Monikanavarahoituksen

kohdentuminen Kainuussa ja

Keski-Suomessa

Toni Ruohonen

Kaisa Hänninen

Juha Soikkeli

Hankkeen kuvaus

Sosiaali- ja terveyspalvelujen monikanavarahoituksen kohdentumista on

analysoitu Kainuun ja Keski-Suomen alueella seuraavien potilasryhmien

osalta

– diabetespotilaat

– silmäpotilaat (kaihi)

– polven ja lonkan tekonivelpotilaat

Tarkastelu on tehty prosessilähtöisesti, datapohjaisen

hoitoketjumallinnuksen avulla

Hankkeessa on kuvattu valittujen kolmen kohderyhmän potilaiden

hoitopolut ja analysoitu kustannusten kohdentumista prosessin eri

vaiheissa

Analyyseissä on yhdistetty sosiaali- ja terveyspalvelujen,

erikoissairaanhoidon sekä Kelan rekisteritietoja

Keski-Suomen tapahtumat 2012-2013

Tapahtuma Asiakas Kunta Kela Vakuutusyhtiö Muu Yhteensä

Sairausloman=87

949 945 € (100 %) 949 945 €

Lääkeoston=625

386 889 € (31 %) 873 483 € (69 %) 443 077 €

Kelakorvattu matka n=494

47 650 € (11 %) 395 427 € (89 %) 1 260 372 €

Pth:n tapahtuman=621

419 876 € (9 %) 4 109 738 € (91 %)

309 € (0 %) 0 (0 %) 4 529 923 €

Erikoissairaanhoidon tapahtuma n=629

283 340 € (3 %) 8 648 847 € (95%)

29 909 € (0 %) 101 297 € (1 %) 9 063 393 €

Yksityinen palvelun=383

400 547 € (73 %) 128 090 € (27 %) 528 637 €

Yhteensä 1 538 302 €(9 %)

12 758 585 €(76 %)

2 346 945 € * (14 %)

30 218 €(0 %)

101 297 €(1 %)

16 775 347 € (100 %)

* sis. sairauslomakorvaukset

164

28 367

5 494

17 241

3 517

7 011

Menetelmät ja havainnot

Lonkkaprotetisointipotilailla (kaikki tapahtumat) maksajataho vaihtuu

– keskimäärin 32 kertaa

– ~ 41%:lla yli 30 kertaa

– eniten palveluja käyttävällä 537 kertaa

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Potilaiden lukumäärä

Maksajatahon vaihtumisen lukumäärä

Lonkkaprotetisoitujen maksajatahon vaihtumisenlukumäärä hoitohistorian aikana Keski-Suomessa

Lonkkaprotetisoitujen (pl. Koti- ja

asumispalvelut) kustannusten jakautuminen

10 10

78 80

12 100 0

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Vuonna 2012 Vuonna 2013

%

Kaikkien tapahtumien kokonaiskustannusten* jakautuminen Kainuussa

Muu

Vakuutusyhtiö

Kela

Kunta

Asiakas10 10

81 83

9 90.0 0.4

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Vuonna 2012 Vuonna 2013

%

Kaikkien tapahtumien kokonaiskustannuksien*

jakautuminen Keski-Suomessa

Muu

Vakuutusyhtiö

Kela

Kunta

Asiakas

8 7

83 85

9 80 0

0%

20%

40%

60%

80%

100%

vuonna 2012 vuonna 2013

%

Vain lonkkaprotetisointiinliittyvät kokonaiskustannusten*

jakautuminen Kainuussa

Muu

Vakuutusyhtiö

Kela

Kunta

Asiakas9 9

85 85

5 50 11 0

0%

20%

40%

60%

80%

100%

vuonna 2012 vuonna 2013

%

Vain lonkkaprotetisointiin liittyvät kokonaiskustannukset* Keski-

Suomessa

Muu

Vakuutusyhtiö

Kela

Kunta

Asiakas

* Ei sisällä sairauslomakorvauksia

MILLAINEN ON ERI

ASIAKASRYHMIEN

HOITOPROSESSI

TARKASTELUALUEILLA? JA

MITÄ EROJA ALUEIDEN

VÄLILLÄ?12.3.2015

Lonkkaprotetisoitujen hoitopolut

Lonkkaprotetisoitujen asiakkaiden kontakteista Kainuussa yli puolet ja Keski-Suomessa lähes puolet kohdistui terveyskeskukseen.– Kainuussa enemmän kontakteja terapiapalveluissa

