DISLIPIDEMIAS

UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL

FACULTAD DE MEDICINA “HIPÓLITO UNANUE " ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA

INTEGRANTESBRUNO PIRCA, JUAN CARLOSCABANILLAS CUSQUIPOMA, ERIKA LILIANACADENAS GUILLEN MILAGRITOS MARYORICARRERA VERA, GARY ADRIANOCASSANOVA URIBE, JORGE FERNANDOCASTELLANOS DELGADO, JUAN MANUELCASTRO LEON, RICHARD KLEYVINCHIPANA PAPUICO, JESUSCHIPANA PAPUICO, MALENA ANGELA

LIPOPROTEINAS

DEFINICIÓN Las lipoproteínas son macromoléculas que

estructuralmente están formadas por una parte lipidia y una proteica, cuya función es empaquetar los lípidos insolubles en el plasma proveniente de los alimentos (exógeno) y los sintetizados por nuestro organismo (endógenos), que son transportarlos desde el intestino y el hígado a los tejidos periféricos y viceversa; devolviendo el colesterol al hígado para su eliminación del organismo en forma de ácidos biliares.

COMPOSICION DE LAS LIPOPROTEINAS

Componente Lipídico: Está formado por el colesterol libre y esterificado, triglicéridos y fosfolípidos.

Componente Apolipoproteico (Apo): Se describen 19 proteínas, de las cuales a sólo en 10 se les reconoce su composición, función y metabolismo.

Apo A: Se reconocen como varias subclases, las Apo A1, A2 y A4. Se sintetizan en hígado e intestino, forman parte de la estructura de las HDL (componente fundamental) y de los quilomicrones.

COMPOSICION DE LAS LIPOPROTEINAS

Apo B: Tienen dos formas, la B 48 sintetizada a nivel intestinal y la B100, a nivel hepático. La B 48 es componente de los quilomicrones y la B100 de las (lipoproteínas de densidad intermedia).

Apo C: Se sintetizan a nivel hepático. Existen tres subclases C1, C2 y C3. Existe una transferencia activa intravascular entre HDL, VLDL y quilomicrones. La Apo C2 estimula el sistema lipasa lipoproteico y la C3 lo inhibe. La Apo C1 estimula la lecitin colesterol acyl transferasa.

Apo E: Se sintetizan principalmente a nivel hepático. Existen tres isoformas E2, E3 y E4, su función es vectorizar las lipoproteínas hacia los receptores hepáticos y periféricos.

CLASIFICACION Quilomicrones VLDL, lipoproteínas de muy baja

densidad IDL; lipoproteínas de densidad

intermedia LDL; lipoproteínas de baja densidad HDL, lipoproteínas de alta densidad.

LIPOPROTEINAS

GENERALIDADES: CONSTITUCION:

1,21 1,063 1,006 0,95 HDL LDL VLDL Quilomic

alfa

betaP-beta quilo

QuilomicrónVLDL

HDL LDL

• FORMAS DE AISLAMIENTO:

Fracción Fuente Diámetro Densidad Prot %. Líp. % TG FL CoE CoLQuilo Int 90-1000u <0,95 1a2 98-99 88 8 3 1VLDL Hígado 30-90u 0,95-1,006 7a10 90-93 56 20 15 8LDL VLDL 20-25u 1,019-1,063 21 79 13 28 48 10HDL2 Híg/Int 15u 1,063-1,125 33 67 16 43 31 10HDL3 HDL2 9u 1,125-1,210 57 43 13 46 29 6

• CARACTERISTICAS DE LAS LIPOPROTEINAS:

• FUNCION DE LAS LIPOPROTEINAS:Lipoproteína Origen Apoproteínas FunciónQuilomicrón Intestino B-48, C-II y E Transporta grasa dietética a los tejidos

