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Gine 9. Tumoraciones ováricas I Curso 2007-2008 José J Santonja Lucas

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Tumoraciones ováricas I Alteraciones no neoplásicas y neoplasias Clasificación de los Tumores del Ovario

Tumores germinales y de los cordones sexuales 1. Clasificación: El ovario es un órgano embriológicamente complejo, con una actividad funcional de carácter cíclico, que suponen cambios anatómicos, y con periodos de actividad especial en relación con la gestación. Es un órgano intraperitoneal, que queda como antesala a la fimbria tubárica, que mantiene una vía de permeabilidad continua a través de todo el aparato genital hasta el exterior. Estas circunstancias facilitan que además de las neoplasias, que se pueden originar desde sus distintos tipos celulares, puedan aparecer otros tipos de lesiones. Las lesiones ováricas pueden esquematizarse bajo 3 epígrafes: a) Quistes funcionales: La mayoría en relación con sus cambios cíclicos b) Hiperplasias: Por hiperestimulación no cíclica. c) Neoplasias verdaderas: Benignas, Malignas y Borderline. El ovario puede participar en otras patologías: pueden asentarse infecciones, gestaciones e implantes tisulares (endometriosis).

A. QUISTES FUNCIONALES Son consecuencia de la alteración del patrón funcional cíclico, debido a trastornos de la estimulación ovárica por defecto o por exceso. Ello provoca el que se forman quistes, de carácter transitorio, pues no tienen una dinámica de crecimiento autónoma, por lo que su persistencia depende del mantenimiento de la causa que lo ha producido, o de la pérdida de la capacidad de sus constituyentes. Los Quistes funcionales solo aparecen en la fase de madurez sexual, aunque ocasionalmente pueden verse en la vida fetal, en la recién nacida, durante la pubertad, en los momentos previos a la aparición de la menarquia, pero son especialmente frecuentes en la adolescente y en la época climatérica, antes de la menopausia. Estos quistes funcionales pueden ser de tres tipos: 1) Quistes foliculares: Se originan cuando tras el crecimiento folicular fracasa la ovulación por un defecto previo en la foliculogénesis o en el feed-back positivo. Suelen tener un tamaño limitado, no superando los 4-5 cm. Mas frecuentes en la fase peripuberal y durante la perimenopausia. Histológicamente se encuentra una pared formada por la teca, con un recubrimiento de la cavidad central de granulosa en degeneración. La clínica directa depende de su volumen y movilidad, que puede llevar a torsiones anexiales, con dolor, pero la mayoría son hallazgos casuales en una revisión ginecológica o durante una laparotomía.

Si suelen presentar una clínica indirecta, por el trastorno hormonal que se produce, que se traduce en retrasos de la menstruación, y menorragias posteriores.

