tÜrk toraks derneĞİ 9. yillik kongresİ
DESCRIPTION
TÜRK TORAKS DERNEĞİ 9. YILLIK KONGRESİ. Akciğer Kanserinde Erken Evrede Neoadjuvan Tedavi Prof. Dr. Metin GÖRGÜNER [email protected]. 19 – 23 Nisan 2006, Sungate Port Royal, Kemer/Antalya/TÜRKİYE. Değerli hocamızın anısına…. Akciğer Kanseri: Hala önemli bir sorun !. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
1
TÜRK TORAKS DERNEĞİ 9. YILLIK KONGRESİ
19 – 23 Nisan 2006, Sungate Port Royal, Kemer/Antalya/TÜRKİYE
Akciğer Kanserinde Erken Evrede Neoadjuvan Tedavi
Prof. Dr. Metin GÖRGÜ[email protected]
2
Değerli hocamızın anısına…
3
Akciğer Kanseri: Hala önemli bir sorun !
Dünyada her yıl yaklaşık; 800.000 – 1.000.000 ölüm
Tüm kanser ölümlerinde; Erkek: % 31, Kadın: % 25
Medyan sağkalım; Yaklaşık 8 ay
Toplam 5-yıllık sağkalım ; % 8 % 15
4
Evreye göre Sağkalım
Evre 5-yıllık sağkalım (%)
I* 50
II 30
IIIA 17
IIIB 5
IV 0 - Hiç
Silvestri GA et al. Chest 2003; 123: 147-56s.
* Hastaların yaklaşık %60’ında rekürrensten sorumlu, mevcut tanısal yöntemlerle belirlenemeyen ekstratorasik mikrometastatik tutulum
5
Goldie ve Coldman Hipotezi
Sitotoksik ajanlara maruz kalan tümörlerde ilaç direnci
Ölçülebilir bir sıklıkta spontan olarak ortaya çıkan ilaca dirençli mutasyonlar
Daha büyük tümör yükünde, daha fazla mutasyon gelişme olasılığı
Tüm ajanlar erken dönemde ve yüksek dozda kullanılırsa multipl rezistan klonların önlenme ve sonuçta etkin bir kür sağlama olasılığı yüksektir
Goldie JH, Coldman AJ. Cancer Treat Rep. 1983; 67: 923-31.
6
İndüksiyon / Neoadjuvan Tedavi
“Kesin lokal bölgesel tedavi öncesi sistemik tedavi kullanımı”
7
Goldie ve Coldman Hipotezi esasına dayanarak indüksiyon kemoterapisi:
• Daha az tümör boyutu
• Daha fazla tümöral yanıt
• Daha az kemo-rezistan hücreler
Souquet PJ, Geriniere L. Lung Cancer 2001; 34: S155-S158.
8
Neoadjuvan Tedavinin Teorik Avantajları
Mikrometastazların erken kontrolu Primer tümör boyutunda azalma,
dolayısıyla rezektabilite oranlarında düzelme
En yüksek dozajda verilebilme Adjuvan tedaviden çoğu kere daha iyi
tolere edilebilme
Ukena U. Lung Cancer 2001; 33 (Suppl. 1): S25-S28.
Crino L. Lung Cancer 2002; 38: S31-S32.
9
Neoadjuvan TedavininDezavantajları
Morbidite ve mortalitede artma
Etkin olmayan indüksiyon rejimi
Rezektabl hastalıkta ilerleme
10
Erken Evre KHDAK’de Neoadjuvan Tedavi
“Radyoterapi ile birlikte olsun ya da olmasın, evre-1, -II ve minimal evre-3 hastalıkta neoadjuvan kemoterapinin rolü tartışmalıdır, Rutin önerilmez,
Klinik çalışma söz konusudur”
Betticher DC, Rosell R. Lung Cancer 2004; 46 (Suppl. 2): S23-S32.
