dislipidemias y su tratamiento dr. sergio zúñiga guajardo profesor de medicina interna y...

DISLIPIDEMIAS Y SU TRATAMIENTO

Dr. Sergio Zúñiga GuajardoDr. Sergio Zúñiga GuajardoProfesor de Medicina Interna y Profesor de Medicina Interna y EndocrinologíaEndocrinologíaFac. de Medicina y Hospital Universitario, Fac. de Medicina y Hospital Universitario, U. A. N. L.U. A. N. L.Jefe de Medicina Interna, C. C. y F. Jefe de Medicina Interna, C. C. y F. Monterrey, N. L.Monterrey, N. L.

Contenido

ImportanciaImportancia Evidencia EpidemiológicaEvidencia Epidemiológica Fisiología de las LipoproteínasFisiología de las Lipoproteínas Clasificación de DislipidemiasClasificación de Dislipidemias TratamientoTratamiento

La mortalidadLa mortalidad por enfermedades del por enfermedades del corazón es la primera causa de muerte en corazón es la primera causa de muerte en México y la enfermedad cerebrovascular ocupa México y la enfermedad cerebrovascular ocupa

el sexto lugar.el sexto lugar.

LosLos principales factores causalesprincipales factores causales relacionados con estas enfermedades son:relacionados con estas enfermedades son:

dislipidemia, obesidad, resistencia a la insulina, dislipidemia, obesidad, resistencia a la insulina, diabetes mellitus, tabaquismo e hipertensión diabetes mellitus, tabaquismo e hipertensión arterial.arterial.

SITUACIÓN SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICAEPIDEMIOLÓGICA

Tasa por 100,000 habitantes

Diez Principales Causas de Mortalidad Diez Principales Causas de Mortalidad Estados Unidos MexicanosEstados Unidos Mexicanos

71.1

54.5

43.336.7

28.2

25.9

20.6

15.510.914.1

Enfermedades delcorazónTumores malignos

Diabetes mellitus

Accidentes

Enfermedades delhígadoEnfermedadescerebrovascularesAfecciones enperíodo perinatalInfluenza yneumoníaAgresiones

Desnutrición

Factores de RiesgoFactores de Riesgo CategoríasCategorías

Factores de Riesgo Independientes, Factores de Riesgo Independientes, Mayores.Mayores.

Hábitos de VidaHábitos de Vida Nuevos, que están surgiendo.Nuevos, que están surgiendo.

NCEP, Adult Treatment Panel III, 2001NCEP, Adult Treatment Panel III, 2001

ATP III: LDL-C, HDL-C, Colest. Total

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment ofHigh Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497.

AltoAlto240240Límite AltoLímite Alto200–239200–239DeseableDeseable<200<200

CT (mg/dL)CT (mg/dL)Alto (deseable)Alto (deseable)6060BajoBajo<40<40

HDL-C (mg/dL)HDL-C (mg/dL)Muy AltoMuy Alto190190AltoAlto160–189160–189Límite AltoLímite Alto130–159130–159Normal, cerca de óptimoNormal, cerca de óptimo100–129100–129OptimoOptimo<100<100

LDL-C (mg/dL)LDL-C (mg/dL)

ATP III: Risk Categories, LDL-C Goals

<160<1600–1 risk factor*0–1 risk factor*

<130<1302 risk factors 2 risk factors (10-year risk (10-year risk 20%)20%)

<100<100CHD and CHD risk equivalents CHD and CHD risk equivalents (10-year risk >20%)(10-year risk >20%)

LDL-C Goal (mg/dL)LDL-C Goal (mg/dL)Risk CategoryRisk Category

*Almost all people with 0–1 risk factor have a 10-year risk <10%; thus, Framingham risk calculations are not necessary.

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment ofHigh Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497.

ATP III: Factores Mayores de Riesgo que no ATP III: Factores Mayores de Riesgo que no son LDL-Cson LDL-C

TabaquismoTabaquismo Hipertensión Arterial: TA Hipertensión Arterial: TA 140/90 mm Hg o en medicamento 140/90 mm Hg o en medicamento

antihipertensivoantihipertensivo HDL-C bajo: HDL-C bajo: 40 mg/dL*40 mg/dL* Historia Familiar de EIC (familiares directos o de 1er grado):Historia Familiar de EIC (familiares directos o de 1er grado):

– Hombres con edad Hombres con edad 55 años 55 años– Mujeres con edad Mujeres con edad 65 años 65 años

EdadEdad– hombres hombres 45 años 45 años– mujeres mujeres 55 años 55 años

* * HDL-C HDL-C 60 mg/dL es un factor de riesgo negativo y hace 60 mg/dL es un factor de riesgo negativo y hace que se quite otro factor de riesgo.que se quite otro factor de riesgo.

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment ofExpert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment ofHigh Blood Cholesterol in Adults. High Blood Cholesterol in Adults. JAMAJAMA. 2001;285:2486-2497.. 2001;285:2486-2497.

Factores de RiesgoHábitos de Vida

Obesidad (IMC Obesidad (IMC 30) 30) Inactividad Física (Sedentarismo)Inactividad Física (Sedentarismo) Dieta Aterogénica Dieta Aterogénica


Note: Risk estimates were derived from the experience of the Framingham Heart Study, Note: Risk estimates were derived from the experience of the Framingham Heart Study, a predominantly Caucasian population in Massachusetts, USA.a predominantly Caucasian population in Massachusetts, USA.

