dislipidemias (1)
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Dislipidemias y descripción de ellaTRANSCRIPT
DISLIPIDEMIAS
QF. Cris1an Paredes Kunst Farmacéu1co Clínico Área Quirúrgica Hospital del Salvador
Dislipidemias
“Las dislipidemias son un conjunto de
enfermedades asintomáticas, que tienen en
común que son causadas por concentraciones
anormales de lipoproteínas sanguíneas”.
Diagnóstico y Tratamiento de las Dislipidemias. México: Secretaría de Salud, 2012.
Metabolismo Lípidos
E1ología Dislipidemias Clasificación Dislipidemias según Fenotipo y etiopatogenia
Secundaria a Primaria o Genética Patologías Factores Ambientales
Hipercolesterolemia
Familiar Poligénica Dislipidemia
familiar combinada
Hipotiroidismo Sindrome nefrósico
Colestasia
Dieta rica en grasas saturadas y colesterol Drogas: andrógenos,
anabólicos
Hipertrigliceridemia
Familiar Dislipidemia
familiar combinada Déficit lipasa lipoproteica
Obesidad Diabetes mellitus Insuficiencia
renal crónica
Dieta rica en azúcares refinados y alcohol Tabaquismo
Drogas: beta-bloqueadores,
diuréticos, estrógenos
Mixta Primarias + Secundarías y/o Alteraciones Genéticas (isoformas ApoE)
Déficit de HDL Hipertrigliceridemia ó Causa Genética (ApoA).
Obje1vos tratar Dislipidemias
Prevenir el desarrollo de Enfermedades
Cardiovasculares producida por la aterosclerosis de la
pared arterial y por trombosis
Rev Esp Cardiol. 2011;64(12):1168.e1-e60
Evaluación Riesgo Cardiovascular Global
Factores de Riesgo
• Hombre >45 años
• Mujer Menopáusica sin reemplazo hormonal
• Ateroesclerosis en parientes 1er grado
• Tabaquismo
• HTA
• DM
• HDL <35mg/dL
Categorías Riesgo Cardiovascular
Riesgo Factores
Bajo Menos de 2 factores de riesgo
Alto 2 o más factores de riesgo
Máximo Demostración de enfermedad vascular
ateroesclerótica Diabetes mellitus Dislipidemias aterogénicas genéticas severas
Metas Terapéu1cas según Riesgo
Niveles de Lípidos (mg/dL) Según Riesgo Cardiovascular
Riesgo LDL HDL Triglicéridos
Bajo ≥ 160
≤ 35
≥ 200
Alto ≥ 130
≤ 35
≥ 200
Máximo ≥ 100
< 45
≥ 160
Tratamiento Dislipidemias
Norma Técnica MINSAL, 2000
DISLIPIDEMIA (según RCG y Col-LDL) ▼▼▼ Tto no F2 Tto no F2 Tto no F2 + drogas Prevención Secundaria Riesgo máximo 3-6 meses Col-LDL ≥160 3 meses Col-LDL ≥130 3 meses Col-LDL ≥100 ▼▼ (respuesta insuficiente) ▼▼ Tto no F2 + drogas Tto no F2 + drogas • RCG = Riesgo Cardiovascular Global, Tabla 2, página 17. • Tto no F1 = Tratamiento no farmacológico incluyendo dieta etapa 1.
41
DISLIPIDEMIA (según RCG y Col-LDL)
Prevención Secundaria Riesgo máximo
Riesgo bajo Riesgo alto Col-LDL 100-160 Col-LDL ≥160
Tto no F1 Tto no F1 Tto no F2 Tto no F2+ drogas
3-6 meses 3 meses 3 meses Col-LDL ≥160 Col-LDL ≥130 Col-LDL ≥100
(respuesta insuficiente) (respuesta insuficiente)
Tto no F2 Tto no F2 Tto no F2 + drogas
3-6 meses 3 meses Col-LDL ≥160* Col-LDL ≥130
(respuesta insuficiente)
Tto no F2 + drogas Tto no F2 + drogas
Figura 3Tratamiento de las dislipidemias en prevencion primaria y secundaria
Prevención Primaria
▼
• RCG = Riesgo Cardiovascular Global, Tabla 2, página 17.• Tto no F1 = Tratamiento no farmacológico incluyendo dieta etapa 1.• Tto no F2 = Tratamiento no farmacológico incluyendo dieta etapa 2.
* en hombres menores de 35 años o mujeres premenopáusicas, considerar drogas si Col-LDL se mantiene ≥190 mg/dL.