– Keski-Suomessa Keskussairaalassa ja Tk-vuodeosastolla

– Keski-Suomessa yli 60 % terveydenhuollon käynneistä olivat lääkärikäyntejä

Keskussairaalakäynnit muodostivat suurimman osan terveydenhuollon kustannuksista– Kainuussa suhteessa enemmän kuin Keski-Suomessa

– Keski-Suomessa suurempi osa kustannuksista muodostui tk-vuodeosastokäynneistä kuin Kainuussa

Kainuussa keskimääräiset lonkkaprotetisoidun asiakkaan kokonaishoitokustannukset* on noin 4000 euroa vähemmän kuin Keski-Suomessa

12.3.2015 *ei sisällä

sairauslomakorvausta

Diabeetikoiden hoitopolut

Keski-Suomessa diabeteksen hoito molemmissa diabetesryhmissä on lääkärivetoisempaa kuin Kainuussa

Sekä aikuis- että nuoruustyypin diabeteksen hoitokustannukset ovat Kainuussa suuremmat kuin Keski-Suomessa

Aikuisiän diabeteksen hoidossa Keski-Suomen kustannuksista kohdistuu huomattavasti suurempi osuus kunnille, kun taas Kainuussa korostuu Kelan rooli maksajana

12.3.2015

Kaihi-potilaiden hoitopolut

Kaihipotilaiden kontakteista suurin osa sekä Kainuussa että Keski-Suomessa kohdistui terveyskeskukseen

– Kainuussa liki 70% ja Keski-Suomessa 60%

Keski-Suomessa suurin osa terveydenhuollon kontakteista oli lääkärikontakteja, Kainuussa kontaktit painottuivat enemmän hoitohenkilökunnalle

– Keski-Suomessa kaikista kontakteista lääkärikontakteja liki 65%

– Kainuussa hoitohenkilökunnalla kontakteja kaikista kontakteista yli 50%

Keskussairaalakäynnit muodostivat suurimman osan terveydenhuollon kustannuksista

– Kainuussa suhteessa enemmän kuin Keski-Suomessa

– Keski-Suomessa suurempi osa kustannuksista muodostui tk-vuodeosastokäynneistä kuin Kainuussa

12.3.2015

MITEN RAHOITUS KOHDISTUU

ERI MAKSAJATAHOJEN KESKEN

PROSESSIN ERI VAIHEISSA?12.3.2015

Rahoituksen jakautuminen eri

maksajatahojen kesken

Suurimman osan kustannuksista maksoi kaikissa

potilasryhmissä kunta

– Lonkkaprotetisoiduilla kunnan osuus oli 80%:in molemmin puolin

– Diabetespotilailla kunnan osuus vaihteli 55%-65%

– Kaihipotilailla kunnan osuus oli 70%:in molemmin puolin

Kainuussa Kela maksoi suhteessa enemmän Keski-Suomeen

nähden

Vakuutusyhtiöiden sekä muiden maksatahojen osuudet olivat

aineiston perusteella suhteellisen minimaalisia

12.3.2015

Rahoituksen jakautuminen eri

maksajatahojen kesken (Kainuun

aikuisiän diabeetikoiden hoitopolku)

12.3.2015

Rahoittajan vaihtuminen

hoitoprosessin aikana (Keski-

Suomessa)Lonkkaprotetisointipotilaalla maksaja vaihtui kahden vuoden aikana keskimäärin 32 kertaa– N. 41 % maksaja vaihtui yli 30 kertaa

Kaihipotilaalla maksaja vaihtui kahden vuoden aikana keskimäärin 40 kertaa– N. 53 % maksaja vaihtui yli 30 kertaa

Aikuisiän diabetesta sairastavilla maksaja vaihtui kahden vuoden aikana keskimäärin 29 kertaa– N. 33 % yli 30 kertaa

