1. PENATALAKSANAAN CARDIOPULMONARY BYPASS (CPB) PADA AN. D DENGAN TETRALOGI OF FALLOT DI RUANG BEDAH ANAK PJNHK Perfusionist NS. Ida Simanjuntak S.KepPusat Jantung Nasional Harapan Kita Jakarta

2. CARDIOPULMONARY BYPASSPENGERTIANCardiopulmonary Bypass adalahprosedur pengambil alihanfungsi jantung dan paru olehmesin yang sifatnya sementara

3. Tujuan Cardiopulmonary Bypass Mempertahankan sirkulasi dan respirasi yang adekuat dengan menyalurkan darah ke suatu sirkuit ekstracorporeal yang berfungsi sebagai jantung dan paru Menciptakan lapangan operasi yang bersih (dari darah) dan menghentikan jantung sehingga dokter bedah dapat melakukan koreksi pembedahan dengan bebas

4. Komponen MesinCardiopulmonary Bypass Pump Reservoar Oksigenator Heat Exchanger Arterial Filter Cannula Tubing

5. Prinsip Cardiopulmonary Bypass Sirklulasi Normal

6. Sirkulasi selama Cardiopulmonary Bypass

7. Conduct of PerfusionConduct of perfusionbegins hours before thestart of actual CPBprocedure

8. Pre-BypassBegins with the posting of the operating schedule Perfusionist must assemble specific information about the scheduled procedure Specific information about the scheduled procedure : Surgeon, patients data, diagnoses, procedure, time of operation

9. Cont .2.Review of the patients hospital chart Information is recorded on the perfusion record3.Selection of the disposable equipment and perfusion circuit using existing protocols4.Assembly of the cardiopulmonary bypass circuit5. Calculation of BSA, BV, cardiac indeks, blood and blood flow6. Size of cannulae7. Drug dose and laboratories8. Predicted hemoglobin and hematocrits

10. Cont .9. Setting up the HLM & oxygenator10. Priming the oxygenator11. Initiating CPB12. Saffety device on13. Siapkan es batu

11. Pre-Bypass checklist Patien Sterility Pump Electrical Gas supply Lines/pump tubing Cardioplegia Safety mechanisms Monitoring Temperature controle Supplies Anticoagulation Backup

12. Initiating CPB Lines down connects between table lines & pump lines (in a sterile manner) Debubble Surgeon : Heparin in Anesthesiologist give heparin ACT check. Speed up (speedy) fast circulating the priming solutions, make sure no bubble exist. Stop debubbling stopped, venous lines clamped. Surgeons prepare to do cannulation ACT > 300 sec Pump suckers on

13. Cont .. Insert drugs and manitol Resirculated of the priming solution Oksigen on Before cannulation of the aortic cannula, surgeon will ask the perfusionist to roll forward, to fill in the tubing with priming solution and to make sure no bubble exist. Reply : Forward.. After the aortic cannula is unclamp, surgeon : Open to you. Reply : Open/Ok, check the pressure fluctuation on the pressure module of the pump. Inform surgeon. Feel for pulsation the arterial line tubing ACT > 480 ready to on bypass

14. Cont .. Clamp the venous tubing by occluder Venous saturation monitoring on On bypass Timer on Increase flow by open the venous tubing slowly until full flow Surgion setting the canul of cardioplegia (antegrade - retrograde) Coolling Surgion : plegic breffing - ok stop Surgion : solution breffing - ok stop Surgion : plegic breffing - ok stop Surgion : solution breffing - ok stop

15. Cont ... Surgion : ready to cross clamp ? Reply : ready Surgion : low flow, vent high clamp on Plegic on/ timer plegic on, back up slowly Cek blood gas, elektrolit and blood sugar after plegic pass in 5 min (temp 28-30) Plegic give every pass in 10/15/20 min Surgion : low flow, vent high clamp off weaning - weaning of bypass