VLDL Hígado B-100, C-II y E Transporta grasa endógena a los tejidosIDL VLDL B-100, C-II y E Transporta TG y es precursor de LDLLDL IDL B-100 Transporta colesterol a los tejidosHDL Hígado e intestino A,C,E Reservorio de apoproteínas y transpor-

te reverso de colesterol de los tejidos

Lipoproteínas: metabolismo

LDL

Metabolismo de quilomicronesMetabolismo de VLDL

Grasa dietética

Quilomicrones

Lipasa Lipoproteica

RemanentesVLDL

Acidos

Grasos

Ácidos

Grasos

ApoE

C-1

B-48

ApoE

C-1

B-100

Ácidos biliares+colesterol

CIRCUITO EXOGENO

CIRCUITO ENDOGENO

Metabolismo de las LDL Las LDL son producto del catabolismo de las VLDL. Su

función es repartir co-lesterol a los tejidos, para que cumplan funciones di-versas.

Colesterol libre

Colesterol ésteres

Fosfolípidos

Apo B100

COOH

NH2

Captación celular de LDL

Ingreso de colesterol a la célula y control de la síntesis interna

La concentración de colesterol libre en el interior celular regula la síntesis endógena a través de : La inhibición de la HMG CoA reductasa. El estímulo de la ACAT (acil CoA colesterol

aciltransferasa) que esterifica el colesterol. Disminuyendo la síntesis de receptores LDL,

disminuyendo la transcripción del gene correspondiente.

El 25% lo lleva a cabo los receptores de baja afinidad ubicados en los macrófagos, donde no existe el mecanismo de regulación de la síntesis endógena. Los macrófagos se convierten en células espumosas, que luego se convierten en placas ateromatosas.

Metabolismo de la HDL La mayor parte de las HDL se sintetizan en el hígado.

Pequeñas cantidades en el intestino. Las HDL sirven de depósito de apoproteínas A, C y E.

Tres proteínas son fundamentales en el proceso de transporte reverso de colesterol:

Apo A1 LCAT CETP

Indicadores terapéuticos del metabolismo de las lipoproteínas

• Una alta velocidad de secreción de VLDL por el hígado, concomitante a una disminución en su depuración de la circulación, conduce a hipertriacilgliceridemia.

• En combinación con una baja concentración circulante de HDL, se considera un factor principal de riesgo para el desarrollo de aterosclerosis prematura.

• Las VLDL, al ceder triacilglicéridos, se transforman en LDL, que aún contienen mucho colesterol que fue utilizado inicialmente para empacar y estabilizar a las VLDL; si se aumentan la secreción de VLDL y el flujo de LDL, resultan en hipercolesterolemia.

VALORES NORMALES DE LIPIDOS Y LIPOPROTEINAS

LIPIDOSValores típicos (mg/dL)

Deseable(mg/dL)

Colesterol total 170 -210 < 200

LDL colesterol 60 - 140 < 130

HDL colesterol 35-85 > 40

Triglicéridos 40 - 150 < 135

FACTORES QUE MODIFICAN LAS CONCENTRACIONES DE LIPIDOS Y LIPOPROTEÍNAS EN LA SANGREFactores que aumentan las concentraciones de lípidos y lipoproteínas en la sangre: Factor genético. Mala alimentación:

o Dietas ricas en grasas saturadas y colesterol. Trastornos del hígado. Alteración en la estructura de las moléculas que transportan el colesterol. Sedentarismo ,etc.

Factores que disminuyen las concentraciones de lípidos y lipoproteínas en la sangre:

Dieta saludable.

Mantener nuestro peso ideal y ejercicio continuo.

Evitar el consumo de tabaco, alcohol, etc.

DISLIPIDEMIASDefinición:

Las Dislipidemias son un conjunto de patologías caracterizadas por alteraciones en la concentración de lípidos sanguíneos en niveles que involucran un riesgo para la salud.

Las manifestaciones más comunes de la dislipidemia son la hipercolesterolemia, más conocida como el colesterol alto, y la hipertrigleceridemia, igualmente más familiar bajo su denominación de triglicéridos altos.

