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Traitement de la douleur
Cours infirmier
17 octobre 2012
Céline MochInterne en pharmacie
La douleur n’est pas une fatalité, elle se prévient et elle se traite.
Quelques données épidémio
La France :Mauvaise élève pendant longtemps …
Une certaine résistance …Des progrès cependant
Prise en charge Douleur devenue thème prioritaire de santé publique
plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur 2006-2010,
programme national de lutte contre la douleur 2002-2005, plan d’action triennal de lutte contre la douleur dans les
établissements de santé publics et privés 1998-2000
LE RENFORCEMENT DU ROLE DE L'INFIRMIER
§§ LeLe décretdécret dudu 1111 févrierfévrier 20022002 relatifrelatif auxaux actesactesprofessionnelsprofessionnels etet àà l’exercicel’exercice dede lala professionprofession d’infirmierd’infirmierintègreintègre lala prévention,prévention, l'évaluationl'évaluation etet lele soulagementsoulagement dede laladouleurdouleur dansdans lala définitiondéfinition desdes soinssoins infirmiersinfirmiers (article(article 22)).. IlIlindiqueindique queque l'évaluationl'évaluation dede lala douleurdouleur constitueconstitue désormaisdésormaisunun acteacte dede soinsoin relevantrelevant dede l'initiativel'initiative etet desdes compétencescompétencesdede l'infirmierl'infirmier (article(article 55)).. Enfin,Enfin, cece décretdécret préciseprécise quequel'infirmierl'infirmier estest habilitéhabilité àà mettremettre enen œuvreœuvre etet adapteradapter ununtraitementtraitement antalgiqueantalgique dansdans desdes conditionsconditions définiesdéfinies parparprotocolesprotocoles (article(article 88))..
PLANI. Physiopathologie de la douleur
II. Évaluation de la douleur
III. Antalgiques de palier I
IV. Antalgiques de palier II
V. Antalgiques de palier III
VI. Autres antalgiques
VII. Prise en charge non médicamenteuse
VIII. Populations particulières
I. Physiopathologie de la douleur
Définition de la douleur
D’après l’International Association for the study of pain : « Ladouleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréableliée à des lésions tissulaires réelles ou potentielles ou décrites entermes de telles lésions. »
Douleur aiguë / Douleur chronique
Douleur aiguë = « signal d’alarme », aide au diagnostic, parfoisprévisible (post-opératoire)
Douleur chronique = évolue et dure depuis au moins 3 mois
Quelle est, pour vous, la définition de la douleur ?
Génèse de la douleur (Nociception)
à Stimuli
à Voies ascendantes médullaires
à Voies supra-médullaires
à Transmission au cerveau
I. Physiopathologie de la douleur
Classement des différents types de douleurs
Les douleurs peuvent être :
- Nociceptive : les + fréquentes
* de type mécanique
Ex : coupure, piqûre, post-opératoire
* de type inflammatoire
Ex : cancer, crise de goutte, rhumatisme
- Neurogène = neuropathique : consécutive à une lésion dusystème nerveux
Ex : zona, amputation, algie de la face
- Psychogène : manifestation somatique d’un trouble émotionnel(anxiété, dépression) au niveau d’un membre ou d’un organe
Ex : céphalées, maux d’estomac…
I. Physiopathologie de la douleur
Douleur aiguë =
symptôme• Utile et protectrice• Installation récente• Unifactorielle
• Anxiogène• Traitement
– médical– curatif
Douleur chronique =
syndrome• Inutile et destructrice• > 3 à 6 mois• Plurifactorielle
• Dépression• Traitement
– multidimensionnel (social, spirituel, physique, psychologique)
– réadaptatif
I. Physiopathologie de la douleur
Échelle thérapeutique antalgique de l’OMS
Palier I : Douleurs faibles à modérées
Stratégie : Antalgiques périphériques non opioïdes
Palier II : Douleurs modérées à intenses
Stratégie : Antalgiques centraux opioïdes faibles +/- associés aux antalgiques de palier I
Palier III : Douleurs intenses à très intenses
Stratégie : Antalgiques centraux opioïdes forts +/- AINS
Des antidépresseurs, des antiépileptiques ainsi que des corticoïdes peuvent être associés !!
