Secretara Departamental de Salud Instituto Nacional de Trax Departamento de Terapia Intensiva la Paz Bolivia

PROGRAMA DE MEJORA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN

Manual de Procedimientos de Diagnstico y Tratamiento

TERAPIA INTENSIVA

Dr. Oscar Vera Carrasco Jefe del Departamento de Terapia Intensiva del Instituto Nacional de Trax. Jefe de la Ctedra de Farmacologa de la Facultad de Medicina - U.M.S.A. Especialista en Medicina Crtica y Terapia Intensiva.

SEGUNDA EDICIN 2.003 La PAZ - BOLIVIA

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NOTALa medicina es una ciencia en continuo desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn cambios de la teraputica. Los autores de esta obra han puesto cuidado en confirmar la exactitud de la informacin que se presenta y en describir las prcticas que han ganado aceptacin general. No obstante, no se responsabilizan por errores u omisiones, o por las consecuencias de aplicar la informacin contenida en este texto. Tampoco garantizan, de manera explcita o implcita, que el contenido de esta publicacin sea completa o exacta. La aplicacin de esta informacin a una situacin especfica sigue siendo responsabilidad profesional de cada mdico. Los autores han hecho los mximos esfuerzos por asegurar que la seleccin de los frmacos y las dosis propuestas en este Manual concuerden con las recomendaciones actuales y las prcticas en vigor al momento de la publicacin. Sin embargo, en vista de la investigacin permanente y el flujo constante de informacin relacionada con la farmacoterpia y las reacciones adversas a los medicamentos, se recomienda recurrir a otras fuentes para tener certeza de cualquier cambio en las indicaciones o dosis, as como advertencias y precauciones nuevas. Esto es especialmente importante cuando el frmaco recomendado es nuevo o de uso infrecuente.

Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorizacin escrita de los autores. DERECHOS RESERVADOS 2003

II

Colaboradores Dr. Williams Panique Rojas Especialista en Medicina Crtica y Terapia Intensiva del Instituto Nacional de Trax y COSSMIL. Dra. Marina Fuentes C. Especialista en Medicina Crtica y Terapia Intensiva del Instituto Nacional de Trax. Dr. Jess Gmez Mendvil Especialista Cardilogo de la Unidad de Terapia Intensiva del Instituto Nacional de Trax. Diplomado en Urgencias Mdicas. Dr. Marco Antonio Garca Especialista en Neumologa y Endoscopa del Instituto Nacional de Trax. Dr. Gonzalo L. Poma Plata. Especialista en Medicina Crtica y Terapia Intensiva del Instituto Nacional de Trax. Agradecimientos A la Dra. Victoria De Urioste por haber hecho posible la publicacin de este texto. Al Dr. Dayler Patio Robles por la transcripcin y diagramacin del texto.

TITULO: Autor: N ISBN: Depsito Legal: Impreso:

TERAPIA INTENSIVA: Manual de Procedimientos de Diagnstico y Tratamiento. Dr. Oscar Vera Carrasco 99905-0-290-0 4-1-375-03 Impresiones Grficas Virgo Telf. 2316177 Fax: 2370501

Este Libro fue elaborado con el apoyo de la OPS/OMS, Centro del Programa Nacional de Medicina Esenciales de Bolivia (PNMEBOL).

III

FICHA BIBLIOGRFICA

Bo WB300 C331t

Vera Carrasco, Oscar Terapia intensiva: Manual de procedimientos de diagnstico y tratamiento./ Oscar Vera Carrasco.- 2ed. La Paz: OPS/OMS, 2003. 237p. - (Programa de mejora de la calidad de la atencin) TERAPIA INTENSIVA^sdiag TERAPIA INTENSIVA^sterap UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA^snormas CALIDAD DE LA ATENCION DE SALUD^stend t.