16. Continous Monitoring During CPB Reservoir level Blood flow at proper rate/flow rate Pressure line/arterial line pressure Blood pressure/patients arterial pressure Oxigen saturation Temperature appropriate ECG Venous oksigen saturation 65%- 75%

17. Intermittent Monitoring During CPB Urine output minimal 0,5-1 ml/kgBB/jam blood gas electrolit ACT > 480 sec

18. Causes of aortic cannula high line pressure1. Kink in arterial cannula or line2. Cannula improperly positioned3. Clamp too near cannula4. Cannula to small5. Arterial systemic blood pressure very high6. Aortic disection7. Blockage in arterial filter

19. Causes of poor venous return1. Kink in the venous line or cannula2. Airlock in the venous line or canunla3. Oxygenator or venous reservoir is not positioned low enough4. Non cardiac suction being used instead of pump suckers5. Fluid rapidly moving to interstitial area, due to decreased intravascular 6. Venous cannula placed too far dawn or up, and vena cava not draining7. Vent or cardioplegia line inadvertently open and draining blood on field8. Bleeding due to accidental laceration or puncture in back of heart9. Bleeding due to other causes such as a bleeding ulcer

20. Causes of no urine production1. Kinked or disconected foley catheter or tubing2. Catheter with tip obstructed by gel3. Decreased blood pressure4. Low pump flows5. Fluid moving to interstitial space

21. Corrective Action1. Straighten or connect tubing2. Push on bladder3. Give vasopressors4. Increase flows5. Use mannitol or lasix

22. TemperatureTemperature Cardiac indeks FIO2 Gas/blood flow ratio 37 C 2.4 L 80 1:1 34 C 2.2 L 70 8:1 30 C 2.0 L 65 7:1 28 C 1.8 L 60 6:1 22 C 1.6 L 50 5:1

23. Weaning From CPB Hemodinamik dalam batas normal Termperature normal No artimia in ECG Blood gas and electrolit normal Ventilator on

24. Initiating of bypass1. Mean Arterial Pressure at least 90-1002. PA 30/15 mmHg3. CVP 5-15

25. P n y a k it j a n t u n g y a n g d ib a w a d a r i la h ir e kelainan pada struktur jantung atau fungsi sirkulasi jantung yang dibawa dari lahir akibat gangguan atau kegagalan perkembangan struktur jantung pada fase awal perkembangan janin 2 KELO M P K : O 1. Penyakit Jantung Bawaan Non Sianotik 2. Penyakit Jantung Bawaan Sianotik

26. s

27. TOF Tetralogy of Fallot (ToF)occurs in 5-10% of all Congenital Heart Disease (CHD) ToF occurs in 3-6 / 10,000 births, the most common cause of cyanotic CHD.

28. Definition Pulmonal Stenosis A large VSD Overriding of the aorta. RV hypertrophy

29. Clinical manifestations: Most patients are symptomatic with cyanosis, clubbing, dyspnea on exertion, squatting or hypoxic spells.Acyanotic TOF may be asyimptomatic. Systolic ejection murmur is audible the pulmonary area.

30. DiagnosticsChest X-ray"Boot-shaped" heart is most common in older infants and childrenECG Right ventricular hypertrophy and right axis deviationEchocardiography VSD and RVOTO easily visualized Can also delineate coronary artery anatomy, AV valve morphology, and

31. TINJAUAN KASUS PENGAKAJIAN Identitas pasien Nama : An. D No. MR : 2008-26-36-96 Umur : 10 bulan BB : 7.3 kg TB : 71 cm Alamat : Geger kalong No. 551 RT 06/03 Geger kalong Bandung Diagnosa : TOF, Absent Pulmonary Valve Prosedur : Total koreksi, Repair LPA dan RPA dan pemasangan katup pulmonal (contegra atau monocups) Surgeon : dr. Dicky Fahri SPBTKV Anesthesist : dr. Herdono P Sp.An Cardiolog : dr. Popy S Roebiono Sp.JP Perfusionis : Ns. Emi Sara, Ns. Dwi Sigit Shiamtafa, Ns. M. endrawanto, Ns. Cahya Rudiana