Causas:las causas son un aumento en

la concentración de lípidos y lipoproteínas( como el LDL y triglicéridos) o un déficit de HDL en la sangre.

DEFINICIONDE DISLIPIDEMIAS

Las dislipidemias son un conjunto de patologías caracterizadas por

alteraciones en las concentraciones de los lípidos sanguíneos,

componentes de las lipoproteínas circulantes, a un nivel que significa

un riesgo para la salud.

Es un término genérico para denominar cualquier situación clínica en la cual existan concentraciones

anormales de

Colesterol total (Col-total)

Colesterol de alta densidad (Col-HDL)Colesterol de baja densidad (Col-LDL)

Triglicéridos (TG)

Las dislipidemias constituyen un factor de riesgo mayor y modificable de enfermedades cardiovasculares (CV), especialmente de la enfermedad coronaria (EC).Niveles muy altos de TG, especialmente cuando hay hiperquilomicronemia, han sido señalados como de riesgo en la patogenia de la pancreatitis aguda

DIAGNOSTICODE DISLIPIDEMIAS

Se basa en:

NivelesSericos

Col-total

Col-LDL

Col-HDL

Los TG

Debe recordarse que el Col-total es la suma del colesterol presente en las lipoproteinas LDL, HDL y VLDL

Sin embargo, teniendo en cuenta algunas enfermedades como la ateroesclerosis tiene

una patogenia multicausal, para determinar el nivel de riesgo de la alteración de los lípidos es necesario evaluar conjuntamente la presencia o ausencia de otros factores de riesgo CV que pueda presentar el paciente. Es lo que se ha denominado Riesgo Cardiovascular Global (RCG).

DETERMINACION DE LIPIDOS SERICOS

•El Laboratorio Clínico

Col-total, Col-HDL y

TG

•Fórmula de FriedewaldCol-LDL

Definición del Riesgo Cardiovascular Global (RCG)

• La presencia o ausencia de alguna manifestación clínica de enfermedad vascular ateroesclerótica (coronaria, cerebral o periférica)

• La presencia de factores de riesgo CV mayores

• Son favorecidos por los factores de riesgo condicionantes: obesidad y el hábito sedentario.

Diagnóstico de dislipidemia según niveles de lípidos y RCG•No requiere que la persona esté en ayunas•Se considera normal un Col-total <200

mg/Dl•Si el Col-total es ≥ 200 mg/dl debe

hacerse una segunda medición e incluir una determinación adicional de Col HDL

•Si el Col-total está entre 200 y 239 mg/dL y el Col-HDL ≤ 35 mg/dL, o existen 2 o más factores de riesgo mayores, es necesario realizar un perfil lipídico.

PERFIL LIPIDICO•Se debe realizar en ayunas de 12 horas.•Se refiere a la cuantificación del Col total,

Col-HDL y TG y la estimación del Col-LDL calculado por la fórmula de Friedewald.

• Con estos exámenes se determinan los niveles de lípidos considerados como patológicos según la categoría de riesgo de los individuos

•El nivel de lípidos considerado patológico varía según el nivel de riesgo CV del individuo.

•Es así como en un individuo de “bajo riesgo” se considera anormal una cifra de Col-LDL ≥160 mg/dL, mientras que el nivel considerado patológico en un sujeto clasificado en “riesgo máximo” es muy inferior, ≥100 mg/dL.

CLASIFICACIONSEGÚN SU FENOTIPO CLINICO

• Elevación del Col-LDL y de TG

• Disminución de Col-HDL

• Elevación de triglicéridos

• Elevación del Col-LDL.

Hipercolesterolemia aislada Hipertri

gliceridemia

aislada

Hiperlipidemia mixta

Col-HDL bajo

aislado

HIPERLIPIDEMIAS

CAUSAS DE HIPERCOLESTEROLEMIADietas inadecuadas: La ingesta abusiva de

grasas animales o alcohol ocasiona que el organismo consuma primero otros tipos de nutrientes favoreciendo que el colesterol no se degrade y se acumule en las arterias.

