Proteinas plasmaticas

Las proteínas plasmáticas son aquellas que están presentes en la sangre, en los elementos no figurados, son plaquetas, glóbulos rojos y glob. blancos, todas aquellas proteínas circulantes corresponden a proteínas plasmáticas.Como funciones generales(en conjunto) forman parte de la presión oncótica del plasma, evitando que el agua pase hacia los líquidos intersticiales, y por lo tanto cuando hay una carencia de las proteínas mas abundantes tenemos problemas en la ematoste?????, recordar que los electrolitos dan lugar a la presión osmótica y las proteínas a la presión oncótica. Les mostrare una formula en la cual se calcula la presión osmótica , la presión oncótica va a depender directamente de la concentración de las proteínas plasmáticas , la otra función es como tampón plasmatico natural , ya que pueden captar y ceder protones especialmente aquellas que poseen este aminoacido histidina , ya que este es el mejor tampon aminoacidico a pH fisiologico con un pK de 6 .Como función especifica va a depender de que proteinas o grupo estemos hablando , tb si las agrupamos en las mas comunas esta :Nutricion: que principalmente lo ocupa la albumina.Trasnporte: lo ocupa la albumina, transferritina o prealbumina, tb la lipoproteina acida.Humoral: los anticuerpos y complemento.Coagulación: factores de coagulación Mediadores de inflamación, como la proteína C reactiva, y el mieloide AL, q cumple la función de citoquinas y activar la cascada de inflamación.Un poco de historia, 1948, electroforesis de proteínas desarrollada por tiselius ,donde en un tubo de cuarzo en una solución tamponada a pH alcalino hizo correr proteínas plasmaticas y pudo identificar diferentes zonas , lo que se conoce como electroforesis zonal, donde se identifico 5 bandas principales. La fraccion 1 va a corresponder a la albumina y prealbumina ,la fraccion 2 corresponde a la alfa 1 globulina , la fraccion 3 a la alfa 2 globulina , la fraccion 4 de beta 1 y beta 2 globulinas y finalmete la fraccion 5 de gamma globulinas. Electroforesis: se hace correr la muestre y se va a obtener diferentes fracciones y estas son las fracciones que se obtienen tipicamente hoy en dia.Hoy en dia existen los densitrometros que permiten medir la opacidad de la banda(lugar donde corren), con el Peak de cantidad de proteinas de cada especie que puede haber.

Fraccion 1: prealbumina y albumina. Prealbumina o trasirretina: es un proteina con estructura betaplegada , esto es importante porque cuando existen problemas clinicos existen una acumulación de en ciertas regiones de proteinas betaplegada , para formar agrupaciones insolubles llamadas amiloides , muchas de las proteinas que forman amieloides tienen una estructura betaplegada y esta no es la excepcion . la función principal de esta proteinas es que es capaz de fijar la proteina de union a retinol, en otras palabras participa en la función de transporte de la vitamina A retinol , la cual es insoluble requiere una proteina de union para transportarse y a su ves esta proteina de union unida a retinol , se une a la transsirretina, la proteina de union a retinol es pequeña y parte de ella filtra a través del glomerulo y se pueda perder a través de la orina aunque lo normal es que aya una reabsorción a través de los túbulos renales , pero si falla esta proteinas la probabilidad que se pierda vit. A retinol son mayores . la otra función es el transporte de la tirosina o T 4 la cual es capaz de transportar en mayor cuantia que la proteina de retinol, químicamente no tiene gran importancia en laboratorios de rutina, pero se han encontrado varias aplicaciones en estudios especificos entre ellas y por su estructura