11
Superior Sulcus Tümörleri
“Superior sulcus tümörleriayrı bir kategoride
değerlendirilmelidir”
ASCO Guideline 2004
12
KHDAK’de Neoadjuvan Tedavi
Uzun zaman evre III KHDAK’deki yeri ile ilgili çalışmalar
İlk çalışmalarda az sayıda hasta (< 600 hst), çoğu kere faz II, ve sıklıkla cerrahi evreleme eksikliği
Son yıllarda evre I/II’de de çalışmalar
13
Randomize Pilot İngiliz Çalışması Faz III Çalışma Dizaynı
SEÇİLME
RANDOMIZE
MVP
X 3 siklus
CERRAHİ
CERRAHİ
• Klinik evre IB, II, IIIA (rezektabl 1 hasta)
• Mediastinoskopi rutin uygulanmamış de Boer RH, et al. Br J Cancer 1999; 79: 1514-18.
14
Randomize Pilot İngiliz Çalışması Sonuç
Objektif tümör yanıtı % 55 Gözlenen ciddi yan etki yok Yaşam kalitesinde anlamlı bozulma yok Erken evre KHDAK’de uygulabilir ANCAK
Sadece 22 hasta !
de Boer RH, et al. Br J Cancer 1999; 79: 1514-18.
15
BLOT (Bimodality Lung Oncology Team) Trial Faz II Çalışma Dizaynı
Paclitaxel/Carboplatin x 2
Cerrahi
Paclitaxel/Carboplatin x 3
İzlem Pisters KMW et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119: 429-39.
• Mediastinoskopi rutin
16
Hasta Özellikleri
17
İndüksiyon Kemoterapisi Yanıtı
18
BLOT Trial
İndüksiyon kemoterapisine bağlı 1 ölüm
88 hastada cerrahi (% 94)
Tam rezeksiyon oranı; % 86
C-Evre; 42h (%48) azalma, 32h (%36) artma
Postoperatif dönemde 2 ölüm Pisters KMW et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119: 429-39.
19
Toplam Sağkalım Eğrisi
20
Faz II BLOT Trial
Pisters KM et al. Proc ASCO 2003; 22: 633.
n=133, klinik-evre T2N0, T1-2,N1, T3,N0-1
Planlanan indüksiyon tedavisinin % 94’ü gerçekleştirilmiş, postoperatif ise % 45’i
5-yıllık toplam sağkalım % 45
SWOG 9900 Trial için ön fikir
21
SWOG 9900 Trial: Ön Sonuçlar Amaç
Klinik evre IB, II ve IIIA KHDAK’de tek başına cerrahi ile karşılaştırıldığında preoperatif 3 kür paclitaxel/carboplatin kemoterapisinin sağkalım üzerine etkisini araştırmak
Preoperatif kemoterapiye bağlı yanıt oranı ve yan etkileri değerlendirmek
Operatif mortalite ve yan etkileri karşılaştırmak
Pisters K, et al. ASCO 2005, Abstract No. 7012
22
SWOG 9900 Trial Faz III Çalışma Dizaynı
SEÇİLME
RANDOMIZE
Paclitaxel/Carboplatin
X 3 siklus
CERRAHİ
CERRAHİ
• Klinik evre T2N0, T1-2N1, T3N0-1
• BT’de LAP > 1 cm ise mediastinoskopi
23
SWOG 9900 Trial Dahil edilme Kriterleri
Klinik Evre T2N0, T1-2N1, T3N0-1
Performans Durumu 0 – 1
Prediktif post-reseksiyon FEV1 ≥ 1.0 L
Kemoterapi için uygun olma
Pisters K, et al. ASCO 2005, Abstract No. 7012
24
SWOG 9900 Trial Katılım
İlk planda:………………. 600 hasta
Başlangıç:………………. Ekim 1999
Kapanış:…………………. Temmuz 2004
Final katılım:……………. 354 hst; 19 çıkarıldı*
Pisters K, et al. ASCO 2005, Abstract No. 7012
* Evre, histoloji, ölçülemeyen hastalık, evreleme