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Prevención Primaria, No Farmacológica
Norma Técnica MINSAL, 2000
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Ingesta recomendadaDieta etapa 1 Dieta etapa 2
Grasa total ≤ 30% delas calorías totales
Acidos grasos 8-10% de < del 7% desaturados las calorías las calorías
totales totalesAcidos grasos Hasta 10% depoliinsaturados las calorías totalesAcidos grasos Hasta 15% demonoinsaturados las calorías totalesHidratos de carbono 55% de las
calorías totales, aprox.Proteinas 15% de las
calorías totales, aprox.Colesterol < 300 mg/día < 200 mg/díaFibra* 20 - 35 gCalorías totales Las necesarias para alcanzar y mantener el peso deseable
Tabla 9Tratamiento dietético de la hipercolesterolemia
La dieta etapa 1 recomienda:
• consumir menos del 30 % de las calorías totales como lípidos;• disminuir el consumo de grasas saturadas, aumentando las grasas
monoinsaturadas hasta un 15%, Anexo 2, pág. 51.• consumir menos de 300 mg de colesterol/día, Anexo 2;• reducir las calorías totales si hay sobrepeso;• suprimir azúcar refinado (sacarosa) y limitar el consumo excesivo de alcohol y
fructosa en caso de hipertrigliceridemia;• aumentar el consumo de fibra soluble, Anexo 3, pág. 53.
* Ver Anexo 3: Contenido de Fibra de Alimentos Seleccionados
Tratamiento Dislipidemias
INHIBIDORES DE HMG-CoA REDUCTASA
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Tipo Dosis Dosis Posologíaestatina inicial* máxima
(mg) (mg)
• Lovastatina 10 80 1 vez/día• Pravastatina 10-20 40 1 vez/día• Simvastatina 5-10 80 1 vez/día• Atorvastatina 10 80 1 vez/día• Fluvastatina 40 80 1 vez/día• Cerivastatina 0,2 0,4 1 vez/día
Tabla 10
Estatinas disponibles en Chile
Efectos adversos
En general, los pacientes toleran bien el tratamiento con estatinas, siendo los efec-tos colaterales más frecuentes los gastrointestinales: dispepsia, flatulencia, consti-pación, dolores abdominales. Estos síntomas, la mayoría de las veces, son leves omoderados y su severidad tiende a disminuir durante el transcurso del tratamien-to. En aproximadamente un 1-2% de los casos ocurre elevación de las transaminasashepáticas. Por ello, debe controlarse el nivel de transaminasas antes y luego de 1-2 meses de iniciado el tratamiento. Con elevaciones mayores a dos veces su valornormal, debe suspenderse la droga.
Otro efecto adverso importante, aunque infrecuente, es la miopatía que es comúna todas estas drogas. Se sospecha por la presencia de dolores, hipersensibilidady/o debilidad muscular, orinas café oscuro y niveles altos y mantenidos decreatinfosfoquinasa (CPK), al menos 3 veces superiores a los límites normales paraatribuirlo a un efecto relacionado al fármaco. El riesgo de miopatía severa orabdomiolisis, que incluso puede ser fatal, aumenta con el uso de altas dosis deestatinas, en presencia de insuficiencia renal o por la administración conjunta delos siguientes medicamentos: eritromicina, claritromicina, gemfibrozilo, ácidonicotínico, ciclosporina, itraconazol, ketoconazol. Las estatinas también puedenaumentar la potencia de drogas anticoagulantes y digoxina, por lo que sus dosis
* En adultos mayores, insuficientes hepáticos y renales e inmunodeprimidos utilizar dosis más bajas.
Norma Técnica MINSAL, 2000
• Tienen baja BD y metabolismo hepático
• Lovastatina baja absorción(30%) y BD(20%), la que mejora con los alimentos. Eliminación principalmente biliar
• Atorvastatina, baja BD(12%) debido a clearance pre-sistémico y primer paso por el hígado. Vd ~ 8 l/kg Su t1/2 de eliminación es de 14 hrs, pero su t1/2 inhibición HMG-CoA reductasa de 20-30 hrs por metabolitos.
INHIBIDORES DE HMG-CoA REDUCTASA
INHIBIDORES DE HMG-CoA REDUCTASA
• Son agentes altamente lipofílicos y con gran UPP (Obs. pravastatina).
• Si bien no tiene alta excreción urinaria (reabsorción tubular), algunas aumentan al doble su concentración en insuf. renal severa.(excepción atorvastatina)
Propiedades farmacocinéticas de las estatinas
D Williams; J Feely. Pharmacokinetic-Pharmacodynamic Drug Interactions with HMG-CoA Reductase Inhibitors. Clin Pharmacokinet 2002; 41 (5): 343-370.
Propiedades farmacocinéticas de las estatinas
D Williams; J Feely. Pharmacokinetic-Pharmacodynamic Drug Interactions with HMG-CoA Reductase Inhibitors. Clin Pharmacokinet 2002; 41 (5): 343-370.
Rosuvastatina CYP2C9, CYP2C19 88
INHIBIDORES DE HMG-CoA REDUCTASA
• Pravastatina parámetros de absorción similar a lovastatina. Metabolizada a través de hidroxilaza. Eliminación hepática y renal (secreción tubular).