betaplegada se han encontrado gran cantidad de acumulación de amieloides , polieneuropatia amieloidea familiar, ocurre en el sistema nervioso central y es de carácter genetico, forman acumulos insolubles de esta estructura betaplegada , formando el amieloide que puede producir un daño toxico a las celulas, otra aplicación que es bastante convencional que es un marcador del estado nutrional, es de corta vida media, aprox 2 dias, por lo tanto se utiliza para evaluar el estado nutrional de una persona porque se sinteitiza principalmente en higado y su sintetisis depende de la carga aminoacidica q resiva a través de los nutrientes, tb esta el daño hepatico ya que es sintetizado por el higado y tb es un reactante de fase aguda negativo. Los reactantes de fase aguda son un conjunto de proteinas que sus niveles se ven aumentados o disminuidos frente a un daño quistico o necrotico, o en inflamación o en injuria, cuando hablamos de positivo estos reactantes aumentan, y cuando hablamos de negativos estos bajan , mas frecuentemente los positivos son de terminados bioquimicamente pero tb pueden estos negativos terminar ayudando o completando el diagnostico.La albúmina es la proteina mas abundante del plasma , por lo tanto es la principal responsable de la presion oncotica plasmatica , tienen una estructura alfa helice, y consta de 9 asas las cuales estan codificado por segmentos genicos , o conocidos como dominios , se piensa que esta proteina proviene de una duplicación de distintos segmentos geneticos y aparece y da lugar a las distintas bandas , consta de 525? Aminoácidos , por lo tanto 596KD de peso molecular , recordar que cada aminoacido pesa aprox 120 dalton , cuando la albumina disminuya se produce una falla de la presion oncotica y por lo tanto se observa la presencia de edemas en cuerpo. Todas las proteinas tienen receptores para albúminas a la cual ingresan completamente y sacan lo que necesitan , la albumina es una proteina de transporte por excelencia, transporta hormonas esferoidales , transporta drogas, es capaz incluso de transportar iones y generando su perdida a través de la orina, por lo tanto cuando tenemos una disminución de la albumina un desequilibrio quimico de iones como el calcio, tb es utilizado como marcador nutricional, cuando tenemos problemas nutrionales generalemte cronicos se tendra una albumina baja. Aca tenemos a la albuminemia en enfermedades congenitas , pero aca en ves de tener edemas frecuentes los edemas son infrecuentes en este tipo de enfermedades , porque cuando tenemos una disminución de la albumina siempre y cuando sea una disminución manejable , de 10 g/dl mas menos , ya se pueden tener problemas en la presion oncotica, sin embargo ocurre algo curicio en efermedades congenitas o hereditarias si existe una disminución del principio de las albuminas en el plasma existe un mecanismo compensatorio que hara aumentar las otras globulinas del plasma, especialmente la alfa 2 macroglobulina, pero en personas normales se tiene una brusca baja de la albumina. Albuminemia adquirida, en enfermedades cronicas que afenten la síntesis hepatica o en celulas hepaticas o infrahepaticas tienen perdidas renales. Los niños de Somalia tiene el vientre aumentado devido al edema citico, ya que la albumina es muy baja y por lo tanto realizan edema.La hiperalbuminemia es muy raro que se produzca por una hiperalbuminemia absoluta, pero si se produce una hiperalbuminemia cuando tenemos una deshitratacion, ya sea por baja injesta de agua, o por problemas hidrofobitos y tb en el caso de quemaduras , ya que tb se pierde mucho agua , por lo tanto la hiperalbuminemia se da por hemoconcentracion.(formula)..............la osmolalidad del plasma va a depender del ion mas abundante que es el sodio, multiplicado por 2 por la concentración de glucosa dividida por la decima parte del peso molecular , lo mismo para el BUN y lo mismo para la urea , las unidades son en milimol por Kg de agua .Fraccion 2: alfa 1 y alfa 2 globulinas .

Las proteinas mas abundantes y por ende mas abundantes, una es la alfa 1glicina?, que corresponde a un 85 % de la subregin alfa 1 , su función es un inhibidor de la serinoproteasas, las cuales tienen grupos serinos en sus sitios activos ,que permite estlabecer un puente que termina cortando el enlace peptídico, es parte de un solo grupo de proteinas inhibidoras de serinoproteinas llamadas peptinas, las cuales pueden inhibir a muchas serinos proteasas como la tripsina, la elastasa colagenasa y aminotripsina , se le llama alfa 1 tripsina por que justamente fue descubierta por esta función , la tripsina es una proteina de uso comun en laboratorio. La elastasa y la colagenasa si bien son pocas, estan son liberadas en un proceso de inflamación desde los neutrófilos , por ejemplo. Un deficit genetico de la alfa 1 tripsina va a generar problemas en los tejidos donde comúnmente se liberan estas enzimas porque constantemente estan trabajando las celulas del reticulo endotelial o nuclear , los cigarrillos son inductores del reclutamiento de neutrófilos y celulas del sistema inmune , y por lo tanto de la liberacion de elastasas y colagenasa en la zonas. Glicoproteina acida tb conocida como orosomucoide?, la cual es muy rica en lipidos y gran porcentaje de su peso molecular corresponde a hidratos de carbono , corresponde al 30% de las alfa 1 , y su principal función es como proteina de transporte de hormonas esferoidales especialmente calciferol, tb ahí no funciona como proteina plasmatica , mas bien como proteina celular , tb tiene funciones como inmunomodulados poruqe tb tiene expresado en la superficie de los linfocitos , actuan de forma silimar a las inmunoglobulias , participaria modulando la respuesta de los linfocitos frente a las repuesta inmune , la importancia clinica es que es un reactante de fase aguda positivo , es decir se eleva por injuris tisular o inflamatoria.

