1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Pendahuluan

Penyakit jantung bawaan terdiri dari berbagai jenis dan salah satunya

adalah Tetralogi of Fallot.Yang mana Tetralogi of Fallot adalah suatu penyakit dengan

kelainan bawaan yang merupakan kelainan jantung bawaan sianotik yang paling banyak

dijumpai.Kelainan ini mula mula dilaporkan pada tahun 1671, tetapi baru diformulasikan

oleh Fallot pada tahun 1888.Tetralogi fallot menempati urutan keempat dari angka

kejadian penyakit jantung bawaan pada anak, setelah defek septum ventrikel, defek

septum atrium dan duktus arteriosus persisten atau lebih kurang 10-15% dari seluruh

penyakit jantung bawaan.Di antara penyakit jantung bawaan sianotik, tetralogi fallot

merupakan 2/3 nya.

Di RSU Dr. Soetomo sebagian besar pasien Tetralogi fallot didapat diatas

5 tahun dan prevalensi menurun setelah berumur 10 tahun. Dari banyaknya kasus

kelainan jantung serta kegawatan yang ditimbulkan akibat kelainan jantung bawaan ini,

maka sebagai seorang perawat dituntut untuk mampu mengenali tanda kegawatan dan

mampu memberikan asuhan keperawatan yang tepat.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Memenuhi tugas Keperawatan Anak dari dosen mata kuliah.

2. Tujuan Khusus

a. Untuk mengetahui Konsep penyakit Tetralogi Of Pallot

b. Untuk mengetahui konsep asuhan keperawatan penyakit Tetalogi Of Pallot

C. Rumusan Masalah

Adapun masalah yang timbul dari pembuatan makalah ini yaitu :

1. Apa yang dimaksud dengan penyakit Tetralogi Of Pallot tersebut ?

2. Bagaimana konsep penyakit Tetralogi Of Pallot menurut tinjauan teoritis ?

3. Bagaimana konsep asuhan keperawatan Tetralogi Of Pallot ?

2

3

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Pengertian

Tetralogi fallot (TF) adalah kelainan jantung dengan gangguan sianosis

yang ditandai dengan kombinasi 4 hal yang abnormal meliputi defek septum ventrikel,

stenosis pulmonal, overriding aorta, dan hipertrofi ventrikel kanan.

Komponen yang paling penting dalam menentukan derajat beratnya

penyakit adalah stenosis pulmonal dari sangat ringan sampai berat. Stenosis pulmonal

bersifat progresif , makin lama makin berat.

B. Anatomi dan Fisiologi

Jantung merupakan organ dalam tubuh yang memiliki fungsi terbesarnya

adalah memompa darah keseluruh tubuh.Anatomi jantung secara garis besar dibagi

menjadi 4 bagian, yaitu atrium kiri, serambi kiri, atrium kanan dan serambi

kanan.Dinding yang memisahkan antara jantung kiri dan kanan disebut septum.Katup

4

antara atrium kiri dan ventrikel kiri disebut katup trikuspidalis sedangkan katup yang

memisahkan antara atrium kanan dan ventrikel kanan disebut katup bikuspidalis.Dan

jantung juga dilapisi oleh pericardium.

Selain fungsional jantung menyebarkan hasil metabolism dan oksigen (O2)

keseluruh jarningan tubuh, jantung berfungsi menyebarkan atau memompa darah

keseluruh jaringan tubuh. Setiap memompa dalam 1 detik sebanyak 60 – 80 kali dengan

setiap kali memompa sebesar 70 ml dan selama 1 menit diperkirakan jantung mampu

memompa darah sebesar ±5000 ml.

Aliran darah dalam tubuh manusia dibagi menjadi dua, yaitu :

1. Aliran darah kecil

Darah dari jantung tepatnya diatrium kanan akan dipompa ke ventrikel kanan melalui

katup bikuspidalis. Selanjutnya darah dipompa menuju ke paru – paru melalui atrium

pulmonalis dan kemudian dari paru – paru akan dialirkan kembali kejantung tepatnya

di atrium kiri melalui vena pulmonalis.

