tratamiento de la trombosis venosa profunda y tep
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Ana Cristina Ochoa Z
Residente Farmacología Clínica
Universidad de La Sabana
Profiláctica: Anticoagulación a menores dosisutilizada con el fin de prevenir trombosis oeventos tromboembólicos en pacientes conriesgo intermedio o alto.
Terapéutica (Plena): Anticoagulación a dosiscompletas utilizada en pacientes condiagnostico de trombosis venosa profunda otromboembolismo pulmonar.
Previene:Formación de fibrina
Activación plaquetaria inducida por trombinaActivación FV, FVIII Y FXI
Agregación plaquetaria
18 sacáridos
Farmacocinética BD: VO: mala por tamaño de molécula
SC: 30-70%IV: se prefiere infusión continua
Alta unión a proteínas, FP-4, fibrinógeno, macrófagos
Vida media: 30-90 minutos Excreción Heparimasas y enzimas
desulfatasas (saturable)
Renal (mas lento no saturable)
Dosis
Profilaxis: 5000 UI c/ 12 horas
Dosis carga: 80U/Kg infusión de 18U/Kg/h
Bolo Max 10 000U infusión Max 2300 U/hora
Bolo IV de 5000U pasar a infusión
de 250U/Kg/12 horas
Monitoreo TPT 1.5-2.5 veces del control
Antídoto
Sulfato de Protamina 1mg IV por cada 100U HNF
OJO: bradicardia, hipotensión, hipersensibilidad
Contraindicaciones
Hipersensibilidad
Historia de TIH
-Monitoria de recuento plaquetario al 5 día y al día 14 (GRADO 1C)
-Paciente recibiendo heparinas en los últimos 100 días debe tener un recuento plaquetario de base (GRADO 1C)
-Si hay respuesta inflamatoria aguda, síntomas o signos cardiorespiratorios, o neurológico con la administración de heparina vigilar recuento plaquetario. (GRADO 1C)
-Quienes reciben dosis terapéuticas de heparinas se debe monitorizar plaquetas cada 2 – 3 días, desde el 4 día hasta el día 14. (GRADO 2C)
-No monitorizar plaquetas con el uso de Fondaparinux (GRADO 1C)
-Sospechar TROMBOCITOPENIA en pacientes que disminuyen el recuento plaquetario 50% entre los días 5 a 14 o presentan eventos trombóticos
1/3 de peso molecular de HNF
Respuesta predecible
Mejor BD SC
Depuración dependiente de dosis
> Vida media
< Trombocitopenia
No requiere monitoreo periódico
Actividad en FXaNO Trombina por ser demasiado cortaProducción de Factor tisular de endotelioInhibe FVIIa
Farmacocinética
BD: VO: mala
SC: 100%
Baja unión a proteínas: no unión a FP-4
Vida media: 90-120 minutos
Excreción : renal no saturable
Dosis
Monitorización
RAMs
Menor a 3%Trombocitopenia Osteoporosis
Monitoreo y evitar en pacientes con historia de TIH
Menor evidencia que con HNF
Antídoto : Sulfato de Protrombina 1mg/1mg (Enoxaparina) 1mg /100U (Deltaparina) primeras 8 horas, 8-12 horas 0.5mg - No se recomienda >12 horas Efectividad
60 - 75%
Recomendaciones
Inicio de tratamiento con dx de TVP con
HBPM, HNF, Fondaparinux (Evidencia 1A)
Iniciar tratamiento ante alta sospecha de TVP (Evidencia 1C)
TVP aguda iniciar HBPM + cumarinicos
(Evidencia 1A)
Primer inhibidor Xa indirecto sintético
No tiene acción antitrombina No alteración plaquetaria conocida
Farmacocinética
BD: VO: mala
SC: 100%
Baja unión a proteínas: no unión a FP-4, eritrocitos o glicoproteinas
Vida media: 17-21 horas
Excreción : renal sin metanolizar
(contraindicado den pacientes con depuracionde creatinina <30ml/min)
Dosis
Profilaxis: 2.5mg/ día
Tratamiento: 7.5mg/ día
> 100 kg: 1omg/día
<50 Kg: 5mg/ día
Mas estudios para profilaxis postquirúrgica (trasplante cadera y rodilla) NO pacientes <50 kg
Monitoreo
Siempre pedir función renal
Factor Xa ????
RAMs
Hemorragias
No trombocitopenia
Antídoto no hay
Se une a trombina plasmática y en el coagulo
NO trombocitos
Gran utilidad en pacientes con historia de TIH
Unión irreversible a trombina, asociado a eventos hemorrágicos severos
Aprobado para tratamiento post IAM en pacientes con historia de TIH
Vida media 1.3 horas aumento hasta 2 días en IR
IV y SC
Molécula mas pequeña
Union reversible a trombina
Metabolismo hepático
Vida ½: 30-50 minutos
Monitoreo PTT
Aprobado para pacientes con TVP y profilaxis de TVP con historia de TIH
RAMs
Rivaroxaban
Profilaxis TVP Estudios realizados para evaluar eficacia y seguridad en pacientes con trasplante total de cadera y de rodilla Enoxaparina
MISMA EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD
(10 mg diarios inicio 6-8 horas post Qx)
3440 pacientes No inferioridad vs Enoxaparina en pacientes con TVP, no diferencia significativa en seguridad
15 mg/día por 3 semanas seguido de 20 mg/día
Anticoagulante de elección en tratamientos prolongados, para el manejo de TVP, prevención de TEP y en fibrilación auricular
Farmacocinética
Mezcla racemica, isómero S mas potente (CYP2C)
BD: oral 90%
UP: alta unión a proteínas 99% albumina
Vida ½: 36-42 horas
Metabolismo hepático: citocromo P450
(CYP 1 A2, 2C9, 2C19, 2C8, 2C18 y 3A4)
Gran variabilidad genética (VKOR)
INTERACCIONES
NAPRFOXENO y COLECOXIB
Dosis recomendaciones CUS
Iniciar anticoagulación oral con dosis de 5 mg con control del INR a las 72 horas (Grado1B)
En PACIENTES ancianos, malnutridos, ICC, hepatopatía, cirugía mayor reciente), o multimedicados recomienda usar una dosis de inicio de 2,5mg (Grado 1C)
Monitorizar tras el inicio luego de 3 dosis, con INR, monitorizar al modificar dosis hasta que dosis este estable (Grado2C)
Dosis estable, monitoria cada 4 semanas (Grado2C)
Tiempo que tarda en coagular el plasma al añadir calcio y tromboplastina de referencia.
TP (Tiempo de protrombina)
Con el fin de estandarizar el resultado
INR
INR= ( TP del paciente/ TP promedio normal)ISI
VALOR NORMAL: 2.0 – 3.0
RAMs
INR > 4
Sindrome dedeos moradosOsteoporosisFibrilación auricular
??????
Contraindicaciones
Embarazo
Hipersensibilidad
Historia de necrosis secundaria a Warfarina
Qx (suspender Anticoagulacion 3 días antes)
TVP con causa reversible Warfarina 3 meses (Grado 1A )
TVP sin causa aparente Warfarina por 3 meses (Grado1A) y evaluar, riesgo benefician de Anticoagulacion prolongada (Grado 1C)
TVP segundo episodio sin causa conocida tratamiento crónico (Grado1A)
TVP cáncer HBPM 6 meses (Grado1A) continuar terapia crónica (Grado1C)