Fraccion 3 : alfa 2 macro globulinas , es una de las mas abundates y mas pesadas del plasma, no filtra por ninguna manera en el glomuro, y aun asi habiendo un sindrome nefrotico no filtra facilemte, por lo tanto esta encargada de compensar la perdida de albumina en este tipo de enfermedades, su fuincion es un ihbidor de proteasas , sinembargo no se han descrito enfermedades que tengan mayor importancia , estan importante su presencia en plasma que por algun motivo no permore la viabillidadd.Es un reactande de fase aguda positivo , aumenta compensatoria mente en el sindrome nefrotico, Cobreplamina, se encuentra en la region alfa 2 , encargadad del traposrte de cobre tiene 132 kd de peso molecualre , el trasporete de átomos de cobre le confiere avtivdad oxidasa, por lo tanto se ha visto que prticipa tb en el traporte de hierro. Es una enfermedad gentica donde esta alterado el tranporte de cobre , en unos se acumula en exceso y en otras hay un deficit absoluto , produciendo una serie de problemas. En el embarazo se dan con niveles altos y en estados inflamatorios porque es un reactante de fase aguda positivo.La haptoglobina es una proteina de la region alfa 2 , al igual que la celuloplasmina participa en el metabolismo de la hemoglobina y la captación de hierro, 25% la alfa 2 . la función as importante retira la hemoglobia libre de circulación esto ocurre en hemolisis donde se libera la hemoglonbia en circulación , y esta hemoglobina debe ser retirada , y recuperar el grupo hem los aminoácidos y el hierro , la hatoglobian realiza esa función , cuando es una hemolisis intensa la haptoglobina capta la hemoglobina libre y es capturada por el sitema retilo endotelial o bien por hepatocitos y las sacas de circulación , cuando hay nucha hemolisis y por lo tanto mucha haptoglobina ocupada , esto va ser reconocido por receptores y llas retirara de cirucalcion por lo tanto disminuye por consumo, tb al reves se afecta por enfermedades hepaticas que afectan su síntesis, en cuanto al aumento como reatande de fase aguda positiva, en estdos

onflatorai van a producir un aumento de ella , la hemolisis por si misma tb produciran un aumnento.

Fraccion 4: beta 1 y beta 2 globulinas . tenemos a la transferrina , una proteina importante en el trasporte del hierro plasmatico , trasporta iones ferricosa desde la ferritina circular hacia la medula osea , los eritroblastos tienen receptores para transferrina y por lo tanto es la principal proteina por lo cual los eritroblastos reciben el fierro para la síntesis de hemoglobina, el porcentaje de saturacion de transferrina depende la concentración de hierro serico y de la llamado TIBC, que dependen directamente de la cantidad de trasferrina que haya, si hay poca transferrina el TIBC es bajo , la síntesis es hepatica deperminanda dentro de los hepatocitos, la trasferrina ees uno de los reservoriso tisulares .... …. Tenemos a la transferrina, proteína importantísima en el transporte de hierro plasmático, transporta iones férricos desde la ferritina tisular hasta la medula ósea. Los eritroblastos tienen receptores para la transferían y por lo tanto es la principal proteína por la que los eritroblastos reciben el hierro para la síntesis de hemoglobina.Existe una prueba muy importante en hematología que es el porcentaje de transferrina sérica. Depende del hierro sérico y del llamado TIBC que es como la capacidad total del hierro de la transferrina que obviamente depende de la cantidad total de transferrina que haya, si hay poca transferían obviamente el TIBC es bajo.La síntesis es principalmente hepática determinada por la ferritina dentro de los hepatocitos, es decir, la ferritina es uno de los reservorios de hierro estables, este hierro pasa a la transferían, pasa a circulación y permite su captación por varios tejidos pero principalmente por eritroblastos para la síntesis del grupo hem.Vida media de 8 a 10 díasImportancia clínicaDisminución: por un lado esta la congénita (problemas con el transporte de hierro), la destrucción proteica, como depende principalmente de síntesis hepática y por otro lado también perdida renal, como su peso molecular no es muy alto ustedes se fan cuenta que en el síndrome nefrótico podemos tener también bajos niveles de ferritemiaAumento: Un aumento fisiológico es el embarazo, pero también un aumento patológico puede ser el déficit de hierro, cuando el hierro disminuye el organismo tiende a responder aumentando la capacidad de transporte de poco hierro que hay para que aumente la TIBC aunque eso va a bajar el porcentaje de saturación de la transferrina, pero en cantidad absoluta se va a transportar mas hierro. A pesar que disminuye la capacidad de transporte de hierro de la transferrina aumenta la cantidad absoluta del hierro q es transportado, porque hay menos hierro pero hay mas transferían.Es una globulina que fija y transporta hierro por el plasma

