien ja hoitojaksojen yhteydessä tilastoidut

diagnoosit

− Ympärivuorokautisen hoidon asiakkuustiedot

Erityisesti diagnoosit parantavat riskimittarin toimintavarmuutta

▪ Muuttujajoukosta identifioitiin erityisellä muuttujavalinta-menetelmällä (ns.

LASSO Logistic Regression) erikokoisia riskitekijäjoukkoja (noin 20

muuttujaa), jotka maksimoivat ennustustarkkuuden samalla kun tarvittavien

muuttujien lukumäärä minimoitiin.

▪ Lopulliseen malliin valikoitui useiden simulaatioiden jälkeen 11-12

riskitekijää

▪ Edelliseen riskimittariin verrattuna uusi mittari sisältää useita parannuksia:

− Mittari pohjautuu enemmän asiakkaan terveydentilaa kuvaaviin tietoihin: se

osaa arvioida miten diagnoosi dementiasta tai Alzheimerista kasvattaa

ympärivuorokautiseen siirtymisen riskiä

8

RAI-arvioiduille asiakkaille kehitettiin hyvän tarkkuuden riskimittari

Parametrit (kun edellisen parametrin lisäksi

malliin lisätään uusia parametreja riveittäin)

Ennustuskyky

kumulatiivinen

*

Parametrin

vaikutus riskiin**

RAI MAPLe 5 0.72 Suuri

Diagnoosi dementiasta (F00-F03) 0.77 Keskinkertainen

Diagnoosi Alzheimerista (G30-G32) 0.80 Suuri

RAI IADL_6 0.81 Keskinkertainen

RAI CPS 0.82 Suuri

Hoitojaksojen määrä (3-6 kk ennen siirtoa) 0.85 Suuri

ESH:n ajanvarauksellisten käyntien määrä

(edeltävä 0-3 kk)0.851 Suuri

Päivystyskäyntien määrä (edeltävä 3-6 kk) 0.853 Pieni

Diagnoosi virtsarakkotulehduksesta (N30-N39) 0.853 Pieni

Onko ESH:n psykiatrian käyntejä (edeltävä 0-6 kk) 0.853 Keskinkertainen

Diagnoosi pään somaattisesta vammasta (S00-

S09)0.855 Suuri

Ikä 0.858 Pieni

Aiempaan riskimittariin verrattuna uusina tekijöinä tässä mallissa ovat erityisesti diagnoosit

RAI-arvioidun asiakkaan riskimittarin parametrit

▪ Mallin ennustuskyky (ns. AUC-arvo) oli 0.858, mikä edustaa hyvää

tarkkuutta. Paras mahdollinen AUC olisi 1.0 ja huonoin 0.5.

− Pelkästään MAPLe 5:n ennustuskyky on 0.72. Riittävän ennustuskyvyn raja-arvona pidetään yleisestä 0.75:ttä. ***

* AUC (area under curve) on ennustemalleja kuvaava tunnusluku, joka kertoo sen ennustekyvystä. AUC-arvo vaihtelee välillä 0.5-1 (0,5 = ei ennustekykyä ja 1 = täydellinen ennustevarmuus)

** Parametrin vaikutus perustuu normalisoituun painokertoimeen mallissa. Lisäksi arviossa on otettu huomioon se, miten parametrin lisääminen malliin kasvattaa ennustustarkkuutta.

*** Lähde: Steyerberg EW. Clinical prediction models: a practical approach to development, validation and updating. New York: Springer-Verlag; 2009. DOI 978-0-387-77244-8.

Ennustuskyky on tiettyyn rajaan asti sitä parempi

mitä enemmän mallissa on parametreja

0,72

0,8

0,858

0,65

0,7

0,75

0,8

0,85

0,9

Ennustyskyky

kun mallissa

on kolme

parametria

9

Tyypillisellä siirtyneellä asiakkaalla on diagnoosi muistisairaudesta

9%

17%

9%

5%

1%

16%

47%

38%

13%

6%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

Ei siirtyneet Siirtyneet

RAI-arvioissa tyypillinen ei-siirtynyt asiakas sai aina yhden yksikön pienemmän arvion kuin siirtynyt

65

70

75

80

85

90

95

0

1

2

3

4

5

6

Ei siirtyneet Siirtyneet

Osuus RAI-arvioiduista asiakkaista 2011-2016 Tyypillisen asiakkaan RAI-luokka (vasen akseli) ja ikä (oikea)

Hajontaväleissä on esitetty 20% ja 80% persentiilit. Hajonta kattaa siis 60% asiakkaista.