32. Persiapan operasi Surat ijin tindakan (SIT) (+), Slip (+), Hasil Echo (+), Hasil cath (+), ECG (+), Foto thorak (+), Klisma dan mandi bethadin. Persiapan darah WB : 500 ml, PC : 250 ml, FFP : 3, TC : 3. Vital sign 110/55 mmHf, HR 145x/mnt, RR 35x/mnt, Suhu 364 C. Antibiotik sharox

33. Pemeriksaan penunjang Hasil Echo tgl 20-05-2009 : SS, AV-VA concordance, All PV to LA, RV dilatasi-hipertropi, LV dimensi-fungsi baik, VSD pm besar, Ao Overriding 50 %, PS valvar sev grade 57 mmHg, anulus 5 mm, Pi mild, katup lain baik, PA dilatasi MPA 10-11 mm, RPA=LPA=8m, arc Ao dikiri, coartasio arc (-).

34. .Hasil Cath tgl 18-05-2009 : TOF absent PV syndrome, diameter RPA 15 mm dan LPA 18 mm. .Hasil Rontgen tgl 18-05-2009 : CTR : 60%, segmen aorta dilatasi, segmen pulmonal cekung, pinggang jantung (+), apex up ward oligemi

35. Riwayat data dasar medis : Pasien diketahui memiliki penyakit jantung tidak lama setelah lahir, ketika diperiksa oleh Sp.A pasien kemudian diperiksa kembali di RS balik papan dan dikatakan ada kelainan jantung. Pasien kemudian dirujuk ke PJNHK. Terlihat biru (-), pasien sering menarik napas panjang ketika makan, napas terengah-engah ketika makan (-), RRTI (-), pasien baru dapat duduk pada usia 9 bulan. Os merupakan anak pertama (1 dari 1), usia ibu 26 tahun, ayah 28 tahun, kontrol ANC teratur dengan SpOG, ketika hamil 7 bulan pasien dikatakan punya penyakit tiroid, konsumsi PTV, jamu (-), persalinan dengan SC aterm, langsung menangis, biru (-), sesak (-), BBL 3100 gr. Riwayat alergi (-), kejang (-), asma (-), cyanosis (-).

36. Hasil Laboratotium tgl 31-06- 2009 : Hemoglobin 14,4 g/dl, Hematokrit 45, leukosit 14200 ui (duplo), gol drh O/+, Tromosit 441, albumin 4.9, PT 10.8, APTT 37,2

37. PERSIAPAN CARDIOPULMONARY BYPASS Pengolahan data pasien BB : 7.3 kg TB : 71 cm BSA : 0.40 BV : 620 ml Gol. Drh : O/+ Diluen : Hb P 9 x BV + jml donor darah = ml Hb P 4 13 9 x 620 + 250 = 253 ml 13 4

38. Prediksi Hb : Hb P x BV = BV+VP 13 x 620 = 9.23 620+253 Kanul : Aorta : 14 Vena : 14/18 Half size : 6.5 Full size : 10.7 Oxygenator : Baby Rx Custom pack : Neonate II Tubing : Arteri : Vena : Pump Boot :

39. Cardiac indeks (CI) Flow (L/mnt) 3 1.2 2.8 1.12 2.4 0.96 2 0.8 1.8 0.72 1.5 0.6

40. Persiapan alat non disposible .Mesin jantung paru .Mesin ACT .Heater cooler .Handle oxigenator .Handle arterial filter .Blender oksigen .Level detector .Bubble detector .Monitor suhu .Monitor saturasi vena (data master) .Timer .Tempat es .Tubing clamp .Hammer .Bak spuit .Bisturi .Mounting pat Alkohol 70%

