tratamiento de dislipidemias dr. carlos a aguilar salinas departamento de endocrinología y...
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Tratamiento de dislipidemiasDr. Carlos A Aguilar Salinas
Departamento de Endocrinología y MetabolismoInstituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición
Salvador Zubirán
Prevención primaria
Prevención secundaria
La eficacia del tratamiento hipolipemiante
WOSCOPS(pravastatin)
AFCAPS/TexCAPS(lovastatin)
4S(simvastatin)
LIPID (pravastatin)
CARE
(pravastatin)
Riesgo absoluto
22.6
15.9
13.2
7.9
2.8
Rie
sgo
a 5
años
Reducción del riesgo
34%
24%
24%
31%
37%
1. Personas con cardiopatía isquémica o que tengan un riesgo absoluto equivalente (2% por año)*:- Enfermedad vascular cerebral sintomática,- Aneurisma de la aorta - Insuficiencia arterial de miembros inferiores)
2. Casos con alto riesgo por tener:Múltiples factores de riesgo con un riesgo absoluto 0.5% por año ahora o extrapolado a los 60 años.
Colesterol 320 mg/dl, LDL-C 240 mg/dl o presión arterial 180/110mmHg
Diabetes tipo 2 o tipo 1 con microalbuminuria
*(0.5% usando el sistema SCORE)European Heart J 2003: 24:1601-1610
Recomendaciones europeas 2003Sujetos con alto riesgo cardiovascular
1. Personas con cardiopatía isquémica o que tengan un riesgo absoluto equivalente (2% por año):- Enfermedad vascular cerebral sintomática,- Diabetes tipo 2 - Aneurisma de la aorta - Insuficiencia arterial de miembros inferiores)
2. Casos con 2 o más factores de riesgo con un riesgo absoluto mayor de 1% por año:TabaquismoHipertensión arterial (> o = 140/90)Colesterol HDL < 40 mg/dlHistoria familiar de cardiopatía isquémica prematura (<55 en
hombres y < 65 en mujeres)Edad (hombres > 45; mujeres > 55 años)
Programa Nacional de Educación en Colesterol 2001Sujetos con alto riesgo cardiovascular
JAMA 2001; 285:2486-2497
Tratamiento hipolipemiante en México
Cardiopatía isquemica o equivalente= 7.4%Cardiopatía isquemica 1.3%Diabetes 6.1%
2 Factores de riesgo 43.5%Riesgo > 2% anual 1.9%Riesgo 1-2% anual 6.4%Riesgo <1% anual 35.2%
Un factor de riesgo 29.3%
Sin factores de riesgo 19.8%Modificación del estilo de vida 27.0%Tratamiento farmacológico 14.4%
Controversias en el tratamiento de las
dislipidemias
•Identificación de los mejores candidatos para recibir tratamiento:
•Diagnóstico etiológico de la dislipidemia
•Evaluación integral del paciente
•Responsabilidad social
•Se requieren de mejores pruebas para identificar sujetos en alto riesgo y de estudios longitudinales en población latinoamericana
•Componentes del perfil de lípidos a modificar
Objetivos de tratamiento
• En pacientes con triglicéridos 200 mg/dL– Colesterol LDL: objetivo primario
– Colesterol no HDL: objetivo secundario
Colesterol No HDL = Colesterol – Colesterol HDL
El colesterol no-HDL es un predictor de mortalidad cardiovascular
Diabetes tipo 2
Strong Heart StudyDiabetes Care 2003;26:16-23
Enf. coronaria
OR p
Cholesterol 1.04 <0.05HDL-C 1.03 0.7LDL-C 1.03 0.2Non HDL-C 1.05 <0.05TG 1.01 0.2
BARI trialCirculation 2002;106:2537-42
Dislipidemia del síndrome metabólico
El Colesterol-LDL es el objetivo primario de tratamiento
Tratamiento de todas las
anormalidades del perfil de lípidos
Endocrine Practice 2003;9:237-252
Controversias en el tratamiento de
las dislipidemias
•Identificación de los mejores candidatos para recibir tratamiento
•Elementos del perfil de lípidos a corregir:
•Corrección de todas las anormalidades presentes
•El colesterol LDL como meta primaria única es cuestionable
•Metas a alcanzar
Justificación para seleccionar la meta de colesterol LDL < 100 mg/dl
¿Cómo seleccionar los niveles óptimos de LDL-C?