I. Physiopathologie de la douleur
Définition des antalgiques
Antalgique ou analgésique
=
Substances capables de diminuer ou abolir la perception douloureuse
N’agit pas sur la cause, n’entraîne pas de perte de conscience, n’abolit pas les autres sensibilités (thermique…)
I. Physiopathologie de la douleur
1) Combien de paliers comporte l’échelle de la douleur de l’OMS ?
3 paliers : du palier I au palier III
2) Citer un exemple de douleur aiguë et de douleur chronique
Douleur aiguë : post-opératoire, chute…
Douleur chronique : cancéreuse, dépression…
I. Physiopathologie de la douleur
PLANI. Physiopathologie de la douleur
II. Évaluation de la douleur
III. Antalgiques de palier I
IV. Antalgiques de palier II
V. Antalgiques de palier III
VI. Autres antalgiques
VII. Prise en charge non médicamenteuse
VIII. Populations particulières
II. Évaluation de la douleur
Auto évaluation si patient communiquant
Hétéro évaluation si patient non communiquant
Auto évaluation
- Échelle verbale simple (EVS) : auto-appréciation (faible, modérée…)
- Échelle numérique (EN) : note de 0 à 10
- Échelle visuelle analogique (EVA) : règle avec curseur
Hétéro évaluation : Patient non expert de sa douleur
Besoin de 2 observateurs.
Plusieurs échelles : Doloplus, Algoplus…….
Score obtenu en fonction des expressions du visage, des « plaintes », du comportement, du tonus musculaire des membres…
II. Évaluation de la douleur
Douleur aiguë :- Évaluation ponctuelle
- Échelles classiques
Douleur chronique :Évaluation prenant en compte tous les paramètres
- Douleur
- Fonctionnel, invalidation
- Psychique
- Contextes et environnement
à Nécessité d’un outil plus complet
L’évaluation d’un malade douloureux chronique est nécessairement MULTIDIMENSIONNELLE et prend du temps !
PLANI. Physiopathologie de la douleur
II. Évaluation de la douleur
III. Antalgiques de palier I
IV. Antalgiques de palier II
V. Antalgiques de palier III
VI. Autres antalgiques
VII. Prise en charge non médicamenteuse
VIII. Populations particulières
III. Antalgiques de palier I
1- Molécules et spécialités
Paracétamol : Doliprane®, Dafalgan®, Efferalgan®, Perfalgan® …
Acide acétylsalicylique : Aspégic®, Aspirine® …
AINS (cf cours sur les anti-inflammatoires)
Floctafénine : Idarac®
Néfopam : Acupan® à Palier I mais puissance antalgique d’un palier II
III. Antalgiques de palier I2- Modalités d’administration
Per os Paracétamol : Maximum 4 g/jour et max 3g/jour chez PA
Acide acétylsalicylique : Maximum 3 g/jour
AINS (traitement de courte durée)
Floctafénine
Intraréctale Paracétamol
Certains AINS
Injectable Néfopam : IM profonde ou IV lente (maximum 120 mg/jour)
Paracétamol, acide acétylsalicylique et certains AINS
Néfopam par voie orale sur un sucre = pratique hors AMM
!! Respecter un délai de 4h minimum entre 2 prises !!
III. Antalgiques de palier I3- Indications et mécanisme d’action
Douleur de faible intensité
EVA de 1 à 3
Action périphérique – Action à la naissance de l’influx nociceptif
Inhibition de la synthèse des prostaglandines (=médiateur facilitant latransmission des stimuli douloureux au niveau des terminaisons nerveuses)
Pas de surveillance particulière
III. Antalgiques de palier I4- Surveillance
III. Antalgiques de palier I5- Effets indésirables, complications
Paracétamol : Rares cas d’hypersensibilité, insuffisance hépatique
Acide acétylsalicylique : Symptômes hémorragiques (épistaxis, gingivorragies…), douleurs abdominales.