RAI-luokka Ikä

10

Tyypillisellä siirtyneellä asiakkaalla on enemmän

päivystyskäyntejä ja hoitojaksoja etenkin 2-6 kk ennen siirtymistä

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

0,3

5-6kk 4-5kk 3-4kk 2-3kk 1-2kk 0-1kk

Päivystyskäynnit ennen siirtymistä

(käyntiä/kk/asiakas)

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

0,3

0,35

0,4

5-6kk 4-5kk 3-4kk 2-3kk 1-2kk 0-1kk

Siirtyneet

Ei siirtyneet

Hoitojaksot ennen siirtymistä

(jaksoa/kk/asiakas)

Kuvaajissa ovat mukana vain RAI-arvioidut asiakkaat

Siirtyneet

Ei siirtyneet

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

5-6kk 4-5kk 3-4kk 2-3kk 1-2kk 0-1kk

Siirtyneet

Ei siirtyneet

ESH:n ajanvaraukselliset käynnit

ennen siirtymistä (käynnit/kk/asiakas)

Riskimittarin

tarkasteluaika

Riskimittarin

tarkasteluaika

Riskimittarin

tarkasteluaika

Siirtymä Siirtymä Siirtymä

Agenda

1 Riskimittarin kuvaus

2 Käyttökokemuksia mittarin toimivuudesta

12

Esimerkkikunnassa riskimittarin perusteella 16,4 %:lla asiakkaista

tunnistettiin korkea riski – hoitajien oma vastaava arvio oli 13,7 %

Eniten hajontaa arviointien tuloksissa oli kohonneen riskin asiakkaissa

Kotihoidon asiakkaat riskiluokittain (%:ia asiakkaista)

▪ Pohjoinen: Päivätoiminta, kävelykamu, kuntoutustiimin arviointi, omaisten tukeminen

▪ Länsi: Päivätoiminta, kävelykamu, kuntoutustiimin arviointi, intervallijaksot

▪ Itä: Kuntoutustiimin arviointi + suunnitelma, kävelykamu, kummivanhustoiminta

Korkean riskin asiakkaille suunnitellut yleisimmät toimenpiteet

13

Esimerkkejä riskiasiakkaille määritetyistä toimenpiteistä

1. Kuntoutustiimin arviointikäynti + suunnitelma;

käynnit tiheämmin. Aloittaa jumpan.

Intervallijaksot ja päivätoiminnan lisääminen.

2. Alhainen BMI, puhutaan tyttärelle lisäravinteiden

hankkimiseksi. Kuntoutustiimin arviointikäynti ja

kuntoutussuunnitelma. Lääkitysarviointi,

tukisidoshoito.

3. Tarkistetaan, onko kummivanhusta.

Kuntoutustiimin arviointikäynti ja

kuntoutussuunnitelma.

4. Kävelykamu + kummivanhustoimintaan mukaan.

Toimintaterapia käy kotona.

5. Päivätoiminta, kävelykamu, kuntoutustiimin

arviointi.

6. Yleistila alas kk:n sisällä. Lisäravinteita päivittäin,

motivoidaan omaisia kotiruoan valmistamiseen.

Kuntoutustiimin arviointikäynti.

7. Hankitaan kävelykamu, vapaa-ajanohjaajan

ryhmä, motivoidaan hyvinvointikeskuksen

palveluiden käyttöön.

8. Fysioterapeutti arvioinut, asiakas ei halua

kuntoutusta. Tarvitsee sosiaalisia suhteita.

9. Arjen kuntoutussuunnitelma. Kuntoutustiimin

kotikäynti yhdessä omahoitajan kanssa.

