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Electrofisiología y ArritmiasPublicación Científica de la Sociedad Argentina de Electrofisiología CardíacaC o n e l A u s p i c i o d e l a F e d e r a c i ó n A r g e n t i n a d e C a r d i o l o g í a

Volumen 4 - Número 1 Enero - Marzo 2011

ISSN 1851-7595

Artículos originalesLa amiodarona intravenosa como adyuvante para la cardioversión eléctrica en pacientes con fibrilación auricular persistente refractaria en tratamiento con amiodarona oral

Artículo de actualizaciónEfectos cardiovasculares de la terapia celular en la diabetes tipo 1Estado actual de la fibrilación auricular, una verdadera epidemia del siglo XXI

Presentación de casos clínicosTaquicardia por reentrada nodal “lenta-rápida” izquierda ¿Dónde ablacionar?Falsa “pseudo-pseudo fusión” por captura simultánea intermitente de la aurícula derecha y el tracto de salida del ventrículo derecho en una paciente con marcapasos definitivo bicameral

Electrofisiología y ArritmiasPublicación científica de la Sociedad Argentina de Electrofisiología Cardíaca

C o n e l a u s p i c i o d e l a F e d e r a c i ó n A r g e n t i n a d e C a r d i o l o g í a

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Volumen 4, Número 1 - Enero - Marzo 2011

ISSN 1851-7595

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Electrofisiología y Arritmias

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Publicación científica de la Sociedad Argentina de Electrofisiología CardíacaC o n e l a u s p i c i o d e l a F e d e r a c i ó n A r g e n t i n a d e C a r d i o l o g í a

Contenido

La amiodarona intravenosa como adyuvante para la cardioversión eléctrica en pacientes con fibrilación auricular persistente refractaria en tratamiento con amiodarona oral

Pablo A. Fernández, Ricardo Bonato, Jorge Galperin, Rubén A. Sánchez, Hugo A. Garro, Rafael Acunzo, Manuel Lago, Marcelo V. Elizari,

Pablo A. Chiale ......................................................................................................................................................................................................2

Efectos cardiovasculares de la terapia celular en la diabetes tipo 1

Gustavo Monnerat Cahli, Jennifer Schroder, Emiliano Medei ...........................................................................................................................8

Cardiovascular effects of cell therapy on type 1 diabetes, an overview on basic research

Gustavo Monnerat Cahli, Jennifer Schroder, Emiliano Medei .........................................................................................................................12

Estado actual de la fibrilación auricular, una verdadera epidemia del siglo XXI

Prof. Dr. Antoni Bayés de Luna ...........................................................................................................................................................................16

Taquicardia por reentrada nodal “lenta-rápida” izquierda ¿Dónde ablacionar?

Daniel Azara, Horacio Ruffa, Mauricio Pelliza, Mónica Rocchinotti, Marcelo Reynoso .................................................................................23

Falsa “pseudo-pseudo fusión” por captura simultánea intermitente de la aurícula derecha y el tracto de salida del ventrículo derecho en una paciente con marcapasos definitivo bicameral

Julio D. Pastori, Hugo A. Garro, María de los Milagros Caro, Pablo A. Chiale. ................................................................................................29

Electrofisiología y Arritmias

Sumario Analítico

Artículo Original La amiodarona intravenosa como adyuvante para la cardioversión eléctrica en pacientes con fibrilación auricular persistente refractaria en tratamiento con amiodarona oralPablo A. Fernández, Ricardo Bonato, Jorge Galperin, Rubén A. Sánchez, Hugo A. Garro, Rafael Acunzo, Manuel Lago, Marcelo V. Elizari, Pablo A. Chiale

En un grupo de 40 pacientes con fibrilación auricular persistente refracta-ria a la cardioversión eléctrica después de un período de tratamiento con amiodarona por vía oral, se intentó la reversión de la arritmia después de una infusión intravenosa de amiodarona (300 mg en 30 minutos). La amio-darona inravenosa incrementó de manera significativa la tasa de éxito de la cardioversión eléctrica, con restitución del ritmo sinusal en 27 de los 40 pacientes (67.5%). El diámetro anteroposterior de la aurícula izquierda fue el único factor relacionado con la eficacia de la amiodarona intravenosa. No se observaron recidivas inmediatas ni tempranas de la arritmia después de la recuperación del ritmo sinusal. Las alteraciones transitorias del ritmo ob-servadas después de la reversión de la arritmia con amiodarona intravenosa fueron: bradicardia sinusal o pausas sinusales, ritmos ectópicos auriculares y extrasístoles auriculares. Un descenso significativo de la presión arterial (› 20 mmHg en la presión sistólica) se observó en el 10% de los pacientes. En un grupo muy seleccionado de pacientes, la amiodarona intravenosa actuó como un potente adyuvante para la reversión eléctrica de la fibrilación auri-cular persistente refractaria, con escasos efectos secundarios y sin recidivas inmediatas de la arritmia.

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Artículos de Actualización

Efectos cardiovasculares de la terapia celular en la diabetes tipo 1 Gustavo Monnerat Cahli, Jennifer Schroder, Emiliano Medei

En esta revisión de la terapia celular en la diabetes, los autores poveen una síntesis muy clara del tratamiento mediante células madres de una patología que depara con frecuencia complicaciones cardiovasculares, los diversos tipos celulares y los inconvenientes que aún deben salvarse para obtener beneficios clínicos con mínimos efectos indeseables.

8

Estado actual de la fibrilación auricular, una verdadera epidemia del siglo XXI Javier E. Banchs, William R. Davidson Jr, Mario D. GonzálezLos autores realizan un análisis pormenorizado y meduloso de diferentes métodos empleados para la evaluación de las asincronías ventriculares y para seleccionar sobre la base de ellos a los pacientes que , con mayor pro-babilidad, pueden beneficiarse con la terapia de resincronización cardíaca. Parten en su descripción del concepto de asincronía, para presentar luego las técnicas de imágenes empleadas para su valoración y continuar con los resultados de ensayos clínicos que las emplearon.Este valioso artículo finaliza con un análisis crítico del estado actual del co-nocimiento y delinea las vías de investigación futuras necesarias para lograr una mejoría sustancial en la eficiencia de la terapia de resincronización en los pacientes con insuficiencia cardíaca.

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Revista Electrofisiología y Arritmias - ISSN 1851-7595 - [email protected]


Presentación de casos clínicos

Taquicardia por reentrada nodal “lenta-rápida” izquierda ¿Dónde ablacionar?Daniel Azara, Horacio Ruffa, Mauricio Pelliza, Mónica Rocchinotti, Mar-celo Reynoso

Sobre la base de los hallazgos en un caso clínico se describe la técnica para la ablación por radiofrecuencia de una variedad excepcional de taquicardia paroxística supraventricular por reentrada nodal AV, en la cual participa una extensión del nódulo AV de localización izquierda. También se realiza una revisión pormenorizada del tema y de los antecedentes bibliográficos exis-tentes.

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Falsa “pseudo-pseudo fusión” por captura simultánea intermitente de la aurícula derecha y el tracto de salida del ventrículo derecho en una paciente con marcapasos definitivo bicameral Julio D. Pastori, Hugo A. Garro, María de los Milagros Caro, Pablo A. Chiale

La pseudo-pseudofusión en pacientes con marcapasos bicamerales en un fe-nómeno infrecuente, que se produce como consecuencia de la coincidencia de los estímulos artificiales auriculares con latidos ventriculares prematuros espontáneos. En este artículo se describe un caso que simula este fenómeno pero que se debe a la estimulación simultánea intermitente de la aurícula derecha y el tracto de salida del ventrículo derecho por los estímulos auricu-lares y se ofrece una hipótesis acerca de su mecanismo.

29

Revista Electrofisiología y Arritmias - ISSN 1851-7595 - www.electrofisiologia.org.ar

1Electrofisiología y Arritmias, Vol 4, N° 1 / Enero - Marzo 2011 - www.electrofisiologia.org.ar

Estimados colegas:

Tengo el agrado de poner a vuestra consideración un nuevo número de nuestra publicación científica

ELECTROFISIOLOGIA Y ARRITMIAS.

En este número se destaca el inestimable aporte del prestigioso arritmólogo Profesor Dr Bayés de Luna,

con una completa puesta al día de lo que hoy se considera una verdadera epidemia del siglo XXI: la

fibrilación auricular. En este artículo de revisión, el experimentado científico español recorre exhausti-

vamente cada uno de los aspectos de esta arritmia, aportando además su vasta y reconocida experiencia

al respecto.

Siguiendo con la misma temática, el Dr. Pablo Fernandez y colaboradores del Centro de Arritmias Car-

díacas de la División Cardiología del Hospital Ramos Mejía de Buenos Aires, publica los resultados de

la amiodarona intravenosa como adyuvante para la cardioversión eléctrica en pacientes con fibrilación

auricular persistente refractaria en tratamiento con amiodarona oral. Este articulo original tiene la

virtud de su utilidad para la práctica diaria si consideramos que es una circunstancia clínica a la cual

enfrentamos frecuentemente.

Como siempre, pretendemos dar un espacio a la investigación básica y en ésta oportunidad Gustavo

Monnerat Cahli y colaboradores del Instituto de Biofisica Carlos Chagas Filho de Brasil nos presenta

un artículo de actualización donde describe el empleo de la terapia celular como un nuevo tratamiento

para los problemas cardiovasculares asociados con la diabetes tipo 1.

Finalmente, ofrecemos dos casos clínicos, el primero de ellos presentado por el Dr. Daniel Azara y

colaboradores de la Seccion Electrofisiología Cardíaca del Hospital Militar Central de Buenos Aires

y el segundo por el Dr. Julio Pastori y colaboradores del Centro de Arritmias Cardíacas de la División

Cardiología del Hospital Ramos Mejía de Buenos Aires.

El Dr. Azara describe un caso peculiar de taquicardia por reentrada nodal AV, su tratamiento por

ablación transcátéter y a partir de ello realiza una medulosa revisión de las distintas variantes clínica

de presentación de ésta arritmia y consecuentemente las distintas estrategias terapéuticas a considerar

desde la electrofisiología invasiva.

El Dr. Pastori presenta el caso de un paciente con marcapasos bicameral con la particularidad de que el

trazado electrocardiográfico mostraba captura intermitente del tracto de salida del ventrículo derecho

por el catéter-electrodo ubicado en la aurícula derecha. Resulta interesante la resolución del problema

a través del análisis electrocardiográfico de superficie como también por su comprobación mediante la

cartografía electroanatómica tridimensional con el sistema EnSite NavX .

Finalmente quiero agradecer a todos los profesionales que en nuestros pocos años de existencia han

elegido este medio para presentar su material científico, contribuyendo así a la jerarquización de ésta

publicación. A su vez deseo invitar a todos aquellos profesionales que cotidianamente trabajan esforza-

damente en investigación clínica y básica en nuestro país y en el exterior para que consideren a nuestra

Revista como un medio idóneo para publicar sus trabajos.

Héctor Miguel Vetulli

Director

EDITORIALRev Electro y Arritmias 2010; 4: 1

Resumen. La cardioversión eléctrica transtorácica (CVE) es el procedimiento más eficaz para restaurar el ritmo sinusal (RS) en pacientes con fibrilación auricular (FA) persistente. Para mejorar los resultados de la CVE se emplearon diversos agentes antiarrít-micos; sin embargo, la CVE puede ser ineficiente incluso en pacientes pretratados con amiodarona por vía oral.

Objetivos. El estudio se diseñó para determinar si la amiodarona intravenosa (IV) puede facilitar la CVE de la FA persistente en pacientes tratados con amiodarona oral, en quienes la arritmia había sido refractaria a los choques eléctricos.

Método. Se evaluaron 40 pacientes (promedio de edad: 62 ± 8,9 años, entre 33 y 79 años; 34 hombres y 6 mujeres) con FA de etiología no valvular de duración ≥ 3 meses (24,9 ± 41,6 meses), tratados con amiodarona oral (600 mg/día durante 4-6 semanas), y en quienes se había realizado CVE con dos choques de onda monofásica de 360 J, con campo desfibrilatorio ántero-posterior, sin lograr restablecer el RS después de una infusión IV de placebo. Inmediatamente después de la infusión IV de 300 mg de amiodarona en 10 minutos, se realizaron uno o dos intentos más de CVE. En los pacientes que persistieron con FA, luego de dos semanas se realizó CVE con uno o dos choques de onda bifásica de 360 J, seguidos, en caso de fracaso, de la infusión IV de amiodarona, con uno o dos nuevos intentos de CVE ulteriores.

Resultados. Después de la administración IV de amiodarona, la CVE con choques monofásicos fue exitosa en 25 p (62.5%). En 11 de los 15 p (73.3%) refractarios a los choques monofásicos incluso después de la administración de amiodarona IV, el RS se restauró con uno o dos choques bifásicos de 360 J. Dos de los 4 pacientes restantes, con FA resistente a la CVE con choques de CD bifásica, recuperaron el RS cuando la CVE se intentó después de la administración de amiodarona IV. Por lo tanto, la amiodarona IV incrementó de manera significativa la tasa de éxito de la CVE, con restitución del RS en 27 de los 40 pacientes (67.5%, p <0,001). El diámetro anteroposterior de la aurícula izquierda fue el único factor relacionado con la eficacia de la amiodarona IV (OR: 0,795; 0.638-0.942, en el análisis bayesiano). No se observaron recidivas inmediatas ni tempranas de la FA después de la recuperación RS. Las alteraciones transitorias del ritmo observadas después de la reversión de la FA con amiodarona IV fueron: bradicardia sinusal o pausas sinusales, ritmos ectópicos auriculares y extrasístoles auriculares. Un descenso significativo de la presión arterial (> 20 mmHg en la presión sistólica) se observó en 4 pacientes y un paciente desarrolló flebitis en la vía por la cual se administró el fármaco.

Conclusión. En nuestro grupo muy seleccionado de pacientes, la amiodarona IV actuó como un potente adyuvante para la CVE de la FA persistente refractaria, con escasos efectos secundarios y sin recidivas inmediatas de la arritmia.

Palabras clave. fibrilación auricular, drogas antiarrítmicas, cardioversión eléctrica, amiodarona intravenosa

Summary. Atrial fibrillation (AF) is the most frequent sustained cardiac arrhythmia in clinical practice. Its prevalence increases with aging and it is also an important cause of embolic phenomena. Non pharmacologic management of AF by radiofrequency (RF) ablation is an increasingly used therapeutic option for patients in whom the arrhythmia proved to be refractory to the conventional medical treatment.

Objectives. To evaluate whether an intravenous (IV) infusion of amiodarone may facilitate the ECV of persistent AF in p treated with oral amiodarone in whom the arrhythmia was refractory to electrical shocks.

Method. In 40 p ( 62±8.9 yr old, range:33 to 79 yr old; 34 men, 6 women) with non valvular AF lasting ≥3 months ( 24.9±41.66 months) and receiving oral amiodarone treatment (600 mg/day during 4-6 weeks) two anteroposterior monophasic DC transtoracic shocks at 360 J failed to restore SR after a placebo IV infusion. Then, they received an IV infusion of 300 mg of amiodarone after which 1 or 2 more attempts of ECV were made. In those p who remained in AF, a further attempt of ECV with 1 or 2 biphasic DC shocks at 360 J were made 15 days thereafter, followed by an IV amiodarone infusion, if applicable, and ECV was repeated.

Results. After IV amiodarone infusion, DC cardioversion with monophasic shocks was successful in 25 patients (62.5 %). In 11 out of 15 patients (73.3%) refractory to monophasic DC shocks even after IV amiodarone administration, SR was restored with biphasic DC shocks at 360 J. Two out of 4 patients in whom AF was refractory even to biphasic DC cardioversion regained SR after IV amiodarone infusion. Thus, IV amiodarone significantly increased DC cardioversion rate leading to restoration of SR in 27 out of the 40 patients (67.5 %; p< 0.005). The anteroposterior diameter of the left atrium was the only factor related to the efficacy of IV amiodarone (OR: 0.795; 0.638-0.942, in the bayesian analysis). No relapses of AF were observed after ECV of the arrhythmia. Transient rhythm disturbances after successful ECV following IV amiodarone included: sinus bradycardia (< 40 beats per minute) or pauses (18.5%), ectopic atrial rhythms (18.5%), atrial premature beats (33.3%). Significant arterial hypotension was observed in 4 p (10%) and flebitis in 1 p (2.5%).

Conclusions. In our highly selected group of patients, IV amiodarone acted as a powerful adjuvant of ECV, with few and minor side effects and no early relapses of AF.