También en esta región encontramos el complemento, es un conjunto de proteínas que participa en la formación de un complejo inmune. El complejo inmune no solo esta hecho de antigeno anticuerpo si no también del complemento, muchos ligando se pueden unir a los anticuerpos incluso el complemento que puede unirse a inmunoglobulinas como la IgM, eso tb es un complejo inmune.Disminución; es por consumo en enfermedades autoinmunes como en el lupus eritematoso sistémico que va a activar el proceso inflamatorio porque es un reactante de fase aguda positivo, Es decir los genes que codifican para componentes del complemento tienen un promotor que tiene los mismos elementos que los otros reactantes de fase aguda positivo, responde aumentando su síntesis.

Otro que esta en esta zona es la Beta lipoproteína que se encuentra en las VLDL y participa en el transporte de colesterol desde el hígado hacia los tejidos periféricos por lo tanto su importancia radica en el transporte lipídico y en el perfil lipídico.

La hemopexina esta relacionada con el transporte del grupo Hem por lo tanto es importante en la recuperación de hierro y en el reciclaje de los aminoácidos de la hemoglobina y en la retirada del grupo hem de la circulación.Es una glicoproteina que fija y transporta el grupo hem (como la aptoglobina que fijaba hemoglobina, esta fija el grupo hem) la hemoglobina libre por proteasas tb termina siendo degradada por lo tanto el grupo hem tb puede quedar libre y la aptoglobina no es capaz de captarlo normalmente, por lo tanto debe haber una proteína que sea capaz de captarlo nuevamente cuando este libre y esto lo realiza la hemoperexina, por lo tanto participa en el metabolismo de la hemoglobina, Su disminución puede darse por consumo que puede ser en una hemólisis intensa (al igual que la aptoglobina), pero también por síntesis en enfermedades hepáticas y por perdida renal (por su peso molecular que es mas bien bajo), se produce un aumento en estados inflamatorios porque es un reactante de fase aguda positivo minoritario, aumenta pero no en grandes cantidades.

Metabolismo del hierro: este es un esquema general del metabolismo del hierro y básicamente lo que nos interesa destacar es las proteínas plasmáticas que participan en el. Por un lado se tiene una hemólisis, una destrucción eritrocitaria, que normalmente se produce en un pequeño porcentaje. Tenemos la hemoglobina que se une a la haptoglobina y es captado por el retículo endotelial, donde puede reciclarse o bien esto puede ser transportado hacia el hígado el cual se encarga del reciclaje y por

otro lado del grupo hem. La hemopexina es para transportar el grupo hem que se libera esto tb puede ser captado por el retículo endotelial o el hígado. Por otro lado tenemos el transporte de hierro desde los depósitos, donde el hierro esta como ferritina donde lo tenemos en estado +2 (Fe+2), la ceruloplasmina participaría en esta oxidación del Fe +2 en Fe +3, por peptidoxidasa (no es la única) y el Fe+3 es captado por la transferían que es captada por el resto de los tejidos, principalmente los eritroblastos para la síntesis de hemoglobina (recordar que los eritroblastos sintetizan Hb mientras tengan núcleo, un poco después tb por los restos de RNAm y ribosomas que quedaron).

Región 5: gamma

En esta región se ubica el fibrinogeno (se habla de fibrinogeno cunado nos referimos al plasma, no al suero). Es el factor mas abundante de la coagulación y por supuesto es precursor de la fibrina formadora del coagulo. El fibrinogeno debe ser cortado para producir monómeros que sean polimerizables que forman esta malla insoluble de fibrina que forma el coagulo.