Néfopam : Injection IM douloureuse, sueurs, nausées, effets atropiniques (sécheresse buccale, palpitations, rétention urinaire).
AINS : Ulcère gastrique, gastrite, duodénite … voire perforation digestive (même par voie injectable !!)
Insuffisance rénale
Foetopathie (premier trimestre)
àCI si grossesse et allaitement
III. Antalgiques de palier I6- Surdosage
Paracétamol :
Pour des doses supérieures à 10g en intoxication aiguë, mais surdosage possible avec des doses moindres au long cours
Peut aller jusqu’à l’hépatite avec nécrose
Antidote : N-acétyl-cystéine en per os ou IV le plus rapidement possible (avant la 10ème heure qui suit l’ingestion)
III. Antalgiques de palier I
Le bon usage du médicament au bon momentLe bon usage du médicament au bon moment
Spécialités Voie d’adm
Prise méd
15min 30min 45min 1h 1h15 1h30 1h45 2h 2h15
Palier I Dafalgan, Efferalgan
Per os
Perfalgan IV
III. Antalgiques de palier I
1) Quelle est la voie d’administration recommandée pour le nefopam (Acupan®) ?
Injectable (IM profonde ou perfusion IV)
2) Quelle est la dose maximale quotidienne recommandée de paracétamol ?
4g/jour et 3g/jour chez la personne âgée
!! Attention aux associations !!
Toxicité hépatique
3) Quelle type de toxicité est observée en cas de surdosage au paracétamol ?
PLANI. Physiopathologie de la douleur
II. Évaluation de la douleur
III. Antalgiques de palier I
IV. Antalgiques de palier II
V. Antalgiques de palier III
VI. Autres antalgiques
VII. Prise en charge non médicamenteuse
VIII. Populations particulières
IV. Antalgiques de palier II
1- Molécules et spécialités
Tramadol : Contramal®, Topalgic®, Zamudol®, Monocrixo®…
+ paracétamol : Ixprim®, Zaldiar®
Codéine : Codenfan®
+ paracétamol : Codoliprane®, Efferalgan codéine®, Dafalgan codéine®
IV. Antalgiques de palier II2- Modalités d’administration
Per os Tramadol sous forme LI ou LP ± Paracétamol
Codéine ± Paracétamol
Injectable Tramadol : perfusion ou PSE
Tramadol : Maximum 400 mg/jour
Paracétamol : Maximum 4g/jour
à Attention aux médicaments associés contenant du paracétamol
IV. Antalgiques de palier II3- Indications
Douleur modérée à intense
Effet sur douleurs nociceptives et neuropathiques
EVA de 4 à 6
L’administration IV de tramadol nécessite une surveillance médicaleétroite et un matériel de réanimation adapté en raison du risque dedéfaillance respiratoire, de convulsions…
Traitement à adapter chez IR, IH et personne âgée.
IV. Antalgiques de palier II4- Surveillance
IV. Antalgiques de palier II5- Effets indésirables, complications
Tramadol : Ceux des opiace s : nausees, vomissements, somnolence,ce phalees, vertiges, hypersudation, secheresse buccale
Constipation en cas de prise prolongee • Re actions allergiques
Troubles neuropsychiques (confusion, hallucinations, delires ouconvulsion si des doses elevees de tramadol sont administreesconjointement avec des medicaments baissant le seuil epileptoge ne
Risque de dependance (si utilisation prolongee sur plusieurs mois)
Codéine: Constipation, nausées, vomissement, bronchospasme.