2 Electrofisiología y Arritmias, Vol 4, N° 1 / Enero - Marzo 2011

La amiodarona intravenosa como adyuvante para la cardioversión eléctrica en pacientes con fibrilación auricular persistente refractaria en tratamiento con amiodarona oralPablo A. Fernández#*, Ricardo Bonato#, Jorge Galperin#, Rubén A. Sánchez#*, Hugo A. Garro#*, Rafael Acunzo#*, Manuel Lago#, Marcelo V. Elizari#, Pablo A. Chiale#*º

#Centro de Arritmias Cardíacas de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, División Cardiología, Hospital JM Ramos Mejía; * Clínica de Arritmias, Instituto Sacre Coeur y ºCátedra de Cardiología, Facultad de Ciencias Médicas, Pontificia Universidad Católica Argentina “Santa María de los Buenos Aires”Este trabajo fue subvencionado en parte por la Fundación de Investigaciones Cardiológicas Einthoven, el Consejo de Investigación en Salud, Ministerio de Salud, Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires y la Pontificia Universidad Católica Argentina “Santa María de los Buenos Aires”.

Correspondencia: Dr. Pablo A. FernándezGeneral Urquiza 609, CP 1221, Buenos Aires, ArgentinaE-mail: [email protected]: 09/10/2010 Aceptado: 25/10/2010

ARTICULO ORIGINALRev Electro y Arritmias 2010; 4: 2-7

PREMIO SADEC 2010

3Electrofisiología y Arritmias, Vol 4, N° 1 / Enero - Marzo 2011

Introducción

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más frecuente en la práctica clínica, cuya prevalencia aumenta con la edad1-4. Se asocia a menudo con una variedad de cardiopatías y puede provocar deterioro hemodinámico y tromboembolias, que elevan las tasas de morbilidad y mor-talidad y tienen un fuerte impacto económico negativo5-10. El control del ritmo y de la frecuencia ventricular se propu-sieron como estrategias terapéuticas de eficacia similar; en varios estudios, empero, se demostró que la restauración y el mantenimiento a largo plazo del ritmo sinusal mejora el pronóstico11, la función sistólica del ventrículo izquierdo12, la calidad de vida13-14 y el rendimiento durante el ejercicio15. La cardioversión eléctrica externa (CVE) es la piedra an-gular de la terapia para restablecer el ritmo sinusal y se ha demostrado que varios agentes antiarrítmicos mejoran la tasa de éxito de la reversión eléctrica16-18. Sin embargo, la CVE es ineficaz hasta en el 30% de los pacientes, incluso en quienes reciben tratamiento farmacológico oral para incrementar la eficacia de los choques eléctricos y evitar recidivas inmediatas o tempranas de la arritmia. El objetivo primordial de este estudio fue explorar la po-sibilidad de que la amiodarona intravenosa (IV) mejore los resultados de la CVE de la FA persistente en pacientes pretratados con amiodarona oral.

Métodos

Se incorporaron 40 pacientes con FA documentada por ECG, con una duración no menor de 3 meses (demostrada en por menos tres ECG en reposo obtenidos durante ese

período y en un ECG Holter de 24 horas antes del enrola-miento), en tratamiento anticoagulante oral efectivo (RIN entre 2.0 y 3.0) durante un lapso no inferior a 4 semanas. La evaluación inicial incluyó un examen clínico y cardiovascu-lar completo, radiografía de tórax, ECG de 12 derivaciones, análisis de laboratorio habituales con determinación de los niveles plasmáticos de las hormonas tiroideas y de la subunidad β (en las mujeres en edad fértil), ecocardiogra-ma bidimensional con Doppler y ECG Holter de 24 horas. La respuesta ventricular fue controlada, en caso necesario, mediante la administración de bloqueadores de los recep-tores β-adrenérgicos, diltiazem o digoxina, empleados de manera aislada o en combinación, con el objeto de lograr una frecuencia ventricular en reposo de 60 a 80 latidos por minuto. Estos agentes se interrumpieron o su dosis se ajustó convenientemente cuando la frecuencia ventricular se redujo a menos de 50 latidos por minuto en los ECG en reposo obtenidos a intervalos semanales después de iniciar la administración de amiodarona oral en dosis de 600 mg diarios durante 4 a 6 semanas. Los criterios de exclusión fueron: infarto agudo de miocar-dio durante los 3 meses previos; bloqueo AV de segundo o tercer grado en ECGs obtenidos antes de la aparición de la FA; frecuencia ventricular espontánea en reposo <50 latidos por minuto; antecedente de disfunción del nódulo sinusal documentada, disfunción tiroidea, desequilibrio electrolítico; intolerancia conocida a la amiodarona, terapia anticoagulante no efectiva durante las 4 semanas previas a la CVE, diámetro ántero-posterior de la aurícula izquierda > 60 mm, embarazo y lactancia materna y denegación del consentimiento. Los pacientes recibieron amiodarona por vía oral en dosis


Figura 1. Esquema que resume el diseño del estudio para evaluar la eficacia de la amiodarona intravenosa como adyuvante de la cardiover-sión eléctrica (CVE) transtorácica en la fibrilación auricular (FA) persistente refractaria a los choques eléctricos. CD: Corriente directa


de 600 mg/día durante 4 a 6 semanas. Cuando durante ese período no ocurrió la reversión espontánea de la arritmia, los pacientes ingresaron al protocolo de estudio, cuya se-cuencia se muestra en la Figura 1. En la primera sesión se intentó la CVE con uno o dos cho-ques de onda monofásica de 360 J, con campo desfibrilato-rio ántero-posterior, emitidos después de una infusión IV de placebo durante 10 minutos. Se consideró a la CVE como fallida ante la persistencia de la arritmia o la presencia de ritmo sinusal (o auricular ectópico) por menos de un minuto después del segundo choque eléctrico. Después de verificar el fracaso de la CVE se administraron 300 mg de amioda-rona IV en 10 minutos y la CVE se repitió de inmediato, con uno o dos choques eléctricos monofásicos de 360 J. Los pacientes que recuperaron el ritmo sinusal fueron monito-rizados de manera continua durante un período no inferior a 30 minutos después de la CVE exitosa, para detectar re-cidivas inmediatas o tempranas de la FA, así como otras arritmias, y se registraron ECG de 12 derivaciones durante todos los eventos arrítmicos observados. En los pacientes con FA refractaria al procedimiento mencionado, se realizó un nuevo intento de CVE dos semanas después (mantenien-do el tratamiento con amiodarona oral en dosis de 600 mg diarios) con uno o dos choques bifásicos ántero-posteriores de 360 J después de la infusión IV de placebo (en 10 minu-tos), seguidos, en caso de fracaso, de la administración in-travenosa de 300 mg de amiodarona y de uno o dos nuevos intentos de CVE con choques bifásicos de 360 J. Todos los pacientes prestaron su consentimiento por escri-to, y el protocolo de estudio recibió la aprobación de los Comités de Bioética y de Docencia e Investigación del Hos-pital General de Agudos J.M. Ramos Mejía y del Instituto Sacre Coeur. Se incorporaron al estudio 40 pacientes con FA persistente refractaria a la CVE con choques de onda monofásica des-pués de 4 a 6 semanas de tratamiento con amiodarona oral. Las características clínicas principales de esta población se resumen en la Tabla 1.

Análisis estadístico. La prueba exacta de Fisher se utilizó para evaluar la eficacia de la amiodarona IV como adyuvante para la CVE de la FA; un valor de p <0,05 se consideró estadísticamente significativo. Para evaluar la influencia de los diámetros ántero-posterior auricular y diastólico del ventrículo izquierdo, la fracción de acortamiento del ventrículo izquierdo y la duración de la fibrilación auricular sobre los resultados de la CVE después de la administración de amiodarona IV se aplicó un modelo bayesiano de regresión logística. La distribución de la den-sidad del coeficiente β asociado se estimó y expresó como el cociente Odds Ratio y su intervalo de confianza del 95%.

Resultados La figura 2 resume los resultados. Después de la infusión IV de amiodarona, la CVE con choques monofásicos logró revertir la FA en 25 pacientes (62.5%), 13 de los cuales res-pondieron al primer intento, mientras que los 12 pacientes restantes requirieron otro choque eléctrico. Dos semanas después, la CVE con choques bifásicos de alta energía restauró el ritmo sinusal en 11 de los 15 pacientes (73.3%) refractarios a los choques monofásicos incluso después de la administración de amiodarona IV (7 pacientes con

Pablo A. Fernández y col.

Edad y sexo 34 hombres; 6 mujeres; 62± 8.9 (33-79) años

Etiología 51 (71,8)

Hipertensión arterial 25 pacientes

Enfermedad Coronaria 2 pacientes

Miocardiopatía dilatada idiopática 6 pacientes

Enfermedad de Chagas 7 pacientes

Síntomas 28 (82,4)

Disnea (CF NYHA II-III) 79 (75,2)

Palpitaciones de esfuerzo 24 pacientes

Mareos 4 pacientes

Duración de la FA (meses)

24.9 ± 41.6 (39 pacientes); indeterminada:1 paciente

Diámetro anteroposterior de la AI

40-45 mm 22 pacientes



Fracción de acortamiento del VI

≥28% 27 pacientes

<28% 13 pacientes

Diámetro diastólico del VI

> 55 mm 14 pacientes

≤ 55 mm 26 pacientes

Otros tratamientos farmacológicos

Bloqueantes β adrenérgicos 33 patients

Bloqueantes cálcicos 6 patients

IECA 32 patients

ARA II 5 patients

Digoxina 6 patients

Tabla 1. Características clínicas de los 40 pacientes con FA persis-tente no valvular refractaria a la CVE


el primer choque eléctrico y 4 pacientes con el segundo). Dos de los 4 pacientes con FA refractaria a los choques eléctricos bifásicos recuperaron el ritmo sinusal cuando la CVE se reintentó después de la infusión IV de amiodarona (un paciente con el primer choque eléctrico y el otro con la segunda descarga). En sólo 2 pacientes la FA persistió al finalizar el protocolo. La amiodarona IV acrecentó de manera indudable la tasa de reversión de la FA por CVE, con restablecimiento del ritmo sinusal en 27 de los 40 pa-cientes (67.5%, p <0,001). Es también relevante que no se observaron recaídas inmediatas ni tempranas de la FA en ninguno de los pacientes que recuperaron el ritmo sinusal. El diámetro ántero-posterior de la aurícula izquierda fue el único factor predictivo de la eficacia de la amiodarona IV para la restauración del ritmo sinusal por choque eléctrico (modo OR: 0,795; 0,638-0,942) (Tabla 2). De hecho, la CVE fue exitosa después de la administración de amiodarona IV en 19/22 pacientes (86,36%) con aurículas izquierdas poco dilatadas (diámetro ántero-posterior entre 40 y 45 mm), mientras que lo mismo ocurrió en sólo 4/9 pacientes (44,44%) en quienes ese diámetro midió entre 46 y 50 mm y en un porcentaje idéntico de los pacientes con aurículas izquierdas de mayor diámetro (51 a 60 mm). Ni la duración de la arritmia (la CVE fue exitosa después de la administra-ción de amiodarona IV en el 72% de 25 pacientes con FA de duración ≤ 1 año y en el 64,3% de 14 pacientes en quienes la arritmia se había mantenido durante más de un año, y fue ineficaz en el único paciente con FA de duración indetermi-nada), ni el diámetro diastólico del ventrículo izquierdo o la fracción de acortamiento tuvieron influencia evidente sobre

los resultados de la CVE después de la administración de amiodarona IV. Los 38 pacientes que recuperaron el ritmo sinusal fueron evaluados al día siguiente y una semana después de la CVE exitosa. Veintiséis de ellos (68,4%) mantenían el ritmo si-nusal, mientras que la FA se había reinstalado en los 12 restantes (31.6%). La recidiva de la FA se produjo dentro de

Diámetro A-P de la AI (mm)

Nº de pacientes

Eficacia de la CVE luego de amiodarona

IV

40-45 22 19 (86.36 %)

46-50 9 4 (44.44 %)

51-60 9 4 (44.44 %)

Duración de la FA

< 1 año 25 18 (72 %)

> 1 año 14 9 (64.3 %)

Indeterminada 1 0

Tabla 2. Tasa de éxito de la CVE luego de la administración de amiodarona intravenosa en relación con el diámetro ántero-poste-rior de la aurícula izquierda y la duración de la FA.


Figura 2. Influencia de la amiodarona intravenosa sobre la cardioversión eléctrica (CVE) de la fibrilación auricular (FA) persistente refractaria a los choques eléctricos.


las primeras 24 hs en 5 de estos pacientes y entre el segundo y el séptimo día en los otros 7 casos.

Discusión La amiodarona por vía oral es uno de los antiarrítmicos más eficaces para lograr la reversión espontánea de la FA persis-tente y el mantenimiento del ritmo sinusal a largo plazo16-19. Por otra parte, también se ha demostrado que el tratamiento previo con amiodarona oral mejora la tasa de cardiover-siones eléctricas exitosas de la FA persistente. De hecho, en el estudio GEFACA, la tasa de reversión eléctrica fue mucho mayor en los pacientes que recibieron amiodarona (67,8% de 28 pacientes) que en el grupo asignado al placebo (38,46% de 39 pacientes)16. En un estudio de Cappucci y colaboradores20, el pretratamiento con dosis bajas de amio-darona oral no sólo se acompañó con un porcentaje elevado de reversión espontánea de la FA persistente (de duración superior a dos semanas), sino también con mayor eficacia de la CVE (88 %), en comparación con diltiazem oral (65%) o la infusión IV de glucosa-insulina-potasio (56%). Además, Van Noord y col.21 demostraron que el pretratamiento con amiodarona oral no sólo merma las recurrencias precoces de la FA después de la CVE, si no que también reduce el umbral de desfibrilación auricular. En dos estudios aleatorizados, ARREST y ALIVE, la amio-darona IV facilitó la CVE de la fibrilación ventricular. Una dosis única de 300 mg de amiodarona IV permitió restable-cer el ritmo sinusal por choques eléctricos en un porcentaje de pacientes con fibrilación ventricular extrahospitalaria refractaria notoriamente superior al de los pacientes que recibieron placebo IV o lidocaína IV22,23. Por otra parte, en un estudio realizado por Kanoupakis y colaboradores24, la amiodarona IV revirtió las recidivas de FA en 20/23 pacien-tes (86.9 %) bajo tratamiento con amiodarona a largo plazo. Asimismo, la infusión intravenosa continua de amiodarona durante 53 horas produjo la reversión de la FA persistente en 4 de 6 caballos tratados de este modo25. A pesar de la información reseñada, la utilidad de la amiodarona IV como herramienta complementaria para lograr la reversión eléctrica de FA persistente refractaria a la CVE, incluso bajo tratamiento con amiodarona oral u otros agentes antiarrítmicos, no había sido evaluada hasta el presente. En nuestro grupo muy seleccionado de pacientes, en quienes la FA era inusualmente resistente a los choques eléctricos, la amiodarona IV actuó como adyuvante, faci-litando la reversión eléctrica de la arritmia en el 67,5% de

los casos. Además, la tasa de éxito de la CVE después de la administración de amiodarona IV se aproximó al 73,3% obtenido con choques bifásicos de alta energía en los 15 pacientes con FA refractaria a los choques eléctricos con onda monofásica, aun después de la infusión de amioda-rona IV. Estos resultados se lograron con escasos efectos secundarios y sin recidivas inmediatas o precoces de la FA o taquiarritmias significativas. Más aun, en nuestra expe-riencia, la amiodarona IV es también eficaz para restituir el ritmo sinusal mediante CVE en pacientes que reciben tratamiento con d, l-sotalol por vía oral. Si bien el número de pacientes incluidos en nuestro estudio es escaso, el efecto favorable de la amiodarona IV para la desfibrilación auricular se observó con mayor claridad en quienes presentaban aurículas izquierdas poco dilatadas; no obstante, la CVE también se vio facilitada en el 44,44% de los pacientes con mayor dilatación de la aurícula izquierda. Esta diferencia podría deberse a un remodelado electrofisio-lógico y/o anatómico auricular más intenso o a un sustrato patológico auricular más importante en los pacientes con aurículas izquierdas de mayor tamaño.

