TÜRKİYE’DE SAĞLIK

HİZMETLERİNDE ETİK ARAŞTIRMASI

Sunan: Prof. Dr. Haydar SUR

Araştırma Ekibi:Prof. Dr. Haydar SUR

Yrd. Doç. Dr. Murat Dinçer ÇEKİNAr. Gör. Egemen CEVAHİR

Ar. Gör. Emre İŞÇİ

Araştırmanın Mahiyeti T.C. Başbakanlık Kamu Görevlileri Etik

Kurulu tarafından yürütülen kamu hizmetlerinde etik uygulamaların geliştirilmesi çerçevesinde

Avrupa Birliği’nin mali Avrupa Konseyi’nin teknik desteği

T.C. Sağlık Bakanlığı’nın desteği 12 Nisan – 13 Mayıs 2009 tarihleri

arasında Hem kalitatif hem de kantitatif yöntemle

2

Çalışmanın Amacı Ülkemizde hekimlerin;

(1) diğer sağlık çalışanlarıyla, (2) hastalarla, (3) ilaç firmalarının görevlileriyle

iş ilişkilerinde etik kurallarına ne ölçüde uygun davranış sergilediklerinin ortaya konulması

Özellikle ilaç endüstrisi olmak üzere sağlık hizmetleriyle ve sunucularla ilişkisi olan unsurları etik açıdan değerlendirme

3

4

5

Tablo : Türkiye’de sağlık insangücünün unvanlara ve kurumlara göre dağılımı.

Hekimlerin durumu Hekimlerin ücretlendirilmesi sağlık sisteminin en

önemli sorunlarından birisi

Sağlık Bakanlığı hekimlerin hem kamuda hem de özelde çalışmasına olanak veren haklarını kaldıracak düzenlemeler üzerinde çalışmakta

  Bugünkü durumda kamuda çalışan hekimler

(Sağlık Bakanlığı, Üniversite, Türk Silahlı Kuvvetleri ve Belediye kuruluşları) diledikleri takdirde günlük mesailerine saat 16.00’dan sonra özel kuruluşlarda devam etme hakkına sahip

6

Hem kamu hem özel statüsü Doğurduğu sakıncalar:

hastalara yapay engellerle onları özel kuruluşlara çekme çabası

özel kuruluşlarda ödeme yaptıktan sonra gelen hastalara kamu kuruluşlarında ayrıcalıklı ve öncelikli davranılması

üniversitede akademik personelin eğitim ve araştırmaya önem vermeden ve üniversite mesaisinde sürekli eksiltmeler yaparak özel kuruluşlara angaje olmaları

7

Kamuda çalışan hekimler Yalnızca kamuda veya hem kamuda hem

özelde görev yapan hekimlerin özellikle ameliyat yapmak için resmi olarak tanımı ve kontrolü olmayan yollardan para talep ettikleri, bu nedenle hastalar tarafından şikayet edilip yargı mercilerinde ifade verdikleri basında sürekli yer almakta(Bıçak parası)

8

Hekimlerin resmi gelirleri Kamu hastanesinde görev yapan bir uzman hekim

2009 yılı itibarıyla yaklaşık 1600 TL ($ 1000) maaş almakta

Yaptığı klinik uygulamalar ile döner sermaye gelirlerinden yaklaşık 2-3 katı kadar da pay kazanmakta

Pratisyen hekimlerin uzmanlara göre geliri ortalaması 0.8 ile çarpılarak hesap edilebilir

Akademik unvan taşıyan hekimlerin gelirleri uzmanların 1.5 -2 katı arasında bir düzeye ulaşabilmekte

9

Yöntem Hedef grubu Hekimler, Hemşireler, Eczacılar, Tıbbi

Mümessiller ve Hastalar Başbakanlık tarafından seçilen iki ilde, Nevşehir ve

İstanbul’da Kalitatif olarak ‘odak grup görüşmesi’ yöntemi,

kantitatif olarak ‘yüzyüze anket’ Odak grup görüşmelerinde, katılımcıların görüşlerini

belirtmelerine engel oluşturacak yöneticilerin yeralmamasına ve grupların heterojen olmasına dikkat edildi

8 Odak grup görüşmesinde toplam 85 kişiye, yüzyüze anketlerde toplam 1540 kişiye ulaşılmıştır.

10

Temalar Hekimlerin meşru ve gayrimeşru gelirleri İlaç endüstrisinin profesyonellere etkisi Tüketim ve iştirak konuları Hizmet ve ihtiyaç temininde problemler Çalışma şartları Makro yapı konuları