2. Aliran darah besar

Darah dari atrium kiri akan dipompa ke ventrikel kiri melalui katup trikuspidalis.

Kemudian darah dipompa keseluruh jaringan tubuh melalui aorta kapiler arteri

arteria arteriola jaringan tubuh. Lalu dari jaringan tubuh akan dikembalikan

ke jantung melalui vena kava. Darah dari otak atau kepala melaui vena kava superior

dan darah dari ekstremitas atas dan bawah melalui vena kava anterior.

C. Etiologi

Pada sebagian besar kasus, penyebab penyakit jantung bawaan tidak

diketahui secara pasti.diduga karena adanya faktor endogen dan eksogen. Faktor –faktor

tersebut antara lain :

1. Faktor endogen

o Berbagai jenis penyakit genetik : kelainan kromosom

o Anak yang lahir sebelumnya menderita penyakit jantung bawaan

o Adanya penyakit tertentu dalam keluarga seperti diabetes melitus, hipertensi,

penyakit jantung atau kelainan bawaan

2. Faktor eksogen

5

o Riwayat kehamilan ibu : sebelumnya ikut program KB oral atau suntik,

minum obat-obatan tanpa resep dokter, (thalidmide, dextroamphetamine.

aminopterin, amethopterin, jamu)

o Ibu menderita penyakit infeksi : rubella

o Pajanan terhadap sinar –X

Para ahli berpendapat bahwa penyebab endogen dan eksogen tersebut

jarang terpisah menyebabkan penyakit jantung bawaan.Diperkirakan lebih dari 90%

kasus penyebab adalah multifaktor. Apapun sebabnya, pajanan terhadap faktor penyebab

harus ada sebelum akhir bulan kedua kehamilan , oleh karena pada minggu ke delapan

kehamilan pembentukan jantung janin sudah selesai.

D. Manifestasi Klinis

1. Murmur mungkin merupakan tanda pertama yang biasa ditemukan oleh dokter. Ia

merupakan suara tambahan atau tidak biasa yang dapat didengar pada denyut jantung

si bayi. Kebanyakan bayi yang menderita tetaralogy of fallot mempunyai suara

murmur jantung.

2. Cyanosis juga merupakan pertanda umum pada tetralogy of fallot. Cyanosis adalah

suatu keadaan di mana pada sirkulasi bayi kekurangan darah yang telah mengalami

oksigenasi sehingga dapat timbul dengan kulit, kuku, serta bibir yang pucat.

3. Warna kulit pucat

4. Frekuensi pernafasan yang meninggi

5. Kulit terasa dingin

6. BB yang rendah

7. Susah untuk diberi makan karena klien cepat lelah ketika diberi makan

8. Clubbing finger’s

6

E. Patofisiologi

F. Pemeriksaan Diagnostik

1. Pemeriksaan laboratorium

Ditemukan adanya peningkatan hemoglobin dan hematokrit (Ht) akibat saturasi

oksigen yang rendah.Pada umumnya hemoglobin dipertahankan 16-18 gr/dl dan

hematokrit antara 50-65 %. Nilai BGA menunjukkan peningkatan tekanan partial

7

karbondioksida (PCO2), penurunan tekanan parsial oksigen (PO2) dan penurunan

PH.pasien dengan Hn dan Ht normal atau rendah mungkin menderita defisiensi besi.

2. Radiologis

Sinar X pada thoraks menunjukkan penurunan aliran darah pulmonal, tidak ada

pembesaran jantung .gambaran khas jantung tampak apeks jantung terangkat

sehingga seperti sepatu.

3. Elektrokardiogram

Pada EKG sumbu QRS hampir selalu berdeviasi ke kanan.Tampak pula hipertrofi

ventrikel kanan. Pada anak besar dijumpai P pulmonal

4. Ekokardiografi

Memperlihatkan dilatasi aorta, overriding aorta dengan dilatasi ventrikel kanan,

penurunan ukuran arteri pulmonalis & penurunan aliran darah ke paru-paru

5. Kateterisasi

Diperlukan sebelum tindakan pembedahan untuk mengetahui defek septum ventrikel

multiple, mendeteksi kelainan arteri koronari dan mendeteksi stenosis pulmonal

perifer.Mendeteksi adanya penurunan saturasi oksigen, peningkatan tekanan ventrikel

kanan, dengan tekanan pulmonalis normal atau rendah.