Patologia ovarica J.J.Santonja Lucas. Curso 1999 - 2000

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Ecográficamente se trata de un quiste puro de paredes finas, con un contenido líquido muy sonotransparente y homogeneo. Con el doppler color no se ven vasos en la pared y las resistencias hemodinàmcas son altas en los vasos de la zona del ovario. Se asocian a endometrios proliferativos o a hiperplasias endometriales, y coinciden con miomas, en especial en las mujeres climatéricas. Su conducción es expectante, pues desaparecen en pocas semanas. La administración de anovulatorios no acelera su desaparición, pero la anticoncepción oral disminuye su aparición, por lo que estaría indicada en mujeres proclives a formarlos. Son mucho más frecuentes en mujeres con anticoncepción con solo progesterona y en las portadoras de DIU liberadores de levonorgestrel. Si se encuentran en una laparotomia es suficiente el puncionarlos por la zona en que la pared es más fina. 2) Quistes de cuerpo lúteo: Todos los cuerpos lúteos son quísticos, con una cavidad y un coagulo central y unas paredes gruesas, formadas por la granulosa y la teca luteinizadas. Cuando el proceso de su formación es más intenso (casos de estimulación ovárica) o su funcionalismo mayor, como en la gestación inicial, el cuerpo lúteo puede hacerse más aparente. Su tamaño, al igual que los quistes foliculares, queda en unos 4 a 5 cm., pero, en ocasiones, con hemorragias más intensas en su interior llegan a los 10 cm. Histologicamente se encuentra que la pared esta formada por elementos de la teca y de la granulosa luteinizados y su contenido suele ser hemorragico. La mayoría son asintomáticos pero pueden ser origen de problemas diagnósticos y dilemas terapéuticos: - La torsión produce dolor - La hemorragia interna igualmente produce dolor - La rotura por aumento de tensión de la pared por hemorragia puede producir un abdomen agudo La ecografía muestra un quiste de paredes más gruesas y de contenido más heterogéneo. El doppler color muestra una vascularización elevada y las resistencias circulatorias pueden ser bajas, semejante a las tumoraciones malignas. Sus relaciones entre la clínica y el momento del ciclo hace que se pueda confundir con un embarazo ectópico, aunque el test de embarazo y la ß-hCG son negativas. Su conducción debe de ser expectante ya que en pocas semanas, si no se complican, se resuelven 3) Quistes tecaluteinicos: Asociados a las hiperestimulaciones ováricas de la gestación múltiple o de la enfermedad trofoblástica, también por iatrogenia en tratamientos con gonadotrofinas. Se trata de agrandamientos ováricos bilaterales, con multitud de quistes por la existencia de múltiples folículos en fase de atresia. Pueden alcanzar diámetros de 15 cm., observándose como masas lobuladas lisas, de aspecto azulado. En el doppler color puede encontrarse una vascularización aumentada y unas resistencias vasculares disminuidas. Histológicamente están formados por células tecales con grados distintos de luteinización. No siempre se encuentran células de la granulosa Salvo en situaciones extremas dan poca clínica. No hay indicación de intervención más que la derivada de una patologia coincidente que lo aconseje, como un coriocarcinoma. Si existe clínica del síndrome de hiperestimulación ovárica hay que realizar el tratamiento general correspondiente


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B. HIPERPLASIAS 1. Anovulación crónica y climaterio: Entre las consecuencias del síndrome de anovulación crónica (conocido también como de ovarios poliquísticos o de Stein-Leventhal), está el aumento del tamaño de los ovarios producido por la multitud de pequeños folículos persistentes y por la hiperplasia del estroma ovárico, formado por tejido tecal. Los ovarios se presentan agrandados, lisos con multitud de pequeños folículos en superficie y un estroma duro formado por células tecales. No hay indicios de ovulación. Se estudiará este problema en el tema correspondiente de Anovulación En la menopausia, en algunas mujeres, se produce cierta hiperplasia del estroma ovárico, formado en gran medida tambien por células de la teca. El hallazgo histológico es la hiperplasia y luteinización de las células de la teca. Este proceso se asocia a un aumento de la secreción esteroidea del ovario, en especial de andrógenos, lo que provoca una androgenización, usualmente ligera. La aromatización de estos andrógenos en la grasa periférica lleva también a una situación de hiperestronismo, que puede provocar hiperplasias endometriales y aumenta el riesgo de adenocarcinoma de endometrio. 2. Luteoma de la gestación: Es poco frecuente, y esta presidido por un crecimiento espectacular del ovario, que llega alcanzar los 20 cm., debido a una hiperplasia nodular de células de la granulosa luteinizadas y de las células de la teca adyacentes a los folículos. La situación puede llevar a una gran producción de andrógenos y virilizar a un feto hembra, pero habitualmente no suele ser la situación tan marcada. La mayoría son un hallazgo fortuito que no necesita tratamiento ya que involuciona cuando disminuye la hCG, a partir de la semana 12.


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C. NEOPLASIAS OVARICAS Son los procesos proliferativos autónomos que se producen a partir de los propios elementos que constituyen el ovario.