Politik baskı Sağlıkta dönüşüm Aile hekimliği sistemi Akademik etik

11

Kantitatif Araştırma Sonuçları

12

Hekimler-1 %58’i ilaç promosyonlarına sınır koymamakta

Sınır koyanların % 37’si yalnızca kırtasiye gibi küçük ürünleri, % 11’I kongre masraflarını, % 7’si tıbbi ürünleri kabul etmekte

%1’i kendilerine tıbbi ürün promosyonunun yıllık miktarının kongre masrafları kadar olduğunu, %82’si bu konuda bir fikrinin olmadığını,

Miktar tahmin eden %17’si bu miktarları ortalama 565 TL olarak belirtmekte

%4’ü tıbbi ürün promosyonu yüzünden çıkar çatışması yaşadığını hissettiğini ifade etmekte

13

Hekimler-2  %21’i hastaların “bıçak parası”, “hastaneye yatmak

için muayenehane şartı” gibi “hekime fazladan doğrudan ödeme” biçimlerini hekim hakkı olarak gördüğünü düşünmekte

%11’i “bıçak parası”, “hastaneye yatmak için muayenehane şartı” gibi “hekime fazladan doğrudan ödeme” biçimlerini hekim hakkı olarak görmekte

%24’ü diğer hekimlerle hiyerarşi ve çıkar çatışması yaşadığını dile getirmekte; bunların %17’si etik dışı uygulamalar, %6’sı hasta konuları, %5’i hekim hatalarını rapor etme durumu olduğunu ifade etmekte

14

Hekimler-3 %15’i hekim dışı personel ile çatışma yaşadığını;

bunların %7’si personele ekstra uygulama - ameliyat ücreti vermeme, %4’ü personelin hastayı başka hekimlere yönlendirmesi nedeniyle sorun yaşadıklarını belirtmekte

%29’u bilerek veya farkında olmadan hastalara farklı muamele yapmış olabileceklerini düşünmekte

%31’i ülkemizde hekimlerin etik dışı meslek uygulamalarının yaygın olduğunu ifade etmekte

15

Hekimler-4 %69’u ülkemizde hekimlerin maddi kazanç elde ediş

yöntemlerinde etik dışı yanların olduğunu düşünmekte

En sık yaşanan etik dışı uygulama konusunda görüş belirtenlerin %35’i bıçak parası/ekstra ücret, %12’si hastaneye yatış ve ameliyat için özel muayene şartı, %12’si gereksiz tetkik/müdahale/ilaç yazma konularını göstermekte

%42’si meslek hayatında şikayet edildiğini belirtmekte

Şikayet edildiğini belirtenlerin %48’i bir kez, %15’i iki kez, %9’u üç kez, %21’i çok kez şikayet edildiğini ifade etmekte

16

Hemşireler -1 Hemşirelerin %27’si hiç, %11’i sıklıkla, %58’i

bazen, %4’ü her zaman hekimlerle hiyerarşi ve çıkar çatışması yaşadığını ifade etmekte; bunların %28’i hekimlerin kendilerine az yetki verdiğini, % 68’i de fazla iş yüklediğini düşünmekte

%24’ü hekimlere yönelik gayri-resmi ödeme biçimlerinin var olduğunu, %22’si olmadığını, %54’ü ise bu konuda bir fikrinin olmadığını belirtmekte

%30’u hekimlerin tıbbi ürün promosyonu yüzünden çatışma yaşadığını, %30’ yaşamadığını, %40’ı ise fikri olmadığını ifade etmekte

17

Hemşireler -2 %25’i hekimlerin hastalara farklı muamele yaptığını

veya kendilerinden hastaya farklı muamele istediğini; bunların %46’sı farklı muameleye hekimin özel hastası olmasını sebep göstermekte

%62’si tıbbi mümessillerin ve eczacıların beyanları ile tıbbi ürün promosyonunun hekimler üzerinde etkisi olduğunu belirtmekte

%16’sı tıbbi ürün promosyonu yüzünden hekimlerin çıkar çatışması yaşadığını hissettiğini; bunların % 16’sı hekimin promosyon aldığı firmanın ilaçlarını diğer hekimlerden de yazmasını istediğini ileri sürmekte