¿Por qué la amiodarona intravenosa disminuye el um-bral de desfibrilación auricular? El efecto de la amiodarona sobre los umbrales de desfibri-lación cardíaca es controvertido. Se ha publicado que en pacientes con cardiodefibriladores implantables, el trata-miento a largo plazo con amiodarona aumenta el umbral de desfibrilación ventricular26,27, aunque en otros estudios ese parámetro no se modificó de manera significativa28,29. Por otra parte, información más reciente proveniente del estudio OPTIC indica que este fármaco no afecta de modo relevante el umbral de desfibrilación ventricular30. Por últi-mo, en un estudio experimental en el corazón canino, Fain y colaboradores determinaron que la amiodarona IV redujo la energía requerida para la desfibrilación ventricular, en tanto la administración oral crónica del fármaco careció de efectos significativos31. Las razones del efecto favorable de la amiodarona IV para la desfibrilación eléctrica auricular se desconocen. Sin em-bargo, Kanoupakis y colaboradores24 demostraron que en pacientes que reciben tratamiento crónico con amiodarona, la administración intravenosa de este fármaco causa un in-cremento adicional del período refractario auricular, con lo cual realza una de las acciones electrofisiológicas importan-tes para el efecto antifibrilatorio de la amiodarona. La administración IV de amiodarona también podría pro-piciar el remodelado inverso de la aurícula fibrilada y con ello, la desfibrilación eléctrica auricular. De hecho, en un estudio de Shinagawa y colaboradores32, la amiodarona, administrada después de la inducción del remodelado auri-cular por sobreestimulación en perros, produjo la inversión de ese proceso luego de varios días, a pesar de continuar con la estimulación auricular rápida condicionante del re-modelado.

Limitaciones y conclusiones Una limitación de nuestro estudio es el número por cierto escaso de pacientes que pudimos reunir. Ello se debió a la tasa elevada de reversión de la FA que se obtuvo en 352 pa-cientes consecutivos tratados en nuestras instituciones, sea de manera espontánea durante las primeras 4 a 6 semanas de la administración de 600 mg diarios de amiodarona oral

Pablo A. Fernández y col.

Diámetro A-P de la AI (mm)

Nº de pacientes

Bradicardia sinusal post CVE (<40 bpm) o pausas sinusales > 2000 ms 18.5 %

Ritmos auriculares ectópicos 18.5 %

Extrasístoles auriculares aisladas o agrupadas 33.3 %

Disminución de la presión arterial sistólica (> 20 mm Hg) 10.0 %

Flebitis 2.5 %

Tabla 3. Anormalidades observadas luego de la administración intravenosa de amiodarona


o por CVE al final de ese período. Esto, a su vez, conspira contra una evaluación más precisa de los factores clínicos que favorecen la acción adyuvante de la amiodarona IV sobre la CVE, además del diámetro ántero-posterior de la aurícula izquierda, el único factor identificado en este estu-dio. Es muy probable que la población incluida en nuestra investigación sea representativa de los casos de FA persis-tente más refractarios a la CVE y, por lo tanto, los resulta-dos descriptos deban considerarse como una observación preliminar que merece ser confirmada en poblaciones más numerosas. Por otra parte, nuestros resultados no pueden extrapolarse de modo directo a casos más sensibles a la CVE, en los que la amiodarona IV podría mejorar la tasa de desfibrilación con descargas de menor energía, posibilidad que merece explorarse en investigaciones futuras. Si bien el período de seguimiento fue muy breve, pudo advertirse una incidencia relativamente elevada de recidivas de la FA, un hecho que denota las condiciones exigentes en las que se probó la amiodarona IV.

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Efectos cardiovasculares de la terapia celular en la diabetes tipo 1Gustavo Monnerat Cahli, Jennifer Schroder, Emiliano Medei

Laboratorio de Eletrofisiología Cardíaca, Instituto de Biofísica Carlos Chagas Filho, Brasil.Laboratorio de Cardiología Celular y Molecular, Instituto de Biofísica Carlos Chagas Filho, Brasil.

IntroducciónLa diabetes mellitus es una enfermedad metabólica caracte-rizada por un nivel elevado de glucemia (en ayunas >126mg/dl) (1). De acuerdo con la International Diabetes Federation (IDF) hay dos tipos principales de diabetes. El tipo 1 se debe a una reacción autoinmune que conduce a la destrucción de las células beta pancreáticas secretoras de insulina, aunque los motivos de este desajuste no se conocen por completo. Los pacientes con diabetes tipo 1 producen cantidades muy escasas (o nulas) de insulina. La diabetes de tipo 2 es la más común; da cuenta del 90-95% de todos los casos de la enfermedad y se caracteriza por resistencia a la insulina y una deficiencia relativa de insulina.La diabetes es un problema de salud serio que puede derivar en diversas complicaciones fisiológicas. De acuerdo con la American Heart Association, en 2006, la diabetes mellitus causó la muerte de 72.449 personas en los Estados Unidos de Norteamérica, país con 17.200.000 habitantes adultos que padecen de esta enfermedad diagnosticada por un mé-dico. Según la Organización Mundial de la Salud, hay no menos de 171 millones de personas con diabetes, es decir, el 2.8% de la población mundial. El número de pacientes diabéticos se acrecienta con rapidez y se estima que en el año 2030 llegará a alrededor de 366 millones de personas1.Por otra parte, la hiperglucemia persistente es responsable del desarrollo de complicaciones en numerosos tejidos y ór-ganos. En este contexto, el sistema cardiovascular es uno de los más dañados. Por lo menos el 65% de quienes padecen de diabetes fallece a consecuencia de alguna cardiopatía o accidente cerebrovascular. Además, varios estudios, como el de Framingham, han establecido a la diabetes como un

factor de riesgo importante de morbilidad y mortalidad car-diovascular2-5, en particular en mujeres3.

Complicaciones cardíacasLa presencia de diabetes se asocia con un incremento signi-ficativo del riesgo de adquirir una enfermedad cardiovascu-lar. Entre los pacientes con enfermedades cardiovasculares, las tasas de morbilidad y mortalidad son más desfavorables en quienes, además, padecen de diabetes4. En lo atinente a las complicaciones cardíacas, en particular, muchos estu-dios epidemiológicos han mostrado durante casi cuatro dé-cadas la asociación entre diabetes e insuficiencia cardíaca5. La prevalencia de falla cardíaca en los pacientes diabéticos es del 12%, porcentaje que contrasta con el 1-4% hallado en los pacientes no diabéticos6. Más del 30% de los pacientes que requirieron hospitalización por insuficiencia cardíaca durante el año 2000 en Alabama eran diabéticos7. Varias patologías asociadas contribuyen para la incidencia elevada de insuficiencia cardíaca en los pacientes diabéti-cos. Esta enfermedad se asocia con la mayoría de los facto-res de riesgo para la insuficiencia cardíaca reconocidos, que incluyen a la obesidad, la dislipidemia, la trombosis, el in-farto de miocardio, la hipertensión arterial, la activación de múltiples sistemas de hormonas y citoquinas, la neuropatía autonómica, la disfunción endotelial y la coronariopatía ar-teriosclerótica8. Además, existe una miocardiopatía diabé-tica, término acuñado en 1972 por Rubler y colaboradores9. La miocardiopatía diabética compromete de modo primor-dial al miocardio y no se asocia necesariamente con pato-logía vascular o valvular o hipertensión arterial y afecta a alrededor del 30% de los pacientes con diabetes tipo 110, 11. La patología de esta miocardiopatía incluye fibrosis inters-ticial, apoptosis de los miocardiocitos, utilización anormal de la energía, enfermedad microvascular y neuropatía car-díaca10. Se cree que la miocardiopatía diabética es inducida por anomalías metabólicas, como hiperlipidemia, hiperin-sulinemia e hiperglucemia, y favorecida por alteraciones cardíacas. Estas anomalías pueden causar estrés oxidativo y deteriorar el tráfico intracelular de iones, provocando, en especial una disminución de la disponibilidad del calcio. La alteración de la bioquímica y la estructura cardíaca condu-

Correspondencia: Emiliano Horacio MedeiInstituto de Biofísica Carlos Chagas Filho, Universidad Federal de Rio de Janeiro. Bloco G - CCS, Cidade Universitária, Ilha do Fundão, Rio de Janeiro, RJ – 21949-900, Brasil.Tel: 55 - 21-25626558; Fax: 5521-22808193 Email: [email protected]: 14/07/2010 Aceptado: 01/08/2010

ARTICULO DE ACTUALIZACIÓNRev Electro y Arritmias 2010; 4: 8-11

Resumen. La Diabetes mellitus es una enfermedad metabólica caracterizada por un nivel elevado de glucemia, cuya severidad pue-de deparar varias perturbaciones fisiológicas. De acuerdo con la American Heart Association, en el año 2006, la diabetes mellitus fue la causa de la muerte de 72.449 personas en los Estados Unidos de Norteamérica, que cuenta con 17.200.000 norteamericanos adultos que padecen de diabetes diagnosticada por un médico. Según la Organización Mundial de la Salud, por lo menos 171 millones de personas son diabéticas (2,8% de la población mundial). La cantidad de enfermos crece con rapidez y se estima que para el año 2030, su número será de alrededor de 366 millones de personas. En esta revisión describiremos el empleo de la terapia celular como un nuevo tratamiento para los problemas cardiovasculares asociados con la diabetes tipo 1 fundamentados sobre las investigaciones básicas.


cen a la aparición de síntomas clínicos. En una etapa inicial es posible detectar una disfunción diastólica asintomática y luego aparecen los síntomas de insuficiencia cardíaca. La disfunción sistólica suele observarse en una etapa tardía10, 11.

Complicaciones vascularesEstas complicaciones de la diabetes devienen de micro y macroangiopatías. El 10% de los pacientes con diabetes corresponde al tipo 112; sin embargo, las complicaciones mi-crovasculares tienen una prevalencia elevada en este grupo. Esta patología es la causa principal de ceguera, insuficien-cia renal severa y amputaciones no traumáticas en los paí-ses desarrollados13. Alrededor del 50% de las amputaciones de los miembros inferiores están vinculadas a la diabetes y este riesgo es 8 veces mayor en la población diabética14. En alrededor del 72% de los pacientes diabéticos normotensos se observó una enfermedad evidente de los pequeños vasos, porcentaje que contrasta con sólo el 12% hallado en pa-cientes no diabéticos15. Estas complicaciones implican una morbilidad significativa, aunque no constituyen la causa principal de mortalidad en la población de diabéticos.La diabetes mellitus es un factor de riesgo independiente de coronariopatía arteriosclerótica, accidente cerebrovascular, arteriopatía periférica e insuficiencia cardíaca. Estas com-plicaciones macrovasculares, en especial cardiovascular y cerebrovascular, son la causa principal de muerte en la población diabética13. A la edad de 55 años, la tasa de mortalidad acumulativa por enfermedad de las arterias coronarias en pacientes diabéti-cos es del 30% al 40%16, mucho mayor que la tasa de mor-talidad total de la población no diabética (4%)17. De hecho, en los pacientes con diabetes de tipo 1, el riesgo de muerte por enfermedad de las arterias coronarias se incrementa entre 4 y 9 veces en los hombres y entre 4 y 29 veces en las mujeres18. En un seguimiento de 5.148 diabéticos de tipo 1 por más de 10 años se observó que una vez instalada la insuficiencia renal crónica, la coronariopatía se desarrolla con mayor anticipación y frecuencia19.En lo concerniente a la enfermedad cerebrovascular, el in-cremento en el riesgo de accidente cerebrovascular se ha vinculado a los cambios fisiopatológicos en los vasos ce-rebrales de los pacientes diabéticos20. En un seguimiento de 24 años, tanto la diabetes de tipo 1 como la de tipo 2 se asociaron con un riesgo significativamente mayor en el sexo femenino, aunque la asociación con la diabetes de tipo 1 fue más importante21. La incidencia total de accidentes cerebro-vasculares fue 4 veces mayor en las mujeres con diabetes de tipo 1 y 2 veces mayor en las que presentaban diabetes de tipo 2 que en las mujeres no diabéticas. El riesgo relativo multivariado de accidente cerebrovascular isquémico se incrementó 6 veces en la diabetes de tipo 1 y 2 veces en la diabetes de tipo 2. La diabetes de tipo 1 también se asoció con el riesgo de accidente cerebrovascular hemorrágico, no así la diabetes de tipo 221.

Nuevas estrategias para el tratamiento de la diabetesDurante décadas, la dieta apropiada, la actividad física y al-gunos medicamentos, como la insulina, han sido los pilares del tratamiento de la diabetes. Sin embargo, en algunos pa-cientes ello no es suficiente para evitar o revertir las compli-caciones cardiovasculares de esta enfermedad22-24. En este contexto, la terapia celular, que emplea células, biomateria-les, y diferentes factores de crecimiento y proliferación para

reparar órganos y tejidos, ha emergido como alternativa. No obstante, esta modalidad terapéutica aun tiene aspectos importantes que deben definirse: 1- demostrar si la terapia celular puede mejorar la función cardiovascular; 2- que variedad de células madre son más eficaces para mejorar los perfiles metabólico y cardiovascular; 3- la major vía y el número de células a inyectar; y 4- el momento apropia-do para que la inyección de las células provea los mejores resultados. Las células madre hematopoyéticas (CMH) son unas de las empleadas para la terapia celular en el modelo animal de daño pancreático inducido por estreptozotocina (STZ). Las CMH, que se encuentran en la medula ósea, son multipo-tentes25, 26, por lo cual dan origen a todos los tipos de células sanguíneas, incluyendo los linajes mieloide y linfoide. Estas células son las más usadas en los ensayos clínicos, como consecuencia de los resultados alentadores obtenidos en diferentes modelos animales en investigación básica. Ade-más, otras ventajas de estas células son la facilidad para obtenerlas y la posibilidad de la inyección autóloga. En este contexto, Voltarelli y colaboradores (2009) demostraron que en la mayoría de los pacientes con diabetes de tipo1 de comienzo temprano, causada por un trastorno autoinmu-ne, la inmunosupresión con dosis elevadas seguida por el transplante autólogo de células hematopoyéticas indujo la remisión completa (independencia de la insulina). El éxito de esta terapia depende de modo primordial de la integridad del resto del tejido pancreático y de la respuesta del sistema inmune. Algunos grupos de investigadores intentan tratar la causa de la diabetes mediante la “reiniciación” del sistema inmu-nológico (Voltarelli et al 2009, Haller et al 2009); otros es-tán explorando la posibilidad de crear células secretoras de insulina para restablecer el tejido pancreático con CMHs. Sin embargo, la transdiferenciación de las CMHs en célu-las beta pancreáticas es rara (Choi et al 2003; Palma et al 2008). De hecho, Wu y colaboradores (2009) mostraron que el tratamiento con CMHs puede mejorar el sistema cardio-vascular de ratas diabéticas, al disminuir las tasa de apopto-sis e incrementar el contenido de óxido nítrico, pero no por transdiferenciación27. La transdiferenciación promovería una regeneración del tejido lesionado, pero estudios ulte-riores indican que esta capacidad de las células madre es muy escasa o ausente en vivo, como lo describieron Murruy y colaboradores28. Estudios más recientes sugieren que la fusión de las células podría explicar cómo actúa esta terapia celular; sin embargo, esta hipótesis también fue descartada. A pesar de que las células madre tienen la capacidad para fusionarse con otras células, ello ocurre con escasa frecuen-cia, y al cabo de varios meses cesa, como lo comprobaron Nygren y colaboradores29. En la actualidad, al menos en nuestro conocimiento, la hipótesis más aceptada acerca de los resultados favorables logrados con CMH plantea que ello es mediado por efectos parácrinos y angiogénicos30, 31. Numerosos estudios han mostrado que las células madres pueden mediar un efecto parácrino, con citoquinas y otros factores, induciendo anti-apoptosis, angiogénesis32 y regeneración de algunos tejidos inflamados. De acuerdo con estos estudios, las zonas in-flamatorias modifican su estructura extracelular, atrayendo a las CMHs, las cuales beneficiarían al tejido lesionado a través del efecto parácrino33.Las células madre del mesénquima (CMMs) son también



