haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta · haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon...
TRANSCRIPT
![Page 1: Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta · Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta Esko Kemppainen, Ylilääkäri. Vatsaelinkirurgian klinikka. HYKS-sairaanhoitoalue](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052718/5f05933f7e708231d413a42f/html5/thumbnails/1.jpg)
Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta
Esko Kemppainen,Ylilääkäri
Vatsaelinkirurgian klinikkaHYKS-sairaanhoitoalue
![Page 2: Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta · Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta Esko Kemppainen, Ylilääkäri. Vatsaelinkirurgian klinikka. HYKS-sairaanhoitoalue](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052718/5f05933f7e708231d413a42f/html5/thumbnails/2.jpg)
Akuutin haimatulehduksen insidenssi
• kovin vaihteleva maailmanlaajuisesti– 6.5 – 79 tapausta/ 100 000 as./v
• Suomessa hyvin korkea:– 104/100 000/v
• syy ?– 2000 luvulla laskussa ?
![Page 3: Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta · Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta Esko Kemppainen, Ylilääkäri. Vatsaelinkirurgian klinikka. HYKS-sairaanhoitoalue](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052718/5f05933f7e708231d413a42f/html5/thumbnails/3.jpg)
Yleistä• taudilla ei ole diagnostista ”golden standardia”
– kuvantamistutkimukset aliarvioivat lievien haimatulehdusten määrän
– entsyymitutkimukset eivät ole tarkkoja• diagnoosiin pääseminen kliinikolle tärkeä
– turha laparotomia nostaa mortaliteetin 50%iin• taudin oireet vaihtelevia oireettomasta aina
fulminanttiin (ad. nopea menehtyminen)
![Page 4: Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta · Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta Esko Kemppainen, Ylilääkäri. Vatsaelinkirurgian klinikka. HYKS-sairaanhoitoalue](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052718/5f05933f7e708231d413a42f/html5/thumbnails/4.jpg)
AP diagnostiikan päämäärät
• diagnostiikka/erotusdiagnostiikka• vaikeusasteen määritys• etiologia
![Page 5: Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta · Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta Esko Kemppainen, Ylilääkäri. Vatsaelinkirurgian klinikka. HYKS-sairaanhoitoalue](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052718/5f05933f7e708231d413a42f/html5/thumbnails/5.jpg)
• “kultainen standardi” puuttuu• kliininen kuva• muiden syiden poissulku• haimaentsyymien määritys• kuvantamistutkimukset
– TT/MRI– UÄ
Haimatulehduksen diagnostiikka
![Page 6: Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta · Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta Esko Kemppainen, Ylilääkäri. Vatsaelinkirurgian klinikka. HYKS-sairaanhoitoalue](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052718/5f05933f7e708231d413a42f/html5/thumbnails/6.jpg)
Diagnostiikan ongelmat
• epätyypillinen taudinkuva– vaikea haimatulehdus on salakavala
• amylaasiarvot eivät nouse jopa 19 %:lla potilaista
• kuolemaan johtava haimatulehdus diagnosoidaan yli 1/3:lla vasta obduktiossa ???