Risque de dépendance (si utilisation prolongée)
IV. Antalgiques de palier II6- Surdosage
Signes de surdosage :
- Bradypne e, myosis, sommeil profond, vomissement
- Collapsus cardio-vasculaire, depression respiratoire
- Coma et convulsions
Antidotes :
- Naloxone (NARCAN®) si depression respiratoire⇒ sur prescription medicale
- Diazepam (VALIUM®) en cas de convulsion⇒ sur prescription medicale
IV. Antalgiques de palier IILe bon usage du médicament au bon moment
Spécialités Voie d’adm
Prise méd
15min 30min 45min 1h 1h15 1h30 1h45 2h 2h15
Palier II Efferalgan codéiné
Per os
Contramal Per os
Contramal IV
Durée d’action du Tramadol :
Forme LI : 6h et Forme LP : 12h
IV. Antalgiques de palier II
1) En cas de surdosage, quel antidote peut être administré ?
Naloxone (Narcan®)
2) Citer les molécules utilisées comme antalgique de palier 2
Tramadol
Codéine
Le dextropropoxyphène a été retiré du marché
PLANI. Physiopathologie de la douleur
II. Évaluation de la douleur
III. Antalgiques de palier I
IV. Antalgiques de palier II
V. Antalgiques de palier III
VI. Autres antalgiques
VII. Prise en charge non médicamenteuse
VIII. Populations particulières
V. Antalgiques de palier III1- Molécules et spécialités
Agonistes
Sulfate de Morphine : Skénan®, Actiskénan®, Sevredol®, Moscontin®
Chlorhydrate de Morphine
Fentanyl : Durogésic® (patch), Matrifen® (patch), Actiq®(transmuqueux), Effentora® (gingival), Abstral® (sublingual), Instanyl ® Pecfent ® (nasal),
Oxycodone : Oxynorm®, Oxycontin®, Oxynormoro®
Hydromorphone : Sophidone®
Agonistes partiels ou agonistes-antagonistes
Buprénorphine : Temgesic®, Suboxone® (buprénorphine + naloxone)
Nalbuphine : Nubain®
Antagoniste
Naloxone : Narcan®
V. Antalgiques de palier III2- Modalités d’administration
Morphine : IV, SC (inj / perf), péri-médullaire (rachidien ou IT), per os, intracérébral ventriculaire,
Fentanyl : transdermique, transmuqueux (gencive, nasal, joue), sublingual
Oxycodone : per os, injectable
Buprénorphine : sublingual et injectable
Nalbuphine : injectable
Ne pas associer agoniste et agoniste-antagoniste
Ne pas associer palier 2 et palier 3, dans la mesure du possible pour une épargne morphinique
V. Antalgiques de palier III2- Modalités d’administration
Il n’existe pas de dose standard de morphinique pour un patient
- variabilité intra et inter-individuelle +++
- titration nécessaire
Notion d’interdose : Doses de morphiniques destinées à neutraliser les pics algiques (imprévisibles ou prévisibles) entre 2 administrations prévues.
Uniquement des antalgiques à libération immédiate.