multipotentes, con la potencialidad de diferenciarse en una variedad de tipos celulares, como hueso, cartílago, células adiposas y musculares. También se hallan en la médula ósea y pueden desarrollarse en cultivo manteniendo su plu-ripotencialidad. Este linaje fue descripto inicialmente por Pittenger y colaboradores34 en 1999. Dado que estas células pueden emplearse como trasplante autólogo y tienen mayor capacidad para diferenciarse en muchos tipos celulares, son una herramienta importante para emplearlas en la terapia celular.Trabajos recientes utilizaron CMM en el modelo de dia-betes inducida por STZ. A pesar de la escasa o nula dife-renciación en miocardiocitos, la mejoría en el sistema car-diovascular se observó a través de evaluaciones mecánicas. Se observó la fusión de las CMMs con miocardiocitos, así como angiogénesis, miogénesis, inhibición de la fibrosis y la apoptosis, tal vez por los efectos parácrinos de las CMM MSC35-39. Un análisis detallado más reciente de Abdel y colaboradores38 mostró que el transplante de las CMMs puede mejorar la función cardíaca en el modelo animal de diabetes. Los resultados atañen a la frecuencia cardíaca, la presión desarrollada por el ventrículo izquierdo, la dp/dt de este ventrículo (índice de contractilidad) y la presión arterial sistólica. Estudios in vitro, como el publicado por Di Gioacchino y colaboradores40, indican la potencia de generación del linaje de células beta, lo cual conlleva una posibilidad importante de solucionar muchas complicaciones de la degeneración pancreática. Dong y colaboradores41 demostraron que des-pués del transplante de CMMs, éstas pueden transdiferen-ciarse en células productoras de insulina en el páncreas de las ratas receptoras y por consiguiente, reducir la glucemia. Desafortunadamente, el porcentaje de células transdiferen-ciadas es muy escaso cuando se emplean las CMMs y su vía de aplicación.Otro tipo celular propuesto para revertir o reparar la en-fermedad diabética es el de las células madre embriona-rias (CMEs). Evans y Kaufman describieron estas células en el ratón en 198142. Su descubrimiento en humanos por Thompson y colaboradores demoró 17 años43. Estas son cé-lulas madre pluripotentes que pueden obtenerse de la masa celular interior del blastocisto, un estadio embrionario muy temprano, y que tienen la capacidad para diferenciarse en todos los derivados de las tres capas germinativas prima-rias: ectodermo, endodermo y mesodermo. Estas incluyen a los más de 220 tipos celulares del adulto, según la descrip-ción de Odorico y colaboradores en 200144. Las objeciones éticas de la terapia con células madre y de la enfermedad del transplante versus la enfermedad del huésped asociada con el transplante de células madre alogénicas son factores limitantes para la investigación y los ensayos clínicos. A pesar de tales limitaciones, algunos grupos de investigado-res trabajan con este linaje celular y han obtenido resultados interesantes. Como esas células pueden diferenciarse en miocardiocitos, la miocardiopatía diabética podría mejo-rar con la terapia con CME; sin embargo, otro problema trascendente es la formación de muchos teratomas después de la inyección de CME indiferenciadas. Para soslayar este problema, la diferenciación de las CMEs en miocardiocitos se realiza in vitro y se inyectan después de la purificación. Si bien ello mejora la miocardiopatía, la disminución en las conexinas podría conducir a un remodelado eléctrico y a la aparición de arritmias, como las comunicadas por Kolossov

y colaboradores en 200645.Las CMEs constituyen el linaje más importante a emplear para regenerar las células productoras de insulina en el páncreas. Un estudio muy reciente de Champeris y Jones46 mostró que las células beta pancreáticas pueden recrearse in vitro mediante la manipulación de las vías de señalamiento de la colonia de CMEs. Dado que la diabetes de tipo 1 se debe a la degeneración de las células beta, el transplante de CMEs diferenciadas podría aportar una solución para la enfermedad.

ConclusiónEl interés primario de la terapia celular de la diabetes es la regeneración de las células productoras de insulina; sin em-bargo, los beneficios de esta modalidad terapéutica sobre el sistema cardiovascular no son concluyentes. En este contex-to, se requieren más estudios para comprender cuales son los tipos celulares que pueden con certeza ayudar a mejorar las consecuencias negativas de la diabetes.

Referencias1. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyper-glycemia: report of a WHO/IDF consultation. 2006.2. Kannel WB, McGee DL. Diabetes and Cardiovascular Disease: The Framingham Study. JAMA 1979; 241: 19.3. Kannel WB, Hjortland M, Castelli WP. Role of diabetes in congestive heart failure. Am J Cardiol 1974; 34: 29-34.4. Deedwania P, Kosiborod M, Barrett E et al. Hyperglycemia and acute coronary syndrome: a scientific statement from the American Heart Asso-ciation Diabetes Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Anesthesiology 2008; 109(1): 14-24.5. Bell DS. Heart failure: the frequent, forgotten, and often fatal compli-cation of diabetes. Diabetes Care 2003; 26(8): 2433-41.6. Thrainsdottir IS, Aspelund T, Thorgeirsson G et al. The association between glucose abnormalities and heart failure in the population-based Reykjavik study. Diabetes Care 2005; 28(3): 612-6.7. Bell DSH, Ovalle F. Frequency of diabetes in patients admitted to hospital because of congestive heart failure. Diabetes 2001; 50: A456.8. Wang J, Song Y, Wang Q, Kralik PM, Epstein PN. Causes and charac-teristics of diabetic cardiomyopathy. Rev Diabet Stud 2006; 3(3): 108-17.9. Rubler S, Dluglash J, Yuceoglu YZ, Kumral T, Branwood AW, Grish-man A. New type of cardiomyopathy associated with diabetic glomerulos-clerosis. Am J Cardiol 1972; 30: 595-602.10. Adeghate E, Kalasz H, Veress G, Teke K. Medicinal chemistry of drugs used in diabetic cardiomyopathy [Abstract]. Curr Med Chem 2010; 17(6): 517-51.11. Okoshi K, Guimarães JF, Muzio BP, Fernandes AA, Okoshi MP. Mio-cardiopatia Diabética. Arq Bras Endocrinol Metab 2007; 51/2.12. Halimi S, Benhamou PY. Diabetes, a worldwide disease. Presse Med 2004; 33: 37-40.13. Cheng AY, Leiter LA. Diabetes and cardiovascular disease: the role of glycemic control. Curr Diab Rep 2009; 9(1): 65-72.14. Canavan RJ, Unwin NC, Kelly WF, Connolly VM. Diabetes- and nondiabetes-related lower extremity amputation incidence before and after the introduction of better organized diabetes foot care: continuous longitudinal monitoring using a standard method. Diabetes Care 2008; 31(3): 459-63.15. Zoneraich S, Silverman G, Zoneraich O. Primary myocardial disease, diabetes mellitus, and small vessel disease. Am Heart J 1980; 100: 754-5.16. Krolewski AS, Warram JH, Rand LI, Kahn RC. Epidemiologic ap-proach to the etiology of type 1 diabetes mellitus and its complications. N Engl J Med 1987; 317: 1390-8.17. Oliveira DC, Brito JFS, Fernandes RWA, Sa JR, Lima VC. Subcli-nical coronary artery disease in patients with type 1 Diabetes Mellitus undergoing hemodialysis. Arq Bras Cardiol 2009; 93(1): 15-21.18. Laing SP, Swerlow AJ, Slater SD et al. Mortality from heart disease in a cohort of 23,000 patients with insulin-treated diabetes. Diabetologia 2003; 46: 760-5.19. Tuomilehto J, Borch-Johnsen K, Molatirus A et al. Incidence of car-diovascular disease in type 1 (insulin dependent) diabetic subjects with and without diabetic nephropathy in Finland. Diabetologia 1998; 41: 784-90.20. Jorgensen H, Nakayama H, Raaschou HO, Olsen TS: Stroke in patients with diabetes: the Copenhagen Stroke Study. Stroke 1994; 25: 1977–1984.21. Janghorbani M, Hu FB, Willett WC et al. Prospective study of type 1 and type 2 diabetes and risk of stroke subtypes: the Nurses’ Health Study. Diabetes Care 2007; 30(7): 1730-5.

Gustavo Monnerat Cahli y col.


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Cardiovascular effects of cell therapy on type 1 diabetes, an overview on basic researchGustavo Monnerat Cahli, Jennifer Schroder, Emiliano Medei

Laboratório de Eletrofisiologia Cardíaca, Instituto de Biofísica Carlos Chagas Filho, Brazil.Laboratório de Cardiologia Celular e Molecular, Instituto de Biofísica Carlos Chagas Filho, Brazil.

Introduction

Diabetes Mellitus is a metabolic disease characterized by high level of glucose [(fasting plasma glucose ≥ 7.0mmol/l (126mg/dl)]1. According to the International Diabetes Fed-eration (IDF), there are two main types of diabetes. Type 1 diabetes is caused by an auto-immune reaction in which insulin-producing beta cells in the pancreas are destroyed. The reason why this occurs is not fully understood. People with type 1 diabetes produce very little or no insulin. Type 2 is the most common type of diabetes and accounts for 90-95% of all diabetes. It is characterized by insulin resistance and relative insulin deficiency.It is a serious health problem that can lead the patient to sev-eral physiological complications. According to The Ameri-can Heart Association in 2006, Diabetes mellitus killed 72,449 people in the United States along with 17,200,000 U.S. adults have physician-diagnosed diabetes. According to World Health Organization at least 171 million people have a medical condition of diabetes, or 2.8% of the popula-tion. Its occurrence is increasing quickly, and it is estimated that by 2030, this number will be approximately 366 mil-lion people1.Besides that, the continue hyperglycemia is responsible for the appearance of numerous organs and tissues complica-tions. In this context, the cardiovascular system is one of the most damaged. At least 65 percent of people with dia-betes mellitus die of some form of heart disease or stroke. In addition, several studies, as Framingham Study, have established diabetes mellitus (DM) as a strong risk factor for cardiovascular morbidity and mortality2-5, especially in women3.

Cardiac complications

The presence of diabetes is associated with a significantly increased risk for developing cardiovascular disease. Com-paring patients with cardiovascular disease, the morbidity and mortality are worse in those who also have diabetes4. Concerning the cardiac complications more specifically, many epidemiological studies have shown for almost 4 de-cades the association between diabetes and heart failure5. The prevalence of HF in diabetic patients is 12%, confront-ing with 1-4% among the patients without diabetes6. More than 30% of the patients that required hospitalization for HF during the year 2000 in Alabama were diabetics7. Many associated pathologies contribute to this elevated incidence of HF in diabetic patients. Diabetes is associated with most known risk factors for cardiac failure, including obesity, dyslipidemia, thrombosis, infarction, hypertension, activation of multiple hormone and cytokine systems, au-tonomic neuropathy, endothelial dysfunction and coronary artery disease8. Besides that, there is a diabetic cardiomy-opathy, term firstly introduced in 1972 by Rubler et al.9. Diabetic cardiomyopathy affects mainly the myocardium, is not necessarily associated with vascular and valvular pathology or high blood pressure and occurs in approxi-mately 30% of type 1 diabetic patients10, 11. The pathology of diabetic cardiomyopathy includes interstitial fibrosis, apoptosis of cardiomyocyte, abnormal energy utilization, small vessel disease and cardiac neuropathy10. It is believed that diabetic cardiomyopathy is induced by metabolic abnormalities, as hyperlipidemia, hyperinsulinemia and hyperglycemia, and cardiac alterations. These alterations can cause oxidative stress and impairment of intracellular traffic of ions, especially reducing calcium availability. The altered cardiac biochemistry and structure result in clinical symptoms. Initially, it is possible to detect asymptomatic diastolic dysfunction, and then can be observed symptoms of cardiac insufficiency. The systolic dysfunction is usually observed late10, 11.

Vascular complicationsVascular complications in DM can be caused by micro and macro-angiopathy. Patients with type 1 diabetes mellitus represent 10% of the diabetic patients12. However, diabetes mellitus microvascular complications present high preva-

Correspondence: Emiliano Horacio MedeiInstituto de Biofísica Carlos Chagas Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Bloco G - CCS, Cidade Universitária, Ilha do Fundão, Rio de Janeiro, RJ – 21949-900, Brazil.Tel: 55 - 21-25626558; Fax: 5521-22808193 Email: [email protected]: 14/07/2010 Aceptado: 01/08/2010

Rev Electro y Arritmias 2010; 4: 12-15

Abstract. Diabetes Mellitus is a metabolic disease characterized by high level of serum glucose. It is a serious health problem that can lead the patient to several physiological complications. According to The American Heart Association, in 2006 Diabetes mellitus killed 72,449 people in the United States along with 17,200,000 U.S. adults have physician-diagnosed diabetes. According to World Health Organization, at least 171 million people have a medical condition of diabetes, or 2.8% of the population. Its oc-currence is increasing quickly, and it is estimated that by 2030, this number will be approximately 366 million people. The present review discusses the use of cell therapy as a new treatment to cardiovascular problems of type I diabetes, on basic research.

ARTICULO DE ACTUALIZACIÓN


lence in this group of patients. With regard to this pathology, it is the leading cause of blindness, end-stage renal disease, and non-traumatic amputations in the developed world13. About 50% of lower limbs amputations are related to dia-betes and this risk is 8 times higher in diabetic people14. In about 72% of normotensive diabetic patients was observed evident small vessel disease, whereas in non-diabetic pa-tients this finding was only 12%15. These complications represent significant morbidity for the patient, but they do not represent the main cause of mortality among those with diabetes.The presence of diabetes mellitus is an independent risk factor for coronary artery disease, cerebrovascular acci-dent, peripheral vascular disease and heart failure. These macrovascular complications, specifically cardiovascular and cerebrovascular, remain the leading cause of death among those with diabetes13. By the age of 55 years, in patients with type 1 diabetes mel-litus, the cumulative mortality rate due to coronary artery disease has been reported to be 30 to 40%16, which is much higher than the overall mortality rate of 4% in non-diabetic subjects17. In fact, in type 1 diabetic patients, the mortal-ity risk by coronary artery disease is increased 4 to 9 fold in men and 4 to 29 fold in women18. 5,148 type 1 diabetic patients were followed for more than 10 years and it was observed that once chronic renal failure occurs, coronary artery disease develops earlier and much more often19.Concerning cerebrovascular disease, an increased risk of stroke has been linked to the physiopatological changes seen in the cerebral vessels of individuals with diabetes20. In a 24-year follow-up study, both type 1 and type 2 diabe-tes were associated with a significantly higher risk of stroke and its subtypes in women, but the association with type 1 diabetes was stronger21. The incidence of total stroke was fourfold higher in women with type 1 diabetes and two-fold higher among women with type 2 than for nondiabetic women. The multivariate relative risk of ischemic stroke was increased six fold in type 1 diabetes and twofold in type 2 diabetes. Type 1 diabetes was also significantly associated with the risk of hemorrhagic stroke, but type 2 diabetes was not21.