Enfermedades hepáticas, endocrinas y renales y la administración de ciertas sustancias aumentan la síntesis de la lipoproteína LDL, que transporta el colesterol perjudicial para el organismo.

Hipercolesterolemia familiar: Se trata de una enfermedad hereditaria ocasionada por un defecto genético que impide que el colesterol LDL sea degradado, con lo que los niveles de colesterol aumentan progresivamente. En estos casos es frecuente la mortalidad temprana por infarto de miocardio o el engrosamiento de las arterias causado por la arterosclerosis

CLASIFICACIONSEGÚN SU ETIOPATOGENIA

Dislipidemias primarias genéticas•Es causa de un 4% de las dislipidemias en

la población general.•Sin embargo, esta contribución llega a ser

de un 30 % en los pacientes con cardiopatía coronaria, cifra que puede elevarse en pacientes jóvenes. Niveles muy altos de lípidos

Hipercolesterolemias > 300 mg/dL Hipertrigliceridemias > 400 mg/dL

Niveles muy bajos de Col-HDL < 25 mg/dLmuchas veces con triglicéridos normales.

SE CARACTERIZ

A POR

• Hipercolesterolemia Familiar• Dislipidemia Familiar Combinada• Hipercolesterolemia Poligénica

HIPERCOLESTEROLEMIA AISLADA

• Dislipidemia Familiar Combinada• Déficit leve a moderado de Lipasa lipoproteica y

Apo C2• Sobre-expresión de Apo C3

HIPERTRIGLICERIDEMIA AISLADA

• Dislipidemia Familiar Combinada• Disbetalipoproteinemia• Déficit severos de: Lipasa lipoproteica y Apo C2• Sobre expresión de Apo C3

HIPERLIPIDEMIA MIXTA

• Déficit de síntesis de Apo A

HDL BAJO AISLADO

En ellas también se pueden encontrar depósitos tisulares de lípidos.

•Xantomas tendinosos.

•Tuberosos en la piel y arco corneal.

Hipercolesterolemia familiar

•Xantomas eruptivos en la piel.

•Hepatomegalia

•Esplenomegalia.

Hipertrigliceridemias con

hiperquilomicronemia

•Xantomas palmares

Disbetalipoproteinemia

•Consecuencia de patologías o de factores ambientales. En muchos casos, los defectos genéticos necesitan de los factores secundarios para expresarse clínicamente (dislipidemia mixta). Patologías causantes de dislipidemia:

Dislipidemias secundarias ambientales

HIPERCOLES- TEROLEMIA

AISLADA

HIPERTRIGLI-CERIDEMIA AISLADA

HIPERLIPIDEMIA MIXTA

HDL BAJO AISLADO

Hipotiroidismo

Colestasis Síndrome

Nefrósico

Diabetes Mellitus

Obesidad Insuficiencia

renal Síndrome

Nefrósico

Diabetes Mellitus

Obesidad Síndrome

Nefrósico

Diabetes Mellitus

Obesidad

Intervención No Farmacológica

Plan Alimentario Actividad Física

Intervención Farmacológica

EL OBJETIVO TERAPEUTICO EN EL TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS ES EL DESCENSO DEL COLESTEROL LDL, LO QUE LLEVA A DISMINUIR LA ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA

Tratamiento de Triglicéridos elevados

>o= 500 mg/dl: Cambios estilo de vida y fármacos para bajar los triglicéridos.

Entre 200 y 499 mg/dl: Cambios estilo de vida. Considerar farmacoterapia si no se alcanza el objetivo.

Entre 150 y 200 mg/dl: Cambios estilo de vida.

Tratamiento de colesterol HDL bajo( < 40 mg/dl )

Cambios de estilo de vida.

En caso de pacientes con Enfermedad Coronaria o equivalente coronario agregar fármacos que eleven el colesterol HDL.

Pirámide de la alimentación

¿Qué debemos elegir?