V. Antalgiques de palier III3- Indications
Douleur intense à très intense
EVA de 7 à 10
Stimulation de récepteurs opioïdes endogènes (= récepteurs μ, δ et κ)
L’administration d’opioïdes forts nécessite une surveillance médicaleétroite et un matériel de réanimation adapté en raison du risque dedéfaillance respiratoire…
V. Antalgiques de palier III4- Surveillance
doses
Intensité d’action
Effets secondaires
Efficacité thérapeutique
Douleur
Evolution de l’analgésie morphinique en fonction des doses administrées
V. Antalgiques de palier III5- Effets indésirables, complications
Constipation : Administration obligatoire d’un laxatif léger concomitammentaux antalgiques morphiniques
Nausées, vomissements : Surtout en début de traitement
Somnolence : Surtout en début de traitement
La somnolence en début de ttt n’est pas un effet direct mais résulte souventd’une dette en sommeil (le patient est soulagé -> il peut enfin dormir), là cen’est pas un EI, mais la somnolence est le premier signe de surdosage avantla dépression respi -> à surveiller +++
V. Antalgiques de palier III5- Effets indésirables, complications
Rétention urinaire, myosis, vertiges…
Détresse respiratoire :
Toujours précédée d’une sédation et d’une diminution de la fréquencerespiratoire
Respiration « morphinique » = grand volume mais faible fréquence
CAT : Arrêt morphinique, oxygénothérapie, administration de Narcan
L’action du Narcan étant très brève, ne pas oublier de reprendre l’antalgie àdose adaptée
V. Antalgiques de palier III6- Surdosage
Signes de surdosage :
-Bradypne e, sommeil profond, vomissement
- Collapsus cardio-vasculaire, depression respiratoire
- Coma et convulsions
Le myosis n’est pas un signe de surdosage mais un signe d’imprégnationmorphinique
Antidotes :
-Naloxone (NARCAN) si depression respiratoire⇒ sur prescription medicale
-Diazepam (VALIUM) en cas de convulsion⇒ sur prescription medicale
V. Antalgiques de palier III
Le bon usage du médicament au bon moment
Spécialités Voie d’adm
Prise méd
15min 30min 45min 1h 1h15 1h30 1h45 2h 2h15
Palier III Morphine SC
Actiskénan Per os
V. Antalgiques de palier III
Equianalgésie
Raport de dose équianalgésique
Equivalence de la dose de morphine orale
Codéine 1/6 60 mg de codéine ≈ 10 mg de morphine
Tramadol 1/5 50 mg de tramadol ≈ 10 mg de morphine
Morphine orale 1 Référence
Morphine IV 3 3,33 mg de morphine IV ≈ 10 mg de morphine orale
Morphine SC 2 5 mg de morphine SC ≈ 10 mg de morphine
Oxycodone 1,5-2 5 mg d’oxycodone ≈ 7,5-10 mg de morphine
Hydromorphone 7,5 4 mg d’hydromorphone ≈ 30 mg de morphine
V. Antalgiques de palier III7- Tolérance et dépendance
Tolérance : Necessite d’augmenter les doses de morphine pour obtenirle meme effet antalgique. Lie a la progression des symptomesdouloureux.
Dépendance : Bien différencier la dépendance psychologique(toxicomanie) et la dépendance physique (syndrome de sevrage à l’arrêtdu traitement).
Arrêt progressif avec diminution des doses petit à petit.
V. Antalgiques de palier III8- Règles de prescription
Médicament Durée max de prescription Fractionnementde la dispensation
cf. mention contrairedu médecin
Fentanyl transdermique 28 jours 14 jours
Fentanyl transmuqueux 28 jours 7 jours
Hydromorphone 28 jours Non
Morphine (voie orale LI et LP et voie
parentale par système actif
de perfusion « pompes »)
28 jours Non
Morphine(voie parentérale, voie
discontinue)
7 jours Non
Oxycodone (voie orale LI ou LP)
28 jours Non
V. Antalgiques de palier III8- Règles de prescription
Prescription sécurisée, écrite en toutes lettres, par un médecin
En milieu hospitalier, dispensation des stupéfiants se fait directement àun infirmier ou un cadre (pas de dispensation à un AS ou un ASH)
V. Antalgiques de palier III
1) Quelles sont les voies d’administration possibles pour les antalgiques de palier III ?
injectable (IV/SC)
péri-médullaire (rachidien ou IT)
per os
intracérébral ventriculaire
transdermique
transmuqueux (gencive, nasal, joue)
sublingual
2) Quelle est le signe de surdosage le plus redouté lors de traitement par antalgique morphinique ?
