dislipidemias. dr. hernandez
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DR. JAIME ROBERTO HERNANDEZ VENTURA
MEDICO INTERNISTA
DISLIPIDEMIAS
LAS GUÍAS RECOMIENDAN CADA VEZ OBJETIVOS MÁS BAJOS DE C-LDL
Adapted from Expert Panel. Arch Intern Med. 1988;148(1):36–69; Pyörälä K, et al. Atherosclerosis. 1994;110(2):121–161; Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 1993;269(23):3015–3023; Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285(19):2486–2497; Wood D, et al. Atherosclerosis. 1998;140(2):199–270; De Backer G, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2003;10(4)(suppl 1):S1–S78; Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110:227–239; Graham I, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007;14(suppl 2):S1–S113.
1988
1994
2003
2007
1993
1998First Joint Task Force
Second JointTask Force
2004ATP I
ATP II ATP IIIRevised
2001ATP III
Third JointTask Force
Fourth JointTask Force
Guías de tratamiento a lo largo del tiempo
<130mg/dL<130mg/dL
<100mg/dL opcional
<100mg/dL <70mg-80mg/dL opcional
Objetivo c-LDL
?
• Son particulas de forma esferica, recubierta de una sola capa de fosfolipidos.en el centro de ésta, se encuentra colesterol esterificado, e insertadas en la capa de fosfolipidos se encuntran una apolipoproteinas denonimadas apolipoproteinas B
LDL O LIPOPROTEINA DE BAJA DENSIDAD
• Es la lipoproteina encargada de transportar los paquetes de colesterol desde el hígado hasta las demás células de todo el organismo, donde será utilizado para fabricar las membranas de las células.
• Se puede depositar en las paredes de las arterias, donde provoca la formación de placas, dificultando el riego de las células.
LDL O LIPOPROTEINA DE BAJA DENSIDAD
• Las grasa que mas elevan el LDL, son todos las grasas saturadas, de origen animal como la manteca, o de origen tropical como los aceites de palma y de coco.
• Se ha descubierto que no es el estado nativo del LDL , el que provoca el aparecimiento de aterosclerosis, sino que su estado oxidado es el responsable de esta enfermedad.
LDL O LIPOPROTEINA DE BAJA DENSIDAD
• Son partículas esféricas con la misma composición de el LDL, pero en lugar de apolipoproteinas B , estas contienen apolipotroteinas A
HDL O LIPOPROTEINA DE ALTA DENSIDAD
• El HDL, tiene como función transportar los lípidos sobrantes del metabolismo de las células de vuelta al hígado.
• De este modo los lípidos son eliminados y no llegan a depositarse en las arterias ni a dificultar la llegada de sangre a los órganos. Es por esta razón que mientras más partículas de HDL haya, más cantidad de colesterol se puede eliminar y menor será el riesgo de sufrir de aterosclerosis.
• Para aumentar los niveles de HDL existen varios factores como hacer ejercicio, mantener un peso adecuado, suprimir el tabaco y mantener una alimentación equilibrada
HDL O LIPOPROTEINA DE ALTA DENSIDAD
• Los triglicéridos, se pueden definir como moléculas de grasa o acilgliceroles.
• Son un mecanismo para almacenar calorías sin usar.
• Los triglicéridos son sin duda la principal reserva energética del organismo; además son productores de calor metabólico, durante su degradación.