![Page 7: Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta · Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta Esko Kemppainen, Ylilääkäri. Vatsaelinkirurgian klinikka. HYKS-sairaanhoitoalue](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052718/5f05933f7e708231d413a42f/html5/thumbnails/7.jpg)
Oireet ja löydökset• vyömäinen ylävatsakipu, säteilee
50%:ssa selkään• pahoinvointi, oksentelu• dehydraatio, anuria, shokki• takykardia, hengitysvaikeus, sekavuus• Grey Turner’in oire, Cullenin oire• vatsakipu puutuu 10 %:lla
![Page 8: Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta · Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta Esko Kemppainen, Ylilääkäri. Vatsaelinkirurgian klinikka. HYKS-sairaanhoitoalue](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052718/5f05933f7e708231d413a42f/html5/thumbnails/8.jpg)
Amylaasi• perusmarkkeri• matalahko sensitiivisyys (52-95%) ja
spesifisyys (86-98%)– jopa 19%:lla norm. arvot tulovaiheessa– korkeat arvot spesifejä (>1000 IU/L)
• ei korreloi vaikeusasteeseen• ei auta seurannassa• hyperlipidemia virhelähde
![Page 9: Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta · Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta Esko Kemppainen, Ylilääkäri. Vatsaelinkirurgian klinikka. HYKS-sairaanhoitoalue](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052718/5f05933f7e708231d413a42f/html5/thumbnails/9.jpg)
Isoamylaasi
• mittaa haiman erittämän amylaasifraktion– normaalisti 40 % kokonaisamylaasista
• koholla jkv kauemmin pankreatiitissa kuin kokonaisamylaasi
• tarkkuus parempi kuin amylaasilla, huonompi kuin lipaasilla
• on käytössä HUS:ssa
![Page 10: Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta · Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta Esko Kemppainen, Ylilääkäri. Vatsaelinkirurgian klinikka. HYKS-sairaanhoitoalue](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052718/5f05933f7e708231d413a42f/html5/thumbnails/10.jpg)
Trypsinogeeni-2 liuskakoe: ActimPancreatitisR
• tulos 5 minutissa ilman laboratioriolaitteistoja
• sensitiivisyys 91 - 96 %• spesifisyys n. 90%• poissulkee pankreatiitin luotettavasti
– erityisesti vaikean pankreatiitin• positiivisen tuloksen ennustearvo
huonohko (60%)
![Page 11: Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta · Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta Esko Kemppainen, Ylilääkäri. Vatsaelinkirurgian klinikka. HYKS-sairaanhoitoalue](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052718/5f05933f7e708231d413a42f/html5/thumbnails/11.jpg)
![Page 12: Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta · Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta Esko Kemppainen, Ylilääkäri. Vatsaelinkirurgian klinikka. HYKS-sairaanhoitoalue](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052718/5f05933f7e708231d413a42f/html5/thumbnails/12.jpg)
Trypsinogeeni-2 testiliuska
• preliminääriversio evaluoitu– Hedstöm et al., Lancet 1996– Kemppainen et al.,NEJM 1997
• kaupallinen versio (actimPancreatitis)– Kylänpää-Bäck et al., BrJSurg 2000– Kylänpää-Bäck et al., Hepatogastroenterolgy,
2002; 49(46):1130-4.
![Page 13: Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta · Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta Esko Kemppainen, Ylilääkäri. Vatsaelinkirurgian klinikka. HYKS-sairaanhoitoalue](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052718/5f05933f7e708231d413a42f/html5/thumbnails/13.jpg)
Uudempia tutkimuksia• Effectivity of qualitative urinary trypsinogen-2 measurement in the diagnosis
of acute pancreatitis: a randomized, clinical study. Aysan E et al. Acta Chirurgica Belgica. 108(6):696-8, 2008
• Early diagnosis and prediction of severity in acute pancreatitis using the urine trypsinogen-2 dipstick test: a prospective study. Kamer E et al. World Journal of Gastroe. 13(46):6208-12, 2007
• Use of the urinary trypsinogen-2 dip stick test in early diagnosis of pancreatitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Sankaralingam S et al. Surgical Endoscopy. 21(8):1312-5, 2007
• Clinical value of rapid urine trypsinogen-2 test strip, urinary trypsinogen activation peptide, and serum and urinary activation peptide of carboxypeptidase B in acute pancreatitis. Saez J et al. World Journal of Gastroe. 11(46):7261-5, 2005
• Rapid urinary trypsinogen-2 test strip in the diagnosis of acute pancreatitis. Chen YT et al. Pancreas. 30(3):243-7, 2005
![Page 14: Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta · Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta Esko Kemppainen, Ylilääkäri. Vatsaelinkirurgian klinikka. HYKS-sairaanhoitoalue](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052718/5f05933f7e708231d413a42f/html5/thumbnails/14.jpg)
Vaikeusaste= komplikaatioiden/kuoleman riski• primaarin proteolyyttisen vaurion laajuus• potilaan ikä• lisäsairaudet• geneettiset tekijät• inflammaatiovasteen voimakkuus• etiologisen tekijän voimakkuus• nekroosien infektion kehittyminen• hoiton taso
![Page 15: Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta · Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta Esko Kemppainen, Ylilääkäri. Vatsaelinkirurgian klinikka. HYKS-sairaanhoitoalue](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052718/5f05933f7e708231d413a42f/html5/thumbnails/15.jpg)
Vaikeusasteen määrityksen merkitys
• Hoitoresurssien kohdentaminen• Kohderyhmä varhaisvaiheen hoidoille
– ERCP– lexipafant/muut anti-inflammatoriset hoidot– enteraalinen nutriitio– antibiootit
• potilaan seuranta• tutkimustyö
![Page 16: Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta · Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta Esko Kemppainen, Ylilääkäri. Vatsaelinkirurgian klinikka. HYKS-sairaanhoitoalue](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052718/5f05933f7e708231d413a42f/html5/thumbnails/16.jpg)
Kliininen oireisto
• kliininen tutkimus tulovaiheessa epäherkkä– vain kolmasosa vaikeista tunnistetaan
• melko spesifi• luotettavuus paranee nopeasti ad.