dépression respiratoire
PLANI. Physiopathologie de la douleur
II. Évaluation de la douleur
III. Antalgiques de palier I
IV. Antalgiques de palier II
V. Antalgiques de palier III
VI. Autres antalgiques
VII. Prise en charge non médicamenteuse
VIII. Populations particulières
VI. Autres antalgiquesFluide médical : Oxynox®, Kalinox®, Meopa® (protoxyde d’azote – oxygène)
Utilisé en inhalation pour une courte durée
Acte douloureux de courte durée +++
Effet rapide (3 min) et retour à l’état initial rapide à l’arrêt de l’inhalation
Anesthésiques locaux : Xylocaïne®, Emla®, Versatis® (lidocaïne)
Existe sous forme de spray, de gel, de pommade, de patch, d’emplâtre, decrème ou d’infiltration
Utilisé pour interventions diagnostiques, thérapeutiques douloureuses
Kétamine
Classiquement utilisé comme anesthésique, mais, à faible dose utilisécomme analgésique
Utilisé lors de douleurs non soulagées par une prise en charge analgésiquemultimodale
Attention aux différents dosages !!
VI. Autres antalgiques
Anti-épileptiques :
Ex : Rivotril® (clonazepam), Epitomax® (topiramate), Tégretol®(carbamaze pine), Neurontin® (gabapentine), Lyrica® (Pregabaline),
Indiqués dans les douleurs neuropathiques périphériques, les névralgies dutrijumeau, douleurs centrales et post-AVC, migraines, douleurs post-zostériennes.
Antidepresseurs :
Ex : Tofranil® (imipramine), Anafranil® (clomipramine), Laroxyl®(amitriptyline)
Actif même chez les patients non déprimés
Analgésie obtenue à des doses plus faible que l’effet antidépresseur
Indiqués dans les douleurs neuropathiques (zona, diabète…), les douleursrhumatologiques, les douleurs cancéreuses et les migraines, algies de laface…
VI. Autres antalgiques
Anti-migraineux (famille des triptans) :
Ex : Imigrane® (sumatriptan), Zomig® (zolmitriptan), Naramig®(naratriptan)
Indiqués dans crise migraineuse et crise d’algie vasculaire de la face
Prialt (ziconotide) :
Médicament orphelin, réservé à l’adulte
Utilisé uniquement en IT pour douleurs chroniques intenses
Effets secondaires +++ (rhabdomyolyse, pnp d’inhalation, méningite…)
VI. Autres antalgiques
Qutenza (capsaïcine) :
Principe actif fortement dosée
Utilisé en patch cutané
Douleurs neuropathiques périphériques, chez l’adulte non diabétique
Précautions particulières lors de la manipulation par les équipes soignantes (gants particuliers…)
VI. Autres antalgiques
1) Quels co-analgésiques peuvent être utilisés pour effectuer un soin ou une exploration invasive de courte durée (ex : PL…) ?
Lidocaïne (spray, gel, patch)
Fluide médical composé de protoxyde d’azote et d’oxygène
2) Citer quelques familles thérapeutiques utilisées en adjuvant antalgique
Anti-épileptiques, anti-migraineux, antidépresseurs…
PLANI. Physiopathologie de la douleur
II. Évaluation de la douleur
III. Antalgiques de palier I
IV. Antalgiques de palier II
V. Antalgiques de palier III
VI. Autres antalgiques
VII. Prise en charge non médicamenteuse
VIII. Populations particulières
VII. Prise en charge non médicamenteuse
Hypnose
- Agit sur les zones de perception de la douleur (par le biais des neuro-médiateurs) et augmente ainsi le seuil de tolérance
-Influe également sur la transmission de la douleur (action sur les fibresmedullaires).
Thérapie cognitive et comportementale
s’attaque aux difficultés du patient dans « l’ici et maintenant » par desexercices pratiques centrés sur les symptômes observables au travers ducomportement et par l’accompagnement par le thérapeute qui vise àintervenir sur les processus mentaux ou cognitifs, considérés comme àl’origine des émotions et de leurs désordres.