41. Persiapan alat disposible .Oxigenator Baby Rx .Arterial filter .Customs Pack Neonate II .Data master .Konektor lurus .Kanul Aorta no 14, Kanul Vena 14 dan 18 .Kanul Plegia antegrade .Set cardioplegia (Lovell Pediatrik) .Hemofiltrasi .Cairan : RL, RS . Darah : WB 1, FFP 2 dan TC 2 .Heparin 25.000 iu .Cardioplegia Solution St Thomas .Medixon 125 mg 2 buah .Tranexid 2 buah .KCL 2 buah .Bicnat 25 meq 5 buah .Lasix 20 mg .Xylocard 100 mg .Cacl 1 amp .Cealb 20% 50 ml .Dextrose 5 % 150 ml Spuit 1 cc, 2.5 cc, 5 cc, 10 cc, 20 cc, dan needle no 18

42. cont. Mensetting Mesin dan Oxigenator Memflush CO2 Menyiapan cairan dan obat- obatan Priming Debubbling

43. (INITIATING CPB) Lines down connects between table lines & pump lines (in a sterile manner) Debubble Surgeon : Heparin in Anesthesiologist give heparin ACT check. Speed up (speedy) fast circulating the priming solutions, make sure no bubble exist. Stop debubbling stopped, venous lines clamped. Surgeons prepare to do cannulation ACT > 300 sec Pump suckers on

44. Insert drugs and manitol Resirculated of the priming solution Oksigen on Before cannulation of the aortic cannula, surgeon will ask the perfusionist to roll forward, to fill in the tubing with priming solution and to make sure no bubble exist. Reply : Forward.. After the aortic cannula is unclamp, surgeon : Open to you. Reply : Open/Ok, check the pressure fluctuation on the pressure module of the pump. Inform surgeon. Feel for pulsation the arterial line tubing ACT > 480 ready to on bypass

45. Pre CPB Jam 09.33Tubing aorta dari mesin sudah terhubung dengankanul aorta pada pasien. Ketika Nilai ACT 300detik, suction biru dijalankan dengan kecepatan45 RPM, obat-obatan dimasukan di port obatyaitu bicnat 20 meq, medixon 250 mg, tranexid 1gr, Cacl 2.5 ml. Reservoar mulai terisi darah darisuction kemudian dilanjutkan dengan mengklamaorta dan memutar main pump secara perlahan-lahan untuk meresirkulasi obat-obatan sambilmenunggu dr bedah memasang kanulcardioplegia, setelah obat-obatan tercampurdengan daraah kemudian resirkulasi dihentikandengan cara menghentikan main pump danmengklem resirkulasi post arterial filter. ReadyTo On CPB.

46. Cont ... MAP : 106/51 (71), suhu : 36.5 Hasil lab : PH : 7.43, PCO2 : 24.7, PO2 : 74, HCO3 : 16.4, Sat : 96%, BE : -6, Hb : 12.9, Ht : 38, Na : 137, K+ : 3.9, Ca : 1..35, Gds : 75, ACT pre heparin : 118, ACT post heparin : 510

47. On CPB Jam 10.19Nyalakan timer, nyalakan monitor saturasi venadan kemudian dipasang pada data master,oksigen dijalankan dengan flow 0.7 dengansaturasi 75%, main pump dijalankan danoccluder vena dibuka pelan-pelan, flow dinaikanpelan-pelan sambing melihat cairan padareservoar sampai full flow dengan membukaoccluder sampai setengah, kemudiandiberitahukan kepada dr anesthesi bahwa sudahfull flow agar ventilator dimatikan, kemudiandilanjutkan dua kanul sampai total bypass.Setelah total bypass occluder dibuka denganfull. Start level 60 ml, pre cuf 400 ml dan urinepre in line.

