TRASTORNOS DE LA CELULAS

PLASMATICAS

KARINA SOCARRAS MURGAS R1 MEDICINA INTERNA

HOSPITAL DR DOMINGO LUCIANI UCV

Gamapatías Monoclonales ( Enf. Inmunoproliferativas Malignas )

Ocurren cuando de una expansión neoplásica de una clona de Célula B, se generan inmunoglobulinas idénticas entre sí que se identifican en la

electroforesis de proteínas porque tienen una carga eléctrica igual y por lo tanto una movilidad electroforética homogénea y simétrica:

Cadenas Cadenas

livianas pesadas

“ M ” o Monoclonal

Inmunoelectroforesis

de proteínas

GAMMAPATIAS MONOCLONALES

Se incluyen las proliferaciones clonales de las células B en los últimos estadios madurativos (linfoplasmocitos y células plasmáticas) que van desde las entidades “malignas”: Mieloma Múltiple (MM) Macroglobulinemia de Waldentröm (MW) Enfermedad de cadenas pesadas Hasta las consideradas benignas: Gammapatía monoclonal de significado incierto

(GMSI) Amiloidosis primaria.

CLASES DE INMUNOGLOBULINAS MONOCLONAES

Son designadas con la letra mayúscula que corresponde a la clase de cadena pesada:

IgG, IgA, IgM, IgE, IgD

Las subclases son:

IgG1, IgG2, IgG4, IgA1, IgA2

Sus cadenas livianas que pueden ser:

Kappa ( K ) O Lambda

Clasificación Gammapatías Monoclonales

A- Mieloma Múltiple ( GAMED ) y de cadenas livianas libres.

Plasmocitoma solitario de hueso

Plasmocitoma extramedular solitario y múltiple

Leucemia de células plasmáticas. Mieloma no secretor.

B- Enfermedades linfoproliferativas

Macroglobulinemia de Waldestrom

Macroglobulinemia primaria ( IgM )

Linfoma maligno

Clasificación Gammapatías monoclonales

C- Enfermedades de cadenas pesada

Enfermedades de cadenas pesadas alfa y beta

Enfermedades de cadena J y G

D- Amiloidosis Primaria

Con mieloma ( secundaria – localizada )

E- Enfermedades monoclonales de significado no deter-

minado.

MIELOMA MULTIPLE

Neoplasia de células plasmáticas que deriva de una sola clona de células B.

El 10% de las neoplasias hematológicas.

66 años, y sólo 2% por debajo de 40 años.

1-5 casos por cada 100,000 personas.

Afroamericanos

Más frecuente en hombres que en mujeres, 1.4:1.

MIELOMA MULTIPLE

Provoca alrededor de 20% de las muertes por malignidades hematológicas y 2% de todos los cánceres

ASPECTOS CLINICOS IMPORTANTES

Lesiones esqueléticas de tipo osteolíticas, osteopenia y/o fracturas patológicas.

RMN

LESIONES OSTEOLÍTICAS

MIELOMA MÚLTIPLE

EXAMEN FÍSICO

LESIÓN EN SACABOCADO

MIELOMA MÚLTIPLE

EXAMEN FÍSICO

Piel - Tendones

MIELOMA MÚLTIPLE

EXAMEN FÍSICO

El 10% de los pacientes con mieloma lo desarrollan.

Causas: Hipercalcemia Deshidratación

Cilindros de cadenas ligeras depositados en los túbulos distales y colectores.

RIÑÓN DE MIELOMA

La insuficiencia renal es la segunda causa de muerte debida a MM

Tricrómico de Masson

PLASMOCITOMA

Son tumores compuestos de células plasmáticas en sus diferentes estadios de maduración.

Plasmocitoma solitario.

Plasmocitoma extramedular (PE).

BIOPSIA CONFIRMA EL DIAGNOSTIVO

Plasmocitoma

Nódulo cutáneo mielomatoso

MIELOMA MÚLTIPLE

EXAMEN FÍSICO

Plasmocitoma

PLASMOCITOMA OCULAR

LEUCEMIA DE CELULAS PLASMATICAS

Es una entidad rara pero agresiva

carga tumoral elevada de células plasmáticas en sangre periférica.

Puede ser primaria u originada de novo o secundaria a una transformación leucémica del MM.