18

Hemşireler -3 %32’si hastaların “bıçak parası”, “hastaneye yatmak için

muayenehane şartı” gibi “hekime fazladan doğrudan ödeme” biçimlerini hekim hakkı olarak gördüğünü düşünmekte

%11’i “bıçak parası”, “hastaneye yatmak için muayenehane şartı” gibi “hekime fazladan doğrudan ödeme” biçimlerini hekim hakkı olarak görmekte

%42’si hekimlikteki etik dışı uygulamaların yaygın olduğunu, %40’ı sınırlı sayıda hekimi kapsadığını, %18’i ise tek tük olaylarla sınırlı olduğunu ifade etmekte

%4’ü hekimlere yönelik tıbbi ürün promosyonunun hekim başına yıllık büyük miktarlarda düşünmekte, %12’si -ortalaması 10.908 TL olan miktar tahmin etmekte

19

Eczacılar ve Tıbbi Mümessiller -1 Eczacıların %16’sı ve tıbbi mümessillerin %24’ü

hekimlere yönelik gayri-resmi ödeme biçimlerinin var olduğunu düşünmekte

Tıbbi mümessillerin %48’i promosyona sınır koymadığını ve %39’u bu sınırın dışına çıkmak için hekimlerden istek veya baskı geldiğini ifade etmekte

Sınır koyanların %43’ü sınırı firmanın ürünlerine göre, %30’u promosyon çalışmasının maliyetine-bütçeye göre sınırın konulduğunu belirtmekte

Tıbbi mümessillerin %15’i tıbbi ürün promosyonu yüzünden sorun yaşadığını ileri sürmekte

20

Eczacılar ve Tıbbi Mümessiller -2 Eczacıların %6’sı ve tıbbi mümessillerin %8’i, hastaların

“bıçak parası”, “hastaneye yatmak için muayenehane şartı” gibi “hekime fazladan doğrudan ödeme” biçimlerini hekim hakkı olarak gördüğünü belirtmekte

Eczacıların %3’ü ve tıbbi mümessillerin %10’u, “bıçak parası”, “hastaneye yatmak için muayenehane şartı” gibi “hekime fazladan doğrudan ödeme” biçimlerini hekim hakkı olarak görmekte

Eczacıların %4’ü ve tıbbi mümessillerin %24’ü hekim dışı sağlık personeliyle promosyon yüzünden sorun yaşadığını dile getirmekte

Eczacıların %68’i ve tıbbi mümessillerin %58’i hekimlerin gelir ve diğer kazanımları elde ediş yöntemlerinde etik dışı yanların olduğu kanısında

21

Eczacılar ve Tıbbi Mümessiller -3 Tıbbi mümessillerin %58’i hekimleri ikna etmek

için çeşitli yöntemler uyguladıklarını belirtmekte; bunların %18’i ürün hakkındaki tıbbi bilgiyi, %15’i sık ziyareti, %13’ü satış tekniklerini, %11’i iyi iletişimi, %7’si sosyal aktiviteleri kullandığını ifade etmekte

Eczacıların %43’ü, tıbbi mümessillerin %17’si hekimlikteki etik dışı uygulamaların yaygın olduğunu ileri sürmekte

22

Eczacılar ve Tıbbi Mümessiller -4 İlgili soruya cevap veren 96 eczacı,

%30 oranında yurt içi/dışı tatili, %22 oranında hediye/hediye çeki verilmesini, %17 oranında promosyon nedeniyle ürün tercih edilmesini, %15 oranında nakit/kutu başı nakit verilmesini, %4 oranında eczaneye yönlendirme yapılmasını

İlgili soruya cevap veren 83 tıbbi mümessil, %27 oranında nakit/kutu başı nakit verilmesini, %19 oranında özel isteklerin/ihtiyaçların karşılanmasını, %10 oranında hediye/hediye çeki verilmesini, %8 oranında promosyon nedeniyle ürün tercih edilmesini, %6 oranında yurt içi/dışı tatili, %5 oranında kongre masrafının karşılanmasını

göstermekte23

Eczacılar ve Tıbbi Mümessiller -6 Eczacıların %90’ı hekimlere yönelik tıbbi ürün

promosyonunun hekim başına yıllık tutarı hakkında kesin birşey söyleyemezken, 10 eczacı, ortalaması 10.162 TL olmak üzere “miktar” ifade etmekte