Resultado de estudios controlados
Estudio PROVE-IT
Existieron 28 muertes no-cardiovasculares adicionales en el grupo de 80 mg
NEJM 2005;352
TNT study
¿Cómo seleccionar los niveles óptimos de LDL-C?
Estudio REVERSAL
JAMA 2004; 291:1071-80
Tratamiento Tratamientomoderado intensivo
Volumen de ateroma mm3
Basal 72.7± 29 71.2± 29
Final 71.0 ± 28.7 67.0±28*
Delta 2.7 (0.2-4.7%) -0.4 (-2.4 a 1.5%)*
*p<0.05
¿Cómo seleccionar los niveles óptimos de LDL-C?
Placebo
Tratamiento habitual
Tratamiento intensivo
- 20-30%
- 22%
Juicio clínico
¿Cómo seleccionar los niveles óptimos de LDL-C?
Controversias en el tratamiento de
las dislipidemias
•Identificación de los mejores candidatos para recibir tratamiento
•Elementos del perfil de lípidos considerados como metas de tratamiento
•Concentraciones de los lípidos séricos a alcanzar:
•Colesterol LDL 100 mg/dl,
•Colesterol no HDL 130 mg/dl
•Triglicéridos 150 mg/dl
•Colesterol HDL 40 mg/dl (46 mg/dl en mujeres)
•Instrumentos para alcanzar las metas
Tratamiento de las dislipidemias
• Educación +
• Dieta +
• Ejercicio +
• Suspensión del tabaquismo y/o alcoholismo +
• Eliminar medicamentos con efectos adversos en los lípidos séricos
• Fármacos hipolipemiantes
Paciente
Médico Nutriologo
Educador Enfermera
Familia
Pérdida de peso
Lípidos séricos
Glucemia
Hipertensión arterial
Cambios en el estilo de vida para el tratamiento de la obesidad abdominal
Objetivo primario:Objetivo primario:-Crear un déficit de 500 calorias entre la ingesta de alimentos y la actividad física
Objetivos intermedios:Objetivos intermedios:-Identificar los alimentos con densidad calórica alta y sustituirlos-Adquirir los conocimientos para saber combinar los alimentos-Identificar los determinantes del apetito y de la alimentación-Aumentar la actividad física. La meta es realizar un ejercico de poca intensidad y larga duración por 30 a 60 minutos al menos 5 días a la semana
CÁLCULO DIETO-TERAPÉUTICO
Gpo. de alimento Hidratos de carbono
Proteína Grasa Kcal
Leche 12 8 0,5,8 80, 125, 152 Carne y sustitutos 0 7 3, 5, 8 55, 76, 100 Pan y sustitutos 15 3 0 65, 106 Fruta 15 0 0 80 Verdura 5 2 0 28 Grasa 0 0 5 45 Total de gramos x 4 x 4 x 9 VCT
Alternativas ¨nuevas¨ enel tratamiento dietético
• Recomendar el consumo de alimentos saludables en vez de prohibir
• Estimular el consumo de fibra, vegetales, fruta y cereales con alto contenido de fibra, pollo, pescado sustituyendo la ingesta de alimentos ricos en grasa saturada o azucares simples.
• Limitar el consumo de acidos grasos trans
Expert Panel. JAMA 2001;285:2486-2497.
Ejercicio
• Favorece la pérdida de peso, disminuye el colesterol , los triglicéridos y aumenta el colesterol-HDL
• Debe ser isotónico; el ejercicio isométrico disminuye el colesterol-HDL
• Su inicio debe ser gradual• El paciente debe recibir educación sobre
sus beneficios, riesgos y la forma de realizarlo
• Reforzamiento en cada consulta
Tratamiento farmacológico de las dislipidemias.