I. II. III. IV. V.

IV

ContenidoPresentacin .............................................................................................................................................. Prlogo ..................................................................................................................................................... I. Atencion de Pacientes en la Unidad de Terapia Intensiva 1. 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 1.7. 1.8. 1.9. 1.10. Procedimientos En la Unidad de Terapia Intensiva .......................................................... El Proceso de la Atencion Medica de la U.T.I. ................................................................................ Metas y Objetivos : ........................................................................................................................ Modelos de Priorizacin :.............................................................................................................. Admision de Pacientes a la U.C.I.................................................................................................. Criterios de Exclusin.................................................................................................................... Criterios de Admisin:................................................................................................................... Criterios de Alta de Pacientes En la U.C.I. ...................................................................................... Modelo de Admisin por Diagnsticos :........................................................................................ Modelo de Admisin por parmetros Objetivos :........................................................................... Bibliografa : .................................................................................................................................. 1 1 1 1 2 2 2 3 4 6 7 VXII XIX

II Transtornos Cardiovasculares 2. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 2.8. 2.9. 2.10. 2.11. 2.12. 3. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. 3.8. 3.9. Arritmias Cardiacas ................................................................................................................. Definicion ...................................................................................................................................... Bradicardia Sinusal........................................................................................................................ Taquicardia Sinusal ....................................................................................................................... Taquicardia Supraventricular ......................................................................................................... Fluter (Aleteo) Auricular................................................................................................................. Fibrilacion Auricular ...................................................................................................................... Taquicardia Auricular Paroxstica con Bloqueo Auriculoventricular. .............................................. Extrasistoles Ventriculares............................................................................................................. Taquicardia Ventricular .................................................................................................................. Fibrilacion Ventricular ................................................................................................................... Bloqueo Aurculo-ventricular........................................................................................................ Bibliografa : .................................................................................................................................. Infarto Agudo de Miocardio ................................................................................................... Definicin ...................................................................................................................................... Factores de riesgo ......................................................................................................................... Cuadro clnico ............................................................................................................................... Examenes complementarios........................................................................................................... Tratamiento .................................................................................................................................... Contraindicaciones:....................................................................................................................... Alta de la U.T.I. : ............................................................................................................................. Manejo y Tratamiento de las Complicaciones del IAM................................................................... Indicaciones de Marcapaso Temporal en el IAM............................................................................ 8 8 8 8 8 9 9 10 10 11 11 11 12 14 14 14 14 15 15 17 18 18 21

V

3.10. 3.11. 3.12 3.13. 3.14. 3.15. 3.16. 3.17. 3.18. 4. 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5. 4.6. 4.7. 5. 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5. 6. 6.1. 6.2. 6.3. 6.4. 6.5. 6.6. 6.7. 6.8. 7. 7.1. 7.2. 7.3. 7.4. 7.5. 7.6. 7.7.

Insuficiencia Cardiaca y Choque Cardiognico.............................................................................. Insuficiencia Cardiaca con Congestin Pulmonar con Perfusin Perifrica................................... Insuficiencia Cardiaca con Congestin Pulmonar con Hipoperfusin Perifrica............................ Hipoperfusion Perifrica sin Congestin Pulmonar....................................................................... Disfuncin Isqumica del Ventrculo derecho................................................................................ Choque Cardiognico.................................................................................................................... Complicaciones Isqumicas .......................................................................................................... Indicaciones de Cinecoronarigrafia Angioplastia y Cirugia........................................................... Bibliografa .................................................................................................................................... Paro Cardiaco............................................................................................................................ Definicin: ..................................................................................................................................... Etiologa: ....................................................................................................................................... Cuadro Clnico: ............................................................................................................................. Tratamiento: ................................................................................................................................... Pautas de Reanimacin Estndar orientada al Cerebro en caso de Coma....................................... Tipos especficos de Paros: ........................................................................................................... Bibliografa: ................................................................................................................................... Crisis Hipertensiva .................................................................................................................. Definicin : .................................................................................................................................... Etiologia : ...................................................................................................................................... Cuadro Clnico : ............................................................................................................................ Examenes Complementarios :........................................................................................................ Manejo y Tratamiento :................................................................................................................... Choque Cardiogenico............................................................................................................... Definicin: .................................................................................................................................... Etiologa: ....................................................................................................................................... Perfil Hemodinmico.-................................................................................................................... Diagnstico Clnico.-..................................................................................................................... Diagnstico Diferencial .- .............................................................................................................. Examenes Complementarios.- ....................................................................................................... Tratamiento.-.................................................................................................................................. Bibliografia.-.................................................................................................................................. Sepsis y Shock Sptico ......................................................................................................... Definiciones :................................................................................................................................. Etiologa : ...................................................................................................................................... Cuadro clnico y evolucin : .......................................................................................................... Diagnstico : ................................................................................................................................. Diagnstico Diferencial :................................................................................................................ Examenes Complementarios :........................................................................................................ Tratamiento : ..................................................................................................................................