Importancia clínicaDisminución: en enfermedades congénitas: afibrinogenemias, por lo tanto se tiende a los hematomas sin embargo no es tan marcada como las hemofilias, tiene que ver con que las mallas de fibrina no necesitan una cantidad tan alta de fibrogeno pero si una gran actividad que permita la activación del fibrinogeno para formar la malla de fibrina también es por consumo en cuadros hemorrágicos, en coagulación vascular diseminada.Aumento. Es en el embarazo

2.- InmunoglobulinasSon por excelencia las proteínas presentes en la región gamma, las tenemos como mediadoras en la respuesta inmune humoral. Consta de dos cadenas polipeptídicas (una liviana y una pesada). La inmunoglobulina más abundante es la IgG, luego la IgA, IgM, IgD e IgE, estas dos ultimas son muy poco abundantes y están presentes en la superficie linfoccitariaAumento: Infecciones crónicas, mieloma, artritis reumatoides, fiebre reumática, enf. Autoinmunes, MNI, hepatitis viral, hiperinmunización, todo lo que tiene que ver con el sistema inmune y su disminución es en inmunodeficiencias genéticas como en la agammaglobulinemias, en realidad cualquier enf. que afecte la funcionalidad o viabilidad de los linfocitos como son las leucemias, pérdida renal (esto es más raro)

IgAEs la inmuno globulina de mucosa principalmente por lo tanto vamos a tener un aumento en uveítis autoimnune, enf. de Crohn (enfermedades gastrointestinales) tb en fiebre reumática y en mesenquimopatias en general. Se encuentra disminuida en agammaglobulinemias y en gastroenteropatias con perdida de proteínas.

IgMEs la que participa en forma primera en la respuesta inespecífica y luego participa junto al complemento, se encuentra aumentada en infecciones agudas, MNI, macroglobulinemias, artritis reumatoide y disminuida en agammaglobulinemias y en leucemias

Estructura de la inmunoglobulina proteínas séricas

Utilidad clínica en la determinación de proteínas

En sangre-Evaluación del estado nutricional -Estudios de procesos inflamatorios-Estudio de gammapatias monoclonales-Evaluación de la coagulación sanguínea-otras: estudio de lipoproteínas, complemento, etc

En orina-Evaluación renal: Proteínas totales y albúmina urinaria (pueden ser un reflejo del síndrome nefrótico, normalmente no detectamos proteínas en la orina)-Estudio de mieloma: proteinuria de Bence-jones (corresponde a las cadenas livianas de las inmunoglobulinas producidas en las patologías linfoproliferativas)

En líquidos corporales-LCR (normalmente posee proteínas, pero en baja cantidad y en un proceso inflamatorio aumentan anormalmente), ascitis (se encuentran cuando hay traspaso de la sangre al liquido ascitico o por una infección en la cavidad peritoneal tenemos un aumento del líquido ascitico), derrame pleural, derrame articular (especialmente cuando hay enfermedades inflamatorias o cuando hay hemorragias, hematomas)

Evaluación nutricional

La mayoría de las proteínas plasmáticas son sintetizadas por el hígado, por lo tanto va a bajar por un lado la capacidad de la síntesis hepática, El estado de hidratación (recordar que por hemoconcentración podemos aumentar las proteínas de una manera “tramposa”)Ritmo de utilización metabólica (dependiendo del metabolismo va a se la vida media de cada proteína) Capacidad excretora del organismo en general, muchas de estas proteínas participan en la retirada de la circulación de productos de excreción

Causas de DN calórica1. por desnutrición2. cuando se tiene un problema a nivel intestinal o un

problema de secreción biliar3. por ejemplo, los canceres son muy gastadores

energéticamente, existen unos casos en que las células neoplásicas hacen mucha glicólisis gastando mucha energía, muchos nutrientes, tb

producen citoquinas que producen un desbalance en la persona. Otra enfermedad metabólica que produce desbalance es la diabetes mellitas, cuando las personas están descompensadas adelgazan bruscamente, tb se pueden tener cambios en las proteínas plasmáticas cuando se encuentran descompensados.

Proteínas séricas útiles en evaluación nutricional

Las tres primeras son las más importantes.La fibronectina es una proteína de membrana que esta presente a nivel mucoso, pero tb pueden ser utilizados como un evaluador del estado nutricional, pero normalmente no se usan.