G. Penatalaksaan Medis

Penatalaksaan yang diberikan pada klien dengan Tetralogi of Fallot adalah

1. Mengurangi peradangan dan rasa tidak nyaman

2. Mencukupi kebutuhan Istiraharat

3. Mencukupi kebutuhan nutrisi

4. Mencukupi kebutuhan oksigen

H. Komplikasi

1. Trombosis pulmonal

2. CVA thrombosis

3. Abses otak

4. Anemia

5. Perdarahan relative

8

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

a. Pengumpulan Data

1. Biodata

Meliputi identitas klien dan penanggung jawab yang terdiri dari nama,

umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan

penderita, suku, alamat.

2. Keluhan Utama

Klien atau keluarga klien biasanya mengeluh klien mengalami serangan

sianotik mendadak ditandai dengan dyspnea, napas cepat dan dalam,

lemas, kejang, sinkop bahkan sampai koma.

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien tampak biru (sianosis) setelah tumbuh, sianosis ini menyeluruh

atau pada membran mukosa bibir, lidah, konjungtiva. Sianosis juga

timbul pada saat menangis, makan dan pada saat klien tegang. Dyspnea

biasanya menyertai aktifitas makan, menangis atau tegang/stress.

Klien akan sering squatting (jongkok) setelah anak dapat berjalan,

setelah berjalan beberapa lama anak akan berjongkok dalam beberapa

waktu sebelum ia berjalan kembali. Pertumbuhan dan perkembangan tidak

sesuai dengan usia. Digital clubbing.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Meliputi riwayat penyakit yang pernah diderita yang dapat menyebabkan

terjadinya TOF, seperti anak yang lahir sebelumnya menderita

penyakit jantung bawaan.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

9

Adanya penyakit tertentu dalam keluarga seperti penyakit SLE,

diabetes melitus, hipertensi, penyakit jantung kongenital pada

keluarga baik dengan abnormalitas kromosom misalnya sindrom down

maupun tidak, atau kelainan bawaan. Riwayat selama periode antenatal

(kehamilan) ibu, seperti sebelumnya ikut program KB oral atau

suntik, minum obat-obatan tanpa resep dokter, jamu tradisional yang

diminum serta kebiasaan merokok dan minum alkohol selama hamil.

Adanya kemungkinan menderita penyakit infeksi seperti penyakit

rubella (campak jerman) pada ibu.

6. Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual (Virginia Handerson)

a. Pola respirasi

Kaji adanya dyspnea, napas cepat dan dalam, klien sering

berjongkok dalam beberapa waktu sebelum ia berjalan kembali.

b. Pola nutrisi

Kaji adanya anoreksia, gangguan pada pertambahan tinggi badan pada

anak dikarenakan keadaan gizi kurang dari kebutuhan normal, berat

badan menurun, pertumbuhan dan perkembangan tidak sesuai dengan

usia klien.

c. Pola eliminasi

Kaji adanya perubahan dalam eliminasi urin dan defekasi.

d. Pola aktivitas

Kaji adanya kelelahan dan dyspnea karena hal ini sering terjadi

bila klien melakukan aktivitas fisik.

e. Kebutuhan istirahat dan tidur

Kaji adanya gangguan istirahat tidur seperti keluhan insomnia, hal

ini dikarenakan adanya dyspnea paroxysmal.

f. Kebutuhan rasa aman dan nyaman

Kaji adanya keluhan nyeri dada.

10

7. Kebutuhan personal hygiene

Kaji kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan personal hygiene

berkaitan dengan kelemahan yang dialami.

8. Mempertahankan temperatur tubuh

Kaji pengetahuan klien dan keluarga mengenai teknik mempertahankan

temperatur tubuh dan mengatasi masalah demam yang mungkin terjadi.

9. Pola komunikasi dan sosial

Kaji kemampuan klien dalam bersosialisasi dan kaji perubahan yang

terjadi akibat perasaan rendah diri akibat diasingkan oleh lingkungan

sekitar.