10. Kuntoutustiimin arviointikäynti ja

kuntoutussuunnitelma

11. Motivoidaan asiakasta jatkamaan kotihoidon

palveluja. Ollaan yhteydessä omaisiin ja

selvitetään taustat. Sen jälkeen mietitään

hoitosuunnitelma.

12. Käynnit 3 krt/pv ruokailun ja lääkityksen seurantaan.

13. Kuntoutustiimin arviointikäynti ja

kuntoutussuunnitelma

14. Päivätoiminta, kävelykamu

Esimerkkikunnassa ei ollut saatavilla tehostettua kotikuntoutusjaksoa

14

Kokemuksia riskimittarin käytöstä

▪ Riskimittarin koettiin vahvistavan ja tukevan päätöksentekoa – se voi myös auttaa hyödyntämään RAI:ta nykyistä tehokkaammin.

▪ Pohjoisessa oli mukana sairaanhoitajat, Idässä ja Lännessä omahoitajat – tämä teki eroa siihen, miten kokonaisuutta mietittiin. Sairaanhoitajien koettiiin kykenevän miettimään erilaisia vaihtoehtoja omahoitajia laajemmin

▪ Tärkeää olisi löytää keinoja siihen, miten sekä asiakkaita että henkilöstöä pystyttäisiin motivoimaan nykyistä paremmin toimintakykyä edistävään toimintaan.

▪ Kokemuksen perusteella koettiin tärkeäksi saada kuntoutustiimi nopeasti mukaan.

▪ Päivätoimintaa tulisi nykyistä enemmän hyödyntää kuntoutumisen tukena päivätoimintalähetteissä tulisi aina olla määriteltynä asiakkaan tavoitteet

▪ Excel koettiin helpoksi ja käyttökelpoiseksi.

▪ Riskimittaria tullaan käyttämään kaikkien kotihoidon asiakkaiden uudelleen arviointien yhteydessä

Esimerkkikunnassa ei ollut saatavilla tehostettua kotikuntoutusjaksoa

15

Ris

kim

itta

ri h

yö

dyn

täm

inen

Tehostetun kotikuntoutuksen malli soveltuu käytettäväksi yhdessä

riskimittarin kanssa

Vaativimmissa tapauksissa kuntoutusta voidaan toteuttaa myös kuntoutusyksiköissä

Tehostettu kotikuntoutus on o Yksilöllisiin tarpeisiin kohdennettua ja asiakkaiden kanssa yhdessä sovittujen tavoiteiden mukaista

o Moniammatillista (sh, lh, ft, tt, tarvittaesa myös mm. palveluohjaus ja vanhussosiaalityö)

o Jatkuvaa toimintakyvyn ja palvelutarpeen arvioinmista kuntoutus- ja arviointijakson ajan

o Lyhytaikaista (määritelty maksimikesto)

o Asiakasta ja omaisia osallistavaa

Vaativimmissa tapauksissa kuntoutusta voidaan toteuttaa myös kuntoutusyksiköissä

Kuntoutustarpeen tunnistaminen Kuntoutus ja arviointi Jatkon suunnittelu

Palveluiden uusi asiakasPalveluohjauksen kautta ohjautuva

asiakas

Kotihoidon nykyinen asiakasKh:n asiakkaat, joilla muutos

toimintakyvyssä

Palvelutarpeen arviointi

Koti

ilman palveluita

Koti

4 (-8) viikon arviointi- ja

kuntoutusjakso tai

tehostettu

kotikuntoutusjakso

Sairaalasta kotiutuvat nykyiset

kh:n asiakkaatKh:n asiakkaat, joilla muutos

toimintakyvyssä

Muut sairaalasta kotiutuvat

ikäihmiset, joilla ei palvelun-

tarvetta

Kotihoidon tarve vähenee,

kuntouttava hoitotyö jatkuu

Kotihoidon tarvetta ei synny

Kotihoidon tarve pysyy ennallaan,

kuntoutus jatkuu avokäynteinä

Kotihoidon tarve pysyy ennallaan,

kuntouttava hoitotyö jatkuu

Kotihoidon tarve loppuu

Kotihoidon tarve vähenee, kuntoutus

jatkuu avokäynteinä

Kiitos!

16