Causas de desnutrición proteica

Perdidas:Intestinales: mala absorción (Enf. celiaca, TBC, linfoma, etc)Urinaria: Sd nefroticoPiel: Quemaduras, heridas, escaras (cualquier cosa que aumente el requerimiento

de proteínas por consumo de ellas)

Baja ingestaEnfermedad grave, neoplasiasPatología siquiátrica grave (anorexia)Caso social

La albúmina es la más importante para evaluar estado nutricional, los valores de referencia son:

Es tan abundante la albúmina que no se mide en mg/dl como la mayoría de las cosas en clínica, si no que se miden en gr/dl.La hipoalbuminemia puede ser asociada o no a

desnutrición, por ejemplo la falta de síntesis se debe a hepatopatias y la dilucional debido a insuficiencia cardiaca congestiva (se produce una retención de líquidos, la presencia de edemas en el organismo porque el corazón no esta cumpliendo su función eficientemente)

Transferrina, es básicamente lo mismoDisminución: hepatopatias, anemia y corticoidesAumento: hipoxia, embarazo estrógenos

Inflamación

De gran importancia con las proteínas plasmáticas es todo el estado inflamatorioLos reactantes de fase aguda son todos los elementos cuyos niveles aumentan o

disminuyen en estados de injuria tisular o de inflamación general, por lo tanto muchos de ellos van a formar parte de la respuesta inmune primaria. Desde del punto de vista del laboratorio los más utilizados son:

-Proteína C reactiva, es la que mas se usa-Velocidad de sedimentación, aumenta en una enf. inflamatoria, ya que los

glóbulos rojos son ricos en carbohidratos de superficie teniendo carga negativa a pH fisiológico lo que se conoce como potencial Z que mantiene separado los glóbulos rojos, por lo tanto la velocidad de sedimentación tiende a caer con dificultad en condiciones normales y si se tiene una proteína que este de alguna manera tamponando ese potencial Z, alterando el potencial dieléctrico del plasma, vamos a tener una disminución del efecto del potencial Z y por lo tanto los GR caen mas rápidamente y se apilan como monedas, lo que se refleja en una VHS aumentada justamente por un aumento de proteínas plasmáticas de fase aguda

-Complemento serico-Globulinas alfa y gamma

-Recuento de leucocitos, tiende a aumentar en la inflamación, dependiendo de la naturaleza de la injuria podemos tener una desviación izquierda o una linfocitosis.

Proteína C reactiva

- Reactante de fase aguda proteico clásico- Síntesis hepática- Aumentan en :

o Inflamacióno Infeccióno Aterosclerosis (enfermedad inflamatoria)o Trombosis (enfermedad inflamatoria)

Se denomina proteína C reactiva ya que fue descubierta ya que aumentaba sus niveles en presencia del elemento C del S. neumoniae peor luego se vio que no era el único que producía un aumento en la proteína C reactiva, también lo hace muchos otros elementos bacterianos, citoquinas, entre otros. Como reactantes de fase aguda las citoquinas a través de la señalización del NF-kB producen un aumento de la proteína C reactiva, por lo tanto es un componente de la respuesta inmune inmediata.Estructuralmente corresponde a un pentámero de proteínas de 118 a 144 kDa, además tiene otra función que es el reconocimiento de células apoptoticas, también puede activar al complemento por lo tanto induce opzonización y fagocitosis, inducción de citoquinas por parte de los leucocitos.Las células apoptoticas normales existe una simetría de lípidos entre la monocapa fosfolipidica interna y externa y eso es mantenido por una serie de proteínas que gastan ATP, sin embargo cuando se produce apoptosis (existe una depleción de ATP) y por lo

tanto se tiende a producir un equilibrio de fosfolipidos entre las dos capas, uno de los que normalmente esta presente en la capa interna es la fosfatidilserina, la que en apoptosis sale por equilibrio termoquimico hacia la capa externa lo cual constituye una señal por ejemplo para proteínas como la proteína C reactiva que se unen a ella y de esta manera marcan, opsonizan la proteína apoptotica y