12.3.2015

MINKÄLAISIA KUSTANNUKSIA

PROSESSISSA OLEVAT TURHAT

ODOTUKSET AIHEUTTAVAT?12.3.2015

Työstä poissaolon kustannusten arviointi

- tarkastelun lähtökohdat

Mallin pohjana on käytetty Keski-Suomen dataa

– tekonivelleikkauspotilaat: 630

– työikäiset: 28,4 %

– kaikista leikatuista potilaista korvausta saaneiden määrä: 20,48 %

– työikäisistä leikatuista korvauksia saaneita 72 %

– työikäisistä leikatuista korvauksia ei ole maksettu 28 %:lle

– korvauksia saaneita työssä olevia: 9,84 %

– korvattuja päiviä: 8746

– yhden korvausjakson kesto keskimäärin 94 pv

• yhdellä potilaalla saattanut olla useampia korvausjaksoja

– työkyvyttömyysjakson kesto keskimäärin 117 pv

– kelakorvaukset yhteensä: 633 079 €

Työstä poissaolon kustannusten arviointi

– tulokset

Simulointitulosten mukaan Keski-Suomen työikäisten ja työssä olevien

tekonivelpotilaiden työkyvyttömyysajalta on kertynyt yrityksille

kustannuksia arviolta 3,47 miljoonaa euroa

Vuonna 2013 terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen Implanttirekisteriin

ilmoitettiin runsaat 22 000 lonkan ja polven tekoniveltä

– 10 672 lonkkaproteesia

– 11 433 polviproteesia

Keski-Suomen tietomääritteiden perusteella 22 105 leikkauksen

yhteiskunnalliset kustannukset olisivat arviolta 118 750 000 €

Kela korvauksia Keski-Suomen tekonivelpotilaille maksettiin 633 079 €

Keski-Suomen määritteiden perusteella 22 105 potilaan Kelakorvaukset

olisivat arviolta 22 788 000 €

Alueiden välillä on eroa

kokonaistaloudellisessa

järjestämisessäKainuussa keskimääräiset lonkkaprotetisoidun asiakkaan kokonaishoitokustannukset* on noin 4000 euroa vähemmän kuin Keski-Suomessa

Kaihin ja diabeteksen osalta Keski-Suomi puolestaan tuottaa palvelut edullisemmin kuin Kainuu

– Kainuussa diabeteksen osalta kustannukset kohdistuvat pienelle joukolle potilaita

• kustannuksia nostavat muun muassa kalliit sarjahoidot

– Kainuussa kaihin osalta kustannukset kohdistuvat seuraaville kustannuspaikoille

• Paiki

• Osasto 7

• Osasto 9

• Osasto 6

• Osasto 8

12.3.2015 *ei sisällä

sairauslomakorvausta

Tulosten luotettavuus

Kainuun aineiston tyhjät ammattinimikkeet jouduttiin sijoittamaan kohtaan ”muu ammattiryhmä”

Kainuun aineistossa ei ollut mitään demografia-tietoja, jolloin peruspopulaation kuvailua ei ollut mahdollista tehdä

Kainuun hintatiedoissa oli runsaasti puutteita, joita täydennettiin alussa kuvatuilla hinnoilla

Kainuun osastotapahtumissa ei ollut kestoja, joten vuodeosastojaksojen pituutta ja hintaa ei pystytty täydentämään luotettavasti ja tämä vaikuttaa osaltaan Kainuun alhaisiin kokonaiskustannuksiin

Keski-Suomessa kaihin sekä aikuisiän diabeteksen osalta suurelta osalta puuttuivat Kelan tiedot– kaihi 45 %

– diabetes 27%

– selvitettävä kuinka suurelta osalta puuttuu merkintä kenelle vaikka kuuluisi korvaus ja kenen osalta kyseessä ei ole virhe

18

Työstä poissaolon kustannusten arviointi

- aineistoAineiston rajaus

– Mukaan otettu toimenpidekoodit 209A sekä 209B

• 209A (Lonkan, polven tai nilkan tekonivelleikkaus, ei uusintaleikkaus)

• 209B (Lonkan, polven tai nilkan tekonivelen uusintaleikkaus tai alaraajan uudelleenkiinnittäminen)