48 h
![Page 17: Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta · Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta Esko Kemppainen, Ylilääkäri. Vatsaelinkirurgian klinikka. HYKS-sairaanhoitoalue](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052718/5f05933f7e708231d413a42f/html5/thumbnails/17.jpg)
Laboratoriotutkimukset
• yli 50 eri markkeria tutkittu• CRP• TAP (trypsinogen activation peptide)• prokalsitoniini• IL-6• trypsinogeeni-2• trypsin-2-alfa1-antitrypsiini• PMN-elastaasi
![Page 18: Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta · Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta Esko Kemppainen, Ylilääkäri. Vatsaelinkirurgian klinikka. HYKS-sairaanhoitoalue](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052718/5f05933f7e708231d413a42f/html5/thumbnails/18.jpg)
Monimuuttujasysteemit
• Ranson• Glasgow• APACHE II• muut• monimutkaisuus rajoittaa kl. käyttöä• “kerta-arvio”
![Page 19: Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta · Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta Esko Kemppainen, Ylilääkäri. Vatsaelinkirurgian klinikka. HYKS-sairaanhoitoalue](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052718/5f05933f7e708231d413a42f/html5/thumbnails/19.jpg)
![Page 20: Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta · Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta Esko Kemppainen, Ylilääkäri. Vatsaelinkirurgian klinikka. HYKS-sairaanhoitoalue](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052718/5f05933f7e708231d413a42f/html5/thumbnails/20.jpg)
”Vaikeusastetikku”
Lempinen M et al Clin Chem 2001 47:12, 2103–2107
![Page 21: Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta · Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta Esko Kemppainen, Ylilääkäri. Vatsaelinkirurgian klinikka. HYKS-sairaanhoitoalue](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052718/5f05933f7e708231d413a42f/html5/thumbnails/21.jpg)
Hedström J et al., BMJ 1996; 313(7053), 333-337
![Page 22: Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta · Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta Esko Kemppainen, Ylilääkäri. Vatsaelinkirurgian klinikka. HYKS-sairaanhoitoalue](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052718/5f05933f7e708231d413a42f/html5/thumbnails/22.jpg)
TT
• paras yksittäinen menetelmä• haimakudoksen “lataaminen”• peripankreaattiset muutokset
![Page 23: Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta · Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta Esko Kemppainen, Ylilääkäri. Vatsaelinkirurgian klinikka. HYKS-sairaanhoitoalue](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052718/5f05933f7e708231d413a42f/html5/thumbnails/23.jpg)
natiivi-TT• haimakudoksen turvotus• peripankreaattiset muutokset
– rasvaödema: meso, munuaiskapselit– ascites, muut nestekertymät– suoliparalyysi, pleuraneste
![Page 24: Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta · Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta Esko Kemppainen, Ylilääkäri. Vatsaelinkirurgian klinikka. HYKS-sairaanhoitoalue](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052718/5f05933f7e708231d413a42f/html5/thumbnails/24.jpg)
![Page 25: Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta · Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta Esko Kemppainen, Ylilääkäri. Vatsaelinkirurgian klinikka. HYKS-sairaanhoitoalue](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052718/5f05933f7e708231d413a42f/html5/thumbnails/25.jpg)
Yhteenveto• diagnostiikka
– kliininen kuva/erotusdiagnostiikka– amylaasi/lipaasi yli 3 x viitearvo– amylaasi/lipaasi yli viitearvon tai trypsinogeeni-2
liuskakoe +• TT tai UÄ
– TT• vaikeusaste
– kliininen tutkimus– CRP– TT
![Page 26: Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta · Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta Esko Kemppainen, Ylilääkäri. Vatsaelinkirurgian klinikka. HYKS-sairaanhoitoalue](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052718/5f05933f7e708231d413a42f/html5/thumbnails/26.jpg)