New strategies for diabetes treatment

For decades, controlled diet, physical exercise and some medications, as insulin, have been the most common treat-ment for diabetes. However, in some patients these are not enough to avoid or reverse the cardiovascular complication of this disease22-24. In this context, the cell therapy, that use cells, biomaterials, and different grow and proliferation factors to repair organs and tissues, have emerged as alter-native. However, this kind of therapy still have important aspects to be defined as: 1- prove whether the cell therapy is able to improve cardiovascular function; 2- which kind of stem cells should be more effective to improve metabolic and cardiovascular profile; 3- the best pathway and the number of cells for injection; and 4- when the cells should be injected to obtain the best results. One of the cells that have been used in the cell therapy in the animal model of the streptozotocin (STZ) induced pancreatic damage is the hematopoietic stem cell (HSC). HSCs are multipotent stem cells, found in the bone mar-row25, 26, that give rise to all the blood cells types including

myeloid and lymphoid lineages. This kind of cell is one of the most used in the clinical trials, as a consequence of the good results obtained when used in different animal models of disease in basic research. In addition, other advantages of these cells are the facility to obtain and the possibility of autologous injection. In this context, Voltarelli et al (2009) showed that in most patients with early onset type 1 dia-betes mellitus, caused by autoimmune disorder, high dose immunosuppression followed by autologous hematopoietic stem cell transplantation was able to induce complete re-mission (insulin independence). The success of this therapy depends mainly on the integrity of the rest of the pancreatic tissue and the response of the immune system. While some groups try to treat the cause of diabetes by resetting the immunological system (Voltarelli et al 2009, Haller et al 2009), others are exploring the possibility of create the insulin-secreting cells to restore the pancre-atic tissue using HSCs. However, the transdifferentiation of HSCs to pancreatic beta cells is rarely evidenced (Choi et al 2003; Palma et al 2008). In fact, Wu et al (2009) showed that treatment with HSCs can improve the cardiovascular system of diabetic rats decreasing the apoptosis rates and increasing the NO content but not by transdifferentiation27. This transdifferentiation would promote a regeneration of the injured tissue, but subsequent studies indicate that this capacity of the stem cells is very low or absent in vivo, as described by Murruy et al.28. More recent studies indicate that the fusion of the cells could explain how this cell therapy acts; however, this hypothesis, also, was denied. In spite of stem cell having the capacity to fuse with other cell, the number of this episode is very low, and after some months they are not found anymore, as proved by Nygren and coworkers29. At the present time, at least in our knowledge, the most accepted hypothesis of the favorable results observed with HSCs is mediated by paracrine, and angiogenic effects30,31. Many studies have shown that stem cells can mediate a paracrine effect, with cytokines and other factors, induc-ing antiapoptose, angiogenese32 and regeneration of some inflamed tissues. According to these studies, inflammatory areas modify their extracellular structure, attracting the HSCs, which would benefit, through paracrine effect, the injured tissue33.Mesenchymal stem cells (MSCs) are multipotent stem cells with the potential to differentiate into a variety of cell types, as bone, cartilage, fat and muscle cells. They are also found in bone marrow and can grow in culture maintaining their multipotency. This lineage was first described by Pittenger and coworkers34, in 1999. Since with this type of cell can be done an autologous transplantation and it has more capacity to differentiate in many types of cell, they are prominent tool to use in cell therapy.Some recent works used MSC in the model of diabetes in-duced by STZ. In spite of low or none differentiation into cardiomyocytes, the improvement of cardiovascular system was observed by some mechanic evaluations. The fusion of MSC was observed with cardiomyocytes, as well as an-giogenesis, myogenesis, fibroses and apoptosis inhibition, probably by paracrine effects of the MSC35-39. A more recent detailed analysis by Abdel and coworkers38 showed that the transplantation of MSCs can improve the cardiac function in the animal model of diabetes. The results are about the heart rate, left ventricular developed pressure, LV dp/dt (left



Gustavo Monnerat Cahli y col.

ventricular delta pressure/delta time, contractility index) and Systolic blood pressure. In vitro studies, as showed by Di Gioacchino and cowork-ers40, indicated the potency of generation of beta cells lineage, being a prominent possibility to solve many com-plications about pancreatic degeneration. Hence, Dong et al41 demonstrated that after the transplantation of MSCs, these cells can transdifferentiate in insulin producing cells in the pancreas of recipient rats, consequently reduce blood glucose level. Unfortunately the percentage of transdiffer-entiated cells is very low, with this kind of cells and way of application.Other kinds of cells proposed, to revert/repair the diabetic disease, are the embryonic stem cells (ESCs). Evans and Kaufman originally described these in mice in 198142. Em-bryonic stem cells were described in human seventeen years later, by Thomson et al.43. They are pluripotent stem cells that can be obtained from the inner cell mass of the blasto-cyst, an early-stage embryo. This kind of cells are able to differentiate into all derivatives of the three primary germ layers: ectoderm, endoderm, and mesoderm. These include each of the more than 220 cell types in the adult body, as described by Odorico et al (2001)44. The ethical concerns of stem cell therapy and graft-versus-host disease associ-ated with allogeneic stem cell transplantation are some limiting factors for research and clinical trials. In spite of these limiting factors some groups work with this lineage, finding some interesting results. As they could differenti-ate in cardiomyocytes, the diabetic cardiomyopathy could be improved with ESC therapy; however, other important problem is the formation of many teratomas after the injec-tion of undifferentiated ESC. To solve this problem, the dif-ferentiation to ESC derived cardiomyocytes is done in vitro and after the purification, the ESC derived cardiomyocytes are injected. After that, the cardiomyopathy was improved, but a decrease in the conexines could lead to an electric remolding, conducting to some arrhythmias, as showed by Kolossov and coworkers in 200645.The ESCs are the most prominent lineage to be used to re-generate the insulin producing cells in the pancreas. A very recent study made by Champeris and Jones46 showed that pancreatic beta cells could be done in vitro, manipulating the signaling pathways of the ESC colony. Since the type one diabetes is caused by a degeneration of beta cells, the transplantation of differentiated ESC could solve the dis-ease of the patients.

ConclusionMany works were done, but the primary focus is about the regeneration of insulin producing cells; however, the benefits of cell therapy on the cardiovascular system, are inconclusive. In this context more works are necessary to understand which kind of cells could really help to amelio-rate the consequence of diabetes.

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Estado actual de la fibrilación auricular, una verdadera epidemia del siglo XXIProf. Dr. Antoni Bayés de Luna

3ra Jornada Argentina Bienal de Electrofisiología Cardíaca “Dr. Mauricio Rosenbaum”. Noviembre 2010. Universidad Católica Argentina.

Concepto y Epidemiología

La fibrilación auricular (FA) es una epidemia del siglo XXI y, sin dudas, la arritmia sostenida más frecuente y con mayores implicaciones pronósticas y terapéuticas. Existen fuertes evidencias de su crecimiento en todo el mundo (Fi-gura 1) y se sabe que es una arritmia progresiva, con un alto índice de recurrencias anuales.

Enfermedades asociadas

Cuando comencé a estudiar la FA, clásicamente se la aso-ciaba a valvulopatías, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, cor pulmonale, hipoti-roidismo y pericarditis. Pero no se tenía en cuanta su im-portancia en los atletas, en la apnea obstructiva del sueño, en el tratamiento con los fármacos quimioterápicos, en los posoperatorios de cirugía cardíaca, en la insuficiencia renal, en la obesidad, etc.

Mecanismos que desencadenan y perpetúan la FA

El contexto clásico de cómo se desencadena y se perpetua la FA es bien conocido. Hay un sustrato anatómico; fun-damentalmente es un trastorno de conducción auricular más un aumento del tamaño de la aurícula. Hay un sus-

trato electrofisiológico constituido por las extrasístoles que provocan el mecanismo de reentrada. Y hay una relación entre el tamaño auricular y los circuitos de reentrada que es crucial: aurículas grandes y circuitos numerosos y peque-ños favorecen la reexcitación. El papel del sistema nervioso autónomo es también de importancia crítica, y es bien co-nocida la influencia de la actividad vagal en la iniciación de la FA. Hasta no hace muchos años se consideraba que

la FA paroxística no tenía patología auricular asociada; se creía que las aurículas estaban sanas y ahora se sabe que esto no es así.La Figura 2 esquematiza los tres mecanismos involucrados en la FA. Están las microreentradas múltiples, las descargas rápidas desde un foco ectópico con conducción fibrilatoria, y por último, el rotor de alta frecuencia.

Nuevos conceptos

Todos los conceptos que se manejan en la actualidad pivo-tean sobre la remodelación que tiene lugar en las aurículas y desemboca en la FA. Esta remodelación ocurre a nivel electrofisiológico y a nivel ultraestructural. Ya los dos niveles vienen precipitados por la presencia de factores de riesgo, señalados en la Figura 4, sobre las aurícu-las que ya están, en cierto punto, en riesgo. Y son aurículas grandes con alteración del sistema nervioso autónomo, que tienen factores inflamatorios añadidos, factores celulares y de corrientes iónicas, que también confluyen para formar lo que se llama potencial de acción triangular. Por último, se sabe que hay factores genéticos.Sobre estas aurículas enfermas, la presencia de insuficien-cia cardíaca, la hipertensión arterial, el envejecimiento y la diabetes desencadenan el proceso de remodelado y pronto

aparece una extrasístole que, por el mecanismo que sea, in-duce la FA. Y siguiendo la famosa frase de Maurits Alessie “la FA genera más FA”, si se mantiene durante semanas la FA es muy difícil que se vuelva a tener ritmo sinusal espon-táneo. El remodelado inverso es algo que hay que intentar aunque cuesta mucho conseguirlo.

Fibrilación auricular y aleteo auricular

Rev Electro y Arritmias 2010; 4: 16-22

Figura 1. Crecimiento proyectado del número de pacientes con fibrilación auricular (en millones), según datos de la Clínica Mayo de Estados Unidos.

ARTÍCULO DE ACTUALIZACIÓN


Estamos muy acostumbrado a decir que la FA y el aleteo auricular son casi lo mismo. Desde el punto de vista clínico tienen ciertas similitudes; sin embargo, son arritmias muy distintas.Distintas por su mecanismo; una es por microreentrada y la otra se debe a una macroreentrada; distintas por su locali-zación, una se genera en la aurícula izquierda y la otra, en la aurícula derecha, y en algún sentido, son también distintas por su pronóstico ya que éste es más favorable en el aleteo auricular.

Clínica

Quizás hay que recalcar que el 50% de los pacientes con FA carecen de síntomas y esto el médico de cabecera tiene que saberlo para indicar un ECG de Holter en quienes pre-sentan condiciones que los hacen candidatos a padecerla. Otro tema muy importante son las embolias; a veces estas embolias son asintomáticas, tal como acontece con la FA, pero también las embolias cerebrales deparan pérdidas cog-nitivas muy importantes.Ya dijimos que la FA es una enfermedad progresiva y esta progresión se vincula a distintos factores. El acrónimo HAT2CH2, que figura en las guías de práctica, indica que un paciente que reúne más de 5 puntos, por ejemplo, que tiene hipertensión arterial, que es añoso, que tuvo un ac-


Figura 2. Los mecanismos electrofisiológicos de la FA.El rotor de la Figura 3 A es la fuente de energía que va haciendo una conducción ser-penteante que se fragmenta generando una conducción caótica que acaba en FA.

Figura 3. Mecanismo de la FA iniciada por un rotor auricular.

Figura 4. Los factores que intervienen en la génesis de la FA.


Antoni Bayés de Luna

Figura 5. Las diferentes variedades de fibrilación auricular.

Figuras 6 y 7. Trazados electrocardiográficos obtenidos de registros de Holter , que muestran episodios paroxísticos de FA, generados por extrasístoles auriculares.



cidente cerebrovascular y que padece de cor pulmonale o insuficiencia cardíaca, tiene más del 50% de posibilidades de progresión de la enfermedad. Pero hay otros paráme-tros, como la presencia de extrasístoles supraventriculares, el tipo de enfermedad asociada, como la miocardiopatía hipertrófica, la insuficiencia renal, la valvulopatía mitral asociada, o la presencia de fibrosis auricular en las técnicas de imágenes, que aumentan la posibilidad de progresión de la enfermedad.Con respecto a las técnicas de imágenes, la demostración de fibrosis auricular importante con la resonancia magnética nuclear indica, según varios trabajos, que ya se ha pasado el tiempo para la ablación transcatéter de la FA.Y hay otros parámetros aún más sencillos, que son los pa-rámetros inflamatorios, sobre todo el nivel sanguíneo de la proteína C reactiva (PCR) evaluado con el método de alta sensibilidad, que cuando está muy elevado es más difícil que se recupere el ritmo sinusal y que la ablación transca-téter sea exitosa.

Las variedades de FA

La clasificación que resume la Figura 5 es una versión mo-dificada de las guías de práctica. Personalmente, dividiría a la FA en paroxística y crónica. La FA paroxística puede ser esporádica (ejemplos muy frecuentes serían la causada por abuso de alcohol o por hipertiroidismo), o repetitiva, que sería la típica FA paroxística propiamente dicha. Y después se pasaría a la FA persistente o permanente.

ElectrocardiogramasEn los trazados de las Figuras 6 y 7 puede apreciarse la típica imagen electrocardiográfica de la FA paroxística, con extrasístoles auriculares muy precoces que desencadenan salvas de FA. En el trazado inferior de la Figura 7, la FA se interrumpe de manera espontánea, para dar lugar al ritmo sinusal. El primer complejo QRS posreversión es un latido de la unión AV que coincide con la onda P y se superpone a ella.En ocasiones las ondas f no se observan con claridad y es necesario hacer los diagnósticos diferenciales con otras arritmias; por ejemplo, la taquicardia auricular caótica, que es muy poco frecuente, pero debemos tenerla en cuenta (Figura 8). El otro diagnóstico diferencial es el aleteo auricular con conducción AV variable (Figura 9). Y la tercera opción a descartar es el ritmo sinusal con ondas P poco visibles y extrasístoles auriculares (Figura 10).La FA raramente es mortal, pero ello podemos verlo en el ejemplo de la Figura 11, que muestra un ritmo de FA en un paciente con síndrome de Wolff-Parkinson-White, que degenera en fibrilación ventricular.

PronósticoLa FA duplica el índice de mortalidad y empeora los sín-tomas en la insuficiencia cardíaca. En el estudio MUSIC del año 2008 vimos que la asociación de FA y bloqueo

Figura 8. Ejemplo de taquicardia auricular caótica.

Figura 9. Ejemplo típico de aleteo auricular con conducción AV variable

Figura 10. Ritmo sinusal con extrasístoles auriculares.



completo de rama izquierda en pacientes con insuficiencia

cardíaca es un cóctel explosivo y de muy mal pronóstico.

Los mayores casos de peor pronóstico se ven en el síndrome

de Wolff-Parkinson-White y en los pacientes que presentan

embolias.

Terapéutica

La FA presenta matices, por lo que es muy difícil encasi-llarla en un tratamiento específico. En mi opinión, lo más interesante es advertir que el primer episodio puede preve-nirse. Para ello es necesario tratar la enfermedad de base

Figura 11. A. Aspecto electrocardiográfico característico de la FA con preexcitación ventricular. Obsérvese la irregularidad de los intervalos R-R, algunos de los cuales son muy breves, y la configuración cambiante de los complejos QRS: la mayoría muestra preexcitación ventricular “pura”; otros son complejos de fusión y el antepenúltimo corresponde a un latido con activación ventricular por el sistema de His-Purkinje. B. La FA con preexcitación ventricular degenera en fibrilación ventricular.

Figura 12. Los diferentes enfoques terapéuticos en las distintas variedades de FA.



en la cual la FA es más prevalente, como la insuficiencia cardíaca, por ejemplo, con la batería de fármacos de que disponemos en la actualidad. Hay estudios epidemiológi-cos que sugieren que la ingestión de ácidos grasos omega 3 previene la FA. Creo que es sólo un detalle epidemiológico. Pero hay detalles especiales a tener en cuenta; por ejemplo si un paciente tiene una estenosis mitral severa y está en rit-mo sinusal, por más que se halle asintomático, creo que no sería correcto retrasar la cirugía porque con certeza caerá en FA.Hay que evitar el alcohol, el café y todas las bebidas energé-ticas. Esto es barato y no se lo considera en todas las guías de tratamiento.El bloqueo auricular avanzado, con onda P +/- en las de-rivaciones de la cara inferior, en el 90 % de los casos se acompaña con una taquiarrítmia supraventricular en menos de un año.Es importante resaltar, porque en ocasiones no se lo tiene en cuenta, que ante toda crisis de FA pensemos en descartar el hipertiroidismo y la apnea del sueño.

Control del ritmo y de la frecuencia ventricular

En cuanto la conversión a ritmo sinusal, en general la FA esporádica desaparece sola en cuanto se le quita el factor desencadenante. Para los episodios de FA paroxística repetitiva, insistir en la maniobras vagales y en toser, que soluciona muchas cri-sis y también es barato. Luego indicaría la propafenona o flecainida como fármaco de bolsillo. Y después, si el enfer-mo no mejora lo ingresamos al hospital y administramos amiodarona por vía intravenosa (5 mg/kg en una hora) con bloqueantes beta adrenérgicos y digoxina, si es necesario. Y

si la arritmia no es bien tolerada pasamos a la cardioversión eléctrica. Pero si el paciente tolera bien los síntomas y pen-samos en una CVE programada hacemos un ecocardiogra-ma transesofágico y administramos anticoagulantes orales, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina y amiodarona durante 3 semanas, y con esto el 20% de los enfermos pasa a ritmo sinusal y si ello no sucede , se realiza la cadioversión eléctrica Para evitar las recurrencias utilizamos amiodarona por vía oral, si es que no existen contraindicaciones o dronedarona (excepto en los pacientes que padecen de insuficiencia car-díaca). Los bloqueantes beta adrenérgicos son útiles cuando hay un desencadenante simpático y los fármacos antiarrít-micos de la clase I son útiles en corazones sanos. Y luego recurrimos a combinaciones farmacológicas, por ejemplo, amiodarona asociada con propafenona por las noches para las crisis de FA vagal nocturna.En las guías de práctica más recientes se ha colocado a la amiodarona en segundo lugar luego de la dronedarona. Esto no es lo que yo hago. Y deberíamos ver hasta qué punto influyen las presiones del mercado para cambiar las guías, lo cual es un asunto un poco complejo. ¿Cuáles son las ventajas de la amiodarona sobre la droneda-rona? Es mejor, tiene menos recurrencias, puede adminis-trarse en la insuficiencia cardíaca severa, puede asociarse con fármacos antiarrítmicos de la clase I y, además, tam-bién sirve para las arritmias ventriculares.¿Cuales son las ventajas de la dronedarona sobre la amio-darona? No produce disfunción tiroidea, lo cual es una gran ventaja, tiene una mejor tolerancia global, y presenta me-nores tasas de hospitalizaciones. Por otra parte, no produce bloqueo AV como lo hace la amiodarona. Sin embargo, después de los dos casos de grave daño hepático publicados,

Guía de práctica para el manejo farmacológico de la FA (previa a los últimos casos de fallo hepático)


creo que el porvenir de la dronedarona queda muy reduci-do pues para darla hay que seguir protocolos estrictos que incluyen test hepáticos mensuales durante varios meses. Todo esto para dar un fármaco que su única ventaja sobre la amiodarona era la seguridad, es una catástrofe a corto y largo plazo pues los inconvenientes de la amiodarona ya los conocemos bien.