Manifestaciones clínicas y de laboratorio más frecuentes al momento del diagnóstico

Anemia (<12 gr/dL hemoglobina) 73%

Dolor óseo 58%

Elevación de creatinina (>2 mg/dL) 48%

Fatiga/debilidad generalizada 32%

Hipercalcemia (>11 mg/dL) 28%

Pérdida de peso* 24%

MANIFESTACIONES CLINICAS

Dolor óseo

Parestesias, hepato-esplenomegalia, linfadenopatía y fiebre.

Radiculopatía torácica y lumbosacral.

Las infecciones son más frecuentes.

Falla renal

Síndrome de POEMS (polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, proteína monoclonal y cambios en la piel) caracterizado por presencia de células plasmáticas clonales

DIAGNOSTICO

El diagnóstico se realiza con aspirado de médula ósea (MO): >10% de células plasmáticas a normales o pico

Es preciso documentar daño a órgano

Electroforesis en suero con inmunofijación, aspirado y biopsia con inmunohistoquímica y citometría de flujo

Frotis de sangre periférica

Fenómeno de Rouleaux

Diagnóstico

C.R.A.B

C: calcio elevado

R: renal falla

A: anemia

B: bone (hueso) lesiones

GAMMAPATIA MONOCLONAL

Estudio cualitativo de las Inmunoglobulinas

Proteína monoclonal o proteína M

Presencia en suero u orina es indispensable y forman parte

de los criterios diagnósticos mayores.

IgG 52%, IgA 21%, Cadenas ligeras kappa o lamba 16%, IgD 2%, biclonal 2%, IgM 0.5%, negativa 6.5% y no secretor 3%.1,15

Aproximadamente 5-10% de los MM son no secretores

La viscosidad puede aumentar los velocidad de sedimentación globular (VSG) a >20 mm/h en 84% y >100 mm/h en el 30% de los casos.

Criterios Diagnósticos mínimos de Mieloma

Presencia de >10% de células en m.o.

Demostración de un plasmocitoma, más uno

de los siguientes criterios:

1- Componente M sérico ± 30g/L

2- Presencia de cadenas ligeras en orina

3- Lesiones osteolíticas

Anormalidades citogenéticas El estudio citogenético en MM es un predictor

pronóstico importante. La combinación de la citogenética convencional y el FISH (fluorescence in situ hybridization) es usada para determinar a los pacientes en bajo y riesgo alto.

Estratificación de riesgo de acuerdo a estudio

citogenético y/o FISH

RIESGO ESTADAR

RIESGO MEDIO RIESGO ALTO

Trisomias (hiperdiploidias) t (11;14) t (6;14) Mediana supervivencia 50 meses

t (4;14) Deleción 13 (hipodiploidias) Mediana supervivencia 42 meses

Deleción 17p

t (14;16)

t (14;20)

Mediana

supervivencia

25 meses

MIELOMA MÚLTIPLE CLASIFICACIÓN

Sistema de clasificación por etapas Durie-Salmon

1. La cantidad de inmunoglobulina monoclonal anormal en la sangre u orina 2. La cantidad de calcio en la sangre 3. La gravedad del daño a los huesos, de acuerdo con las radiografías 4. La cantidad de hemoglobina en la sangre

ETAPA 1

ETAPA 2

ETAPA 3

El número de células del mieloma es relativamente pequeño. · El nivel de hemoglobina está levemente por debajo del normal (pero mayor de 10g/dL). · Las radiografías óseas son normales o muestran una sola área de daño óseo. · Los niveles de calcio en la sangre son normales (menos de 12 mg/dL). · Sólo hay una cantidad de inmunoglobulina monoclonal relativamente pequeña en la sangre u orina.

MIELOMA MÚLTIPLE CLASIFICACIÓN

ETAPA 1

MIELOMA MÚLTIPLE CLASIFICACIÓN

ETAPA 2

Hay presente una cantidad moderada de células del mieloma. Las características son entre las etapas I y III.

ETAPA 3

El número de células del mieloma es elevado. · Bajo nivel de hemoglobina (menor de 8.5 g/dL). · Alto nivel de calcio en la sangre (mayor de 12 mg/dL). · Tres o más áreas de destrucción ósea por el cáncer. · Grandes cantidades de inmunoglobulina monoclonal en la sangre u orina

tratamiento

MIELOMA MÚLTIPLE

El tratamiento para el mieloma múltiple puede incluir: 1. Quimioterapia 2. Bifosfonatos. 3. Radiación. 4. Cirugía. 5. Terapia biológica. 6. Trasplante de células madre. 7. Plasmaféresis.