• Fármacos de primera elección:•Fibratos
•Estatinas
•Tratamiento combinado:•Estatinas más fibratos
•Estatinas más ezetimibe
•Estatinas más ácidos grasos omega 3
•Alternativas experimentales
Fibratos
• Disminuyen:– Triglicéridos 20 - 60%– Colesterol-LDL 10 - 20%
• Aumentan:– Colesterol-HDL 10 - 20%
• Modifican:– La distribución de las subclases de las LDL
disminuyendo las más aterogénicas (pequeñas y densas)
Semana 0 Semana 8 %
cambio
p
Trigliceridos mg/dl
Ciprofibrate
347 198 196 95 -43.5 <0.001
Trigliceridos mg/dl
Gemfibrozil
335 137 154 70 - 54 <0.001
Colesterol HDL mg/dl
Gemfibrozil
40.3 8.6 48 11 20.8 <0.01
Colesterol HDL mg/dl
Ciprofibrate
39.7 8 47.4 8 19.3 <0.01
Efecto de los fibratos en hiperlipidemias mixtas
Aguilar-Salinas CA, Metabolism.2001; 50:729-33.
Semana 0 Semana 8 %
cambio
p
LDL-C mg/dl
Ciprofibrato
163 39 149 33 -9.7 NS
LDL-C mg/dl
Gemfibrozil
165 32 158 39 - 4.2 NS
Apoproteina B mg/dl
Ciprofibrato
177 26 144 25 -18.6 <0.001
Apoproteina B mg/dl
Gemfibrozil
173 22 148 30 -14.4 <0.001
No HDL mg/dl
Ciprofibrato
230.7 36 186.3 35 -19 <0.001
No-HDL mg/dl
Gemfibrozil
234.3 28 188.6 39 -19.5 <0.001
Aguilar-Salinas CA, Metabolism.2001; 50:729-33.
Efecto de los fibratos en hiperlipidemias mixtas
Nuevas evidencias obtenidas del Estudio VA-HIT
•La respuesta al tratamiento depende del aumento del colesterol HDL.
• Por cada 5mg/dl de aumento disminuyeron 11% los eventos cardiovasculares.
•El tratamiento aumento el colesterol HDL-3 y redujo el colesterol HDL-2.
• El 77% del beneficio no fue explicado por los cambios en el perfil de lípidos.
Mecanismo de acción de los fibratos
Fibrato
PPARPPAR↑Sintesis HDL
↓Triglyceridos
↑ Transporte reversa de colesterol
↑Tamaño LDL
↓Inflamación
Outcomes in Fibrate Trials:Overall Study Populations
Trial N Control DrugRel.RR P
Primary Prevention
HHS 4081 41.4% 27.3% 34% <.02
Secondary Prevention
BIP 3090 15.0% 13.6% 9.4% .26
VA-HIT 2531 21.7% 17.3% 22% .006
Rel. RR indicates relative risk reduction
Frick MH, et al. N Engl J Med. 1987;317:1237-1245.The BIP Study Group. Circulation. 2000;102:21-27.Rubins HB, et al. N Engl J Med. 1999;341:410-418.
Major CVDEvent Rate
Lipid Effects
Total Population
Did Not Start Other Lipid-Lowering Therapy
Started Other Lipid-Lowering Therapy
The FIELD Study Investigators. Lancet [Early Online Publication]. November 14, 2005.
11% ReductionP=.16
Primary End Point
The FIELD Study Investigators. Lancet [Early Online Publication]. November 14, 2005.
11% ReductionP=.035
Secondary End Point: Total CVD Risk
The FIELD Study Investigators. Lancet [Early Online Publication]. November 14, 2005.
Adjustment for Statin Use
Abbreviations: Adj, adjusted for statin use; Nonadj, nonadjusted risk
P=.16 P=.01
Primary End Point:CHD Events
P=.035 P=.004
Secondary End Point:Total CVD Events
The FIELD Study Investigators. Lancet [Early Online Publication]. November 14, 2005.