El origen de estas tumoraciones es triple, en relación con las tres líneas celulares que formaron la gónada, así hay: + Tumores de células germinales, derivados de las células germinales primitivas que aparecieron en el endodermo del saco vitelino y que emigraron a la cresta gonadal. + Tumores de los cordones sexuales, mesenquimales, desarrollados de las células de los primitivos cordones sexuales, que formaron la granulosa y la teca interna. + Tumores epiteliales, desarrollados desde el rudimento de epitelio celómico que queda superficial en el ovario, que se conoce como epitelio germinal superficial. Los tipos principales de los tumores de estos tres tipos celulares seria: 1 ) Tumores de células germinales: + Disgerminoma + Carcinoma embrionario + Poliembrioma + Coriocarcinoma + Gonadoblastoma + Teratoma inmaduro + Teratoma maduro + Struma ovario 2) Tumores de los cordones sexuales y mesenquimales: + Tumor de células de la granulosa + Tumor de células de la teca: Tecomas + Androblastoma - Tumor de células de Sertoly - Tumor de células de Leydig - Tumor de células de Sertoly-Leydig + Tumor de células lipoides + Tumor de las células hiliares + Fibroma 3) Tumores de células epiteliales: + Serosos + Mucinosos + Endometroides + Tumores de Brenner 4) Tumores metastáticos (Krukenberg): De la mama, intestino...


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Tumores de células germinales 1. Introducción y clasificación: Las células germinales totipotentes se originan en el endodermo del saco vitelino, en el embrion de 4 semanas, emigrando por el mesenterio dorsal hasta alcanzar en la cresta gonadal. Estas células después se diferenciaran en espermatogonias y ovogonias y subsiguientemente en las células más maduras gonadales, pero tanto en el testículo como en el ovario son capaces mediante un crecimiento y diferenciación inapropiados y de generar neoplasias. El origen germinal de estos tumores esta además avalado por la similitud que existe con los del testículo. Estos tumores pueden alcanzar tamaños grandes y son más frecuentes en teenager, aunque pueden aparecer desde edades más tempranas a más avanzadas. Las formas más indiferenciadas tienen un comportamiento biológico maligno, pero su sensibilidad a la quimioterapia y/o radioterapia permite conseguir la curación en un porcentaje muy elevado. Hay también tumores benignos, que son los más frecuentes. Su expresividad clínica es escasa, marcada por dolor, por degeneraciones tumorales y a torsiones, y/o el aumento de tamaño del abdomen. Excepcionalmente producen alteraciones secundarias a la síntesis hormonal que algunos pueden presentar. El tratamiento primario es quirúrgico, pero al tratarse de mujeres jóvenes con deseos de descendencia, la intervención se suele limitar a extirpar solo el tumor o el anexo y a realizar un estadiaje tumoral, de la misma forma que veremos en el cáncer epitelial, si se trata de una tumoración maligna. Afortunadamente la mayoría se diagnostican aun en un estadio tumoral I (ver estadios más adelante en el cancer epitelial del ovario). La quimioterapia posterior consigue una elevada curabilidad. Se suelen clasificar atendiendo el tipo de estructura que imitan : Disgerminoma: Proliferación, sin diferenciación, de células de germinales. Gonadoblastoma: Imitan una gónada primitiva. Corioepitelioma: Diferenciación en tejido trofoblástico anaplásico. Tumor del seno endodérmico: Forma el esbozo primitivo del saco vitelino Tumor vitelino polivesicular: Imita vesículas vitelinas. Poliembrioma: Diferenciación en embriones primitivos Teratoma solido inmaduro: Forma tejidos fetales inmaduros Teratoma quistico maduro: Forma tejidos embrionarios maduros 2.- Disgerminoma: Tumor formado por células que semejan las células germinales primitiva. Son poco frecuentes (menos del 3 % de tumores ováricos primarios), el 20 % bilaterales, el 50 % del ovario derecho y el 30 % del izquierdo. Su tamaño variable, ordinariamente de unos 20 cm, aspecto sólido, con pocas adherencias y de textura gomosa, aunque varia por las degeneraciones que puede sufrir. Microscopicamente esta formado por células poliedricas de citoplasma claro que puede contener glicógeno. El núcleo es central, con cromatina reticular, nucleolos y algunas mitosis y se tiñen de positivo a las fosfatasas alcalinas. La disposiciòn de los grupos celulares ha llevado a que describieran formas cordonales, alveolares, medulares, etc... (ver figura) Biológicamente son malignos y puede estar asociadas a otros tumores de esta estirpe germinal. Sus marcadores más importantes en suero son es la Lactato dehidrogenasa, aunque ocasionalmente forma tambien ß-hCG.