TRATAMIENTO

Distinguir entre MM y sus fases premalignas con el fin de decidir que paciente debe recibir o no tratamiento.

La gammapatía monoclonal de significado incierto (por sus siglas en inglés, MGUS) y el MM latente

1. ¿Cuál es el riesgo del paciente?

2. ¿Es el paciente candidato a trasplante de autólogo de progenitores hematopoyéticos?

4 y 6 ciclos de quimioterapia en la primer fase también llamada inducción.

tratamiento

MIELOMA MÚLTIPLE

QUIMIOTERAPIA · Vincristina (Oncovin®). · Ciclofosfamida (Cytoxan®). · Etopósido (VP-16). · Doxorrubicina (Adriamycin®) · Doxorrubicina liposomal (Doxil®). · Bendamustina (Treanda®).

ESTEROIDES · Dexametasona y prednisona

INMUNOMODULADORES . Talidomida . Lenalidomida . Pomalidomida

tratamiento

MIELOMA MÚLTIPLE

BIFOSFONATOS . Pamidronato . Ácido zolendrónico

TERAPIA BIOLÓGICA . Interferón . Eritropoyetina

RADIOTERAPIA

BIFOSFONATOS . Pamidronato . Ácido zolendrónico

TRANSPLANTE DE CÉLULAS MADRE

. Autólogo

. Alogénico

PLASMAFÉRESIS

Terapia de inducción en pacientes candidatos a

trasplante

Bortezomib/dexametasona

Bortezomib/doxorrubicina/dexametasona

Bortezomib/lenalidomida/dexametasona

Bortezomib/talidomida/dexametasona

Dexametasona

Doxorrubicina liposomal/vincristina/dexametasona

Lenalidomida/dexametasona

Talidomida/dexametasona

Lenalidomida/dexametasona/claritromicina

En pacientes no candidatos a trasplante

Dexametasona

Lenalidomida / Dosis bajas de dexametasona

Doxorrubicina liposomal/vincristina/dexametasona

Melfalán/Prednisona

Melfalán/Prednisona/Bortezomib

Melfalán/Prednisona/Talidomida

Talidomida/dexametasona

Vincristina/doxorrubina/dexametasona

Terapia de mantenimiento

Interferón, lenalidomida, talidomida, prednisona y bortezomib.

Respuesta molecular completa

Lograr una respuesta completa estricta más una PCR negativa (reacción en cadena de polimerasa) con sensibilidad de 10-5 de oligonucleótidos de alelos específicos.

Respuesta inmunofenotípica completa

Lograr una respuesta completa estricta y no detectar células aberrantes en la citometría de flujo multiparámetro de >4 colores en médula ósea con al menos 1 millón de células analizadas.

Respuesta completa estricta:

Proporción de cadenas ligeras normal, ausencia de células clonales en médula ósea por inmunohistoquímica o inmunoflourescencia.

Respuesta completa

Inmunofijación en suero y en orina negativa, desaparición de plasmocitoma en tejidos blandos y ≤5% de células plasmáticas en M.O.

Muy buena respuesta parcial

Detección de proteína M en suero y en orina por inmunofijación pero no por electroforesis o reducción del 90% o más de proteína M, más reducción <100mg/24h de proteína M en orina.

Respuesta parcial

Reducción de proteína M sérica ≥50% en suero, y en orina ≥90% o <200mg/24h. Reducción ≥50% del plasmocitoma de tejidos blandos.

Enfermedad estable: No cumple con los criterios previos, ni los de progresión

Enfermedad progresiva

Proteína M sérica ≥0.5 g/dl, proteína M en orina ≥200 mg/24h

Células plasmáticas en M.O. ≥10% o diferencia entre las cadenas ligeras libres kappa y lamda, incremento de ≥10 mg/dl.

Aparición de nuevas lesiones osteolíticas o nuevos plasmocitomas y aumento de los ya existentes

Aumento del calcio sérico >11.5 mg/dl sin otra causa aparente.

Trasplante de progenitores hematopoyéticos en MM

Es el tratamiento de elección en pacientes más jóvenes (<70 años) con MM recientemente diagnosticado.

la supervivencia global y la libre de evento es claramente superior en pacientes trasplantados comparado a quiénes sólo reciben QT convencional.

En contraste el trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos (AloTPH) tiene un rol potencial de curación aunque a un costo elevado y alta mortalidad.

El esquema más utilizado como parte del acondicionamiento para estos pacientes es el melfalán a dosis de 140-200 mg/m2, dividido en dos días.