tuisku katinka hus/hyks - masennus; voiko työ ja nettiterapia parantaa?

Oyl Katinka TuiskuTyökyvyntutkimuspoliklinikka ja Erityispoliklinikat, Erityistutkimus jakonsultaatioklinikka, Akuutti- ja konsultaatiolinja, HYKS Psykiatria

Masennuksen hoito– voiko työ ja nettiterapia parantaa?

TYÖTERVEYSYHTEISTYÖLLÄ ETEENPÄINTEY:n ja TTL:n juhlaseminaari 9.6.2015

MIELENTERVEYSPOTILAANTOIPUMINEN JA KUNTOUTUS

6/16/2015 2

Toipuminen on parantumisen ja muutoksen tie, jollamielenterveyshäiriöön sairastunut pystyy elämään mielekästäelämää valitsemassaan yhteisössä pyrkiessään saamaankäyttöön kaikki kykynsä ja mahdollisuutensa (SAMSHA 2004)

TYÖLLÄ ON SUURI MYÖNTEINEN MERKITYSMIELENTERVEYDELLE

• Työssä käynti on tärkeää elämänlaadun, päivärytmin,toimintakyvyn, toipumisen, yhteiskuntaan osallistumisen,identiteetin rakentumisen, arvostuksen ja yhdenvertaisuudenkannalta (Jahoda 1982, Black 2008).

• Tuettu työssä käyminen vähentää psyykkisiä oireita ja parantaaelämänlaatua (Waddell ym. 2008).

• Työllä on paljon suotuisia terveys- ja hyvinvointivaikutuksiavajaakuntoisille. Koettu hyvinvointi työssäkäyvillä parempisairaudenvaikeusasteesta riippumatta (Uppal 2006)

9.6.2015 Katinka Tuisku

TYÖN TERVEYS- JA HYVINVOINTIVAIKUTUKSIAMeta-analyysi Van der Noord ym OEM 2014:• 33 prospektiivista tutkimusta työllistymisen vaikutuksista• selkeää näyttöä on työn myönteisistä

mielenterveysvaikutuksista, mutta vaikutus yleiseenterveyteen, fyysiseen terveyteen ja kuolleisuuteen jääpuutteelliseksi

Työllistyminen• vähentää masennusriskiä (OR=0.52; 95% CI 0.33 to 0.83)• vähentää psyykkistä kuormittuneisuutta (OR=0.79; 95% CI

0.72 to 0.86)• suojaa psykiatrisilta sairauksilta, vähentää sairastavuutta• editää psykiatrisista häiröistä toipumista


TYÖLLÄ ON MERKITYSTÄ MYÖS VAIKEIMMIN SAIRAILLE

• Työtoimintaan osallistuvista mielenterveyskuntoutujista noinpuolet toivoo pääsevänsä ansiotyöhön (MTKL, Vuorela 2008).

• Alle 45-vuotiaista mielenterveyseläkeläisistä (20 000) ylikolmannes (6000) pyrki työhön vuonna 2005.

• Tuetun työllistymisen kautta ansiotyöhön päässeetskitsofreniapotilaat olivat tyytyväisiä työllistymiseen (Boycottym 2015)

• SCH potilaat raportoivat työssäkäymisen hyviä vaikutuksia:itsetunto koheni, oireet lievittyivät, eristäytyminen japitkästyminen väheni, taloudellinen ja sosiaalinen tilannekoheni ja osallistuminen yhteiskuntaan lisääntyi (Koletsi et al2009).9.6.2015 Katinka Tuisku

TYÖTTÖMYYS UHKAA MIELENTERVEYTTÄ• Masennus ja ahdistusoireet 2-kertaistuvat 1/2 vuoden

työttömyyden aikana, mutta työllistyminen vähentää oireita japalauttaa hyvinvoinnin (Morrell ym 1994, Yin 1995, Montgomeryym. 1999, Ahlström ym. 2001, Nyman 2002, Kontula 2008,TEM 2008, Pensola ym. 2006).

• Pelkkä terveysvalikoituminen ei selitä työttömienmasennusoireiden lisääntymistä (Vuori 1998).

• Pitkäaikaistyöttömyydessä kasautuvat pettymykset, pelot,itsetunnon ja elämänhallinnan heikentyminen heikentävättyöllistymismotivaatiota (Kuvaja 2012).

• Työttömyys on haitallisempaa mielenterveydelle kuin huonottyöolot, paitsi jos useita kuormitustekijöitä kasautuu (OECD2008, Butterworth 2011).