10. Kebutuhan bekerja

Kaji perubahan yang dialami klien dalam hal bekerja berupa

keterbatasan dalam beraktivitas akibat kelemahan dan dyspnea

11. Kebutuhan bermain/rekreasi

Kaji adanya perubahan dalam bermain/berekreasi dan bagaimana cara

klien dan keluarga memodifikasi lingkungan menjadi nyaman.

12. Kebutuhan berpakaian

Kaji adanya perubahan cara berpakaian klien dan bagaimana cara klien

berpakaian untuk mengatasi sianosis dan dyspnea yang terjadi.

13. Kebutuhan belajar

Kaji pengetahuan klien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita

oleh klien.

14. Kebutuhan spiritual

Kaji adanya perubahan dalam beribadah dan bagaimana pandangan klien

terthadap penyakit yang dialami dan bagaimana cara klien

menyikapinya.

11

15. Pemeriksaan Fisik

a. Inspeksi:

1) Pada awal bayi baru lahir biasanya belum ditemukan sianosis,

bayi tampak biru setelah tumbuh. Sianosis ini menyeluruh

atau pada membran mukosa bibir, lidah dan konjungtiva.

2) Clubbing finger tampak setelah usia 6 bulan.

3) Serangan sianotik mendadak (blue spells/cyanotic

spells/paroxysmal hiperpnea, hypoxic spells) ditandai dengan

dyspnea, napas cepat dan dalam, lemas, kejang, sinkop bahkan

sampai koma dan kematian.

4) Anak akan sering squatting (jongkok) setelah anak dapat

berjalan, setelah berjalan beberapa lama anak akan

berjongkok dalam beberapa waktu sebelum ia berjalan kembali

5) Bentuk dada bayi masih normal, namun pada anak yang lebih

besar tampak menonjol akibat pelebaran ventrikel kanan.

6) Ginggiva hipertrofi, gigi sianotik.

7) Pertumbuhan otot-otot dari jaringan subkutan terlihat kendur

dan lunak.

b. Palpasi :

pertumbuhan otot-otot dari jaringan subkutan terlihat kendur dan

lunak, hypertropi otot.

c. Perkusi:

Jantung biasanya dalam ukuran normal, apeks jantung jelas

terlihat, suatu getaran sistolis dapat dirasakan di sepanjang tepi

kiri tulang dada, pada celah parasternal 3 dan 4.

d. Auskultasi:

12

1) Pada auskultasi terdengar bising sistolik yang keras di

daerah pulmonal yang semakin melemah dengan bertambahnya

derajat obstruksi.

2) Bunyi jantung I normal. Sedang bunyi jantung II tunggal dan

keras.

b. Analisa Data

No Symptom Etiologi Problem

1.

Ds:

klien/keluarga

klien mengeluh

klien sesak,

lemas, kejang.

Do: klien

tampak sesak,

napas cepat

dan dalam,

lemas, kejang,

koma.

Stenosis pulmonal

↓aliran darah paru

O2 dalam

darah ↓

Aliran darah rendah, O2

aorta meningkat

hipoksemia

Asidosis metabolik

↓ O2 ke otak

Pe ↓ kesadaran/kejang

Penurunan perfusi

jaringan serebral.

2. Ds: klien

mengeluh

sesak.

Do: klien

Stenosis pulmonal

↓aliran

darah paru

Gangguan pertukaran gas.

13

tampak sesak,

sering

berjongkok

dalam beberapa

waktu sebelum

klien berjalan

kembali.

O2 dalam darah menurun

Aliran darah rendah,

O2 ke aorta

Dyspnea

3. Ds:

klien/keluarga

kien mengeluh

klien tampak

biru

(sianosis).

Do: klien

tampak biru,

sianosis ini

menyeluruh

atau pada

membran mukosa

bibir, lidah

dan

konjungtiva.

Obstruksi aliran darah

keluar ventrikel kanan

Hipertropi infundibulum

meningkat

Obstruksi meningkat

disertai pertumbuhan

yang semakin meningkat

Sianosis

Kurang pengetahuan orang

tua mengenai

diagnostik,

prognosis dan perawatan.