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMAJAMA. 2001;285:2486-2497.. 2001;285:2486-2497.

Assessing CHD Risk in MenStep 1: Age

YearsPoints

20-34 -935-39 -440-44 045-49 350-54 655-59 860-64 1065-69 1170-74 1275-79 13

Step 2: Total CholesterolTC Points at Points at Points at Points at Points at

(mg/dL) Age 20-39 Age 40-49 Age 50-59 Age 60-69 Age 70-79

<160 0 0 0 0 0160-199 4 3 2 1 0200-239 7 5 3 1 0240-279 9 6 4 2 1280 11 8 5 3 1

HDL-C(mg/dL) Points

60 -1

50-59 0

40-49 1

<40 2

Step 3: HDL-Cholesterol

Systolic BP PointsPoints

(mm Hg) if Untreated if Treated

<120 0 0120-129 0 1130-139 1 2140-159 1 2160 2 3

Step 4: Systolic Blood Pressure

Step 5: Smoking Status

Points at Points at Points at Points at Points at Age 20-39 Age 40-49 Age 50-59 Age 60-69 Age 70-79 Nonsmoker 0 0 0 0 0Smoker 8 5 3 1 1

Age

Total cholesterol

HDL-cholesterol

Systolic blood pressure

Smoking status

Point total

Step 6: Adding Up the Points

Point Total 10-Year Risk Point Total 10-Year Risk

<0 <1% 118%

0 1% 1210%

1 1% 1312%

2 1% 1416%

3 1% 1520%

4 1% 1625%

5 2% 1730%

6 2%7 3%8 4%9 5%

10 6%

Step 7: CHD Risk

ATP III Framingham Risk ScoringATP III Framingham Risk Scoring

Point Total 10-Year Risk Point Total 10-Year Risk

<9 <1% 2011%

9 1% 2114%

10 1% 2217%

11 1% 2322%

12 1% 2427%

13 2% 25 30%

14 2%15 3%16 4%17 5%18 6%19 8%

Assessing CHD Risk in WomenAssessing CHD Risk in Women

Note: Risk estimates were derived from the experience of the Framingham Heart Study, Note: Risk estimates were derived from the experience of the Framingham Heart Study, a predominantly Caucasian population in Massachusetts, USA.a predominantly Caucasian population in Massachusetts, USA.

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMAJAMA. 2001;285:2486-2497.. 2001;285:2486-2497.

Step 1: Age

YearsPoints

20-34 -735-39 -340-44 045-49 350-54 655-59 860-64 1065-69 1270-74 1475-79 16

TC Points at Points at Points at Points at Points at(mg/dL) Age 20-39 Age 40-49 Age 50-59 Age 60-69 Age 70-79

<160 0 0 0 0 0160-199 4 3 2 1 1200-239 8 6 4 2 1240-279 11 8 5 3 2280 13 10 7 4 2

HDL-C(mg/dL) Points

60 -1

50-59 0

40-49 1

<40 2

Step 3: HDL-Cholesterol

Systolic BP PointsPoints

(mm Hg) if Untreated if Treated

<120 0 0120-129 1 3130-139 2 4140-159 3 5160 4 6

Step 4: Systolic Blood Pressure

Step 5: Smoking Status

Points at Points at Points at Points at Points at Age 20-39 Age 40-49 Age 50-59 Age 60-69 Age 70-79

Nonsmoker 0 0 0 0 0Smoker 9 7 4 2 1

Age

Total cholesterol

HDL-cholesterol

Systolic blood pressure

Smoking status

Point total

Step 6: Adding Up the Points

Step 7: CHD Risk

Step 2: Total Cholesterol

ATP III Framingham Risk ScoringATP III Framingham Risk Scoring

Nuevos, Emergentes Factores de RiesgoNuevos, Emergentes Factores de Riesgo

Lipoproteina (a)Lipoproteina (a) HomocisteínaHomocisteína Factores Pro - trombóticosFactores Pro - trombóticos Factores Pro - inflamatoriosFactores Pro - inflamatorios Glucosa de Ayuno Anormal Glucosa de Ayuno Anormal Ateroesclerosis SubclínicaAteroesclerosis Subclínica


Factores de Riesgo Factores de Riesgo Enfermedad Cardíaca CoronariaEnfermedad Cardíaca Coronaria

FraminghamFramingham– Edad, Colesterol, Tabaquismo, HDL, TA sistólica, hipertrofia de ventrículo izq.Edad, Colesterol, Tabaquismo, HDL, TA sistólica, hipertrofia de ventrículo izq.

Equivalentes a Enfermedad CoronariaEquivalentes a Enfermedad Coronaria– Diabetes Mellitus, Enf. Carotídea sintomática, Enf. Vascular periférica.Diabetes Mellitus, Enf. Carotídea sintomática, Enf. Vascular periférica.