TYÖSTÄ POISSAOLO UHKAA KUNTOUTUMISTA• Masennus yksin ei ennusta työkyvyttömyyseläkettä ilman

yhteisesiintyvyyttä, huonoja työoloja ja lähtötilanteen pitkääsairauspoissaoloa (Ahola ym. 2011).

• Pitkä sairauspoissaolo itsenäisenä tekijänä, sairaudenvaikeusastekin huomioituna ennustaa työkyvyttömyyseläkettäPitkä s-poissaolo käynnistää syrjäytymisprosessin(Hultin ym. 2012)

• Psykiatrisilla työkykyarviopotilailla työhön paluuseen vuodenseurannassa ei vaikuttanut diagnoosiryhmä, vaan lähtötasontyötilanne: oliko työsuhde, ja oliko ollut työelämästä pois ylipuoli vuotta (Heikinheimo ja Tuisku 2014)


8

Ammatillinen kuntoutusmielenterveyshäiriöissä

• Psykoosi: Tuetun työllistymisen ja työhönvalmennuksen keinoinpsykoosipotilaista kolmannes työssä vuoden kuluttua (Burnsym. 2007, Bond ym. 2008, Crowther ym. 2010). Työpaikka+työhön valmennuksen tuella työtaitoja ja valmiuksia.

• Suomessa tuloksellisuutta haittaa sopivien työpaikkojen puute(Sailas ym. 2007)

• Mielialahäiriöt: Työkokeilun kautta 50-70% ajoituksesta riippuen(Kivekäs ym. 2008, Saarnio 2012)

• Ammatillinen kuntoutus alkaa usein liian myöhään (Gould ym.2008 ja 2012, Saari 2013).


9

• MT –ryhmäkuntoutuksessa konkreettinen tehtävä tai harjoitustyöhön liittyen edistää työhönpaluuta. Huom. Työhönpaluu-hanke (Tiainen ym. 2011)

• Työhön kohdentuvan moduulin sisältävä KBT lyhytterapiajohtaa 65 päivää aikaisempaan työhönpaluuseen kuin vastaavainterventio ilman työhön kohdennusta (Lagerveld ym. 2012).

• Ammatillinen kuntoutus tukee työssä jatkamista, kun setoteutetaan läheisessä yhteydessä työhön ja työpaikkaan(Gould ym. 2012).

Työkyky tavoitteena kuntoutuksessa-yhteys työhön!


10

Työkyvyn kolmiomalli(Duodecim 2012; 128:2251-9 )

ToimintakykyTyökyky

Työssä käyminen

Yksilönvoimavaratja arvot

Terveys

TyöympäristövaatimuksetpalkitsevuusMotivaatio, työrooli,

TyötyytyväisyysTaidot, yhteensopivuus

111111

Miten masennus vaikuttaa työkykyyn?Oireiden suora vaikutus: väsymys, hitaus, aloitekyvynpuute ym.Kognitiiviset puutokset (Castaneda ym.2008, Gorwood

ym.2008): tilastollisesti lieviä kognitiivisia puutoksiatoiminnanohjauksessa, tarkkaavaisuudessa ja kielellisessämuistissa. Psykoottinen masennus erilainen, vaikeammatpuutokset!

• 1. akuuttivaiheessa yhteys masennuksen vaikeusasteeseen• 2. toipumisvaiheessa yhteys pitkittymiseen ja aiempien jaksojen

määrään -> masennuksen neurotoksisuus• Vähemmän puutoksia: korkeampi koulutus, nuorempi ikä,

avioliitto, ammatillinen aktiivisuusSosiaalinen toimintakyky: kielteiset tulkinnat sosiaalisista

tilanteista, vuorovaikutuksen ongelmat, vetäytyminen, kielteinensairaanrooli.

Masennukselle altistavat piirteet: Itsetunnon vajeet, vaativuus,estyneisyys, epävakaus, varhainen stressinsäätelyjärjestelmänhäiriö, heikko koherenssintunne


1. Sairauden syntymekanismiin ja sairaudelle altistavaanrakenteeseen kuuluvat –pysyviä tai pitkäaikaisia

2. Sairauden välittömät oireet -yleensä hoito lievittää

3. Sairauden välilliset oireet ja haitallisetselviytymisyritykset-huomioitta voivat vakiintua haitallisiksi käyttäytymismalleiksi

4. Sairaanrooliin liittyvät –autonomiaa kunnioittava javoimavaroja vahvistava hoitosuhde, kannusteet, palkitsevuus?

Toimintakyvyn puutokset mielenterveyshäiriöissä(Duodecim 2012; 128:2251-9 )