Ablación por radiofrecuencia

La ablación no es nunca un procedimiento de primera elección. Tampoco se la puede considerar como una técni-ca curativa, a veces cura, otras no. Debe practicarse en el momento justo, ni muy temprano ni muy tarde. Ahora bien, ¿cual es el momento justo? Está por verse. Para la FA paroxística las indicaciones son claras. Hay que hacer una ablación circunferencial de las venas pulmonares, que proporciona un éxito del 80%. Para los casos de FA crónica se recurre a una estrategia basada sobre los dispa-radores en combinación con otra que intenta modificar el sustrato.Para la FA con insuficiencia cardíaca en pacientes con com-plejos QRS angostos, la ablación es mejor que cualquier control de frecuencia posible. Más aun, la ablación de las venas pulmonares es mucho más eficaz que la ablación del nodo AV y marcapasos ventricular. El estudio PABA (2009) es el mejor ejemplo de que el control del ritmo es mejor que el control de la frecuencia ventricular. Y cuando el complejo QRS es ancho, el grupo de Gasparini demostró que la terapia de resincronización ventricular fun-ciona y es algo muy interesante. Tener en cuenta entonces para la ablación, el tipo de FA, la duración de la FA crónica, el tamaño de la aurícula iz-quierda, la edad del paciente, la tolerancia de la arritmia, las enfermedades asociadas, la presencia de fibrosis en las aurículas (RMN), otros factores de imagen y analíticos, el riesgo global de recurrencias y nuevas arritmias, y el riesgo

global de complicaciones. En cuanto a las complicaciones, el procedimiento es seguro, con un índice de complicacio-nes bajo, inferior a 1/1000.En nuestra opinión, apoyamos la estrategia de control de la frecuencia ventricular en ancianos poco sintomáticos con FA crónica y aurícula izquierda grande. Y apoyamos el control del ritmo en individuos jóvenes, especialmente con cardiopatía, que están sintomáticos y que pensamos que pueden beneficiarse del ritmo sinusal. Por supuesto que existen multitud de casos intermedios.

Prevención del tromboembolismo

El riesgo de embolia es de hasta el 20% anual. Hay que indicar la anticoagulación de acuerdo al puntaje CHADS2. Y pensar en los nuevos fármacos. Los resultados prelimi-nares con los inhibidores Xa, así como los inhibidores de la trombina, demuestran que no son inferiores a la warfarina. Se han presentado en el último congreso europeo y parecen ser buenos sustitutos de la warfarina.

Conclusión

En la Figura 12 se ve que existen diversas formas clínicas de FA: paroxística, persistente y permanente y que dispo-nemos de fármacos antiarrítmicos (arriba en la figura), que comenzamos a utilizar como “pastilla en el bolsillo” en las FA paroxísticas. Para evitar recurrencias empleamos fár-macos de las clases I y III, y para controlar la frecuencia ventricular, fármacos de las clases II y III.La cardioversión es un recurso a emplear desde la FA pa-roxística hasta la FA permanente.La ablación también se indica en la FA paroxística y en al-gunas FA crónicas. Por último, la anticoagulación comien-za en la fase paroxística y se emplea hasta la fase final, de FA crónica.

Transcripción del Dr. Federico Falcinelli.



Taquicardia por reentrada nodal “lenta-rápida” izquierda ¿Dónde ablacionar?Daniel Azara, Horacio Ruffa, Mauricio Pelliza, Mónica Rocchinotti, Marcelo Reynoso

Sección Electrofisiología Cardíaca. Hospital Militar Central. Buenos Aires, Argentina

IntroducciónLa ablación transcatéter por radiofrecuencia (RF) de la inserción auricular de la vía “lenta” anterógrada es el pro-cedimiento terapéutico habitual para la taquicardia por reentrada nodal AV (TRNAV)1. La inmensa mayoría de las TRNAV se tratan con éxito eliminando la conducción por la vía “lenta” en la región ínfero-paraseptal de la aurícula derecha (AD); no obstante, existen casos infrecuentes de TRNAV típicas y atípicas2-5 refractarias a la ablación con-vencional desde el lado derecho, que requieren la aplicación de energía de RF dentro del seno coronario o en la aurí-cula izquierda (AI). Esta circunstancia es más factible en los pacientes que exhiben activación auricular retrógrada excéntrica, con mayor precocidad en el seno coronario, que podría ser secundaria a la conducción por la extensión no-dal inferior izquierda durante la TRNAV6-8. La descripción de un caso clínico de esta variante de TRNAV realizaremos constituirá la base para realizar una revisión del tema.

Descripción del casoSe trata de un paciente masculino de 26 años, derivado para un procedimiento de ablación por radiofrecuencia por epi-sodios iterativos de taquicardia con complejos QRS estre-chos y frecuencias de alrededor de 200 latidos por minuto

(Figura 1). El ECG basal no mostraba signos de preexci-tación y en el ecocardiograma no se detectaron anomalías estructurales.El estudio electrofisiológico se realizó con el paciente en ayunas, luego de suspender las drogas antiarrítmicas du-rante un lapso de por lo menos 5 vidas medias y después de obtener su consentimiento informado por escrito. Bajo sedación con midazolam se introdujeron, a través de la vena yugular interna derecha y de las venas femorales derecha e izquierda, cuatro catéteres cuadripolares que se ubicaron en el seno coronario, la aurícula derecha alta, la zona del haz de His y la punta del ventrículo derecho. En el registro ba-sal, los intervalos A–A, A-H, y H-V midieron 762 mseg, 73 mseg y 40 mseg, respectivamente. Durante la estimulación ventricular y auricular programada no se hallaron eviden-cias de preexcitación ventricular manifiesta u “oculta”. La taquicardia se indujo de manera reiterada mediante estimu-lación auricular programada (intervalo S1-S1: 600 mseg.; intervalo S1-S2: 280 mseg, sin que se advirtiera “salto” del intervalo A-H (Figura 2). La inducción de la arritmia también se logró por estimulación ventricular programada y por estimulación auricular a frecuencias crecientes.El intervalo del ciclo de la taquicardia (ICT) midió 300 mseg, con intervalo H-A de 170 mseg, intervalo A-H de 130 mseg (taquicardia con intervalo RP < PR) y activación auricular retrógrada inicial en el par de electrodos del seno coronario distal ) (Figura 2). Ante la presencia de una ta-quicardia regular con conducción anterógrada por el nódulo AV se plantearon los diagnósticos diferenciales de TRNAV, taquicardia ortodrómica por haz accesorio izquierdo y ta-quicardia auricular.

Correspondencia: Dr. Daniel Héctor azara formosa 856, San isidro, Buenos aires. argentina. cP 1642correo electrónico: [email protected] TE y fax: 54114747-2981Recibido: 14/11/2010 Aceptado: 01/12/2010

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICORev Electro y Arritmias 2010; 4: 23-28

Resumen. La ablación convencional de la taquicardia por reentrada nodal AV (TRNAV) consiste en liberar energía de radiofre-cuencia entre el anillo tricuspídeo y el ostium del seno coronario (lugar de registro de potenciales de la vía “lenta”), con obtención de ritmo acelerado de la unión AV, lo cual garantiza un éxito cercano al 95% para la curación de esta arritmia. En el 5% restante de los casos, diferentes razones pueden explicar el fracaso del procedimiento. Entre ellas, la participación en el mecanismo de la arrit-mia de la extensión inferior izquierda del nódulo AV, que puede constituir la rama anterógrada lenta del circuito de reentrada. En estas circunstancias, en lugar de aplicar RF en zonas más altas del triángulo de Koch (con el incremento consiguiente del riesgo de bloqueo AV) es preferible tratar de eliminar la porción final de esa extensión inferior izquierda, situada dentro del seno coronario. Esta posibilidad se ve con más frecuencia en los pacientes con activación auricular retrógrada excéntrica. En un pequeño porcentaje (< 1%) de los pacientes con TRNAV, las dos técnicas precedentes de ablación no eliminan la arritmia. En estos casos, la inserción auricular de la vía lenta se localiza en la aurícula izquierda, cercana a la región ínfero-paraseptal del anillo mitral. La aplicación de RF en esta zona, con generación de ritmos acelerados de la unión AV con conducción retrógrada por la vía rápida elimina la conducción anterógrada por la vía lenta, lo cual torna no inducible a la arritmia, como en el caso que motiva esta presentación.

Para probar la participación de la extensión inferior izquierda del nódulo AV en el mecanismo de la TRNAV antes de realizar la ablación desde el lado izquierdo es importante utilizar la técnica de “encarrilamiento”. Para ello, durante la taquicardia, se introduce un extraestímulo auricular tardío en la región inferoparaseptal del anillo mitral. Si al adelantar el potencial auricular en ese sitio 10 mseg se anticipa el potencial del haz de His siguiente en la misma medida, se ha logrado “encarrilar” la taquicardia, seguida de reiniciación. Si la secuencia de la activación auricular no se modifica y el intervalo H-H es igual al intervalo del ciclo de la taquicardia, el “encarrilamiento” es oculto, lo cual indica que el sitio de estimulación participa en la reentrada (inserción auricular izquierda de la vía “ lenta”).

Palabras claves. Taquicardia por reentrada nodal AV, activación auricular retrógrada, ablación en el anillo mitral, la extensión inferior izquierda del nódulo AV


Esta última posibilidad se descartó porque la activación au-ricular durante la taquicardia tenía una secuencia idéntica a la que seguía a la estimulación ventricular a igual intervalo del ciclo y por la presencia del patrón V-A-V al terminar la estimulación ventricular (Figura 3).La taquicardia ortodrómica se excluyó por los siguientes

hallazgos: 1.- la estimulación ventricular en un momento en que el haz de His estaba refractario no modificó el tiempo de la activación auricular (Figura 4) ; 2.- la presencia de bloqueo de rama izquierda no modificó el intervalo V-A de la taquicardia; 3.- la diferencia PPI – ICT > 115 mseg. y la diferencia entre el intervalo V-A durante la estimula-

Figura 1. Taquicardia con complejos QRS angostos, intervalo RP < PR y frecuencia de 200 latidos por minuto (intervalo del ciclo: 300 mseg)

Figura 2. Inducción de la taquicardia por estimulación auricular programada (S1-S1: 600 mseg y S1-S2: 270 mseg).

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Taquicardia por reentrada nodal “ lenta-rápida” izquierda ¿Dónde ablacionar?

ción ventricular y el observado durante la taquicardia > 85 mseg (Figura 3); 4.- la ausencia de preexcitación ventricular manifiesta u “oculta” durante la estimulación programada auricular y ventricular.El diagnóstico de TRNAV se sustenta sobre los elementos siguientes: 1.- la inducción de la taquicardia requería una prolongación del intervalo A-H; 2.- el comportamiento nodal de la conducción AV y VA; 3.- la imposibilidad de adelantar la activación auricular durante la taquicardia por estimulación ventricular sin avanzar la activación del haz de His; 3.- la diferencia PPI – LCT > 120 mseg y el inter-valo StA–A de la taquicardia > 94 mseg (Fiugura 3). Con el diagnóstico de TRNAV se procedió a tratar de eliminar la vía “lenta” anterógrada mediante la aplicación de ener-gía de RF en la región inferoseptal del anillo tricuspídeo, siguiendo la técnica convencional electro anatómica, pero los intentos reiterados resultaron infructuosos. Por ello se decidió realizar la ablación liberando la energía de RF dentro del seno coronario, en la zona de mayor precocidad del electrograma auricular, sin obtener resultado satisfac-torio. Dadas las circunstancias descriptas y conociendo la posibilidad de que en algunos casos es necesario realizar la ablación desde el lado izquierdo se decidió el abordaje retrógrado transaórtico de la vía “lenta”. Durante la estimu-lación ventricular se buscó la zona de mayor precocidad del electrograma auricular del seno coronario, que correspon-día a la región inferoparaseptal de anillo mitral, donde se aplicó energía de RF observándose un ritmo acelerado de la unión AV. La primera aplicación, de 15 segundos, se realizó durante la estimulación ventricular (Figura 5) y al compro-

barse la indemnidad de la conducción AVl, se prosiguió con la liberación de energía de RF en ritmo sinusal (Figura 6) después de lo cual la arritmia se tornó no inducible en estado basal y bajo el efecto del isoproterenol intravenoso durante un lapso de observación de 30 minutos a partir de la última aplicación de RF.

Discusión

La ablación convencional de la TRNAV se basa sobre la entrega de energía de RF (o por enfriamiento) entre el anillo de la válvula tricúspide y el ostium del seno coronario (lu-gar donde se obtienen potenciales atribuibles a la inserción auricular de la vía “lenta”). Este sitio corresponde a la ex-tensión inferior derecha del nódulo aurículo ventricular de Aschoff-Tawara. Cuando la TRNAV es de la variedad más frecuente (“lenta-rápida”), la radiofrecuencia induce ritmos acelerados de la unión AV con conducción retrograda por la vía rápida. Esta técnica logra la curación de la arritmia en alrededor del 95% de los pacientes. En otros casos es necesario realizar la ablación en el segmento proximal del seno coronario o, como en el caso que describimos, en la extensión inferior izquierda del NAV. Esto se debe a que la extensión inferior izquierda constituye la rama anterógrada lenta del circuito de reentrada, razón por la cual, en lugar de liberar la energía de RF en zonas más altas del triángulo de Koch (con el aumento consiguiente del riesgo de bloqueo AV) es preferible ablacionar en el seno coronario o en la región inferior paraseptal del anillo mitral9.La necesidad de realizar la ablación en el interior del seno

Figura 3. Cuando finaliza la estimulación ventricular, la respuesta es V-A-V, lo cual descarta el diagnóstico de taquicardia auricular. La diferen-cia entre los intervalos posestimulación (420 mseg y del ciclo de la taquicardia (300 mseg) es 120 mseg y el St –A (240 mseg) – V-A (150 mseg) es 94 mseg, ambos valores a favor de taquicardia por reentrada nodal AV


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coronario es más frecuente en los pacientes con activación auricular retrógrada excéntrica, que se observa en el 5% de los pacientes con TRNAV, en particular en su variedad atí-pica. En estos casos, la ablación directa dentro del SC en la zona de activación auricular retrógrada más temprana torna no inducible a la mayoría de estas taquicardias refractarias a la técnica convencional derecha. Esto sugiere que la ex-tensión inferior izquierda se ubicaría en la musculatura del seno coronario, constituyendo un sector crítico del circuito, que en un 11% de los casos es en su totalidad izquierdo, ya que la ablación de la vía “lenta” elimina la conducción anterógrada y retrógrada por ella10. Este hecho ya había sido observado por Hwang y colaboradores, quienes demostra-ron que la eliminación de la vía “lenta” apuntado al sitio de activación más precoz en el interior del seno coronario, evitaba la inducción de la arritmia en la mayoría de estos pacientes11. Otomo y colaboradores publicaron que la tasa de éxito para eliminar la inducibilidad de la TRNAV me-diante la ablación en el interior del seno coronario en los casos como el descripto es del 75%12.Existe un porcentaje mínimo de pacientes (< 1%) en los cuales las dos técnicas mencionadas fracasa y es necesario eliminar la inserción auricular de la vía “lenta” en la aurícu-la izquierda, en un sitio cercano a la región ínferoseptal de anillo mitral13-17. La vía de ingreso al nódulo AV procedente del anillo mitral, que representa el homólogo a la extensión posterior del nódulo AV, fue descrita por Inoue y Becker y arribaría a éste directamente a través del anillo mitral18. Esta vía de ingreso izquierda no sólo provee un margen de seguridad para la conducción nodal NAV sino que también desempeña un rol esencial en algunas de las TRNAV13. La ablación en esta región puede producir ritmos acelerados de la unión AV con conducción retrógrada por la vía “rápida”

(automatismo de la vía “lenta”)13,14, con abolición de la con-ducción en la vía “lenta” y de la inducibilidad de la arritmia, como en el caso que motivó esta presentación.En este punto, es de interés recordar que la onda excitatoria proveniente del seno coronario y de los tejidos adyacentes en la aurícula izquierda ingresa al nóduloAV por varios frentes (Figura 7): 1:-a través de la fosa oval y el ingreso anterior; 2.- por la musculatura del seno coronario y el in-greso posterior; y 3.- directamente a través del anillo mitralPara comprender estas vías de ingreso al nódulo AV, nos re-mitimos al trabajo publicado por Mario Gonzalez y colabo-radores19, quienes en un estudio elegante demostraron que el intervalo A-H se abrevia cuando se estimula desde el seno coronario distal en comparación con la estimulación desde la aurícula derecha alta (73 ± 3 mseg vs. 99 ± 3 mseg; p < 0,05). Esta diferencia no se explica por cambios en la con-ducción nodal AV sino por un frente de onda proveniente del lado izquierdo que se propaga en dirección perpendicu-lar y no paralelo al eje nódulo AV/-haz de His, alcanzando el lado derecho del septum cuando la despolarización del nódulo AV está en progreso (pseudo-acortamiento del tiem-po de conducción intranodal). Por otra parte, el intervalo A-H se prolonga a medida que la estimulación artificial se desplaza desde el seno coronario distal hacia el seno co-ronario proximal (la estimulación desde el primero generó intervalos A-H 11 ± 1 mseg más breves que la estimulación desde el seno coronario proximal 25 ± 2 mseg menores que con la estimulación desde la aurícula derecha alta; p< 0,05). Esto ocurre por un cambio de la vía de ingreso mitral hacia la de la región posterior.Cuando se estimula a un intervalo del ciclo constante desde el seno coronario y se introduce un estímulo tardío en la región de la vía de ingreso anterior se avanza y modifica

Figura 4. La aplicación de un estímulo ventricular en el momento en que el haz de His esta refractario no modifica el intervalo del ciclo de la taquicardia, que se mantiene en 300 mseg.