PredisponentesPredisponentes– Historia Familiar, Síndrome Resist. Insulina, Obesidad, Sedentarismo, Factores Historia Familiar, Síndrome Resist. Insulina, Obesidad, Sedentarismo, Factores

Psicosociales, Etnicidad.Psicosociales, Etnicidad. Condicionales o EmergentesCondicionales o Emergentes

– Marcadores de Inflamación, Homocisteína, Lp-a, Factores protrombóticos (PAI-1 y Marcadores de Inflamación, Homocisteína, Lp-a, Factores protrombóticos (PAI-1 y Fibrinógeno). Fibrinógeno). MICROALBUMINURIAMICROALBUMINURIA

Marcadores Pre-clínicosMarcadores Pre-clínicos– Indice de Presión sanguínea pierna/brazo, Cantidad Calcificación Coronaria, Indice de Presión sanguínea pierna/brazo, Cantidad Calcificación Coronaria,

Engrosamiento de la Intima/media carotídea, caracterización de placa, elasticidad Engrosamiento de la Intima/media carotídea, caracterización de placa, elasticidad arterial. Vasoreactividad arterial braquial (BAFMD), arterial. Vasoreactividad arterial braquial (BAFMD), MICROALBUMINURIAMICROALBUMINURIA

Investigar Isquemia SilenciosaInvestigar Isquemia Silenciosa– EKG de esfuerzo, ECO stress, Imagen de perfusiónEKG de esfuerzo, ECO stress, Imagen de perfusión

Cobb FR, Kraus WE, et al. American Heart Journal 146 (4), Oct, 2003.Cohn JN, Hoke L, et al. American Heart Journal 146: 679-685, Oct, 2003.

Framingham Risk Score/NCEP

LOWLOW INTERMEDIATEINTERMEDIATE HIGHHIGH< 10 %< 10 % 10 – 20 % 10 – 20 % > 20 %> 20 %

1 or NO RF1 or NO RF ≥ 2 RF≥ 2 RF

Coronary heart disease equivalentCoronary heart disease equivalent

Predisposing Risk FactorsPredisposing Risk Factors

Conditional Risk FactorsConditional Risk Factors

Pre-clinical Disease MarkersPre-clinical Disease Markers

Assess Silent IschemiaAssess Silent Ischemia

Therapeutic Lifestyle ChangesTherapeutic Lifestyle Changes Therapeutics Lifestyle Changes Therapeutic Lifestyle Changes Therapeutics Lifestyle Changes Therapeutic Lifestyle Changes Medical Therapy if neededMedical Therapy if needed Medical Therapy as neededMedical Therapy as needed Aggressive Medical TherapyAggressive Medical Therapy

----

------

++

++

++

++

++

----

Cobb FR, Kraus WE, et al. Am. Heart J. 146 (4), Oct, 2003. Cohn JN, Hoke L, et al. Am.Heart J.146: 679-685, Oct, 2003.

Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas

> 200 mgHipertrigliceridemiaHipertrigliceridemia

< 35HDL reducidoHDL reducido

160 mgLDL elevadoLDL elevado

240 HipercolesterolemiaHipercolesterolemia

Glucemia en ayuno > 140Diabetes MellitusDiabetes Mellitus

TA 140/90HTAHTA

IMC > 30ObesidadObesidad

CRITERIO DIAGNOSTICOCRITERIO DIAGNOSTICOENFERMEDADENFERMEDAD

1993

Fuente: ENEC 1993.Fuente: ENEC 1993.

Prevalencia de las Dislipidemias en Prevalencia de las Dislipidemias en MéxicoMéxico

11.2% *

88.8%

HipercolesterolemiaHipercolesterolemia

NormalNormal

Población de 20 a 69 Población de 20 a 69

añosaños

*NOM para la prevención, tratamiento y control de las dislipidemias *NOM para la prevención, tratamiento y control de las dislipidemias (200 mg/dl), Sep. 2001(200 mg/dl), Sep. 2001

Prevalencia de las Dislipidemias en México Prevalencia de las Dislipidemias en México

(HDL):(HDL):

36.9%

63.1%

Hipoalfalipo_proteínemia

Normal

Población de 20 a 69 años

Fuente: ENEC 1993.Fuente: ENEC 1993.

Prevalencia de las Dislipidemias en

México37.6% *

62.4%

Hipertrigliceridemia

Normal

Población de 20 a 69 años

Fuente: ENEC 1993.

*NOM para la Prevención, Tratamiento y control de las Dislipidemias *NOM para la Prevención, Tratamiento y control de las Dislipidemias (150mg/dl), Sept. 2001.(150mg/dl), Sept. 2001.

%

Nivel Educativo

FUENTE: DGE/INNSZ/ENEC 93FUENTE: DGE/INNSZ/ENEC 93

Prevalencia nacional de hipercolesterolemiaPrevalencia nacional de hipercolesterolemiasegún nivel educativosegún nivel educativo

3.24.2

7.7

10.2 10.5

13.5

14.915.8

17.4

15.4

0.0

2.0

4.0

6.0

8.0

10.0

12.0

14.0

16.0

18.0

20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69

%

Grupo de Edad

FUENTE: DGE/INNSZ/ENEC 93FUENTE: DGE/INNSZ/ENEC 93

Prevalencia de Hipercolesterolemia Prevalencia de Hipercolesterolemia según Grupo de Edadsegún Grupo de Edad

HipertensiónHipertensión 26.6%26.6%ObesidadObesidad 21.0% 21.0%

DiabetesDiabetes 11.8 %* 11.8 %*

Consumo de alcoholConsumo de alcohol(1)(1) 66.0%66.0%

Hipercolesterolemia 11.2%Hipercolesterolemia 11.2%

Hipertrigliceridemia 20.0%Hipertrigliceridemia 20.0%

SedentarismoSedentarismo(2)(2) 55.0%55.0%

Tabaquismo Tabaquismo 25.0%25.0%

Consumo de salConsumo de sal(3)(3) 75.0%75.0%

Fuente: DGE/INNSZ/ENEC Fuente: DGE/INNSZ/ENEC 1993.1993.