Plan AlimentarioDieta Paso 1 Dieta Paso 2

VCT Para alcanzar y mantener el peso deseable

Lípidos 30 % del VCT

AG saturados < 10 % VCT < 7% VCT

AG monoinsat 10 % VCT 13 % VCT

AG poliinsat 10 % VCT

AG Trans < 1%

Colesterol < 300 mg/dl < 200 mg/dl

Glúcidos 50-60 % VCT

Proteínas 10-20 % VCT 50% AVB

Plan Alimentario

Dieta Paso1 Dieta Paso2

Fibras 15- 30 g/ día

Sodio 2.5 g/ día ( 6 g de ClNa )

Alcohol H : 30 g/día= 2 medidasM: 15 g/ día= 1 medida

Actividad Física

Actividad Física

Disminuye triglicéridos 30 %

Aumenta HDL 18 %

Disminuye colesterol total 10 %

Partículas LDL más grandes y menos densas

Actividad Física ( Recomendación)

30 minutos como mínimo en forma continua o intermitente 5 veces por semana.

Debe combinar ejercicios aeróbicos y de resistencia muscular y flexibilidad.

Debe ser mantenido en el tiempo.

Tratamiento Farmacológico

10-80 mg/d

0.4 – 0.8 mg/d

10, 20 mg tab

0.4 mg tab

Lipitor

Baycol

Atorvastatina

Cerivastatina*

*Fuera del Mercado

20, 40 mg tabCanef

20-80 mg/d20, 40 mg tabLescolFluvastatina

5-80 mg/d5, 10, 20 mg tabZocorSimvastatina

20-40 mg/d20 mg tabPravacolPravastatina

20-80 mg/d20 mg tabMevacorLovastatina

DosisPresentaciónNombreMedicamento

Características de las estatinas disponibles en Lima

Rosuvastatina Crestor 10, 20 mg tab 10 – 40 mg/d

(+) HMG Coa Col. intracelular

Receptor BE(+)

(+)LDL

Estatinas

• Lovastatina• Pravastatina• Simvastatina• Fluvastatina• Atorvastatina• Rosuvastatina

Estatinas

Disminuye LDL ( dosis dependiente) Aumenta HDL 5-10% Disminuye triglicéridos 15-40% Se administran por la noche. Cada duplicación de dosis disminuye

el LDL un 6% adicional.

Reducción del LDL con Estatinas

Fármaco Dosis (mg/d) Reducción LDL ( % )

Atorvastatina 10 40

Lovastatina 40 30

Pravastatina 40 35

Simvastatina 20-40 35-40

Fluvastatina 40-80 25-35

Rosuvastatina

5-10 40- 45

EstatinasEA: Gastrointestinales Hepatotoxicidad ( suspender

transaminasas > 3 veces límite normal superior)

Miotoxicidad ( suspender CPK > 10 veces límite normal superior ). El riesgo de miotoxicidad aumenta al combinar con fármacos que interfieren en su metabolismo )

Estatinas

Cada 38 mg/ dl que disminuye el LDL se reduce el riesgo de :

Morir 12 % Morir de infarto 18% Infartarse 23 % Requerir revascularización coronaria

24%

Fibratos

Disminuye triglicéridos 50%

Disminuye LDL 5-20 % Aumenta HDL 10-20 %

FibratosEA: Gastrointestinales Aumento Indice litogénico de bilis Hepatotoxicidad Miotoxicidad ( no se aconseja

combinar estatinas con gemfibrozil )Beneficios: Sólo reduce el riesgo de

infarto no fatal, no mostrando beneficios sobre otros ECV.

Resinas de intercambio (Colestiramina )

Mecanismo de acción: Se une a nivel intestinal a las sales biliares, impide su circulación enterohepática, genera consumo colesterol en el hepatocito, estimula síntesis de receptores LDL.