25
335 Hastanın Özellikleri
Preop KT Sadece Cerrahi
Sayı 168 167
Ortalama Yaş 65 64
Erkek 65% 68%
Kadın 35% 32%
Klinik Evre
IB / IIA 70% 71%
IIB / IIIA 30% 29%
Histoloji
Skuamöz hücreli karsinom
34% 42%
Adenokarsinom 30% 33%
Subgrup tanımlanamayan
30% 23%
Büyük hücreli karsinom 6% 2%
26
İndüksiyon Kemoterapisi Uyumu n=168
Tamamlanmış 3 Kür 77%
3 Kürden daha az Yan etkiler 8% Kabul etmeme 4% İlerleme 3% Ölüm 2% Diğer 5% N/A 1%
Pisters K, et al. ASCO 2005, Abstract No. 7012
27
İndüksiyon Kemoterapisi Yanıtı n=168
Tam Yanıt ……………….... 3%Kısmi Yanıt ……………….. 38%Stabil Hastalık …………… 43%İlerleme ………………….... 7%Değerlendirilemeyen ….. 9%
Pisters K, et al. ASCO 2005, Abstract No. 7012
28
“Progression-Free” Sağkalım Eğrisi
29
Toplam Sağkalım Eğrisi
30
French Thoracic Cooperative Group Trial Amaç ve Dahil Edilme Kriterleri
Depierre A, et al. J Clin Oncol 2002; 20: 247-53.
Sağkalım üzerine PKT etkisini değerlendirmek
Klinik Evre I (T1N0 hariç), II, IIIA
75 yaş ya da daha altı
WHO Performans Durumu 2 veya daha az
31
French Thoracic Cooperative Group Trial Faz III Çalışma Dizaynı
SEÇİLME
RANDOMIZE
MIC
X2 siklus
CERRAHİ
CERRAHİ
• Klinik evre IB, II, IIIA
• Mediastinoskopi rutin uygulanmamış
• pT3 ve pN2 ise radyoterapi uygulaması
MIC*
X2 siklus * Yanıt veren
hst
32
335 Hastanın Özellikleri
33
Medyan sağkalım 37 vs. 26 ay (P = .15)Hastalıksız sağkalım 27 vs. 13 ay (P = .033)MIC’e TY: % 642 x preop toksik ölüm (hemoptizi, sepsis)Postop mortalite: % 6.7 (KT) vs. % 4.5 (C)3 yıllık SK oranları: % 52 (KT) vs. % 41 (C)
Depierre A, et al. J Clin Oncol 2002; 20: 247-53.
French Thoracic Cooperative Group Trial Sonuçlar
34
Toplam Sağkalım Eğrisi
35
Evreye göre Sağkalım
36
Relaps Olasılıkları
37
Çalışmada 5 yıllık Sonuçlar
Kol 1yr % 3yr % 5yr %
PKT 76.5 52 41.3Cerrahi 73.3 41.5 31.6Farklılık 3.2 10.5 9.7
P 0,48 0,04 0,06
Depierre A, et al. Dünya Akciğer Kanseri Konferansı ,2003
38
Karşılaştırma – Toplam Sağkalım
SWOG 9900 FRENCH BLOT Preop Kontrol Preop Kontrol
Median TS 43 47 40 37 26 (ay)
1 yıl (%) 84 82 79 77 73
2 yıl (%) 68 69 63 59 52
39
11. Dünya Akciğer Kanseri Konferansı 3 – 6 Temmuz, 2005, Barcelona, İspanya
Bepler G, ve ark. Rezektabl KHDAK’de neoadjuvan gemcitabine ve pemetrexed (NeoGP). (faz II, 15 hst, IB-IIIA, seçilmiş IIIB)
Socinski M, ve ark. Evre I-II KHDAK’de gemcitabine içeren rejimlerle indüksiyon kemoterapisi: GINEST Projesinin ön sonuçları. (faz II, 83 hst, 1 yıllık Sağkalım %85)
Sorenson J, ve ark. Evre IB-IIIA’da(N2 -) İskandinav randomize neoadjuvan kemoterapi çalışması (faz III, 44 hst, MS ve 5 yıllık Sağkalım: PKT’de 34.4 ay ve %36, Cerrahide 22.5 ay ve %24 - AD)
Lung Cancer 2005; 49 (suppl 2): s39, s40 and s41.