P<.001
Microvascular Disease
Laser Treatment for Retinopathy
P=.002
Progression of Albuminuria*
Abbreviations: Feno, fenofibrate group; P, placebo group*Progression of albuminuria was defined as the proportion of patients who progressed either from normoalbuminuria to microalbuminuria or from microalbuminuria to macroalbuminuria
Outcomes in Fibrate Trials:Diabetic or Metabolic Syndrome
Trial N Control DrugRel.RR P
Primary Prevention
HHS* 292 13.0% 3.9% 71% <.005
FIELD† 7664 10.8% 8.9% 19% .004
Secondary Prevention
BIP‡ 1470 18.4% 14.1% 25% .03
VA-HIT§ 769 29.4% 21.2% 32% .004
Major CVDEvent Rate
Manninen V, et al. Circulation. 1992;85:37-45.Tenenbaum A, et al. Arch Intern Med. 2005;165:1154-1160.
Rubins HB, et al. Arch Intern Med. 2002;162:2597-2604.The FIELD Study Investigators. Lancet [Early Online Publication]. November 14, 2005.
Rel. RR indicates relative risk reduction*Patients with triglycerides >204 mg/dL and an LDL/HDL >5†Patients with no prior CVD‡ Patients with the metabolic syndrome; baseline HDL-C, 33 mg/dL; triglycerides, 170 mg/dL§Patients with diabetes; baseline HDL-C, 31 mg/dL; triglycerides, 164 mg/dL
Estatinas
• Disminuyen:
Colesterol total 15- 55%
Colesterol-LDL 20- 80%
Triglicéridos 5- 30%• Elevan:
Colesterol-HDL 5-10%• No modifican:
Lp(a)
Subclases de las LDL
Hidroximetilglutaril CoA reductasa
Hidroximetilglutaril- CoA
Mevalonato
Estatinas
Menor síntesis intracelular de colesterol
Aumento en el número de receptores-LDL
LDL
Colesterol total, colesterol-LDL, apo B
1. Inhibición de la secreción hepática de lipoproteínas
2. Disminución de la síntesis de las LDL al aumentar la remoción de sus precursores
3. Aumento de la elminación de las LDL
Mecanismo de acción de las estatinas
VLDL
IDL
LDL
1
2
3
IDL
Eficacia de las estatinas
Physician’s Desk Reference. 55th ed. Montvale, NJ: Medical Economics, 2001.
Dosis/dia Atorvastatina Fluvastatina Lovastatina Pravastatina Simvastatina
10 mg –39% –22% –30%
20 mg –43% –22% –27% –32% –38%
40 mg –50% –25% –32% –34% –41%
80 mg –60% –36% –42% –47%
Efectos antiaterogénicos de las estatinas:
Directos:
Por acción del fármaco
Indirectos:• Disminuyendo la
concentración de un precursor en la síntesis de colesterol
(Ubiquinona, dolicol, isoprenilación)
• Disminuyendo la concentración sérica de
lipoproteinas aterogénicas
Ezetimibe: Inhibidor de la absorción de colesterol
Ezetemibe ??
Ezetimibe + Simvastatin: Efectos sobre el colesterol LDLM
ean
% C
han
ge
10 mg
EZE 10 mg+
Simva10 mg
80 mg40 mg20 mgSimvastatin
* p<0.01 combinación versus estatina
Davidson M et al. ACC 2002: Abstract.
LDLLDL Pre-CHAMP 1992–93Pre-CHAMP 1992–93 Post-CHAMP 1994–95Post-CHAMP 1994–95
<100 mg/dl 6% 58%
100–130 mg/dl 15% 16%
130–160 mg/dl 18% 4%
>160 mg/dl 14% 0%
Sin seguimiento
48% 22%
Adherencia al tratamiento a un año: pacientes post infarto
Fonarow GC et al. Am J Cardiol 2001;87:819-822
Conclusiones
VLDL VLDLRIDL
Colesterol no HDL
Fibratos
Modificaciones del estilo de vida
HDL-3
HDL-2
LDL LDL densas
Colesterol LDL
Estatinas