Disminuye LDL 15 -30 % Aumenta HDL 3- 5% No actúa sobre triglicéridos

Resinas de intercambio (Colestiramina)

Dosis: 4-16 g/ día EA: Gastrointestinales (baja

adherencia) Dificulta la absorción de diversos

fármacos Puede administrarse en niños y

embarazados ( cuidado 1er T)

Acido Nicotínico ( Niacina)

Aumenta HDL 35%

Disminuye triglicéridos 20-40%

Disminuye LDL 25% ( Cambios favorables en el patrón de LDL )

Acido nicotínicoAcido nicotínicoTejido

adiposoAGL Hígado

AGL

VLDL

LDL HDL

LDL

( PaD )

XCaptación

Célula periférica

TRG HDL LDL Lp(a)

- LHS

ABCA1

+

catabolismo de APOA1. expresión PPAR . síntesis de VLDL. Mejora calidad de HDL.

Acido Nicotínico ( Niacina)

Nuevas formulaciones de liberación intermedia o extendida

Dosis: 500 mg a 2000 mg/ día por la noche

EA: vasodilatación cutánea en cara y tronco

DISLIPIDEMIAS

Dislipidemia Asociada a la Diabetes

Sindrome de resistencia a la insulina e hiperinsulinemia.

Manifestaciones:Hiperlipemia postprandialObesidadSe acelera el metabolismo de las HDL.Disminuye el HDL en plasma.LDL no excesivamente alto 180-220mg/dL

Concecuencia:Aumenta la sintesis de VLDL en el Higado.Dislipidemia aterogenica Factor de riesgo

en aterogenesis

CLASIFICACION DE FREDRICKSON-OMS

Es una clasificicacion fenotipica, antigua, clasica y descriptiva.

Es una clasificacion basada en los patrones de lipoproteinas.

Establece separacion entre transtornos primarios y secundarios.

TIPO LIPOPROTEINA AUMENTADA LIPIDOS AUMENTADOS

I QUILOMICRONES TRIGLICERIDOS

IIa LDL COLESTEROL

IIb LDL Y VLDL COLESTEROL Y TRIGLICERIDOS

III VLDL Y RESIDUOS DE QUILOMICRONES

TRIGLICERIDOS Y COLESTEROL

IV VLDL TRIGLICERIDOS

V QUILOMICRONES Y VLDL TRIGLIDERIDOS Y COLESTEROL

CONSIDERACIONES ESPECIALESEs uno de los principales factores de riesgo

cardiaco.El colesterol tiende a fijarse en las paredes

de las arterias, formando placas de ateroma.

Puede llevar al infarto agudo de miocardio.

DIABETES MELLITUSLas dislipidemias tiene una prevalencia del 50%

en pacientes con diabetes.Por estas consideraciones el diabetico debe ser

considerado como un individuo de riesgo cardiovascular maximo.

Recomendaciones:Realizar perfil lipidico cada 2 anos en ninos y anual

en adultos.En el caso de detectarse una dislipidemia, iniciar

tratamiento que incluye el buen control de la diabetes, medidas no farmacológicas y medicamentos hipolipemiantes cuando éstos no logren los objetivos deseados

NINOS Y ADOLESCENTESLas dislipidemias en niños y adolescentes

son un grupo de trastornos que se caracterizan por una producción excesiva o aclaramiento disminuido de lipoproteínas séricas.

Pueden ser primarias, de origen genético o hereditario, o secundarias, asociadas a diferentes enfermedades.

NEFROPATIAS CRONICASLos pacientes con síndrome nefrósico,

insuficiencia renal crónica, diálisis y trasplante renal, con frecuencia presentan dislipidemias.

En pacientes con síndrome nefrósico, como en los sometidos a trasplante renal, lo más frecuente de observar es aumento de Col-total y Col-LDL.

MUJERES POSTMENOSPAUSICA

Durante el período fértil, la mujer está relativamente protegida de la enfermedad, a excepción de las diabéticas y quienes tienen una dislipidemia aterogénica genética.

La terapia de reemplazo hormonal con estrógenos mejora los niveles de lípidos plasmáticos en las mujeres Postmenopáusicas.