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3.- Gonadoblastoma: Es un tumor en el que se trata de desarrollar una gónada y asi esta formado por células de tipo germinal ( como en el disgerminoma ) con derivados correspondiente de los cordones sexuales, células tipo granulosa, teca, Sertoly y Leydig. Es poco frecuente, suele presentarse en gónadas patológicas, en individuos con disgenesias gonadales o hermafroditismos y pseudohermafroditismos, en especial en individuos con defectos cromosómicos en los que existe en alguna línea un cromosoma Y. Suelen ser más pequeños que los disgerminomas, a veces microscópicos, aunque con aspecto semejante, liso, lobulado. Es frecuente el que existan calcificaciones y zonas con otras morfologías tumorales de estirpe germinal. Un 30 % son bilaterales. Es una tumoración maligna. 4.- Corioepitelioma La diferenciacion de la celula germinal es hacia componentes extraembrionarios del zigoto, asi forma un trofoblasto con grados mayores o menores de anaplasia. Si no existen zonas con otros elementos tumorales de la linea germinal la duda que se presenta es si es un coriepitelioma ovárico o la expresión de un corioepitelioma gestacional. Los corioepiteliomas primarios ovaricos son rarisimos, su tamaño es variable, entre 8 y 30 cm, con aspecto nodular, encapsulado y de consistencia variable. Microscopicamente esta formado por células tipo citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto que no llegan a formar vellosidades. Estas células son biologicamente activas y forma hCG por lo que su determinación es una guia de la situación tumoral. Son malignos 5.- Tumor del seno endodérmico ( endodermal sinus tumor ) Es un tumor de células germinales que se muestra como una hiperproliferación del endodermo del saco vitelino acompañado de mesodermo extraembrionario. El tamaño y la anatomia macroscopia puede ser muy semejante a los tipos anteriores, con los que se suele encuentrar entremezclado. Suelen ser unilaterales. Microscópicamente se trata de una red laxa de células, con formaciones perivasculares y estructuras quisticas tapizadas por células aplanadas. Hay mitosis. Las células biologicamente se comportan como vitelinas formando Alfafetoproteina. Es un tumor maligno. 6.- Tumor vitelino polivesicular: Semejante al de seno endodérmico pero con predominancia microscopica de la formación de vesiculas. Es un tumor maligno. 7.- Poliembrioma: Tumor en el que se observa microscopicamente cuerpos embrionarios semejantes al embrion inicial, como un embrion con un desarrollo inicial del amnios y del saco vitelino. Sus caracteristicas son semejantes a las del teratoma solido inmaduro, de forma que algunos autores consideran este tumor como una forma particular del teratoma solido inmaduro. Es un tumor maligno. 8.- Teratoma sólido inmaduro: Son tumoraciones grandes ( la mayoria de más de 12 cm ), macroscopicamente semejante a otros tumores de este grupo. Suelen ser unilaterales. Microscopicamente se observa una gran variedad de tejidos aunque los mas frecuentes son mesenquima inmaduro y tejido neuroepitelial, mas raramente epidermis,