VII. Prise en charge non médicamenteuse
Chirurgie neurologique
Utilisée uniquement pour des douleurs chroniques d’origine neurologique
Implanter un neurostimulateur intracérébrale ou médullaire
à Faible stimulation électrique qui va interrompre le signal causant ladouleur
à Diminution de la perception de la douleur
TENS
Délivre des impulsions électriques indolores et de faible intensité sur unezone douloureuse ou sur le trajet d’un nerf, par l’intermédiaire d’une oudeux paires d’électrodes collées sur la peau. Il est alimenté par unebatterie de faible voltage.
VII. Prise en charge non médicamenteuse
Médecine homéopathique
Acupuncture
Kinésithérapie
Ostéopathie
Relaxation
Etc…
PLANI. Physiopathologie de la douleur
II. Évaluation de la douleur
III. Antalgiques de palier I
IV. Antalgiques de palier II
V. Antalgiques de palier III
VI. Autres antalgiques
VII. Prise en charge non médicamenteuse
VIII. Populations particulières
VIII. Populations particulières
Principes généraux du traitement de la douleur chez la personne âgée :
- Gravir les échelons par paliers sans tarder, ni se hâter
- Privilégier la voie orale lorsqu’elle est possible
- Privilégier la prise régulière de traitement en journée
- Des interdoses peuvent être administrées jour et nuit à la demande selonla prescription médicale
Principes généraux du traitement de la douleur chez l’enfant :
- Privilégier la voie orale dès que possible. Éviter les suppositoires(absorption incertaine)
- Protoxyde d’azote réservé aux enfants de plus de 3 ans
- Privilégier les associations d’antalgiques des palier 1 et 2 afin d’épargnerceux de palier 3
VIII. Populations particulières
Principes généraux du traitement de la douleur chez l’insuffisant rénal :
- Les morphiniques sont métabolisés par le foie et sont éliminésessentiellement par voie urinaire. La morphine est métabolisé enmétabolite actif qui est plus actif que la morphine et qui risque des’accumuler chez les insuffisants rénaux.
- Surveillance identique que chez le sujet sans IR mais de manière plusrapprochée.
- Il faut adapter la dose des antalgiques.
- Ne pas utiliser de tramadol chez l’IR sévère et terminal.
- Éviter les AINS et aspirine comme antalgique chez l’IR.
Bilan
Le bon usage du médicament au bon moment
Spécialités Voie d’adm
Prise méd
15min 30min 45min 1h 1h15 1h30 1h45 2h 2h15
Palier I Dafalgan, Efferalgan
Per os
Perfalgan IV
Palier II Efferalgan codéiné
Per os
Contramal Per osContramal IV
Palier III Morphine SC
Actiskénan Per os
Stratégies antalgiques
DOULEUR AIGUËStratégie antalgique classique
Médicaments +++Moyens adjuvantsTraitement de l’anxiété
DOULEUR CHRONIQUEStratégies plurimodales:
Médicaments du long coursMédicaments de la criseTraitement de la dépressionRéactivation physiqueTraitement cognitif et comportementalRéadaptation professionnelleRéinsertion sociale
Stratégies antalgiques
- Analyser le processus douloureux et traiter la cause en 1er lieu, si on peut !
- Évaluer et réévaluer régulièrement avec outil (Échelle, questionnaire…) adapté au patient
- Respecter hiérarchie dans l’utilisation des classes de médicaments disponibles (du – puissant au + puissant)
- Associations utiles et inutiles
palier 3 + 1 = utile (épargne morphinique)
palier 3 + 2 = inutile
palier 3 + 3 = utile (pour les inter-doses)
- Passage d’un palier 2 à un palier 3 par conversion d’équianalgésie
- Augmentation progressive des doses
- Penser à changer de molécule : rotation des opioïdes
Conclusions
- Élargir consultations spécialisées de la douleur (centres anti-douleur)
- Douleur chez l’enfant trop longtemps ignorée
- Problème de prescription
Mais rôle majeur du corps infirmier :
Dans l’évaluation de la douleur et de son intensité
Dans la surveillance des EI
Dans la surveillance de l’administration (notamment pour systèmes à demeure)