40
Erken Evrede devam etmekte olan Faz III Çalışmalar
Çalışma Evre Hasta
Sayısı
Kemoterapi ÇalışmaDizaynı
MRC-LU22NVALT, EORTC
R. Stephens
IB - IIIA 450 MVP, MIC, NP, PacCarbo, GemCis,
DocCarbo x 3
C vs KTx + C
ChESTG. Scagliotti
IB - IIIAT2-3N0, T1-2N1, T3N1
700 GemCis x 3 C vs KTx + C
IFCTA. Depierre
IA - IB - II NA PacCarbo x 2GemCis x 2
C vs KTx + C
NATCHR. Rosell
IA - IIIA T3N1
600 PacCarbo x 3 KTx + C vs C vs C +
KTx
41
IFCT Trial Çalışma Dizaynı
Depierre A, et al.
42
NATCH (NeoAdj. TaxCarbo Hope) Trial Çalışma Dizaynı
Rosell R, et al.
43
NATCH Trial Genetik Çalışmalar
Başlangıçta, 6. ayda ve 1. yılda serum DNA’da genetik belirleyiciler
Prognoz ve/veya kemorezistans için
Rosell R, et al.
44
KHAK’de Neoadjuvan Tedavinin yeri nedir ?
“Küçük Hücreli Akciğer Kanserinde neoadjuvan kemoterapi ile ilgili
çalışma sayısı çok azdır”
45
Cerrahi uygulanan 46 hasta 17 hst (%37) neoadjuvan tedavi grubu 23 hst (%50.5) adjuvan tedavi grubu
Neoadjuvan tedavi grubunda klinik Evre I veya II olan hastalarda 5-yıllık sağkalım oranı % 80 gibi yüksek (ancak istatistiksel anlamlılık yok, P = 0.10)
Preoperatif KTx uygulamasında başarısızlık en güçlü kötü prognostik faktör (P = 0.01)
Wada H, et al. Lung Cancer 1995; 13: 45-56.
Wada ve arkadaşları; KHAK’de Cerrahi Tedavi: Preoperatif Kemoterapinin Avantajı
46
Tam rezeksiyon yapılan 69 hasta
İndüksiyon kemoterapisi alan 32 hasta (%46)
Kemoterapi ile Toplam Sağkalım Oranı %71.9
İndüksiyon kemoterapisinden sonra “downstaging” olması ile sağkalımda yarar
Nakamura H, et al. Thorac Cardiovasc Surg 2004; 52: 206-10.
Nakamura ve arkadaşları; KHAK’de Cerrahi Sonuçlar – İndüksiyon Kemoterapisine Yanıt Sağkalımı Önceden Belirler
47
Sonuç (1)
Neoadjuvan tedavi umut verici gözükmekte Seçilmiş evre I ve II hastalıkta uygulanabilir
ve güvenilir olduğu gösteren çalışmalar var Seçilen kemoterapiye göre iyi hasta toleransı
ve uyumu Özellikle erken evre I ve II’de sağkalım yararı
olduğuna dair bir eğilim İndüksiyon tedavisi sırasında düşük bir
primer progresyon oranı (%3 ve 5 arasında)
48
Sonuç (2)
Neoadjuvan ile adjuvan tedavi yaklaşımının yararını karşılaştıran çalışma henüz yok
Evre IA’da kemoterapinin rolü ? Farklı KT rejimlerinin karşılaştırılması ? Erken evrede neoadjuvan tedavide hedefe
yönelik yaklaşımlar ? Yaklaşımı değerlendirmek ve yerleştirmek
için daha fazla sayıda çalışmaya ihtiyaç var
49
Akciğer kanserinin en etkili ve en ucuz tedavisi
50
ARABAM “ZORUNLU”
PARK ALANI
ERZURUM’DA KIŞ