Tıbbi mümessillerin %61’i hekimlere yönelik tıbbi ürün promosyonunun hekim başına yıllık tutarı hakkında kesin birşey söyleyemezken, 54 tıbbi mümessil, ortalaması 4.578 TL olmak üzere “miktar” tahmin etmekte

Eczacıların %72’si ve tıbbi mümessillerin %69’u tıbbi ürün tanıtımı sırasında söylediklerinin doğruluğundan hiçbir zaman şüphe etmediğini belirtmekte

24

Hastalar -1 Hastaların %24’ü hekimlere doğrudan ödeme yapmadığı

için devletin sağlık hizmetlerini kullanmakla ilgili bir sıkıntı yaşadığını,

%29’u hekimlere “bıçak parası” verdiğini belirtmekte %43’ü hastaneye yatmak için hekimin muayenehanesine

gitmek zorunda kaldığını, %14’ü “bıçak parası”, “hastaneye yatmak için

muayenehane şartı” gibi “hekime fazladan-doğrudan ödeme” biçimlerini hekim hakkı olarak gördüğünü,

%38’i sosyal-ekonomik durumları sebebi ile hekim ve hemşirelerin kendilerine diğer hastalardan farklı davrandığını,

belirtmekte 25

Hastalar -2 %20’si devletin hekimlere ödediği ücreti az, %35’i

ise yeterli bulmakta %43’ü hekimlerin para için hastaların sağlığını

ihmal ettiğini düşünmekte

%7’si bütün hekimlerin, %15’i çoğunluğunun önce parayı düşündüğünü,

%31’i hekimlerin çoğunluğunun önce hastayı düşündüğünü,

%47’si parayla daha iyi ve hızlı hizmet aldığını ifade etmekte

26

Kalitatif Araştırma Sonuçları

27

Hekimlerin Sosyoekonomik Durumu Nevşehir’deki hekimler;

özlük hakları yetersiz, çalışma koşulları olumsuz, hasta karşısındaki konumları son yıllarda düşmekte

İstanbul’daki hekimler bu durumlara ek olarak; yaptıkları işin karşılığını yeterince alamamamkta, meslekler arası ve meslek içi maaş dengesizliği ve hekimin ekonomik

durumunun “iyi” diye bilinmesinin ortaya çıkardığı sonuçlar

Hekimler; sağlık sektöründe yapılan yolsuzluk diğer sektörlere göre çok daha az bazı olumsuz durumlar bütün meslek çalışanlarına genellenemez

Tıbbi mümessiller; hekimlik mesleğinin son zamanlardaki toplum içindeki yeri olumsuz

yönde değişmekte

28

Bıçak Parası ve Muayenehaneye Yönlendirme Hekimler;

muayenehaneciliğin sonlanmasıyla artık bıçak parası alma ve muayenehaneye yönlendirme gibi etik dışı davranışlar zaten olamaz,

birkaç hekim yüzünden herkes zan altında bırakılmasın, bazen hediye ve minnet borcu olarak hekime para verilebilir ve

kullanılan araç-gerecin karşılığı olarak da ücret alınmış olabilir

Hastalar; resmi ücret dışında bazen ayrıca bir para isteniyor, çoğunlukla malzemeler kendimize aldırılıyor hekime daha rahat ulaşabilmek için ayrı bir ödeme ihtiyacı hissediyoruz

29

Promosyona Karşı Tutum Hekimler;

Başka sektörlerde de promosyon var Tanıtım broşürleri israf Maaşlar tatmin edici olsa etik dışına yönlenme olmaz (bir hekim) promosyon kaldırılsa ekonomi zarar görür (oteller vb.)

Eczacılar; (bir bölümü) mümessilliğin ortadan kalkması ile bu sorunları biter (diğer bir kısmı) mümessillik yeni ilaç tanıtımında önemli

Tıbbi Mümessiller; tanıtım broşürlerine atılırken dahi olsa bakılır, uygun bir pazarlama

tekniği, vazgeçilmesi düşünülmüyor Tatil artık rutin bir promosyon aracı haline geldi etik dışı uygulamalar rekabetten dolayı firmalardan geliyor