(1)(1) más de 3g al día.más de 3g al día.

(2)(2) falta de actividad física habitual. falta de actividad física habitual.(3)(3) más de 6 gramos al día. más de 6 gramos al día.

Prevalencia de Factores de Riesgo Prevalencia de Factores de Riesgo Cardiovascular en Individuos de 20 a Cardiovascular en Individuos de 20 a

69 años de Edad en México69 años de Edad en México

de C-HDL 36.0%de C-HDL 36.0%

* ENSA 2000* ENSA 2000

Cambios en Cambios en LDL (%)LDL (%)

Reducción de eventosReducción de eventos

Mortalidad Coronaria Mortalidad Coronaria total total

ESTUDIOESTUDIO

-23%-23%-40%-40%-25%-25%AFCAPS/TExCAPSAFCAPS/TExCAPS

-22%-22%-25%-25%-25%-25%WOSCOPSWOSCOPS

-9%-9%-24%-24%-32%-32%CARECARE

-23%-23%-24%-24%-25%-25%LIPIDLIPID

-30%-30%-42%-42%-35%-35%4S4S

MortalidadMortalidad

Estudios de prevención Estudios de prevención dede

eventos eventos cardiovascularescardiovasculares

Recomendaciones internacionales:

National Cholesterol Eucation Program Joint European Society Cardiology

American College of PhysiciansAmerican Diabetes Association

La aplicación de recomendaciones y consensos internacionales en nuestro país, tiene la limitación de que la prevalencia de las Dislipidemias es distinta , en comparación con poblaciones caucásicas.

Recomendaciones Nacionales:

NOM - para la PrevenciónNOM - para la Prevención Tratamiento y Control de las Dislipidemias.Tratamiento y Control de las Dislipidemias.

La prevalencia de algunas Dislipidemias, como la hipertrigliceridemia, es casi el doble a la descrita en poblaciones caucásicas.

Contenido


Vía Exógena del Metabolismo de LipoproteínasVía Exógena del Metabolismo de Lipoproteínas

AI

E

AIVAII

B48

CII

AIE

AIVAII

B48CIIHígadoHígado

CIII

Adipocitos Adipocitos de músculode músculo

y pulmóny pulmón

LPL

AGLAGL

AGLAGLCol

Grasa deGrasa dela dietala dieta

Sist.Sist.FagocíticoFagocítico

mononuclearmononuclear

TGCIICIII

HDLHDLL-CATL-CAT

CEAposApos

PLPL

PTECPTEC

EQuilomicrónQuilomicrón Remanente deRemanente de

quilomicrónquilomicrón

TGTG

+ GlicerolGlicerol

Vía Endógena del Metabolismo de LipoproteínasVía Endógena del Metabolismo de Lipoproteínas

E

B100

CII B100HígadoHígado

LPL

Adipocitos Adipocitos músculomúsculoy pulmóny pulmón

AGLAGL

TG

HDLHDL L-CATL-CAT

CE

AposApos

PLPL

PTECPTEC

VLDLVLDL

TG, CTTG, CTB-100, PLB-100, PL

B100

E CII

AposAposPLPL

AI

HTGLRE

RB100

Tejidos Tejidos periféricosperiféricos

MecanismosMecanismosindependientesindependientes

del receptordel receptor

Acidos biliaresAcidos biliares

CE

CL

RemanentesRemanentesIDLIDL

LDLLDL

HígadoHígado

AI AIVAII

Quilo, VLDL,Quilo, VLDL,RemanentesRemanentes

HígadoHígado

TG

HDLHDL

L-CATL-CAT

CE

AposAposPLPL PTECPTEC

HDL nacienteHDL naciente HDLHDL22

PLPLL-CATL-CAT

TejidosTejidosperiféricosperiféricos

CECLCL

LipoproteínasLipoproteínasricas en ricas en

triglicéridostriglicéridos

Ac. biliaresAc. biliares

CirculaciónCirculaciónEntero-hepáticaEntero-hepática

Metabolismo de las HDLMetabolismo de las HDL

Contenido


RecomendableRecomendable Limítrofe Alto riesgo Muy alto riesgo Limítrofe Alto riesgo Muy alto riesgo

CTCT <200 <200 200-239 200-239 240 ------- 240 -------

C-LDLC-LDL <130 <130 130-159 130-159 160 160 190 190

TGTG <150 <150 150-200 150-200 >200 >200 >1000 >1000

C-HDLC-HDL >45 >45 35 - 45 <35 ------- 35 - 45 <35 -------

Clasificación de los lípidosClasificación de los lípidosconcentración sanguíneaconcentración sanguínea

(mg/dl)(mg/dl)

NOM Sep 2001

ATP III Lipid and ATP III Lipid and Lipoprotein Classification Lipoprotein Classification (continued)(continued)

Total Cholesterol (mg/dL):Total Cholesterol (mg/dL):

<200<200 DesirableDesirable

200–239200–239 Borderline highBorderline high

240240 HighHigh

ATP III Lipid and Lipoprotein Classification

LDL Cholesterol (mg/dL)LDL Cholesterol (mg/dL)

<100<100 OptimalOptimal

100–129100–129 Near optimal/above optimalNear optimal/above optimal

130–159130–159 Borderline highBorderline high

160–189160–189 HighHigh

190190 Very highVery high

Risk CategoryRisk Category

CHD and CHD riskCHD and CHD riskequivalentsequivalents

Multiple (2+) risk factorsMultiple (2+) risk factors

Zero to one risk factorZero to one risk factor

LDL Goal (mg/dL)LDL Goal (mg/dL)

<100<100

<130<130

<160<160

Three Categories of Risk that Three Categories of Risk that Modify LDL-Cholesterol GoalsModify LDL-Cholesterol Goals

ATP III Lipid and ATP III Lipid and Lipoprotein Classification Lipoprotein Classification (continued)(continued)

HDL - Cholesterol HDL - Cholesterol (mg/dL)(mg/dL)

<40<40 LowLow

6060 High High

Clasificación de las Dislipidemiaspor su orígen.