48. Cont ... Flow : 1.02, O2 : 0.7, : FiO2 : 75, MAP : 57, ALP : 130, Naso : 36.1, Art : 34, Vena : 33, SVO2 : 69%

49. Cooling dan Aox On jam 10.36 Nyalakan timer, menurunkan flow setengah dari optimum flow. AOX CLAM ON plegic jalan dengan flow 0.07 (sebelumnya resirkulasi plegic di klem) diberikan selama 2 menit, dilanjutkan dengan back up slowly sampai normal flow. Nyalakan heater cooler sampai suhu 28 C. ECG : Asystole Flow: 0.92, O2 : 0.7, FiO2 : 75, MAP : 47, ALP : 125, Naso : 35.2, Art : 28.4, Vena : 32.6, SVO2 : 65.6%

50. Agd/Elkt/Act Jam 10.45 Mengambil sampel darah dalam spuit 2.5 cc sebanyak 1 cc dan memasukannya kedalam tabung ACT + 0.5 cc dan sisanya dimasukan kedalam I-Stat dan memberikan lasix 3.5 mg karena urine tidak keluar ECG : Asystole Flow: 0.97, O2 : 0.63, FiO2 : 50, MAP : 51, ALP : 141, Naso : 31.2, Art : 29.1, Vena : 29.6, SVO2 : 68.7%. Hasil lab : PH : 7.35, PCO2 : 36.6, PO2 : 252, HCO3 : 20.3, Sat : 100%, BE : -5, Hb : 9.2, Ht : 27, Na : 138, K+ : 4.2, Ca : 1.59, Gds : 256, ACT : 498 detik ditambahkan heparin 1500 iu

51. CPS 2 Jam 11.15 Pada iskemik time 36 CPS II diberikan (sebelumnya pada meit ke 20 sudah diberitahuan namun karena belum selesai maka diteruskan sampai menit ke 36) dengan flow 0.007 selama 1 menit ketika dr bedah selesai ECG : Asystole Flow: 1.01, O2 : 0.5, FiO2 : 40, MAP : 44, ALP : 133, Naso : 30.4, Art : 29.7, Vena : 30.1, SVO2 : 64.3%. Iskemik time : 36 menit

52. Rewarm Jam 11.31 Menaikan suhu pada heater cooler pada suhu 34 C secara perlahan-lahan sampai suhu nasal 32 C, kemudian mulai menaikan flow rate dan flow meter serta FiO2 secara perlahan- lahan. Cealb diberikan sebanyak 50 ml selama rewarm sampai dengan Aox Off ECG : Asystole Flow: 1.08, O2 : 0.5, FiO2 : 40, MAP : 46, ALP : 129, Naso : 30.4, Art : 31.2, Vena : 30.3, SVO2 : 57.3%.

53. Aox Off Jam 11.35 Matikan timer, menurunkan flow setengah dari optimum flow. AOX CLAMP OFF, dilanjutkan dengan back up slowly sampai optimum flow. Kemudian flow oksigen dan suhu dinaikan secara bertahap ECG : SR Flow: 1.26, O2 : 0.68, FiO2 : 60, MAP : 36, ALP : 134, Naso : 32.0, Art : 36.5, Vena : 33.4, SVO2 : 54.3%.

54. Agd/Elkt/Act jam 11.40 Mengambil sampel darah dalam spuit 2.5 cc sebanyak 1 cc dan memasukannya kedalam tabung ACT + 0.5 cc dan sisanya dimasukan kedalam I-Stat ECG : SR Flow: 1.28, O2 : 0.82, FiO2 : 70, MAP : 46, ALP : 144, Naso : 35.1, Art : 36.0, Vena : 35.5, SVO2 : 52.7.7%. Hasil lab : PH : 7.37, PCO2 : 31.1, PO2 : 226, HCO3 : 18.1, Sat : 100%, BE : -6, Hb : 8.5, Ht : 25, Na : 138, K+ : 4.3, Ca : 1.44, Gds : 254, ACT : 496 detik ditambahkan heparin 1500 iu