1. Sairauden syntymekanismi ja sairaudelle altistava rakenne- aikaansaamisen kokemukset, urakehitys, toimiva työrooli jahyväksyvä sosiaalinen ympäristö vahvistavat itsetuntoa- tunne-elämän epävakautta tasoittaa turvalliset vakaat ulkoisetolosuhteet ja säännöllinen arkirytmi, jota työssä käynti tuo.- työpaikan sosiaalinen verkosto ja selkeät ammattiroolitvahvistavat psyykkistä toimintakykyä

2. Sairauden välittömät oireet-masentuneiden ajatusten ja huoliajatusten katkeaminenhuomion kohdentuessa mielekkääseen työhön-asteittainen työhönpaluu tukee selviytymistä oireiden kanssa:-keskittymiskyvyn koheneminen sopivalla käytännön harjoittelulla-ahdistuksen väheneminen sopivin altistusharjoituksin

Miten työssä käyminen ylläpitäätoimintakykyä ja kuntouttaa?


3. Sairauden välilliset oireet ja haitalliset selviytymisyritykset-säännöllinen työssä käynti, rutiini estää välttämiskäyttäytymisen

laajenemista ja ylläpitää sosiaalista verkostoa-asteittainen, tuettu työhönpaluu auttaa välttämiskäyttäytymisenpurkamisessa-päivätyö auttaa hallitsemaan vuorokausirytmiä ja ehkäisemäänpäihdeongelmia-työpaikan tuki ja seuranta auttaa tunnistamaan ajoissa haitallisetkompensaatioyritykset ja suorituskyvyn vajeet

4. Sairaanrooliin liittyvät-aktivoiva, pystyvyydentunnetta ja vahvuuksia esille nostavatyörooli toimii vastapainona passivoivalle sairaanroolille-työ palkitsee taloudellisesti ja sosiaalisesti

Miten työssä käyminen ylläpitäätoimintakykyä ja kuntouttaa?


15

Mihin psykoterapialla yleensävoidaan vaikuttaa?

Masennuksen oireisiin (Huhn ym. 2014, Depressio Käypähoito 2014)

Työkykyyn ja työhönpaluuseen (Lagerveld ym. 2012,Aaltonen ja Lind 2008, Vahtera ym. 2009)

Elämänlaatuun (Ishak ym. 2011)

Aivojen toimintaan (Perämäki ja Koivisto SLL 17/2015)• PFC yliaktivaatio normalisoituu lepotilassa• Amygdala ja ACC: aktivaatio negatiivisiin tunneärsykkeisiin

reagoidessa vähenee, positiivisiin reagoidessa voimistuu9.6.2015 Katinka Tuisku

16

Miten nettiterapialla voidaan vaikuttaamasennuspotilaan toimintakykyyn?

• 2. Sairauden välittömät oireet-selkein vaikutus masentuneisiin ajatuksiin (kognitiivisetvääristymät, Beckin triadi)

• -ongelmanratkaisukykyyn, mielialan- ja ahdistuksenhallintataitoihin, tarkoituksenmukaisempaan käyttäytymiseen

• 3. Sairauden välilliset oireet ja haitalliset selviytymisyritykset-käyttäytymisterapeuttiset harjoitukset, altistusharjoitukset

auttavat purkamaan välttämiskäyttäytymistä ja haitallisiaselviytymisyrityksiä

• -tietoisuus haitallisista toimintamalleista lisääntyy, kykyvaikuttaa niihin kohenee.


17

Nettiterapian vaikuttavuus• Britanniassa nettiterapiaa suositetaan käytettäväksi lievissä ja

keskivaikeissa tapauksissa porrastetun hoitomallinalkupäässä (NICE-suositukset).

• Nettiterapiat auttavat vähentämään masennusoireita pääosinlieväoireisissa masennustiloissa (A). (Depression käypähoito, 2014)

• Terapeutin tuki on ratkaisevaa vaikuttavuuden kannalta jaerottaa nettiterapiat netin itseapusivustoista (Joutsenniemi ym.2011)

• Etuja: Terapian saatavuus, kustannustehokkuus, matalahakeutumiskynnys, potilaan autonomian tukeminen,itsehoitokeinojen opettelu, potilastyytyväisyys.

• Haasteita: Keskeytyksiä, yhteys muuhun hoitoon?9.6.2015 Katinka Tuisku

18

Depression hoito perusterveydenhuollossa–verkkoterapioiden rooli

(Kuosmanen ja Melartin, Yleislääkäri 3/2015)

• Verkkoterapia sopii lievän/ keskivaikean depression hoitoonterveyskeskuksessa.

• Sopii terveyskeskuksen arkeen ja nivoutuu hoitoprosessiin.TK tutkimustuloksia ei vielä saatavilla.