Primarias:Primarias:– EsporádicasEsporádicas– FamiliaresFamiliares

monogénicasmonogénicaspoligénicaspoligénicas

SecundariasSecundarias

PRIMARIAS:PRIMARIAS:

•Hiperlipidemia familiar combinadaHiperlipidemia familiar combinada•Deficiencia parcial de lipasa lipoprotéicaDeficiencia parcial de lipasa lipoprotéica•Hipercolesterolemia familiarHipercolesterolemia familiar•Hipercolesterolemia poligénicaHipercolesterolemia poligénica•Hipertrigliceridemia familiarHipertrigliceridemia familiar

Etiología de las dislipidemias Etiología de las dislipidemias mixtasmixtas

Etiología de las dislipidemias Etiología de las dislipidemias mixtasmixtasSECUNDARIASSECUNDARIAS

•DiabetesDiabetes•Síndrome de resistencia a la insulinaSíndrome de resistencia a la insulina•EmbarazoEmbarazo•Síndrome nefrótico e insuficiencia renalSíndrome nefrótico e insuficiencia renal•Diálisis y hemodiálisisDiálisis y hemodiálisis•MedicamentosMedicamentos

Clasificación por fenotiposFrederickson y Levy

SISILechosoLechosoVLDL/QMVLDL/QM TGTG VV

SiSiTurbioTurbioVLDLVLDL TGTG IVIV

SISITurbioTurbioIDLIDLCol/TGCol/TG IIIIII

SiSiTurbioTurbioLDL / VLDLLDL / VLDLCol/TGCol/TG IIBIIB

SiSiClaroClaroLDLLDLColCol IIAIIA

NoNoLechosoLechosoQuilomicronesQuilomicrones TGTG II

AterosclerosisAterosclerosisSueroSueroLipoproteínaLipoproteínaLípidosLípidosFenotipoFenotipo

Clasificación práctica y Clasificación práctica y simple.simple.

Hipercolesterolemia: cuando sólo se eleva el Hipercolesterolemia: cuando sólo se eleva el CT o predomina sobre los TG.CT o predomina sobre los TG.

Hipertrigliceridemia: cuando sólo se elevan Hipertrigliceridemia: cuando sólo se elevan los TG o predominan sobre el CT.los TG o predominan sobre el CT.

Mixtas: CT y TG elevados.Mixtas: CT y TG elevados.

DISLIPIDEMIA DISLIPIDEMIA DIABÉTICADIABÉTICA

HIPERTRIGLICERIDEMIAHIPERTRIGLICERIDEMIA

C-HDL C-HDL

LDL pequeñas y densasLDL pequeñas y densas

NCEP NCEP mayo 2001mayo 2001

La diabetes se considera, per se, un La diabetes se considera, per se, un FACTOR DE RIESGO FACTOR DE RIESGO

CARDIOVASCULAR MUY ALTOCARDIOVASCULAR MUY ALTOMortalidad del Mortalidad del >>20% a 10 años20% a 10 años

DETECCIÓNDETECCIÓN

La medición de lipoproteínas o perfil de La medición de lipoproteínas o perfil de lípidos (CT, HDL y TG) en sangre:lípidos (CT, HDL y TG) en sangre:

•se realizará cada cinco años, a partir de se realizará cada cinco años, a partir de los 20 años de edad en sujetos sin los 20 años de edad en sujetos sin factores de riesgo.factores de riesgo.

DETECCIÓNDETECCIÓN

En sujetos con factores de riesgo o En sujetos con factores de riesgo o antecedentes familiares de trastornos de antecedentes familiares de trastornos de lípidos, Diabetes Mellitus, HAS, o lípidos, Diabetes Mellitus, HAS, o Cardiopatía Coronaria:Cardiopatía Coronaria:

•se realizará a partir del conocimiento, se realizará a partir del conocimiento, con una periodicidad anual o bianual con una periodicidad anual o bianual de acuerdo con el criterio del médico. de acuerdo con el criterio del médico.

Estudios de laboratorio útiles en pacientes Estudios de laboratorio útiles en pacientes con con Hiperlipidemias mixtasHiperlipidemias mixtas

GlucosaExámen general de orina.CreatininaFosfatasa alcalinaPFT´s y TSH Electroforesis de lipoproteínasApoproteínas α y ß sérica

Contenido


Guías Terapéuticas en Guías Terapéuticas en el Manejo de el Manejo de DISLIPIDEMIASDISLIPIDEMIAS

Dr. Sergio Zúñiga GuajardoDr. Sergio Zúñiga GuajardoProfesor de Medicina Interna y EndocrinologíaProfesor de Medicina Interna y Endocrinología

Fac. de Medicina y Hospital Universitario, U. A. N. L.Fac. de Medicina y Hospital Universitario, U. A. N. L.Jefe de Medicina Interna, C. C. y F. Monterrey, N. L.Jefe de Medicina Interna, C. C. y F. Monterrey, N. L.

