Tractament endovascular en lesions calcificades

Pere Altés Mas

Lesions calcificades:

• Esclerosis de Mönckeberg: ateroesclerosis causada per els depòsits de calç a la capa intermitjta de les artèries de calibre mitja

Incidència

• BRAVISSIMO: >70 % calcificació severa a TASC C i D ilíac

BRAVISSIMO STUDY* (BOSIERS)

Lesions ilíaques

n 225; Cohort TASC A+B 190/ Cohort TASC C+D 135

Estudi multicentric prospectiu randomitzat (Italia i Bèlgica)

Objectiu: permeabilitat primaria als 12 mesos (per eco-doppler i sense TLR)

*Bosiers M, Deloose K, Callaert J et al.: BRAVISSIMO 12-month result from a large scale prospective trial. The Journal of Cardiovascular surgery 2013, 54(2):235-253

BRAVISSIMO STUDY (BOSIERS)

76,36% calcificació severa als TASC C

78,75% calcificació severa als TASC D

Diagnòstic

• Eco-doppler

• Angio-RM

• Angio-TC

• Arteriografia

• Eco-doppler

Calç hiperecogènic i

hombra posterior

Fàcil accés

Explorador depenent

Planificar estratègia

• Angio-TC:

Visualitza calç i grau estenosis

• Angio-RM:

Grau estenosis però dificultat per calç

Problemes relacionats amb Ca

• Difícil creuament de les lesions amb guia

• Poca “trackabilitat” dels dispositius

• “Recoil” augmentat

• Risc de dissecció elevat

• Risc de rotura arterial

• Risc de rotura dels balons (espícules de calç)

• Difícil aposició dels stents

Accessos

Triar l´accés:

- Seguretat

- Anterògrad

- Menys distància de la lesió

- Força de creuament

Segment ilíac

Accés anterògrad: braquial a femoral creuat

Segment ilíac • Femoral retrògrad

Segment femoral Anterògrad: femoral creuat/ femoral ipsilateral

Segment infrapopliti Anterògrad: femoral creuat/ femoral ipsilateral

Accés distal retrògrad

guies

• Necessitat de guies rígides de major suport:

- Trackabilitat necessària per introductors, catéters balons i stents; estabilitat del sistema; pushabilitat per el creuament de les lesions

- Ex.: Roadrunner 18 (Cook®); Cruisser 18 (Biotronik®); V18 (Boston Scientific®); Advantge (Terumo®)

catéters

• Necessitats de catéters d´alt suport:

CXI (Cook®)

Trailblazzer (Covidien®)

Rubicon (Boston Scientific®)

Altres opcions de tractament

Crosser (Bard®) Truepath (Boston®)

Problemes relacionats amb Ca

• Difícil creuament de les lesions amb guia

• Poca “trackabilitat” dels dispositius

• “Recoil” augmentat

• Risc de dissecció elevat

• Risc de rotura arterial

• Risc de rotura dels balons (espícules de calç)

• Difícil aposició dels stents

Opcions de tractament

• Aterotoms: opcions mes específiques per calcificacions

Canvi en la compliança de l´artèria

Aterotoms

• Direccional: excisió de placa

Silverhawk (Covidien®)

• Silver Hawk: sistema monorail amb guia de 0.014 amb 7 diferents diàmetres.

Amb la rotació de la part afilada el catéter avança lentament a través de la lesió i el teixit ressecat es va acumulant a la punta de l´aparell

• TALON* (Treating Peripherals with Silver Hawk Outcome Collection)

- Registre no randomitzat AFS i troncs distals (728 pacients i 1517 lesions)

- Èxit tècnic 97.6% dels processos

- 21.7% PTA adjuvant i 6.3% stent

- 80% sense TLR als 12 mesos

*Ramaiah V, Gammon R, Kiesz S et al.: Midterm outcomes from TALON Registry: treating peripherals with SilverHawk: outcomes collection. Journal of endovascular therapy 2006 13(5):592-602

Aterotoms

• Aspiració Rotacional:

Rotablator (Boston Scientific®); Jetstream G2 (Pathway Medical Technologies®)

• Combinant rotació, ablació i aspiració del teixit; el material eliminat s´aspira al mateix punt de tractament; necessita introductor de 8F guia 0.014

• TRUE study* (Tissue Removal by ultrasound evaluation: the Jetstream G2 system post-market peripheral vascular IVUS study)

- Registre multicentre prospectiu (172 pacients i 210 lesions)

- 59% PTA adjuvant i 7% stent

- TLR 13% als 6 mesos i 26% als 12 mesos

* Sing T, Koul D, Szpunar S et al. : tissue removal by ultrasound evaluation (the TRUE study): the Jetstream G2 system post-market peripheral vascular IVUS study. The Journal of invasive cardiology 2011, 23(7):269-273

Aterotoms orbitals: Diamonback 360; Predator 360; Stealth 360

• Diamondback consisteix en una corona abrasiva recoberta de pols de diamant. Amb la rotació de la corona al eix longitudinal es crea una radi d´abrasió que es proporcional a la velocitat de la rotació.

• Hi ha un fluxe constant de sèrum sali

• Es liberen a la circulació les petites partícules

COMPLIANCE 360*

*Dattilo R: 12 Month results of COMPLIACE 360: a prospective multicenter randomized trial comparing orbi atherectomy to ballon angioplasty for calcified femoropoplietal lesions. J Am Coll Cardiol 2012; 59(13s1)

CALCIUM 360*

*Shammas N, Russel L, Mustapha J et al.: Comparison of Orbital Atherectomy Plus Ballon Angioplasty vs. Angioplasty Alone in Patients With Critical Limb Ischaemia: Results of the CALCIUM 360 Randomized Pilot Trial. Journal of endovascular therapy 2012 19 (4) 480-488

Problemes relacionats amb Ca

• Difícil creuament de les lesions amb guia

• Poca “trackabilitat” dels dispositius

• “Recoil” augmentat

• Risc de dissecció elevat

• Risc de rotura arterial

• Risc de rotura dels balons (espícules de calç)

• Difícil aposició dels stents

stents

• Major necessitat d´us del stent:

- “Recoil”: stents amb certa força radial

- Difícil aposició: stents flexibles

l

Pulsar-18 (Biotronik®) Supera stent

Altres opcions de tractament

- Angioplastia subintimal: en risc les colaterals; la reentrada pot ser distal; 10-15% de complicacions majors

Aparells de reentrada: Offroad (Boston®); Outback (Cordis®); Enteer (Covidien®); Pioneer (Medtronic®)

…en resum

• Identificar l´anatomia i composició de la lesió per elegir la millor estratègia endovascular i preveure possibles complicacions

• Ús de stent per evitar el “recoil” de la lesió calcificada

• Valorar ús d´aterotoms • Tenir present la cirurgia oberta com a opció

duradera si tenim bon conducte • Com podem preveure el comportament de les

lesions??