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hueso, cartilago, etc...El grado de madurez de estos tejidos es muy variable, en ocasiones su aspecto es de un sarcoma indiferenciado. Es un tumor maligno, aunque su agresividad puede matizarse por el grado de inmadurez de los tejidos que presenta, en especial el neuroepitelio. 9.- Teratoma quistico maduro: Quiste dermoide. Struma ovarii El quiste dermoide es el tumor de origen en las células germinales más frecuente y afortunadamente benigno. Se trata de tumoraciones casi siempre unilaterales, con predominio por el lado derecho. Suelen ser grandes ( unos 10 - 15 cm ) , con capsula lisa, raramente adheridos y consistencia quistica, no obstante cuando queda a temperatura ambiente se soldifica su contenido. Cuando se abre el quiste se encuentra que se trata de formaciones uniloculares, de contenido graso, con una protuberancia solida en una zona, que se conoce como la mamila o el tuberculo de Rokitanski, del que surgen pelos, pero a veces tambien contiene dientes, uñas, etc... que se observan en radiografias de abdomen.Mas raramente existe tejido neural, gastrointestinal y excepcionalmente una estructura fetiforme. La cubierta del quiste suele ser piel madura, normal, con todos su anejos. Una de sus complicaciones graves es la rotura, que lleva a una peritonitis quìmica Aunque es una tumoración benigna, pueden desarrollarse cambios malignos en los tejidos que se forman, los más frecuentes son los epiteliomas. Una variedad de este teratoma quistico maduro es el Struma ovarii , donde los tejidos que se desarrollan son predominantemente tiroideos. En ocasiones su actividad hormonal puede producir una tirotoxicosis. Es igualmente benigno pero ocasionalmente puede malignizarse.


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Tumores de los cordones sexuales y mesenquimales 1.- Introducción y clasificación: Los cordones sexuales se forman en la cresta genital en el momento en que llegan las células germinales primordiales. El origen es por un lado una emigración en profundidad de cordones de células del epitelio celómico, por el otro el mesenquima subyacente tambien forma unas bandas celulares paralelas. De los primeros se originan las células de la granulosa o las células de Sertoly, mientras que de las otras aparecera la teca interna o las células de Leydig, todo depende de si la diferenciación de la gónada es en sentido femenino, ovario, o masculino, testículo. Cuando estos tipos celulares crecen en un sentido tumoral tenderan a remedar uno de estos tipos celulares o modelos mixtos, por lo que estos tumores mesenquimales y de los cordones sexuales se clasifican atendiendo a la recomendación de 1973 de la OMS en: + Tumores de la granulosa y estroma - Tumor de células de la granulosa - Tecoma - Fibroma + Androblastoma: Tumor de células de Sertoly-Leydig - Bien diferenciados: + Tumor de células de Sertoly + Tumor de células de Sertoly-Leydig + Tumor de células de Leydig; Tumor de células hiliares + Tumor de células esteroides - Moderadamente diferenciados - Indiferenciados ( sarcomatoides ) - Con elementos heterólogos + Ginandroblastoma + No clasificables Clínicamente son tumoraciones de tamaño reducido pero que suelen tener una gran actividad biosintética de hormonas esteroideas, por lo que su clínica suele estar presidida por los efectos de su actividad hormonal, hiperestronismos, masculinizaciones, alteraciones del ciclo menstrual, pubertad precoz, hemorragias postmenopausicas, etc... En ocasiones la clínica esta presidida por el tumor con aumento del períemtro abdominal, ascitis o episodios agudos por torsión or rotura. Suelen aparecer en un grupo de mujeres de mayor edad que los germinales, muchos en la postmenopausia, pero esto no significa que puedan aparecer en otros grupos de edad, incluida la infancia. Su comportamiento biológico es con frecuencia benigno, pero hay formas agresivas. 2.- Tumor de células de la granulosa Suele ser un tumor productor de estrógenos que predomina a mujeres en sus 50s. Existe tambien una forma juvenil, en las que producen una pseudopubertad precoz isoxual, y que, a veces, se asocia a cariotipos anormales y ambiguedad genital, o a la enferrmedad de Ollier ( encondromatosis ) o al sindrome de Maffucci ( encondromatosis y hemangiomatosis ). Suelen ser tumoraciones grandes, solido-quisticas, gris-amarillentas, lisas. Microscopicamente el tipo celular distinguible son células de la granulosa con nucleos estriados y la formación de los cuerpos de Call-Exner. La forma juvenil tiene un comportamiento biológico maligno. La conduccion es semejante a la descrita en los disgerminomas y otros tumores malignos de estirpe germinal.