30

Promosyon Olarak Kongreler Hekimler;

kongreler son yıllarda çok arttı ve üniversite yerine otellerde yapılması sonucunda maaş ile karşılanamayacak düzeye geldi, dolayısıyla ilaç firmalarına muhtaç hale geldik

yurtdışında hekimler bu tür kongreleri kendi maaşları ile karşılayabiliyor

kongre ücretlerinin vergiden düşülmesi gerekir ilaç firmaları bu tür promosyonları herkese değil, beklentilerini

karşılayacak kişilere yapar

Hemşireler; mesleki gelişim ve bilgi güncellenmesi açısından biz de kongrelere

ihtiyaç duyuyoruz, ancak firmalar olumsuz

31

Tıbbi Mümessillerin İlaç Yazımına Etkisi Eczacılar;

tıbbi mümessiller ilaç yazımında oldukça etkili Hekimlerin çıkar ilişkisi nedeniyle reçete tertipleri çalıştıkları mümessil

ile doğrudan bağlantılı

Tıbbi mümessiller; hekimlerin beklentilerini karşılamak zorunluluğu var bazı hekimler kota doldurmak için teşhisi baştan koyuyor ilk haftalarımızda ilaç yazımına etkimiz %15-20, sonraları %80’e kadar

çıkar

32

Tıbbi Mümessillerin Tanıtım Stratejileri Hemşireler ve Tıbbi Mümessiller;

tanıtım hekimin yapısına göre yapılıyor bu konuda ciddi eğitim aldık

Eczacılar; tanıtımın kotayı doldurmaya yönelik

Tıbbi Mümessiller; bazen bizle tanıttıkları ilaç konusunda dalga geçildiği hissine kapılıyoruz anlattıklarımıza inanmasak dahi o ilacı en iyi şekilde anlatmalıyız orijinal ilaçların uzun anlatılması gerekir jenerik ilaçların uzun anlatılmaya ihtiyacı yok haftada en fazla bir ziyaret yeterli ziyaretlerde bayan mümessiller hekimin odasına giriş-çıkış açısından

avantaj taşır çok sayıda muadil ilaca ruhsat verilmemesi gerekir

33

Tıbi Mümessillerin Kurumun İhtiyacını Karşılaması Hekimler;

devletin yetersiz kaldığı durumlarda promosyonlarla kurumun ihtiyaçları karşılanabiliyor ancak bunların demirbaş olarak işlem görüyor ve sonradan bazı sıkıntılar doğuyor

Hemşireler; çok gerekli birçok malzemenin bu yolla alınıyor ancak bunların oranı

%10-20’yi geçmez, gerisi kişisel

Tıbi Mümessiller; birçok sağlık ocağının ihtiyaçlarını giderdik asistan hekimlerin kitap gibi eğitim ihtiyaçlarını karşıladık

34

İlaç Markasının Hekim ve Eczacı Tarafından Tayini Hekimler ve hemşireler;

aynı etken maddeli bazı ilaçlar hastada aynı etkiyi yaratmıyor

Hekimler; eczacıların da kâr marjına göre ilaç verecek tıbbi sorumluluk eczacıda olacaksa ilaç markasına eczacı da karar

verebilir

Eczacılar; hekimin endikasyon ve etken maddeyi yazması yeterli

Tıbbi mümessiller: bazı eczacılar huzurevinden karne toplayıp ilaç yazdırıyor

35

İlaç ve Tıbbi Malzemenin Karşılanması Hastalar;

kurumda malzeme bulunmasına karşın bize verilmiyor

(bazı hastalar) 2-3 katı fiyatla satılan başka yerlere yönlendirildik

söylenen yerden alınmadığında aynı malzemeyi alsak bile kabul edilmedi, o malzemeler gelmeden uygulama yapılmadı

36

Gereksiz İlaç ve Tahlil Hekimlerden bazıları;

hastalar eczacıdan keyfi aldığı ilaçları daha sonra bize yazdırıyor tıbbi mümessil önce eczaneye ilaç sattı sonra bunları yazması için bana

kendini acındırdı eczacıların karneler aracılığıyla bazı usulsüzlükler yapabiliyor görüntüleme ve hattâ diyaliz sistemlerinin ihtiyaç fazlası olması nedeniyle

iş rekabet ve ticarete döküldü

Hemşireler; bazı hekimler sırf firma kazansın diye fazla ilaç yazıyor tıbbi gereklilik olmasa bile hastaların ilaç isteklerini geri çevirmiyorlar

eczacılar karne yoluyla çok ilaç yazdırıyor

Eczacılar: cezaların yetersiz usulsüzlük yapan bazı kişiler nedeniyle bütün meslek grubu kirletilmesin

37

Teşekkür ederim

38