Akuutin pankreatiitin etiologia 1• sappikivet• alkoholi• hyperparatyreoosi• hyperlipidemia
• postoperatiivinen AP• post ERCP• hereditaarinen• traumaattinen• tuumorien aiheuttama
![Page 27: Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta · Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta Esko Kemppainen, Ylilääkäri. Vatsaelinkirurgian klinikka. HYKS-sairaanhoitoalue](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052718/5f05933f7e708231d413a42f/html5/thumbnails/27.jpg)
Etiologia 2• ventrikkelivolvulus• liikkuva perna ja sen torsio• afferent loop obstruktio BII:n jälkeen• kongenitaalinen ventrikkeliduplikaatio• koledokkuskysta• pancreas divisum• santorinicele• kystinen fibroosi• vieras esine obstruktio• periampullaarinen duodenaalidivertikkeli• penetroiva duodenaaliulkus• anorexia nervosa, ”refeeding pancreatitis”
![Page 28: Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta · Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta Esko Kemppainen, Ylilääkäri. Vatsaelinkirurgian klinikka. HYKS-sairaanhoitoalue](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052718/5f05933f7e708231d413a42f/html5/thumbnails/28.jpg)
Etiologia 3• ileal bypass• Crohnin tauti• vaskuliitit• autoimmuuni• munuaisten vajaatoiminta• akuutti hemolyysi • porfyria• von Gierken tauti• Wilsonin tauti• Behcetin tauti• Wernerin sdr• alfa-1–antitrypsiiinin puutos• sirppisoluanemia• ITP
![Page 29: Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta · Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta Esko Kemppainen, Ylilääkäri. Vatsaelinkirurgian klinikka. HYKS-sairaanhoitoalue](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052718/5f05933f7e708231d413a42f/html5/thumbnails/29.jpg)
Etiologia 4• low flow states• in long-distance runners• raskaus• allerginen pankreatiitti• hereditaarinen angioödeema• eosinofiilinen pankreatiitti• sarkoidoosi ja muut granuloomat• eräät bakteerit• eräät virukset, rokotteet • eräät parasiitit• käärmeen puremat, skorpionin pistot• eräät lääkkeet• IDIOPAATTINEN
![Page 30: Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta · Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta Esko Kemppainen, Ylilääkäri. Vatsaelinkirurgian klinikka. HYKS-sairaanhoitoalue](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052718/5f05933f7e708231d413a42f/html5/thumbnails/30.jpg)
Alko vs. sappietiologia
Andersen JM et al Clinical Chemistry 47:2 231–236 (2001)
![Page 31: Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta · Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta Esko Kemppainen, Ylilääkäri. Vatsaelinkirurgian klinikka. HYKS-sairaanhoitoalue](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052718/5f05933f7e708231d413a42f/html5/thumbnails/31.jpg)
Räty S, Sand J, Nordback I; British Journal of Surgery 2007; 94: 64–69
Leikkauksen jälkeinen haimatulehdus
![Page 32: Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta · Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta Esko Kemppainen, Ylilääkäri. Vatsaelinkirurgian klinikka. HYKS-sairaanhoitoalue](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052718/5f05933f7e708231d413a42f/html5/thumbnails/32.jpg)
Post-ERCP haimatulehdus
Sankaralingam S et al. Surgical Endoscopy. 21(8):1312-5, 2007
![Page 33: Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta · Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta Esko Kemppainen, Ylilääkäri. Vatsaelinkirurgian klinikka. HYKS-sairaanhoitoalue](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022052718/5f05933f7e708231d413a42f/html5/thumbnails/33.jpg)
Trypsinogeenit ja haimatulehdus
• professori Stenmanin tutkimusryhmä on vaikuttanut merkittävällä tavalla haimatulehdusdiagnostiikkaan
• tietämys lisääntynyt merkittävästi• diagnostiikan parantuminen• kliinikon työn helpottuminen
• KIITOKSET !