TRIGLICERIDOS
RIESGO A 10 VS 30 AÑOS DE EVENTOS CV EN UN VARÓN DE 25 AÑOS DE EDAD
0
0.05
0.1
0.15
0.2
0.25
0.3
0.35
0.4
0.45No factores de riesgo
No Factores Riesgo: Colesterol Total = 150; HDL = 60; PAS sin tratamiento = 110; no fumador, no diabetesAlteración Lipídica: Colesterol total = 260; HDL = 35; PAS sin tratamiento = 160
Modificado de Pencina MJ et al. Circulation 2009;119:3078-84
Alteración lipídica + HTA + Fumador + Diabetes
Riesgo a 10 años Riesgo a 30 años
Efectoacumulado
por el tiempode exposicióna los factores
de riesgo
Relación entre c-LDL e incidencia de episodios CV
CV: CardiovascularAtv = atorvastatina; Pra = pravastatina; Sim = simvastatina; PROVE-IT = Pravastatin or AtorVastatin Evaluation and Infection Therapy; IDEAL = Incremental Decrease in Endpoints through Aggressive Lipid Lowering; ASCOT = Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial; AFCAPS = Air Force Coronary Atherosclerosis Prevention Study; WOSCOPS = West of Scotland Coronary Prevention Study
Rosenson RS. Expert Opin Emerg Drugs. 2004;9:269–279; LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352:1425–1435; Pedersen TR, et al. JAMA. 2005;294:2437–2445.
Niveles medios de c-LDL durante el seguimiento mg/dL (mmol/l)
Tasa
de
Even
tos
%
0
30
0 80(2,1)
140(3,6)
200(5,2)
25
20
15
10
5
100(2,6)
40(1,0)
120(3,1)
180(4,7)
60(1,6)
EstatinaPlacebo
160(4,1)
ASCOT
AFCAPS
ASCOT
AFCAPS
WOSCOPS
WOSCOPS
Prevenciónprimaria
HPS
4S
4S
CARE LIPID
HPS
CARE
LIPID
PROVE-IT (Atv)
PROVE-IT (Pra)
Prevenciónsecundaria
IDEAL (Atv)
IDEAL(Sim)
TNT(Atv 80 mg)
TNT (Atv 10 mg)
CLASIFICACIONSEGÚN EL PERFIL LIPÍDICO
• Hipercolesterolemia aislada: aumento del col total y col LDL
• Hipertrigliceridemia aislada: aumento de Tg (endógenos, exógenos o ambos).
• Dislipidemia mixta: aumento del col y Tg (aumento de LDL, VLDL e IDL)
CLASIFICACION
SEGÚN SU ORIGEN
• Primarias: de causa genética o familiar:
• -Aparecen en mas de un familiar. Duplican o triplican los valores normales de colesterol y Tg. Suelen presentar manifestaciones clínicas específicas.
• -La mas frecuente es la hiperlipemia combinada familiar
• Secundarias: como consecuencia de otra patología: diabetes, hipotiroidismo, obesidad, alcoholismo, insuficiencia renal, uso de fármacos (diuréticos, anticonceptivos, ß bloqueantes)
CLASIFICACION
PRESENTACION CLINICA
• Manifestaciones clínicas específicas, son poco frecuentes y pueden ser:
POR AUMENTO DEL COLESTEROL
• Xantelasma: manchas amarillentas planas o ligeramente elevadas ubicadas en la piel de los párpados
• Xantoma tendinoso: nódulos de diversos tamaños que se localizan en los tendones extensores de los dedos de las manos, tendones de aquiles, etc.
PRESENTACION CLINICA
• Xantoma tuberoso: nódulos ubicadas en la piel de codos y rodillas.
• Xantoma palmar: xantoma localizado en los pliegues de flexión de las manos. Es característico de la dislipidemia tipo III o disbetalipoproteinemia
• Arco corneal: línea blanca que circunda por dentro del margen de la córnea en forma completa o incompleta y bilateral.
PRESENTACION CLINICA
POR AUMENTO DE TRIGLICÉRIDOS:
• Xantoma eruptivo: pequeñas vesículas llenas de un liquido lechoso o amarillento, rodeadas de un halo eritematoso, que aparecen subitamente en regiones gluteas, codos y rodillas.
• Lipemia retinal: aspecto color rosado salmón uniforme que adquieren las arterias y las venas del fondo de ojo.
LIPEMIA RETINALIS NORMAL
PRESENTACION CLINICA
OTRAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Por ateroesclerosis: disminución de los pulsos, soplos, angina etc.
• En hipertrigliceridemias: dolor abdominal, hepatomegalia por hígado graso, pancreatitis, etc.