•EducaciónEducación•DietaDieta•EjercicioEjercicio•Suspensión del tabaco y el alcoholSuspensión del tabaco y el alcohol•Eliminar medicamentos con efectos Eliminar medicamentos con efectos adversos en los lípidosadversos en los lípidos•Estudio de la familiaEstudio de la familia

Tratamiento no Tratamiento no farmacológico de las farmacológico de las

dislipidemiasdislipidemias

APORTE ENERGETICO DERIVADO DEL CONSUMO APORTE ENERGETICO DERIVADO DEL CONSUMO DE PROTEINAS, CARBOHIDRATOS Y GRASASDE PROTEINAS, CARBOHIDRATOS Y GRASAS

ProteínasCarbohidratos

Grasas

Relación del tipode grasa

%334621

%124642

Polinsaturadas/Saturadas

Ingesta diaria

Sodio (mg)

Potasio (mg)

1.41 0.44

11,000

690

3,400

2,400

Hombre del paleolítico

Hombre contemporáneo

Las dislipidemias son prevenibles; a excepción Las dislipidemias son prevenibles; a excepción

de las de origen genético o primarias.de las de origen genético o primarias.

Los factores de riesgo modificables necesarios Los factores de riesgo modificables necesarios

para la prevención y control de las dislipidemias para la prevención y control de las dislipidemias

son:son:

alimentación saludablealimentación saludable

actividad física adecuadaactividad física adecuada

control de pesocontrol de peso

LDL Cholesterol Goals and Cutpoints for LDL Cholesterol Goals and Cutpoints for Therapeutic Lifestyle Changes (TLC)Therapeutic Lifestyle Changes (TLC)And Drug Therapy in Different Risk CategoriesAnd Drug Therapy in Different Risk Categories

190 (160–189: LDL-lowering drug

optional)

160<1600–1 Risk Factor

10-year risk 10–20%: 130

10-year risk <10%: 160

130<1302+ Risk Factors

(10-year risk 20%)

130 (100–129: drug

optional)100<100

CHD or CHD Risk Equivalents

(10-year risk >20%)

LDL Level at Which to Consider

Drug Therapy (mg/dL)

LDL Level at Which to Initiate Therapeutic Lifestyle Changes

(TLC) (mg/dL)

LDL Goal(mg/dL)

Risk Category

ATP III, 2001

< 100> 100 mg/dl

Con evidencia de Con evidencia de enfermedad coronariaenfermedad coronaria

<130 mg/dl

<100 mg/dl

130 mg/dl

130

b) 2 o más factores de riesgo

c)Diabetes

>160 mg/dl> 160 mg/dl

Sin evidencia deSin evidencia de

enfermedad coronariaenfermedad coronaria

a) 1 factor

Meta del tratamiento

Nivel de C-LDL

NOM 2001 Diario oficial DLXXV6 vol. 6

Criterios para iniciar el tratamiento Criterios para iniciar el tratamiento nutricionalnutricional

DISLIPIDEMIA DIABÉTICADISLIPIDEMIA DIABÉTICA

Objetivos terapéuticosObjetivos terapéuticos

Objetivo primario:Reducir C-LDL a < de 100 mg/dl

Objetivo secundario:Reducir COLESTEROL NO-HDL

a menos de 130 mg/dl

Alcanzar nivel META antes de tratar COLESTEROL NO-HDL

PLAN DE ALIMENTACIONPLAN DE ALIMENTACION

DIETA FASE IDIETA FASE I Reducir contenido de grasas saturadas y colesterolReducir contenido de grasas saturadas y colesterol 25 a 35 % de grasas, no más del 10% saturadas25 a 35 % de grasas, no más del 10% saturadas 50 a 60% carbohidratos complejos50 a 60% carbohidratos complejos No más del 20% de proteinasNo más del 20% de proteinas Consumir menos de 300 mg de colesterol al díaConsumir menos de 300 mg de colesterol al día Reduce 3 a 14% niveles de colesterolReduce 3 a 14% niveles de colesterol

NOM 2001 Diario oficial DLXXV6 vol. 6, sept. 2001

PLAN DE ALIMENTACIONPLAN DE ALIMENTACION

DIETA FASE IIDIETA FASE II Si no se reduce C-LDL a 160 mg/dl después de 3 mesesSi no se reduce C-LDL a 160 mg/dl después de 3 meses Pacientes con daño cardiaco u otra enfermedad ateroesclerosaPacientes con daño cardiaco u otra enfermedad ateroesclerosa Requiere asesoria por profesionales de la nutriciónRequiere asesoria por profesionales de la nutrición Consumir menos de 200 mg de colesterol al díaConsumir menos de 200 mg de colesterol al día Menos de 7% de las calorias provenientes de grasas saturadasMenos de 7% de las calorias provenientes de grasas saturadas

NOM 2001 Diario oficial DLXXV6 vol. 6, sept. 2001

ACTIVIDAD FISICAACTIVIDAD FISICA

TIPO AEROBICOTIPO AEROBICO

GRANDES GRUPOS MUSCULARESGRANDES GRUPOS MUSCULARES

CAMINATA (PASO VIGOROSO), CAMINATA (PASO VIGOROSO),

BICICLETA, NATACION......BICICLETA, NATACION......