– Mukana vain työikäiset

– Mukana vain työelämässä olevat. Työelämässä olevien rajaus tehty sen mukaan onko maksettu korvauksia työnantajalle

• jos korvausten suuruus työnantajalle 0, jätetty tarkastelusta pois

• jos työnantajalle maksettu korvauksia, otettu mukaan tarkasteluun

Tarkastelun kohteena työkyvyttömät työssä olevat ja heidän työstä poissaolon kustannuksensa

– Työstä poissaolon aloitushetki määritetty ”työkyvyttömyyden alkupvm” tietokentän mukaan

– Työkyvyttömyyden loppuhetken määritteenä käytetty korvausjakson loppumispäivämäärää

– Aineistoja yhdistelemällä mukaan liitetty myös leikkausajankohta

Työstä poissaolon kustannusten arviointi

– simulointimääritteet

Malliin tehty määritteet korvausten muodostumisesta seuraavin perustein

– työikäisyyden todennäköisyys

– korvausten saannin todennäköisyys

– työelämässä olon todennäköisyys

– työkyvyttömyyden kesto päivissä

– korvattujen päivien määrä työkyvyttömyysjaksolla

– korvatun päivän yksikköhinta

Yhteiskunnallisten kustannusten arvioinnissa on käytetty

Elinkeinoelämän keskusliiton arvion mukaista määritystä

– yhden poissaolopäivän kokonaiskustannus on noin 300€

Mallissa edellä mainitut asiat generoitu datasta määritellyistä tilastollisista

todennäköisyysjakaumista potilaskohtaisesti

Malliin määritetty 1+9 päivän karenssiaika sairauskorvauksen osalta

Malli ajettu läpi 30 kertaa tilastollisen vaihtelun kattavaksi kuvaamiseksi

– jokainen ajokerta edustaa yhtä otosta

Huomioitavaa

Otoskoko tarkastelussa oli suhteellisen pieni johtuen tarkasteltavasta potilasryhmästä

Tarkempien ja luotettavampien tuloksien saamiseksi tarkastelua pitäisi suorittaa potilasryhmällä, jossa otoskoko sekä työikäisten määrä suurempi

– yksi merkittävä potilasryhmä voisi olla tules –potilaat

Työhön paluuta ei datasta pystytä selvittämään

– ei ole tietoa onko henkilö palannut töihin, jäänyt työttömäksi, siirtynyt työkyvyttömyyseläkkeelle, tms

– tehty olettamus, että henkilö on työelämän käytettävissä

Työkyvyttömyysaika on arvioitu korvausta saaneiden henkilöiden perusteella

– työkyvyttömänä on saattanut olla myös työssä olevia henkilöitä, joille korvauksia ei ole maksettu

– oletuksena on, että edellä mainitun ryhmän työkyvyttömyysaika noudattaa samoja lainalaisuuksia eikä esimerkiksi korvauksia saaneita henkilöitä ole priorisoitu leikkaukseen pääsyn osalta

Pitää tarkemmin analysoida työkyvyttömyyden alun ja korvausjakson välistä suhdetta

Hankkeen jatko

Hanke jatkuu samalla toteuttajaryhmällä 1.3.-31.12.2015

Tutkimuksen painopiste muuttuu enemmän palvelujen tuottamisen tarkasteluun

Hankkeen tavoitteena on

– selvittää sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja paljon käyttävät asiakkaat Kainuun ja Keski-Suomen osalta,

– identifioida/profiloida tästä suurkuluttajien ryhmästä merkittävimmät asiakasryhmät,

– kuvata kyseisten asiakkaiden hoitopolut,

– identifioida palvelutoiminnasta mahdollisia kehittämistarpeita,

– kehittää ratkaisumalleja näihin tarpeisiin sekä

– laskennallisesti arvioida muutosten vaikutuksia toiminnan sujuvuuteen niin organisaation, henkilöstön kuin myös asiakkaan näkökulmista

Aineistoa laajennetaan sosiaalipalveluiden ja työterveyden osalta

Tarkastelua laajennetaan koskemaan myös tarkemmin matkakustannuksia sekä sairauspäivärahakorvauksia