IDENTIFICACION DE PACIENTES
FACTORES DE RIESGO MAYORES DIFERENTES A NIVELES DE LDL
Tabaquismo HTA (TA>140/90 o en TTO antihipertensivo) HDL bajo < 40mg/dl Historia familiar de enfermedad coronaria (hombres
<55 años, mujeres <65 años) Edad (hombres >45 años, mujeres >55 años)
HDL >60mg/dl FR negativo
CATEGORIA DE RIESGO METAS
Circulation 2002; 106:3143
PACIENTES DE ALTO RIESGO
PACIENTES < 2 FACTORES DE RIESGO
0 A 1 FACTOR DE RIESGO
COLESTEROL NO HDL
• Estudio lipid research clinics program incluyo 2406 hombres y 2056 mujeres entre 40-64 años con seguimiento por 19 años.
• Diferencia de 30 mg/dl en colesterol no HDL y LDL aumenta mortalidad por enfermedad cardiovascular
• 19% y 15% en hombres
• 11% y 8 % en mujeres
TRATAMIENTO
MODIFICACION EN ESTILO DE VIDA
Dieta: reducción de peso 1.8% asociado a disminución 5-7% en Col.T y LDL
Dieta + ejercicio aeróbico: disminución LDL 14.5 mg/dl en hombres y 20 mg/dl en mujeres
Ejercicio al menos 5 veces por semana, durante un mínimo de 30 minutos diarios.
ESTATINAS• PRIMERA ELECCION
• Reducción morbimortalidad cardiovascular en prevención primaria y secundaria
• Disminuyen progresión de placa aterosclerótica e incluso promueven regresión de aterosclerosis coronaria
ESTATINAS
ESTATINAS
INHIBIDORES DE ABSORCION DE COLESTEROL
EZETIMIBE
• Inhibe absorción colesterol de la dieta y biliar sin afectar absorción de nutrientes a nivel de borde en cepillo intestinal
• Monoterapia: reduce 15-22% LDL
• 2 línea en asociación con estatinas
• Dosis recomendada 10 mg dia
SECUESTRANTES DE ACIDOS BILIARES
• COLESTIRAMINA, COLESTIPOL
• Resinas de intercambio de ácidos biliares
• Evitan reabsorción de ácidos biliares
• No se absorben ni alteran enzimas digestivas
• Aumentan catabolismo de colesterol para formar ácidos biliares disminuyendo niveles de LDL
SECUESTRANTES DE ACIDOS BILIARES
ACIDO NICOTINICO• Aumenta HDL dosis dependiente con 2 gr/dia
• Aumenta HDL 25%
• Reduce LDL 15-18%
• Reduce trigliceridos 20-40%
• Disminuye Lp(a) 30%
• Indicado en pacientes con HDL bajo predominantemente con hiperlipidemia mixta
ACIDO NICOTINICO
OTRAS TERAPIAS
• En estudio:• Supresores de Apo B (mipomersen)• Inhibidores de proteína de transferencia
mitocondrial• Miméticos de hormona tiroidea
selectividad hepática
HIPERTRIGLICERIDEMIA
CLASIFICACION
TRATAMIENTO
• FIBRATOS
• Agonistas del receptor alfa activado proliferador peroxisoma
• Recluta cofactores y regula expresión de genes alterando metabolismo de lípidos y lipoproteinas
• Disminuye niveles de TG pre y postprandiales
• Reduce riesgo enf. c/V 13% estudio FIELD
FIBRATOS
QUIERES?.....
PROTEINA C REACTIVA
• Predictor de riesgo cardiovascular y diabetes
• Fácil y económico
• Estudios in vitro y modelos animales
• Predictor de riesgo independiente
• Combinación de PCR con test tradicional de lípidos puede reducir la incidencia de enfermedad cardiovascular en individuos asintomáticos de alto riesgo en un 44% y mortalidad en un 20%, al extender el uso de estatinas a prevención primaria.
SEGUIMIENTO
GRACIAS