3 - 4 VECES POR SEMANA3 - 4 VECES POR SEMANA

PLAN DE EJERCICIO BASICOPLAN DE EJERCICIO BASICO

- - INTENSIDAD.- 50 a 70% Frecuencia Cardiaca de INTENSIDAD.- 50 a 70% Frecuencia Cardiaca de

EntrenamientoEntrenamiento

-- DURACION. - 10 A 30 MINUTOSDURACION. - 10 A 30 MINUTOS

-- FRECUENCIA . - 3 A 4 VECES POR SEMANAFRECUENCIA . - 3 A 4 VECES POR SEMANA

-- MODALIDAD. - AEROBICOMODALIDAD. - AEROBICO

Medicamentos Hipolipemiantes

Estatinas (Inhibidores de HMG-CoA Reductasa).Estatinas (Inhibidores de HMG-CoA Reductasa). Resinas de Intercambio Aniónico.Resinas de Intercambio Aniónico. Acido Nicotínico y Acipimox.Acido Nicotínico y Acipimox. Fibratos (Derivados del Acido Fíbrico).Fibratos (Derivados del Acido Fíbrico). ProbucolProbucol Inhibidores de la Absorción Intestinal de ColesterolInhibidores de la Absorción Intestinal de Colesterol Policosanol (PPG – 5).Policosanol (PPG – 5). Aceites de Pescado (Docosahexanóico y Aceites de Pescado (Docosahexanóico y

Eicosapentanóico)Eicosapentanóico)

Indicación Terapéutica Hipercolesterolemia:Hipercolesterolemia:

EstatinasEstatinas Ac. Nicotínico y derivadosAc. Nicotínico y derivados Resinas de Intercambio IónicoResinas de Intercambio Iónico Inhibidores de Absorción Intestinal de ColesterolInhibidores de Absorción Intestinal de Colesterol

Hipertrigliceridemia:Hipertrigliceridemia: FibratosFibratos Ac. Nicotínico y derivadosAc. Nicotínico y derivados

Hipercolesterolemia e Hipertrigliceridemia:Hipercolesterolemia e Hipertrigliceridemia: EstatinasEstatinas FibratosFibratos Ac. Nicotínico y derivadosAc. Nicotínico y derivados Inhibidores de Absorción Intestinal de ColesterolInhibidores de Absorción Intestinal de Colesterol

Tratamiento Farmacológico

Inhibidores de HMG CoA Reductasa (Estatinas)Inhibidores de HMG CoA Reductasa (Estatinas)

Reduce LDL -C 18 – 55 % & TG 7 – 30%Reduce LDL -C 18 – 55 % & TG 7 – 30% Elevación de HDL -C 5 – 15 %Elevación de HDL -C 5 – 15 % Efectos IndeseablesEfectos Indeseables

– MiopatíaMiopatía– Incremento en enzimas hepáticasIncremento en enzimas hepáticas

ContraindicacionesContraindicaciones– Absolutas: Enfermedad hepáticaAbsolutas: Enfermedad hepática– Relativas: Uso de ciertas drogasRelativas: Uso de ciertas drogas

NCEP: ATP III, 2001NCEP: ATP III, 2001

10-80 mg/d10-80 mg/d

0.4 – 0.8 mg/d0.4 – 0.8 mg/d

10, 20 mg tab10, 20 mg tab

0.4 mg tab0.4 mg tab

LipitorLipitor

BaycolBaycol

AtorvastatinaAtorvastatina

CerivastatinaCerivastatina**

*Fuera del Mercado*Fuera del Mercado

20, 40 mg tab20, 40 mg tabCanefCanef

20-80 mg/d20-80 mg/d20, 40 mg tab20, 40 mg tabLescolLescolFluvastatinaFluvastatina

5-80 mg/d5-80 mg/d5, 10, 20 mg tab5, 10, 20 mg tabZocorZocorSimvastatinaSimvastatina

20-40 mg/d20-40 mg/d20 mg tab20 mg tabPravacolPravacolPravastatinaPravastatina

20-80 mg/d20-80 mg/d20 mg tab20 mg tabMevacorMevacorLovastatinaLovastatina

DosisDosisPresentaciónPresentaciónNombreNombreMedicamentoMedicamento

Características de las estatinas disponibles en MéxicoCaracterísticas de las estatinas disponibles en México

Modificado de Alpízar y Cols. : p 95. Manual Moderno, 2001

Rosuvastatina Crestor 10, 20 mg tab 10 – 40 mg/d

Tratamiento FarmacológicoResinas de Intercambio Aniónico (Secuestrantes de Acidos Resinas de Intercambio Aniónico (Secuestrantes de Acidos

Biliares)Biliares)

Acciones Mayores:Acciones Mayores:– Reduce LDL-C un 15 – 30%Reduce LDL-C un 15 – 30%– Eleva HDL-C un 3 – 5%Eleva HDL-C un 3 – 5%– Puede aumentar los TGPuede aumentar los TG

Efectos Indeseables:Efectos Indeseables:– Gastrointestinales: discomfort / constipaciónGastrointestinales: discomfort / constipación– Disminuye absorción de otras drogasDisminuye absorción de otras drogas

Contraindicaciones:Contraindicaciones:– DisbetalipoproteinemiaDisbetalipoproteinemia– TG elevados (especialmente >400 mg/dL)TG elevados (especialmente >400 mg/dL)