55. Agd/Elkt/Act Jam 12.17 Mengambil sampel darah dalam spuit 2.5 cc sebanyak 1 cc dan memasukannya kedalam tabung ACT + 0.5 cc dan sisanya dimasukan kedalam I- Stat ketika dr bedah melakukan pemasangan contegra. Pada pukul 11.50 WB dibeikan sebanyak 100 ml untuk koreksi Hb 8,5. Pada pukul 11.53 bicnat diberikan 7 meq untuk koreksi ECG : SR Flow: 1.15, O2 : 0.5, FiO2 : 70, MAP : 56, ALP : 155, Naso : 36.2, Art : 35.4, Vena : 36.6, SVO2 : 70%. Hasil lab : PH : 7.30, PCO2 : 44.4, PO2 : 217, HCO3 : 22.2, Sat : 100%, BE : -4, Hb : 11.6, Ht : 34, Na : 140, K+ : 4.2, Ca : 1.38, Gds : 256, ACT : 524 detik

56. Agd/Elkt/Act Jam 13.00 Mengambil sampel darah dalam spuit 2.5 cc sebanyak 1 cc dan memasukannya kedalam tabung ACT + 0.5 cc dan sisanya dimasukan kedalam I-Stat ECG : SR Flow: 1.21, O2 : 0.6, FiO2 : 75, MAP : 48, ALP : 157, Naso : 36.2, Art : 35.6, Vena : 35.5, SVO2 : 67.%. Hasil lab : PH : 7.30, PCO2 : 40.4, PO2 : 265, HCO3 : 20.0, Sat : 100%, BE : -6, Hb : 9.5, Ht : 28, Na : 140, K+ : 4.4, Ca : 1.41, Gds : 206

57. Weaning CPB Jam 13.10 Mengencangkan occluder secara perlahan dengan menurunkan flow secara perlahan sampai cardiac indeks 1.5 kemudian memberitahukan kepada sugion, surgion menjawab klem inferior. Kemudian beberapa menit kemudian surgion mengatakan weaning dilanjutkan secara perlahan sambil memperhatikan cairan di reservoar, MAP, CVP, PAP dalam batas normal sampai CPB OFF

58. CPB Off Muf On Jam 13.14 Mengencangkan occluder dan menurunkan flow secara perlahan sampai CPB OFF. Beritahukan kepada dr Dicky dan dr Didon bahwa akan OFF BYPASS. Klem vena, CPB timer dimatikan, flow darah dimatikan, flow oksigen diturunkan, MUF ON serta timernya dijalankan. Kemudian memperhatikan hemodinamik pasien sambil mengisi sedikit-sedikit sampai CVP adekuat serta sampai akhirnya MUF OFF dan dekanulasi aorta. MAP : 88/58 (72), CVP : 13, Naso : 36.4

59. Muf Off Jam 13.24 Mematikan flow MUF serta mengukur berapa ml cairan yang didapat. Kemudian dilanjutkan dengan dr Dicky memerintahkan pemberian protamin. Ketika pemberian protamin setengah dilanjutkan dengan melakukan last suction kemudian sucker biru dan kuning dimatikan sampai kemudian protamin selesai dan dilanjutkan dengan mematikan main pump. Kemudian melakukan penghitungan intake dan output dan balance cairan selama ON CPB MAP : 98/72 (84), CVP : 9, Naso : 35.5

60. Balance Pre CUF : 400 ml Start level : 60 ml Drugs : .Lasix : 3.5 mg .Hep : 1500 iu .Hep : 1500 iu Intake : .RL : 1650 ml .WB : 100 ml .Cealb : 50 ml .CPS : 100 ml .VR : 60 ml .Bicnat : 7 meq Output : .Urine : 205 ml .CUF : 1900 ml .MUF : 330 ml Balance : - 78 ml

61. Catatan Urine sempat tidak keluar mulai dari on CPB sampai dengan pemberian CPS II (10.19 s/d 11.15) kemudian ditelusuri selang kateternya, ternyata tergencet oleh residen bedah