21 22 22 22 22 22 23 23 24 26 26 26 26 26 28 29 29 42 42 42 42 42 43 46 46 46 46 47 47 48 48 49 51 51 51 52 53 53 53 54

VI

7.8. 7.9. 8. 8.1. 8.2. 8.3.

Valoracin del Pronstico :............................................................................................................ Bibliografia .................................................................................................................................... Isquemia Mesentrica ............................................................................................................ Isquemia Mesentrica Aguda.- ...................................................................................................... Isquemia Mesentrica Crnica.- .................................................................................................... Bibliografa.-..................................................................................................................................

58 58 60 60 61 61

III Transtornos Respiratorios 9. 9.1. 9.2. 9.3. 9.4. 9.5. 10. 10.1. 10.2. 10.3. 10.4. 10.5. 10.6. 11. 11.1. 11.2. 11.3. 11.4. 11.5. 11.6. 11.7. 12. 12.1. 12.2. 12.3. 12.4. 12.5. 12.6. 12.7. 12.8. 12.9. 12.10. Insuficiencia Respiratoria Aguda. ........................................................................................ Definicin. ..................................................................................................................................... Etiologa. ....................................................................................................................................... Cuadro Clnico. ............................................................................................................................. Tratamiento. ................................................................................................................................... Bibliografa: ................................................................................................................................... Sindrome de Distrs Respiratorio Agudo ............................................................................ Definicin ...................................................................................................................................... Etiologia ........................................................................................................................................ Cuadro Clnico .............................................................................................................................. Examenes Complementarios.......................................................................................................... Tratamiento .................................................................................................................................... Bibliografa : .................................................................................................................................. Edema Agudo Pulmonar de Altura ........................................................................................ Definicin ...................................................................................................................................... Etiologia ........................................................................................................................................ Cuadro Clnico. ............................................................................................................................. Examenes Complementarios.......................................................................................................... Diagnstico Diferencial.................................................................................................................. Tratamiento .................................................................................................................................... Bibliografa : .................................................................................................................................. Aspiracin Pulmonar o Broncoaspiracin ...................................................................... definicin :..................................................................................................................................... Tipos de Material Aspirado : .......................................................................................................... Sndromes Causados Por Aspiracin : .......................................................................................... Diagnstico : ................................................................................................................................. Factores de riesgo : ....................................................................................................................... Alteraciones Fisiopatolgicas :....................................................................................................... Broncoaspiracin de lquidos txicos............................................................................................ Complicaciones Infecciosas en la Broncoaspiracin ..................................................................... Profilaxis de la Broncoaspiracin .................................................................................................. Bibliografa : .................................................................................................................................. 62 62 62 62 62 63 64 64 64 64 65 65 65 67 67 67 67 67 67 68 68 70 70 70 70 70 70 71 71 71 71 71

VII

13. 13.1. 13.2. 13.3. 13.4. 13.5. 13.6. 13.7. 14. 14.1. 14.2. 14.3. 14.4. 14.5. 14.6. 14.7. 14.8. 15. 15.1. 15.2. 15.3. 15.4. 15.5. 15.6. 15.7. 16. 16.1. 16.2. 16.3. 16.4. 16.5. 16.6. 16.7. 16.8. 16.9. 16.10. 17. 17.1. 17.2. 17.3. 17.4.