4. Ds:

klien/keluarga

klien mengeluh

pertumbuhan

dan

Hipoksemia

Sesak

Kelemahan tubuh

Gangguan tumbuh kembang.

14

perkembangan

klien tidak

normal.

Do: tampak

pertumbuhan

dan

perkembangan

klien tidak

sesuai dengan

usia klien.

Intake nutrisi tidak

adekuat

Nutrisi kurang dari

kebutuhan

tubuh

Pertumbuhan dan

perkembangan abnormal

B. Diagnosa Keperawatan

Berikut diagnosa kepearawatan yang dapat ditemukan pada

klien dengan TOF:

1. Penurunan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan

oksigen ke otak, penurunan kesadaran, kejang.

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan hipoksemia, dyspnea.

3. Kurang pengetahuan orang tua mengenai diagnostik, prognosis dan

perawatan berhubungan dengan obstruksi meningkat disertai pertumbuhan

yang semakin meningkat, sianosis.

4. Gangguan tumbuh kembang berhubungan dengan kelemahan tubuh, intake

nutrisi tidak adekuat, nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

C. Intervensi Keperawatan

Intervensi keperawatan adalah penyusunan rencana tindakan

yang akan dilaksanakan untuk menanggulangi masalah yang dialami klien

sesuai dengan diagnosa keperawatan yang telah ditentukan.

15

1. Penurunan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan

oksigen ke otak, penurunan kesadaran, kejang.

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan dapat

mempertahankan tingkat kesadaran, kognisi, dan fungsi

motorik/sensori.

Kriteria hasil: Tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda

peningkatan TIK, tingkat kesadaran mambaik.

Intervensi Rasional

1. Pantau/catat status

neurologis secara

teratur dan bandingkan

dengan nilai standar

GCS.

2. Evaluasi keadaan

pupil, ukuran,

kesamaan antara kiri

dan kanan, respon

terhadap cahaya.

3. Pantau tanda-

tanda vital: TD, nadi,

frekuensi nafas, suhu.

1. Mengkaji tingkat kesadaran dan

potensial peningkatan TIK dan

bermanfaat dalam menentukan lokasi,

perluasan dan perkembangan kerusakan

SSP.

2. Reaksi pupil diatur oleh saraf

cranial okulomotor (III) berguna

untuk menentukan apakah batang otak

masih baik. Ukuran/kesamaan

ditentukan oleh keseimbangan antara

persarafan simpatis dan parasimpatis.

Respon terhadap cahaya mencerminkan

fungsi yang terkombinasi dari saraf

kranial optikus (II) dan okulomotor

(III).

3. Peningkatan TD sistemik yang

diikuti oleh penurunan TD diastolik

16

4. Pantau intake dan

output, turgor kulit

dan membran mukosa.

5. Bantu pasien

untuk

menghindari/membatasi

batuk, muntah,

mengejan.

6. Tinggikan kepala

pasien 15-45 derajat.

7. Berikan oksigen

tambahan sesuai

indikasi.

(nadi yang membesar) merupakan tanda

terjadinya peningkatan TIK, jika

diikuti oleh penurunan kesadaran.

4. Bermanfaat sebagai indikator dari

cairan total tubuh yang terintegrasi

dengan perfusi jaringan.

Iskemia/trauma serebral dapat

mengakibatkan diabetes insipidus.

Gangguan ini dapat mengarahkan pada

masalah hipotermia atau pelebaran

pembuluh darah yang akhirnya akan

berpengaruh negatif terhadap tekanan

serebral.

5. Aktivitas ini akan meningkatkan

tekanan intrathorak dan intraabdomen

yang dapat meningkatkan TIK.

6. Meningkatkan aliran balik vena

dari kepala sehingga akan mengurangi

kongesti dan oedema atau resiko

terjadinya peningkatan TIK.

7. Menurunkan hipoksemia, yang mana

dapat meningkatkan vasodilatasi dan

volume darah serebral yang

meningkatkan TIK.

17

8. Kolaborasi dalam

pemberian obat.