• Yleislääkärin rooli: asettaa diagnoosin, sulkee poissomaattiset syyt, laatii lähetteen nettiterapiaan ja katsoohoitopalautteen terapian päätyttyä

• HUS:n mielenterveystalo.fi- sivuston depressionverkkoterapian käyttö on yleistynyt Uudenmaan alueella.


19

Seurantatietoja HUS mielenterveystalonmasennuksen verkkoterapiasta(IT psykiatria)

• Masennusnettiterapiaan hakeutunut jo 600 potilasta• Sopii hyvin työterveyshuollon asiakkaille.• Perusseurannassa masennuksen hoitotulos on n. 10

oirepisteen väheneminen BDI:llä mitattuna, vastaa aikaisempiavaikuttavuustutkimuksia. Vaikuttavuustutkimus vastakäynnissä.

• Keskeytyksiä n 20%• Suurin syy keskeyttämiseen on riittämätön keskittymiskyky,

toiseksi suurin liian vaikeat arkea haittaavat oireet• Soveltuvuus nettiterapiaan: ohjelma vaatii keskittymistä

lukemiseen/kuuntelemiseen ja kirjoittamiseen.• Onnistuuko lehden lukeminen ja uutisten katsominen?


20

Masennuksen nettiterapia,vuodesta 2013 www.mielenterveystalo.fi

• Kuka tahansa lääkäri organisaatiosta riippumatta voi tehdälähetteen. Terapiajakson kustannuksesta (640€) vastaapotilaan kotikunta.

• Nettiterapia on kognitiivis-behavioraalista lyhytterapiaa n 2kk,masennuksen hoito 7 kertaa, vastaa sisällöltään 12 käynninkognitiivista lyhytterapiaa.

• Nettiterapia kohdentuu masennuksen oireisiin, eipsykososiaalisiin taustatekijöihin.

• Kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan perustuvia ohjelmia,terapeutin tukemaa itsehoitoa

• Hoitovastuu säilyy lähettävällä taholla, jossa lääkitys ja muuhoito


21

Tutkimus nuorten mt-verkkopalvelunkäytöstä (Anttila ym. 2014, SLL 16/2015)

• Nuorisotakuusta huolimatta 5% nuorista syrjäytyy• Mt-häiriöistä kärsivät nuoret kokevat syrjintää kaverien,

omaisten ja koulun taholta, joka vaikeuttaa hoitoon pääsyä• Verkkosovellukset tarjoavat erityisesti nuorille matalan

kynnyksen pääsyn mielenterveyspalveluihin ilman ajanvarausta• Internet on nuorille tuttu ympäristö ja viestintäkanava, ja tukea

saa riippumatta välimatkoista ja kellonajoista.• Turussa on kehitetty nuorille Depis.net ohjelma: tietoa ja

tehtäviä hyvinvointiin ja masennuksen hoitoon liittyen.


22

Nettiterapia ja työkyky?• Suomalainen systemaattinen katsaus (Joutsenniemi ym. 2011):• työkyky ei ollut tulosmittarina yhdessäkään tutkimuksessa, ja

vain yhdessä oli toimintakyky (SDS), siinä toimintakyky kohenimerkittävästiu jonopotilaisiin verrattuna (Perini ym. 2009)

• Nettimielenterveyspalvelu terveydenhuollon työntekijöille (self-help e-mental health EMH) osana työsuojelutoimintaaHollannissa

• EMH seuloo työkyvyn ja mielenterveyden ongelmia ja tarjoaaniihin ohjattuja itsehoito-ohjelmia, henkilökohtaista palautetta

• Työkyky koheni ja työuupumus väheni tilastollisestimerkitsevästi 3kk:ssa (Ketelaar ym. 2014)


23

NETTITERAPIALÄHETTEET• Lähetekäytäntö 2015: HYKS psykiatrian yhteinen

lähetelaatikko, josta lähete ohjataan eteenpäin IT-psykiatriaan

• Sähköiset -> HYKS Psykiatria, JOPSTA 2219• Paperiset -> HYKS Psykiatria/ Matinkylän akuuttipsykiatrian

poliklinikka, PL 803, 00029 HUS

• Lähetteeseen potilaan sähköpostiosoite ja puhelinnumero• Tarkempia läheteohjeita:

www.mielenterveystalo.fi/nettiterapiat/laheteohjeet


Onnittelut 60-vuotisesta työterveydenedistämisestä!

Luovuutta työhön -taidelähtöiset menetelmät työhyvinvoinnin ja työnohjauksenvälineinä (Laine P, toim. 2012) Työterveyslaitoksen kirjakauppa

tuisku katinka hus/hyks - masennus; voiko työ ja nettiterapia parantaa?

Health & Medicine