Secuestrantes de Acidos Biliares

MedicamentoMedicamento Rango de Dosis Rango de Dosis

ColestiraminaColestiramina 4–16 g 4–16 g

ColestipolColestipol 5–20 g 5–20 g

ColesevelamColesevelam 2.6–3.8 g2.6–3.8 g


Beneficios terapéuticos demostradosBeneficios terapéuticos demostrados

Reduce eventos coronarios mayoresReduce eventos coronarios mayores Reduce mortalidad cardiovascularReduce mortalidad cardiovascular

NCEP: ATP III, 2001NCEP: ATP III, 2001LRC, CPPT JAMA 251:351, 1984LRC, CPPT JAMA 251:351, 1984

Secuestrantes de Acidos Biliares


Acido Nicotínico

Acciones Mayores– Disminuye LDL-C 5–25%– Disminuye TG 20–50%– Eleva HDL-C 15–35%

Efectos Colaterales: “flushing”, hiperglucemia, hiperuricemia, molestias GI, hepatotoxicidad.

Contraindicaciones: enfermedad hepática, gota, ulcera péptica


Acido Nicotínico

PresentaciónPresentación DosisDosis

Liberación RápidaLiberación Rápida 1.5 – 3 g1.5 – 3 g(cristalina)(cristalina)

Liberación LentaLiberación Lenta 1–2 g1–2 g

Liberación SostenidaLiberación Sostenida 1–2 g1–2 g


Acido Nicotínico (continuación)

Beneficios Terapéuticos Demostrados

Reduce eventos coronarios mayores Posiblemente reduzca mortalidad total

NCEP: ATP III, 2001CDP J. Am. Coll. Cardiol. 8:1245, 1986FATS Ann N Y Acad Sci. 748:407, 1995


Derivados del Acido Fíbrico

Acciones Mayores– Disminuye LDL-C 5–20% (Tg normales)– Puede elevar LDL-C (Tg altos)– Disminuye TG 20–50%– Eleva HDL-C 10–20%

Efectos Indeseables: dispepsia, cálculos biliares, miopatía.

Contraindicaciones: Enfermedad Renal or Hepática Severa.


400-800 mg/d400 mg tabSolibay

200 mg/d

600 – 1200 mg/d

100 mg tab

600 mg tab

Controlip

Lopid

FenofibratoFenofibrato

GemfibrozilGemfibrozil

400-800 mg/d400 mg tabBezalip R

200-600 mg/d200 mg tabBezalipBezafibratoBezafibrato

100 mg/d100 mg compOroxadinCiprofibratoCiprofibrato

200 mg/d100 mg tabTricerolEtofibratoEtofibrato

1-2 g/d500 mg capAtromid SClofibratoClofibrato

DosisPresentaciónNombreMedicamento

Características Fibratos disponibles en MéxicoCaracterísticas Fibratos disponibles en México

Modificado de Alpízar y Cols. : p 95. Manual Moderno, 2001

Derivados del Acido Fíbrico

Beneficios Terapéuticos Demostrados

Reduce progresión de lesiones coronarias

Reduce eventos coronarios mayores


WHO Br. Heart J. 40:1069, 1978WHO Br. Heart J. 40:1069, 1978HHS NEJM 317: 1237, 1987HHS NEJM 317: 1237, 1987

BECAIT Eur. Heart J 17(Supp F):37, 1996BECAIT Eur. Heart J 17(Supp F):37, 1996BIP Eur. Heart J. 19(Supp H): 42, 1998BIP Eur. Heart J. 19(Supp H): 42, 1998VA-HIT NEJM 341:410, 1999VA-HIT NEJM 341:410, 1999

Effect of Ezetimibe Monotherapy on Lipids in Patients With Primary Hypercholesterolemia

Dujovne CA et al. Dujovne CA et al. Am J Cardiol.Am J Cardiol. 2002;90:1092-1097. 2002;90:1092-1097.

-1.6

-16.9*

-5.7*

+5.7

+0.4 +1.3*

-20

-15

-10

-5

0

5

10

LDL-C TG HDL-C

Placebo (n=226)Ezetimibe 10 mg (n=666)

*P<0.01.

Mean % from

baseline

Effect of Ezetimibe + Statin Therapy on Lipids in Patients With Primary Hypercholesterolemia

Gagné C et al. Gagné C et al. Am J Cardiol.Am J Cardiol. 2002;90:1084-1091. 2002;90:1084-1091.

-3.7 -2.9

+1.0

-25.1*

-14.0*

+2.7

-30.0

-25.0

-20.0

-15.0

-10.0

-5.0

0.0

5.0

LDL-C HDL-C TG

Statin + Placebo (n=390)Statin + Ezetimibe (n=379)

*P<0.001 vs placebo.†P<0.05 vs placebo.

% from

baseline

†

Indicación TerapéuticaIndicación Terapéutica

Hipercolesterolemia: Estatinas Ac. Nicotínico y derivados Resinas de Intercambio Iónico Inhibidores de Absorción Intestinal de Colesterol

Hipertrigliceridemia: Fibratos Ac. Nicotínico y derivados

Hipercolesterolemia e Hipertrigliceridemia: Estatinas Fibratos Ac. Nicotínico y derivados Inhibidores de Absorción Intestinal de Colesterol

Si no hay respuesta se debe combinar medicamentosSi no hay respuesta se debe combinar medicamentos

Muchas Muchas GraciasGracias

SZG / 2004

dislipidemias y su tratamiento dr. sergio zúñiga guajardo profesor de medicina interna y...

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