8. Mempercepat proses penyembuhan.

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan hipoksemia, dyspnea.

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan

mempertahankan pola pernafasan efektif.

Kriteria hasil: Tidak terdapat dyspnea, tarikan dinding dada, tidak

terdapat nafas cuping hidung, blood gas dalam batas normal.

Intervensi Rasional

1. Pantau frekuensi,

irama, kedalaman

pernapasan setiap 1

jam. Catat

ketidakteraturan

pernapasan.

2. Pantau/cek

pemasangan selang

oksigen.

3. Auskultasi suara

napas, perhatikan

daerah hipoventilasi

dan adanya suara

tambahan yang tidak

1. Perubahan dapat menandakan

awitan komplikasi pulmonal atau

menandakan lokasi/luasnya

keterlibatan otak.

2. Adanya obstruksi dapat

menimbulkan tidak adekuatnya

pengaliran volume dan menimbulkan

penyebaran udara yang tidak adekuat.

3. Untuk mengidentifikasi adanya

masalah paru seperti atelektasis,

kongesti, atau obstruksi jalan napas

yang membahayakan oksigenasi cerebral

dan/atau menandakan terjadinya

infeksi paru.

18

normal misal: ronkhi,

wheezing, krekel.

4. Lakukan rontgen

thoraks.

Melihat kembali keadaan ventilasi dan

tanda-tanda komplikasi yang

berkembang misal: atelektasi atau

bronkopneumoni.

3. Kurang pengetahuan orang tua mengenai diagnostik, prognosis

dan perawatan berhubungan dengan obstruksi meningkat disertai

pertumbuhan yang semakin meningkat, sianosis.

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien

tidak cemas lagi.

Kriteria hasil: Pasien mengerti dengan penyakit yang di alaminya,

pasien mengerti cara mencegah terjadinya sianosis, pasien tidak cemas

lagi.

Intervensi Rasional

1. Kaji pengetahuan

pasien tentang

penyakit TOF.

2. Kaji tingkat

kecemasan.

Beri kesempatan klien

untuk mengungkapkan

perasaannya.

1. Untuk mengetahui tingkat

pengetahuan pasien tentang

penyakitnya.

Untuk mengetahui berat ringannya

kecemasan klien.

3. Agar klien mempunyai semangat

dan mau empati terhadap perawatan dan

pengobatan.

19

4. Beri dorongan

spiritual.

5. Beri penjelasan

tentang penyakitnya.

Agar klien kembali menyerahkan

sepenuhnya kepada Tuhan YME.

5. Agar klien mengerti sepenuhnya

tentang penyakit yang dialaminya.

4. Gangguan tumbuh kembang berhubungan dengan kelemahan tubuh, intake

nutrisi tidak adekuat, nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan anak dapat

mengalami pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan kurva

pertumbuhan atau perkembangan dan mampu melakukan aktivitas yang

sesuai dengan usianya.

Kriteria hasil: Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usia anak.

Intervensi Rasional

1. Berikan

diet/nutrisi yang

cukup.

2. Monitor

pertumbuhan dan

perkembangan.

3. Berikan suplemen

besi.

1. Memperbaiki status gizi.

2. Untuk mengetahui/mengontrol

tingkat pertumbuhan dan perkembangan.

3. Untuk mencegah terjadinya

anemia.

4. Untuk menghindari stress dan

membantu anak dalam perkembangannya.

20

4. Berikan kebebasan

anak mengekspresikan

aktivitasnya dan

membantu anak untuk

melakukan tugas

perkembangan sesuai

usianya.

BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

Tetralogi fallot (TF) adalah kelainan jantung dengan gangguan sianosis

yang ditandai dengan kombinasi 4 hal yang abnormal meliputi defek septum ventrikel,

stenosis pulmonal, overriding aorta, dan hipertrofi ventrikel kanan.

B. Saran

Semoga makalah ini dapat dimanfaatkan oleh pembaca sesuai dengan

keperluannya dan kami selalu membuka diri untuk menerima saran dan kritik dari semua

21

pihak atas segala kesalahan dan kekurangan yang terdapat dalam makalah ini demi

perbaikan makalah kami kedepannya.