así es fagocitadas por los macrófagos y los monocitos, por lo tanto en la apoptosis normalmente se tiende a evitar la inflamación no así en la necrosis en que la célula revienta y su contenido sale hacia el exterior, la proteína C reactiva cumple esta función. Los valores normales de la proteína C reactiva son generalmente muy bajos y a diferencia de todos los otros reactantes de fase aguda aumenta sus niveles enormemente con respecto a lo normal dependiendo del estimulo, es muy sensible ante el estimulo de algunas bacterias (el S. neumoniae es uno de ellos)También tenemos una Proteína C reactiva ultrasensible, resulta que esta proteína no solo aumenta en estados infecciosos e inflamatorios grandes, puede aumentar levemente en estados subinflamatorios como en el caso de la ateromatosis, cuando tenemos placas de ateromas que se producen en el organismo y aunque no haya sintomatología la proteína C reactiva también aumenta, por lo tanto a través de esta metodología el medico puede evaluar el riesgo de esta persona de estar produciendo esta ateromatosis. (aterosclerosis es diferente de arterosclerosis que tiene que ver con el estrechamiento de la arterias principalmente en el cerebro)

ALFAFETOPROTEINAEs una proteína que normalmente no esta presente en adultos.Se sintetiza en gestación y en el recién nacido pero que puede volver a presentarse en ciertas patologías como neoplásicas, también en el diagnostico prenatal de defecto en el tubo neural, en el fondo es una patología neural neonatal, que se utiliza en clínicas mas grandes junto con la medición de acido fenilpiruvico en la orina. La pesquisa de alfafetoproteina se esta utilizando para prevenir este tipo de enfermedades o para detectarlas a tiempo.La concentración máxima de alfafetoproteina en suero fetal se produce alrededor de la semana 16, para ir declinando después del momento del parto.En el líquido amniótico la progresión es muy semejante a la del suero fetal, pero con concentraciones, aproximadamente, 100 veces menores.

Utilidad clínica en adultos

Embarazo molar no son embarazos reales, en el fondo enfermedades neoplásicas, aquellas que afecten la gestación de alguna manera y excepcionalmente en enfermedades hepáticas y del tejido conectivo.

GAMMAPATIAS MONOCLONALES

Son neoplasias en los cuales tenemos un componente monoclonal elevado que va a corresponder a una cadena pesada o liviana de Ig no funcional que produce un clon de linfocitos B que se ha vuelto patógeno, por lo tanto algo pasa en la etapa de diferenciación de linfocitos B hasta célula plasmática, produciéndose este clon maligno. Se llama monoclonal, porque como es un clon que lo produce, estructuralmente es el mismo tipo de Ig o fracción inmunoglobulinica que esta alterada y esto se va a ver como un peak monoclonal en el electrograma. Comparten la presencia de componente M en EFP.Dentro de las gammapatias monoclonales tenemos al

- Mieloma (secretor, infiltra la medula ósea)- Macroglobulinemias de Waldenstrom, cuando el componente M no es una

sustracción sino que una proteína completa, una IgM- Amiloidosis primaria (infiltración de los vasos sanguíneos)- Enfermedad de cadenas pesadas

Infecciones muy grandes o algo que active al sistema inmune puede producir una gammapatia policlonal, también en ciertas

(enf. tejido conectivo)

enfermedades hepáticas como respuesta inflamatoria. Sin embargo en las gammapatias monoclonales se puede ver un peak característico producto de la proliferación de un solo clon linfocitario

ELECTROFORESIS DE PROTEINASSe puede ver un peak ancho en la región gamma en la gammapatia policlonal y

un peak agudo en la monoclonal. Permite determinar el nivel de Ig séricas. Para identificar el tipo de cadena se requiere la inmunoelectroforesis.