• Fluvastatina completamente absorbida, pero baja BD(24%). Metabolizada principalmente por CYP2C9 (menor 3A4 y 2D6)
• Rosuvastatina tiene metabolismo vía 2C9 y excreción por heces (90%), y menor 3A4.
INHIBIDORES DE HMG-CoA REDUCTASA
• Pravastatina parámetros de absorción similar a lovastatina. Metabolizada a través de hidroxilaza. Eliminación hepática y renal (secreción tubular).
• Fluvastatina completamente absorbida, pero baja BD(24%). Metabolizada principalmente por CYP2C9 (menor 3A4 y 2D6)
• Rosuvastatina tiene metabolismo vía 2C9 y excreción por heces (90%), y menor 3A4.
INHIBIDORES DE HMG-CoA REDUCTASA
Contraindicaciones:
• Alcoholismo
• Insuficiencia hepática
• Elevación de las transaminasas u otros signos de daño
hepático
• Hipersensibilidad al fármaco (rash cutáneo)
• Embarazo y lactancia
INHIBIDORES DE HMG-CoA REDUCTASA
Fibratos
Arch Cardiol Méx 2004; Vol. 74(1):53-67
Fibratos
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Tabla 12 Fibratos disponibles en Chile
Medicamento Dosis inicial Dosis máxima Posología(mg) (mg/día) (veces/día)
Gemfibrozilo 300 1.200 1-2Fenofibrato 200 400 1-2Bezafibrato 200 400 1-2Ciprofibrato 100 200 1-2Etofibrato 500 500 1
Contraindicaciones• Alcoholismo• Insuficiencia hepática• Elevación de las transaminasas u otros signos de daño hepático• Hipersensibilidad al fármaco (rash cutáneo)• Embarazo y lactancia
6.1.2. Fibratos
Conjunto de drogas derivadas del ácido fíbrico que disminuyen la secreción yaumentan el catabolismo de partículas ricas en triglicéridos, (VLDL, IDL yquilomicrones). Estos efectos se deben a un aumento de la oxidación de ácidosgrasos por el hígado y estimulación de la lipasa lipoproteica en el endotelio. Lahipertrigliceridemia se asocia a niveles de Col-HDL bajo y partículas de Col-LDLpequeñas y densas (más aterogénicas). Ambas alteraciones son corregidas conla mejoría de la hipertrigliceridemia con fibratos.
No son fármacos de primera línea para reducir el Col-LDL; sin embargo, sonútiles para corregir niveles de triglicéridos muy elevados y en dislipidemias mixtascon gran elevación de triglicéridos, como es el caso de los pacientes condisbetalipoproteinemia familiar. En ellos se debe preferir fibratos más efectivos enreducir el Col-LDL: fenofibrato, ciprofibrato o bezafibrato. En cambio, si predo-mina la hipertrigliceridemia, la droga más potente es el gemfibrozilo.
Disminuyen LDL hasta 20%
Aumentan HDL en 15 a
25%
Disminución Triglicéridos
entre 20 a 50%
Resinas
Resinas no Absorbibles
Combinan con Sales biliares
Aumento 7-alfahidroxilasa
Descenso Colesterol Hepático
Aumento Receptores
LDL Hepáticos
Resinas
Colestiramina* Dosis 4g 1 a 6 veces al Día
Colestipol 5 a 30g día 2 a 3 veces al Día
Colesevelam 3750mg día
Divido en 1 o 2 dosis
Su uso disminuye Incidencia Infarto
y Cardiopatía No alteran
Triglicéridos 5% aumento HDL Reducción 15 a 30% Colesterol
LDL
Inhibidores Absorción Colesterol
Ezetimibe 10mg/día
Disminuye Ingreso
Colesterol
Aumenta Expresión
Receptores hepáticos de LDL
Disminuye Contenido Colesterol
Recirculación Enterohepática
Vida Media de 22h
Ácido NicoOnico
Inhibe Síntesis de Triglicéridos en
Adipocitos
Hígado: Descenso Síntesis TG y VLDL
Descenso LDL Aumento Actividad LPL y Eliminación Quilomicrones y
VLDL
Aumento Niveles HDL
Ácido NicoOnico
Reducción LDL 20 – 30%
Aumento HDL 30 – 40%
Reducción Triglicéridos 35 – 45%
Ácido NicoOnico
Efectos Adversos
EA que limitan uso (20 a 50%)
Vasodilatación Periférica
Dispepsias
Prurito
Hepatotoxicidad
Aumento Glicemia
Dosificación Ácido NicoOnico
Dosis Recomendada de Ácido Nicotínico Semana Dosis Diaria Posología
1 - 4 500mg 500mg al acostarse
5 - 8 1000mg 2 Comprimidos de 500mg al
acostarse 1500mg 2 x 750mg
3 x 500mg Al acostarse
2000mg 2 x 1000mg 4 x 500mg
Al acostarse
DISLIPIDEMIAS
QF. Cris1an Paredes Kunst Farmacéu1co Clínico Área Quirúrgica Hospital del Salvador