Taquicardia por reentrada nodal “ lenta-rápida” izquierda ¿Dónde ablacionar?

Figura 5. Aplicación de radiofrecuencia durante la estimulación ventricular, en la zona infero-paraseptal del anillo mitral, con aparición del ritmo acelerado de la unión AV.

la morfología del electrograma auricular que registra el catéter-electrodo situado en la región del haz de His sin que se anticipe el potencial de éste. Lo mismo ocurre si se esti-mula desde la vía de ingreso posterior; en cambio, cuando

se estimula en región de anillo mitral se logra anticipar de manera simultánea el electrograma auricular y el potencial del haz de His sin modificar la morfología del electrograma auricular. Esto demuestra que el anillo mitral provee una

Figura 6. Nueva aplicación de energía de radiofrecuencia en ritmo sinusal, en la misma zona de la figura 6, con la presencia del ritmo acelera-do de la unión, después de lo cual la arritmia se tornó no inducible


vía de entrada al nódulo AV independiente de las vías de acceso anterior y posterior clásicas20-22. La presencia de esa vía totalmente izquierda independiente explicaría por qué algunas TRNAV sólo son suprimidas mediante la aplica-ción de RF en la aurícula izquierda.

LimitaciónPara probar la participación de la extensión inferior iz-quierda en la TRNAV, además de la respuesta clínica a la ablación desde el lado izquierdo, hubiese sido útil aplicar un extraestímulo auricular tardío (técnica de encarrilamiento) durante la taquicardia en la región inferoparaseptal del ani-llo mitral. Si ese estímulo avanza el siguiente potencial del haz de His tanto como el electrograma auricular del anillo mitral, seguido de reiniciación de la taquicardia (intervalo H-H igual al intervalo del ciclo de la taquicardia) se de-muestra que el sitio de estimulación participa en el circuito de la reentrada nodal AV.

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Figura 7.

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Falsa “pseudo-pseudo fusión” por captura simultánea intermitente de la aurícula derecha y el tracto de salida del ventrículo derecho en una paciente con marcapasos definitivo bicameralJulio D. Pastori, Hugo A. Garro, María de los Milagros Caro, Pablo A. Chiale.

Centro de Arritmias Cardíacas de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. División Cardiología, Hospital General de Agudos J.M. Ramos Mejía, Buenos Aires, Argentina

En los pacientes con marcapasos definitivos bicamerales, la estimulación ventricular derecha por el catéter-electrodo auricular ocurre cuando éste se desplaza y migra hasta el ventrículo derecho. Tal anomalía produce una secuencia de eventos característica y su diagnóstico no presenta incon-

venientes. En el caso que se describe en esta comunicación se generaron condiciones excepcionales, de identificación difícil, que devinieron en la captura ventricular derecha intermitente por el catéter-electrodo ubicado en la aurícula derecha, un hecho que carece de precedentes, al menos en nuestro conocimiento, en la bibliografía médica especiali-zada.

Descripción del caso

Se trata de una mujer de 58 años de edad, con antecedentes de enfermedad de Chagas y disfunción del nódulo sinusal

Correspondencia: Dr. Julio D. PastoriCentro de Arritmias Cardíacas de la Ciudad Autónoma de Buenos AiresDivisión Cardiología, Hospital General de Agudos J.M. Ramos MejíaGeneral Urquiza 609, 1221, Buenos Aires, ArgentinaE-mail: [email protected]: 25/08/2010 Aceptado: 10/09/2010

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Figura 1. Trazado electrocardiográfico en las 12 derivaciones simultáneas con el marcapasos programado en la modalidad DDDR, a una frecuencia de estimulación basal de 40 latidos por minuto, con un intervalo A-V de 200 mseg.Los latidos segundo y cuarto muestran estimulación auricular con conducción por el sistema de conducción normal y complejos QRS de pseudofusión, seguramente producidos por la detección tardía de la despolarización ventricular espontánea. En los latidos primero, tercero, quinto y sexto, el estímulo auricular es seguido por complejos QRS anchos, sin período de latencia discernible, con imagen compatible con latidos ectópicos originados en el tracto de salida del ventrículo derecho. En esos latidos también se advierte la presencia de un segundo estímulo artificial, con un intervalo más breve ( 110 mseg) que en los latidos segundo y cuarto, lo cual es atribuible a estimulación ventricular de seguridad.


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Figura 2. Trazado electrocardiográfico obtenido después de elevar la frecuencia de estimulación auricular a 60 latidos por minuto y abre-viar el intervalo AV, de 200 a 150 mseg. El fenómeno persiste, observándose que en los latidos tercero, sexto y noveno existen cambios morfológicos en los complejos QRS conducidos, por fusión con la onda excitatoria proveniente de la estimulación desde la punta del ventrículo derecho.

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Figura 3. Estimulación en la modalidad DDDR, después de disminuir el voltaje de los estímulos auriculares y abreviar el intervalo A-V para lograr la estimulación persistente desde la punta del ventrículo derecho. La configuración de los complejos QRS corresponde a la estimulación ventricular derecha apexiana.

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Falsa “pseudo-pseudo fusión” por captura simultánea intermitente de la aurícula derecha y el tracto de salida del ventrículo derecho en una paciente con marcapasos definitivo bicameral

sintomática, a quien se le implantó un marcapasos definiti-vo bicameral DDDR en julio de 2004. Evolucionó sin alter-nativas de importancia hasta marzo de 2010, cuando en un control periódico del dispositivo se comprobó una elevación del umbral de estimulación auricular, motivo por el cual se procedió a elevar el voltaje de salida del canal auricular, con estimulación bipolar, de 2,5 V a 4.0 V.La paciente consultó dos meses después por precordialgias no anginosas, observándose que algunos estímulos auricu-lares coincidían con complejos QRS anchos. Las Figuras 1 y 2 muestran ECGs correspondientes a ese hallazgo. En ellas se ve con nitidez la captura esporádica del ventrículo derecho por los estímulos auriculares, virtualmente sinintervalo de latencia, que generaba complejos QRS cuya imagen (bloqueo de rama izquierda con AQRS a + 50º y transición en las derivaciones precordiales entre V3 y V4) sugería que se originaban en un nivel no demasiado alto del tracto de salida del ventrículo derecho. En esas figuras es asimismo evidente la presencia de los estímulos ventricu-lares, con un intervalo “A-V” abreviado en los latidos ven-

triculares anticipados con respecto a los que se propagaban por el sistema de conducción, seguramente por estimulación ventricular de seguridad (“safety pacing”). El fenómeno tan peculiar de la captura ventricular intermitente por los estímulos auriculares se facilitaba a frecuencias de estimu-lación auricular lentas (Figura 1), pero persistía cuando la frecuencia de estimulación se elevaba (Figura 2), lo cual descarta que los complejos ventriculares coincidentes con los pulsos auriculares fuesen de origen automático ventri-cular. Además, mientras se medía el umbral de estimula-ción auricular se comprobó la desaparición de la anomalía descripta al disminuir el voltaje de los pulsos auriculares. La reprogramación del marcapasos con un intervalo A-V breve (120 mseg) permitió observar los complejos QRS con la configuración típica de la estimulación desde la punta del ventrículo derecho (Figura 3). Las radiografías de tórax mostraron que ambos catéteres-electrodo estaban inser-tados en sus lugares habituales, aunque el extremo distal del catéter-electrodo auricular no se hallaba en el apéndice auricular derecho, sino en un sitio más medial (Figura 4).

AP RAO LAO

Figura 4. Imágenes radioscópicas de los catéteres-electrodo ubicados en la aurícula derecha y el ventrículo derecho, en las proyecciones ánte-ro-posterior (AP), oblicua anterior derecha (OAD) y oblicua anterior izquierda (OAI). Las flechas blancas señalan al catéter-electrodo auricular.

Figura 5. Mapa electroanatómico de activación de la aurícula derecha (AD) y el ventrículo derecho (VD) durante la estimulación casi simultá-nea de ambas cámaras cardíacas por los estímulos auriculares, en una vista oblicua anterior izquierda a aproximadamente 30º. El código de colores indica, desde el blanco hasta el violeta, el transcurso del proceso de propagación de la onda excitatoria, que, como se ve con claridad, se inicia en la aurícula derecha (blanco) para activar de inmediato los sectores vecinos de esta cámara y el tracto de salida del ventrículo de-recho (TSVD) (rojo), con despolarización más rápida de su tracto de salida (amarillo) que de la región más apical (Ap.VD) (verde, azul y violeta). VCS: vena cava superior; AAD: apéndice auricular derecho.


Los valores de impedancia y de sensibilidad del electro-do auricular estaban dentro de los límites normales y en el electrograma auricular no se observaron potenciales de “campo lejano” ventricular.Para tener una visión más acabada del proceso de activación durante el curioso fenómeno descripto se realizó la carto-grafía electroanatómica de activación de las cámaras car-díacas derechas con el sistema EnSite NavX , con cambios apropiados en el voltaje de los estímulos auriculares. En las imágenes así obtenidas (Figura 5) es fácil advertir que en los latidos cuya despolarización ventricular era generada por los estímulos auriculares, la activación inicial era casi simultánea en el sitio de inserción del catéter-electrodo au-ricular y en un nivel no demasiado alto del tracto de salida del ventrículo derecho, con la peculiaridad de que la onda excitatoria se propagaba con mayor velocidad hacia la re-gión superior de éste que hacia la región apical.

ComentariosEl fenómeno descripto en este artículo es excepcional y su explicación queda en el terreno de una mera hipótesis. La existencia de “pseudo-pseudo fusiones”, es decir la coinci-dencia de estímulos auriculares con latidos ventriculares ec-tópicos1 se excluyó por la persistencia del fenómeno ante los cambios en la frecuencia de la estimulación auricular y su desaparición al disminuir el voltaje de los estímulos auricu-lares. La configuración de los complejos QRS coincidentes con la estimulación auricular excluye la posibilidad de una interacción entre los electrodos auricular y ventricular en el nivel del generador del dispositivo. La presencia de una conexión muscular accesoria entre el sitio de estimulación y el ventrículo derecho, con conducción intermitente, puede ser razonablemente descartada por dos hechos: 1) la virtual inexistencia de un intervalo discernible entre el estímulo auricular y el comienzo de la activación ventricular derecha;

y 2) la supresión consistente de la activación prematura del ventrículo derecho al disminuir el voltaje de salida de los estímulos auriculares. Este segundo hecho lleva a especular acerca de la posibilidad de la estimulación prematura del tracto de salida del ventrículo derecho por un campo excita-torio de mayor magnitud generado por el aumento del volta-je de salida en el canal auricular con el propósito de obtener un margen de seguridad aceptable ante el incremento detec-tado del umbral de estimulación auricular. No obstante, la participación de una zona de mayor excitabilidad, de causa ignota, en el sector del ventrículo derecho cuya activación se producía de manera casi instantánea con la estimulación auricular, no puede excluirse por completo. Es curioso el hecho, verificado mediante la cartografía electroanatómica, de que la activación del ventrículo derecho se hacía con ma-yor rapidez hacia la parte superior del tracto de salida del ventrículo derecho que hacia su sector apical, lo cual podría deberse a alguna característica anatomohistológica peculiar o a diferencias sectoriales en las propiedades bathmotrópi-cas y dromotrópicas del miocardio del ventrículo derecho, tal vez imputables a la patología de base de la paciente. Sin embargo, es menester subrayar que la ausencia de bloqueos intraventriculares en los latidos auriculares conducidos, tan frecuentes en la enfermedad de Chagas crónica2, hacen me-nos plausible esa alternativa.

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Figura 6. Mapa electronatómico de activación de ambas cámaras derechas en una vista oblicua anterior izquierda superior, en la cual se observa con mayor amplitud la rápida activación del tracto de salida del ventrículo derecho. Abreviaturas como en la Figura 5.

Julio Pastori y col.

Electrofisiología y ArritmiasLos trabajos enviados a esta revista serán con-siderados para su publicación siempre que se ajusten a las siguientes normas de presentación.1 NORMAS GENERALESEl material remitido debe ser original y de ha-ber sido publicado previamente o enviado a otra publicación, antes o simultáneamente, deberá ser acompañado por la autorización del corres-pondiente propietario del derecho de autor. Esta restricción no se aplica a los resúmenes, reportes de prensa o trabajos originales presentados en reuniones científicas o ateneos anatomoclínicos, lo cual debe aclararse. La revista no aconseja el envío de diferentes artículos basados en un trabajo principal. La publicación será trilingüe, aceptándose originales tanto en castellano, portu-gués o inglés. Se deberá aclarar la categoría a la que pertenecen (artículo original, comunicación breve, reporte de casos clínicos, ateneo anatomo-clínico, etc.).Las revisiones y notas de interés se presentarán ante la expresa solicitud del Comité editor.1.1 TipografíaLos trabajos deben ser enviados, en lo posible, tipografiados a doble espacio, en el programa de PC: WORD 95, 98, 2000 o WordPerfect. Los márgenes deben ser de 2,54 cm (1 inch) y no de-ben estar justificados.1.2 Imágenes, tablas, gráficos, fotos, ilustra-cionesLas imágenes, tablas, gráficos, ilustraciones, di-bujos, fotos, etc. deben enviarse en orden numé-rico correlativo.Los gráficos, ilustraciones, dibujos deben estar guardas en la extensión: “.JPG” en el programa de PC: PAINT a una calidad de imagen de 300 DPI a tamaño real, y entregados en algún sistema de almacenamiento de datos electrónico (disque-te, CD o vía e-mail) y también impresos en hoja carta o A4, a simple faz, a doble espacio, con márgenes amplios (25 mm). En lo posible, enviar las fotos, figuras, electrocardiogramas, etc. origi-nales y se remitirán con suma responsabilidad a los autores tal como fueron enviadas.1.3 Unidades de medidaUtilice unidades internacionales de medida.1.4 Requerimientos de publicaciones biomé-dicasLos manuscritos enviados deben coincidir con los requerimientos internacionales para publica-ción en revistas biomédicas: “Uniform Require-ments for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” http://www.icmje.org/.El Comité Editorial se reserva el derecho de in-troducir todos los cambios editoriales necesarios para la publicación, con el acuerdo previo de los autores. La revista considerará para su publica-ción todos los artículos originales remitidos, in-cluyendo aquellos experimentales realizados en humanos, laboratorio animal o in vitro. Las áreas de interés de la revista incluyen aquellos relacio-nados a la amplia gama de temas influenciados por las arritmias y la electrofisiología.1.5 PermisosEn caso que cualquier material incluido en el tex-to enviado (tablas, gráficos, ilustraciones) no sea original, deberá adjuntarse una carta de autoriza-ción del poseedor del derecho del autor.1.6 Símbolos y abreviaturasLos símbolos y las abreviaturas deben estar defi-nidos en el texto y/o en las leyendas.1.7 Unidades de mediciónLos símbolos de unidades de medida no llevarán punto y serán los convencionales.Indicar litro con L para evitar confundir con l (uno).1.8 NúmerosLos números decimales se escribirán luego de los