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3.- Tecoma - Tumor productor de estrógenos que suele aparecer en la postmenopausia provocando hiperestronismo con hemorragias postmenopausicas y, a veces, adenocarcinomas de endometrio diferenciados. Su tamaño es variable, de menos de 1 cm a mas de 20 cm. Unilateral, solido, lobulado, amarillento. Microscopicamente esta formado por células más o menos ovoideas con un gran citoplasma palido repleto de lipidos. Aunque suele ser benigno la conducta la matizada las características de la paciente. 4.- Fibroma Tiene las caracteristicas generales de los tumores de este grupo. No es productor de hormonas esteroideas. Es biologicamente benigno. Su presentación clínica suele estar marcada con lo signos de tumor con presencia frecuente de ascitis e hidrotorax, triada que se conoce como el Sindrome de Meigs. Las mujeres afectadas por el Sindrome de nevus de células basales ( marcado por la aparición precoz de carcinomas de células basales, queratoquistes en la mandibula, calcificación de la dura y quistes mesentéricos ) suelen presentar con frecuencia fibromas de ovario. Macroscopicamente es semejante al tecoma, pero microscopicamente estan formadas por haces de colagenos y fibroblastos. Son frecuentes las zonas de hialinización y edema intercelular. El tratamiento es identico al del tecoma, desapareciendo expontaneamente con su estirpación la ascitis y el hidrotorax. 5.- Tumor de células de Leydig/ Tumor de celulas hiliares Es un grupo de tumores que tienen en común la presencia de células semejantes a las células de Leydig o células del hilio ovárico con caracteres morfológicos propios de células capaces de sintesis de hormonas esteroideas, con citoplasmo eosinofilo. En la forma de celulas de Leydig se ven los cristaloides de Reinke. Sus manifestaciones clínicas estan marcadas por la esteroidogenesis del tumor, con alteraciones menstruales, amenorrea, metrorragias y/o signos de hiperandrogenismo. Suelen ser tumores de pequeño tamaño, usualmente no identificables clinica ni ecograficamente, por lo que el diagnóstico radica en su actividad endocrina. Su comportamiento biológico es mayoritariamente benigno. 6.- Tumor de células de Sertoli Es un tumor muy raro. Puede aparecer a cualquier edad. Suelen hacerse patente por su tamaño ( unos 10 cm ) o por su actividad esteroidogénica ( pueden sintetizar tanto estrógenos, como andrógenos o progesterona ) . Su comportamiento suele ser benigno aunque hay formas anaplásicas de comportamiento maligno. 7.- Tumor de céluas de Sertoli-Leydig Tambien es un tumor raro, que suele afectar a mujeres jóvenes. La mayoria segregan androgenos, por lo que su expresividad clínica se asocia a la virilización. Unos pocos segregan estrógenos. Aquellos que no son funcionales se diagnostican por la distensión tumoral del abdomen. Su histología llega a ser compleja en la que no solo se identifican elementos celulares de la estirpe Sertoly y Leydig sino de otros tejidos (cartílago, hueso, epitelio, etc... ). Las pautas terapeuticas serian superponibles a las del cáncer epitelial del ovario.


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8.- Tumores esteroido-productores indiferenciados Grupo de tumores formados por células esteroidogénicas, cargadas de lípidos (tumores de células lipoides), con características clínicas semejantes a los tumores de Sertoly-Leydig. Bibliografía: Tewari K et al. Malignant germ cell tumors of the ovary. Obstet Gynecol 2000;95:128 – 33. Gueyea A et al. Tumeurs germinales malignes de l’ovaire. À propos de 36 cas. Gynécologie Obstétrique & Fertilité. 2007; doi: 10.1016/j.gyobfe.2007.01.028.

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