MIELOMA MULTIPLEEn un mieloma múltiple (tumor maligno de células plasmáticas) Etiología desconocida, predisposición genética, también la presencia de oncogenesIncidencia aumentada con la edad, no es común encontrar un mieloma múltiple en un menor de 40 años Incidencia anual 3/100000 habitantes (generalmente son datos europeos)80% del componente monoclonal corresponde a cadena pesada (γ, α, ε) y 20% cadenas livianas (κ, λ)Como es una infiltración de medula ósea a diferencia de las otras gammapatias monoclonales su síntoma principal es el dolor óseo, en un caso clínico es típico observar fracturas frecuentes, descalcificación y dolores intensos. En aspectos radiológicos es frecuente observar estas lesiones osteoliticas, frecuentes fracturas patologías, hipercalcemia secundaria a osteolisis, susceptibilidad a infecciones secundarias, en todas estas gammapatias monoclonales se podría pensar que como se tiene mas inmunoglobulinas circulando se va a estar mas protegido, pero pasa todo lo contrario ya que estas fracciones inmunoglobulinicas no son funcionales e incluso pueden producir algún tipo de deficiencia inmunológico y por lo tanto lo mas frecuente es que esas personas estén con una inmunodeficiencia debido a que un clon prolifera a expensas de todos los demás clones normales que producen inmunoglobulinas normales, vamos a tener que los recursos están siendo destinados a la producción de este componente M que es afuncional, por lo que esas personas son mas inducibles a las infecciones principalmente al freno de perler?? en la acción humoral, por lo tanto la respuesta de los anticuerpos va a ser inadecuada y además el exceso de esta proteína va a producir hiperviscocidad sanguínea (recordando el potencial Z, si estaba disminuido los GR iban a tender a producir pilas de monedas y producir una serie de problemas trombo ticos a nivel circulatorio).Es caracteristico observar en el frotis una formación de roulov? (pilas de monedas), no es característico del mieloma múltiple, pero es una característica de la viscosidad sanguínea y del potencial Z.

En cuanto a otras alteraciones clínicas tenemos tb:-Insuficiencia Renal. Este exceso de proteínas que filtra por el glomérulo termina dañándolo produciendo algún tipo de glomerulopatias. Tb se tiene mayor susceptibilidad a infecciones y cálculos.-Anemia: por la disminución de la eritropoyesis, como hay infiltración de la medula ósea va a terminar afectando toda la síntesis de los elementos celulares sanguíneos, por lo que tb podemos obtener hemorragias problemas de función plaquetaria, problemas de la coagulación con las proteínas que son del hígado.-Alteraciones neurológicas: por deposito de Igs puede darse una precipitación de una amiloide: cefalea, retinopatía, neuropatías, etc

DIAGNOSTICO DE MIELOMA

Plasmocitosis es la infiltración de la médula ósea por proteínas plasmáticas que normalmente no se encuentran allí en forma identificable.El componente M no siempre esta presente, si en algún caso clínico se tiene presente la triada es porque se trata de mieloma Pueden incluso no detectables los niveles de proteinuria, una característica es que esta

proteína en orina si se le aplica calor se denatura y precipita para diferenciarla de algún otro tipo de factor que este produciendo turbidez en la orina.

COMPONENTE M DE LA EFP

Falsos positivos: neoplasias, enfermedades del tejido conectivo y enfermedad autoinmune cualquier caso que produzca una inflamación como el caso de la miastenia (en el músculo liso)Falsos negativo:

MICROGLOBULINA BETANo es proteína plasmática normalmente, pero esta presente en la mayoría de la superficie

de las células nucleadas, por lo tanto es importante como antigeno de histocompatibilidad de clase I (HLA A-B-C). Esto se usa como valor pronostico de las neoplasias y ahí como aumenta podemos encontrarla en niveles importantes en la circulación, no sirve para hacer diagnostico, pero si para hacer pronostico. Cuando se tiene niveles bajos la sobrevida es alta y cuando es alta quiere decir que la masa tumoral es alta por lo tanto la sobrevida disminuye. Se determina en laboratorios muy especializados

OTRAS GAMMAPATIAS-Enfermedad de cadenas pesadas-Macroglobulinemia de Waldenstrom

Estas se diferencian que ambas pueden tener componentes M, pero no corresponden normalmente a infiltraciones de medula ósea y sus características clínicas son diferentes a las del mieloma múltiple.

ALERACIONES DEL PATRON ELECTROFORETICO

El primer peak corresponde a albúmina y los demás a las globulinas. La prealbumina se funde con la albúmina así que no se va a considerar aparte.

En la inflamación aguda la albumina es frecuente que disminuya pero no mayormente, pero el componente de la región alfa 2 si esta aumentado porque es rico en reactantes de fase aguda.

En el síndrome nefrotico, ahí si tenemos una disminución de albumina y de varias proteínas, las gammaglobulinas tb pueden estar disminuidas, pero las macroglobulinas producen un aumento compensatorio.

En la hipogammaglobulinemia tenemos un déficit en la región de las gammaglobulinas

En la gammapatia monoclonal, la albumina puede estar levemente disminuida que puede deberse a algún compromiso hepático, pero el peak monoclonal es el mas importante.

En la gammapatia policlonal se tiene un aumento mas uniforme de la región gamma, la albúmina puede estar normal o disminuida