enteros seguidos de una coma y no de un punto. Por ejemplo: área valvular aórtica severa < 1,00 cm2.1.9 AbreviaturasDeberán evitarse, en lo posible, las abreviaturas no usuales.Las usuales deberán aclararse la primera vez que se empleen, por ejemplo: accidente cerebrovas-cular (ACV).1.10 Nombres de drogas, dispositivosSe utilizarán los nombres genéricos de las dro-gas. Si se utilizan nombres comerciales, los mis-mos se incluirán, entre paréntesis, en la sección Materiales y Métodos.El nombre completo y localización del productor debe ser proveído para todas las drogas, equipos y dispositivos utilizados. Los mismos se inclui-rán, entre paréntesis, en la sección Materiales y Métodos.1.11 Dirección de envíoEl material debe ser enviado a la Revista ELECTROFISIOLOGÍA & ARRITMIAS, calle CóRDOBA 1827, 7° PISO, DTOS. C Y D, CIUDAD AUTóNOMA DE BUENOS AIRES, República Argentina (Tel/Fax: (54 – 11) 48151241, o vía correo electrónico a la dirección: [email protected], acompañado de una carta firmada por todos los autores que identifique el autor responsable con el cual la revista pueda comunicarse, en caso de ser necesario, aclarando dirección, número de teléfono, fax y/o dirección de e-mail. Asimismo, la carta debe dejar en claro que el texto enviado ha sido aprobado por todos los autores. El modelo de la misma está a disposición de quienes lo soliciten.1.12 Revisión y publicaciónLos manuscritos serán evaluados por el Comité Editor y enviados a referato ajeno al mismo. So-lamente una copia de los trabajos y disquetes re-chazados será devuelta a los autores. La decisión sobre la aceptación o no de los trabajos puede requerir un lapso prolongado.El envío de un trabajo no garantiza la publica-ción.1.13 Premio SADECLos trabajos enviados para optar para el premio SADEC serán publicados en la Revista Electrofi-siología y Arritmias, previa revisión y aceptación por parte del Comité Editorial. Para tal eventuali-dad, los autores deben prestar su consentimiento por escrito en una página agregada al final del trabajo.2 MANUSCRITOS2.1 Trabajo originalEl manuscrito deberá estructurarse de la siguien-te manera:1) Título y autores2) Resumen en inglés, portugués, castellano y palabras claves3) Texto4) Agradecimientos (si correspondiera)5) Recursos / Subsidios6) Conflicto de intereses7) Referencias8) Leyendas de figuras9) Tablas10) FigurasLa numeración de las páginas comenzará a partir de la página de título.2.1.1 Título y autores2.1.1.1 Titulo:El título del trabajo y el nombre de los autores deberán enviarse en una primera hoja separada (numerada)Los títulos deben ser concisos y descriptivos (no declarativos).2.1.1.2 Autores:El nombre del(os) autor(es) deberá incluir el pri-

mer nombre, el grado académico y la institución a la cual pertenece.También, se incluirá el nombre de la(s) institución(es) y el departamento en el que fue realizado el trabajo.2.1.1.3 Dirección del Autor:En la misma página, deberán figurar los datos del autor a quien deba ser remitida la corresponden-cia: nombre completo, dirección (calle y número, ciudad, código postal, provincia o estado y país), dirección de correo electrónico y número de te-léfono y fax del autor (código de país-ciudad-número telefónico). Cuando el trabajo ha sido realizado por un grupo de trabajo, se deberá iden-tificar por lo menos a una persona del mismo.2.1.1.4 Autoría:Cada autor deberá firmar una declaración ates-tiguando que reúne los requisitos de autoría. La misma se acredita reuniendo alguno de los si-guientes requisitos: a) diseño, concepción o aná-lisis e interpretación de los datos; b) redacción o discusión del trabajo.2.1.1.5 Título abreviado y detalles del manus-crito:Se deberá incluir una segunda hoja de título que incluya exclusivamente el título del trabajo; el apellido del primer autor y el “titulo reducido” sugerido (no más de 50 caracteres incluyendo espacios). Además, deberá detallar: número total de palabras (incluido el título, abstracts, texto, referencias, tablas y leyendas).2.1.2 Resumen en castellano e inglésCada uno de ellos será presentado en hoja sepa-rada. El resumen correspondiente al idioma en el que ha sido redactado el texto no excederá las 300 palabras y estará estructurado de la siguiente manera: marco teórico, material y métodos, re-sultados y conclusiones. Esta estructuración no es necesaria para la redacción de resúmenes de revisión, notas y presentación de casos.El resumen escrito en el idioma que no corres-ponde al texto se extenderá hasta un máximo de 600 palabras, siendo posible incluir en el mismo citas bibliográficas y referencias de figuras. Pa-labras clave convencionales del Index Medicus.No cite referencias en el resumen.Limite la utilización de abreviaturas en el resu-men.Defina el acrónimo / abreviatura entre paréntesis en su primer utilización.Sea conciso (no más de 300 palabras).2.1.2.1 SubtítulosUtilice los siguientes subtítulos:Introducción (racionalidad del estudio).Material y Métodos (breve presentación del ma-terial y métodos utilizados).Resultados (breve presentación de los resulta-dos).Conclusión/es (resumida interpretación de los datos).Palabras claves (tres a cinco palabras claves).2.1.3 TextoSe dividirá en secciones llamadas: Introducción, Material y Métodos, Resultados, Discusión y Conclusión.Las páginas deben estar numeradas.Las abreviaturas deben estar definidas en su pri-mera mención.2.1.3.1 MétodosCuando se trate de animales de experimentación, detalle el tipo de animal, el número utilizado y las características descriptivas pertinentes. Cuando se describan procedimientos quirúrgicos identifi-que los procedimientos y agentes preanestésicos y anestésicos utilizados, cantidad, concentración, vía de administración, etc. Para la realización de procedimientos en animales reporte los agentes anestésicos y/o tranquilizantes utilizados, en

Reglamento de Publicaciones


caso de no utilizar ninguno de ellos se deben aclarar las causas que justifican su exclusión.Ante estudios en humanos aclare si el estudio fue aprobado por el comité de ética institucional y si los sujetos intervinientes firmaron el consen-timiento informado. En todos los casos, los pro-cedimientos experimentales deben ajustarse a las recomendaciones de la Convención de Helsinki.2.1.3.2 ResponsabilidadesEs recomendable aclarar al finalizar la sección de material y métodos la siguiente sentencia: “El/Los autores poseen acceso completo a los datos y toman la responsabilidad de su integridad. Todos los autores han leído y acuerdan con el manuscri-to que a continuación se reporta”.2.1.4 AgradecimientosLa sección de agradecimientos reconocerá las contribuciones significativas de individuos y/o instituciones. La Editorial deberá recibir el con-sentimiento informado de cada persona reconoci-da en la sección de agradecimientos.No es necesario un consentimiento informado del personal estable de la/las instituciones im-plicadas; independientemente de ello, el papel desempeñado por cada persona debe ser aclarado en la sección de agradecimientos o en una carta separada dirigida a la oficina editorial.Los agradecimientos figurarán a continuación del texto en hoja aparte.2.1.5 Recursos para la investigaciónTodos los recursos obtenidos con la finalidad de realizar la investigación deben ser incluidos en esa sección. Todos los subsidios de investigación deben ser detallados en esta sección.2.1.6 Conflicto de InteresesLos autores de los trabajos de investigación de-ben aclarar si existe algún tipo de relación co-mercial o económica con alguna compañía cuyos productos figuren prominentemente en el trabajo enviado o que constituyan una competencia con la misma.Esta relación incluye relación con compañías farmacéuticas, dispositivos biomédicos u otras corporaciones cuyos productos o servicios sean especificados en el texto de este manuscrito. Esta relación incluye, pero no se limita a, empleo, inversión en acciones, dirección de sociedades, asesorías, honorarios de consultas, subsidios, proyectos de investigación, etc.Dicha información será mantenida en reserva e influirá en la aceptación o rechazo del trabajo.El modelo de la misma está a disposición de los autores luego de la presentación del material.En caso de ser aceptado el trabajo para su pu-blicación, dicha información se comunicará bajo este título.2.1.7 ReferenciasLas citas bibliográficas deberán remitirse en hoja aparte, a doble espacio y numeradas en forma consecutiva según aparecen en el texto (texto referenciado). Las referencias citadas en las ta-blas o figuras deberán ser numeradas según su secuencia en el manuscrito.La certeza de las referencias citadas son respon-sabilidad del autor.La referencia debe ser verificada con la fuente original.Cite todos los autores, no utilice “et al” o “y col”.Citas “en prensa” pueden aceptarse siempre que las mismas hayan sido aceptadas para su publi-cación, y el nombre de la revista o libro o editor debe ser incluido.2.1.7.1 Citas BibliográficasEl estilo de las citas debe ser el del Index Medi-cus (autores, nombre del trabajo, nombre de la publicación que hace referencia, año seguido de punto y coma, volumen seguido de dos puntos y finalmente el número de la primera y última pá-gina del trabajo). Ejemplo: Morris SA, Tanowitz HB, Wittner M, Bilezikian JP. Pathophysiologi-cal insights into the cardiomyopathy of Chagas’ disease. Circulation 1992; 82: 1900 -•1909.2.1.7.2 Libros:Para referencias de libros se deberá nombrar a todos los autores o editores si son seis o menos; cuando son siete o más se nombrarán los prime-ros seis y luego se agregará “y col.”

2.1.7.2.1 Libro de un solo autorEn caso de ser un libro de un solo autor: nombre del autor, título, edición, ciudad, editorial, año: página inicial – página final. Por ej.: Lee ET. Sta-tistical methods for survival data analysis. 2nd ed. New York: John Wiley, 1989:162-75.2.1.7.2.2 Capítulo de un libroEn caso de ser un capítulo de un libro: nombre de autores, título del capítulo, nombre de los autores del libro, edición, ciudad, editorial, año: página inicial – página final. Por ej.: Bleichrodt N, Es-cobar del Rey F, Morreale de Escobar G, Garcia I, Rubio C. Iodine deficiency: implications for mental and psychomotor development in chil-dren. In: DeLong GR, Robbins J, Condliffe PG, edI. Iodine and the brain. New York: Plenum Press, 1989:269-87.2.1.7.2.3 EditorEn caso de ser un editor: Rinck P, Petersen, Mu-ller R. Introducción a la resonancia magnética nuclear biomédica. Editorial Canejo, Buenos Ai-res, 1986.2.1.7.3 Comunicaciones personales, manuscri-tos en preparación o datos no publicados:No deberán citarse comunicaciones personales, manuscritos en preparación o datos no publica-dos. Si dicha información es relevante deberá incluirse en el texto.2.1.7.4 AbstractsCuando se citen abstracts deberá figurar en la referencia “Abstract” entre paréntesis. Cuando se citen cartas, deberá figurar “carta” o “letter” entre paréntesis, de acuerdo con idioma en el que la cita figure.2.1.8 TablasLas tablas se enviarán en hoja aparte (cada tabla en una página diferente) a doble espacio, con tí-tulo para cada una de ellas.Las tablas preparadas en Excel (.xls) deben estar insertadas en el texto del documento.Los números y símbolos deberán ser lo suficien-temente grandes y claros como para que sean le-gibles después dé realizar la reducción necesaria para su publicación. Si correspondiesen comen-tarios para las mismas, deberán incluirse en hoja aparte a doble espacio.2.1.8.1 NumeraciónLa numeración de las tablas debe ser en números arábigos, seguidas de un espacio y de un breve título.2.1.8.2 EncabezamientoLas columnas y/o filas deben contar con el res-pectivo encabezamiento.2.1.8.3 TipografíaUtilice la misma tipografía en toda la tabla (texto y encabezamiento).2.1.8.4 AbreviaturasSi existen abreviaturas o siglas, las mismas se deben aclaran al pie de la tabla.2.1.8.5 LlamadasIndique las llamadas al pie de la tabla en el si-guiente orden: *, †, ‡, §, ||, #, **.2.1.9 IlustracionesLas figuras se remitirán como archivos separados del texto principal, por ejemplo: “Fig.1.jpg”, o impresas en papel en blanco y negro o a colores y a su vez almacenadas electrónicamente (disque-te, CD, etc.) en la extensión “.JPG” escaneadas a 300 DPI de tamaño real y guardadas en el progra-ma de PC: PAINT que se halla en todas las PC. El reverso de cada figura deberá incluir su número de orden, nombre del primer autor y orientación adecuada (“este lado arriba”). Se enviarán los originales de las fotografías, en papel brillante en tamaño 10 cm x 15 cm, con los mismos datos en el reverso que las figuras. Si se utilizan foto-grafías de pacientes, los mismos no deberán ser identificables o se adjuntará un consentimiento escrito para su publicación. En caso de requerir figuras o fotografías en colores, el costo de la in-clusión de las mismas estará a cargo del autor.No se aceptaran para su publicación ilustra-ciones y figuras en POWER POINT (.ppt); WORD (.doc); OBJECTO LINKING AND EMBEDDING (OLE), BITMAP (.bmp), PICT (.pict), EXCEL (.xls), PHOTOSHOP (.psd), CANVAS (.cnv), COREL DRAW (.cdr), y archi-

vos PDF bloqueados o encriptados.2.1.9.1 LeyendasLas leyendas para las ilustraciones se enviarán en hoja aparte, a doble espacio y no deberán incluir-se en las ilustraciones.2.1.9.2 EncabezadosEvite los encabezados en la figura. Los encabeza-dos deben figurar en la leyenda.2.1.9.3 TrazosEvite los trazos delgados en las figuras, su repro-ducción resulta dificultosa.2.1.9.4 EscalaProporcione una escala en la fotografía cuando sea necesaria su comparación con el tamaño nor-mal.3 COMUNICACIONES BREVESEntran dentro de esta categoría aquellos traba-jos de investigación cuyos resultados sean de interés y puedan ser expresados brevemente. La información brindada no debe ser preliminar. La estructura será la misma que la descripta para “Artículo Original”.4 EDITORIALESSerán solicitados únicamente por el Comité Edi-tor. Tendrán título y texto con las características de monografía. El nombre del autor, la institu-ción a la que pertenece y los cargos que ostenta figurarán al final del manuscrito.5 REVISIONES DE TEMAS DE ACTUALI-DADSerán solicitadas por el Comité Editor. Tendrán título y texto con las características de monogra-fía. Tanto el texto como las citas bibliográficas podrán ser extensos. El nombre del autor, la insti-tución a la que pertenece y los cargos que ostenta figurarán al final del manuscrito.6 NOTAS SOBRE TEMAS DE ACTUALI-DADSerán solicitadas por el Comité Editor. Serán presentaciones breves sobre temas de interés. Tendrán título y texto con las características de Monografía. Podrá incluir tablas, figuras y citas bibliográficas. El nombre del autor, la institución a la que pertenece y los cargos que ostenta figu-rarán al final del manuscrito.7 CARTAS AL EDITORDeberán ser tipeadas a doble espacio y no debe-rán exceder las 600 palabras. Si la carta es acep-tada para su publicación, una copia de la misma será enviada al autor del artículo original al cual la carta hace referencia. El autor de dicho trabajo tendrá derecho a réplica bajo la forma de carta que será publicada concomitantemente.8 REVISION DE MANUSCRITOSTodas las revisiones deben ser recibidas dentro de los 90 días. Si su revisión no es recibida en el período mencionado, el manuscrito será conside-rado nuevamente como “de novo”.Por favor, nombre cada revisión utilizando en numero de su manuscrito seguido de /R1, /R2, /R3, etc.En la respuesta escrita de sus revisores, por favor envíe su comentario sobre el exacto número de página, párrafo y línea del manuscrito.

Check List- Carta de presentación- Título y autores- Resúmenes y palabras clave- Texto- Agradecimiento - Recursos/Subsidios- Conflicto de intereses- Referencias- Leyendas de figuras- Tablas- Figuras

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