Neumonias en Cuidados Intensivos...................................................................................... Definicin ...................................................................................................................................... Etiologia ........................................................................................................................................ Cuadro Clinico y Criterios de Confirmacin de Neumonias en la UCI.......................................... Protocolo Diagnostico de Neumonias en al UCI........................................................................... Examenes Complementarios de Urgencia:..................................................................................... Tratamiento. ................................................................................................................................... Referencias Bibliograficas.............................................................................................................. Crisis y Estatus Asmatico ....................................................................................................... Definicin ...................................................................................................................................... Clasificacin desde el punto de vista asistencial:........................................................................... Cuadro Clinico y Criterios de gravedad ......................................................................................... Diagnostico Diferencial.................................................................................................................. Examenes Complementarios de Urgencia:..................................................................................... Tratamiento. ................................................................................................................................... Criterios de Ingreso a la UCI......................................................................................................... Bibliografia .................................................................................................................................... Hemoptisis.................................................................................................................................. Definicin ...................................................................................................................................... Etiologa ........................................................................................................................................ Cuadro Clinico .............................................................................................................................. Diagnstico Diferencial.................................................................................................................. Examenes Complementarios de Urgencia:..................................................................................... Tratamiento. ................................................................................................................................... Bibliografia .................................................................................................................................... Tromboembolismo Pulmonar................................................................................................. Definicin : .................................................................................................................................... Factores de Riesgo : ...................................................................................................................... Formas de presentacin Clnica :................................................................................................... Cuadro Clnico : ............................................................................................................................ Examenes Complementarios :........................................................................................................ Criterios de Gravedad del TEP : ..................................................................................................... Tratamiento : .................................................................................................................................. Monitorizacin :............................................................................................................................. P R O F I L A X I S : ....................................................................................................................... Bibliografa : .................................................................................................................................. Ventilacin Mecnica o Asistencia Respiratoria Mecnica .......................................... definicin:...................................................................................................................................... Indicaciones: ................................................................................................................................. Principios Bsicos para iniciar la Ventilacin Mecnica............................................................... Estrategias de la Ventilacin Mecnica .........................................................................................

73 73 73 73 73 74 74 74 75 75 75 75 76 76 77 78 78 79 79 79 80 80 80 80 81 82 82 82 83 83 84 85 85 86 86 86 88 88 88 88 89

VIII

17.5. 17.6. 17.7. 17.8. 17.9. 17.10. 17.11. 17.12. 17.13. 17.14. 17.15.

Ventiladores Ciclados por Volumen:.............................................................................................. Objetivos: ...................................................................................................................................... Modos Ventilatorios: ..................................................................................................................... Complicaciones de la Ventilacin Mecnica.................................................................................. Desconexin o "Destete" de la Ventilacin Mecnica ................................................................... Criterios para la Desconexin de la Ventilacin Mecnica............................................................. Protocolo para Desconexin de la Ventilacin Mecnica Con Tubo en T ................................... Protocolo de Desconexin de la Ventilacin Mecnica Con IMV................................................... Protocolo de la Desconexin de la VM con Presin de Soporte (PSV) .......................................... Factores que pueden dificultar El "Destete" .................................................................................... Bibliografa : ..................................................................................................................................

89 89 89 91 92 92 93 93 93 94 94

IV Transtornos Renales y del Medio Interno 18. 18.1. 18.2. 18.3. 18.4. 18.5. 19. 19.1. 19.2. 19.3. 19.4. 19.5. 19.6. 19.7. 19.8. 20. 20.1. 20.2. 20.3. 20.4. 20.5. 20.6. 20.7. 20.8. 20.9. 20.10 20.11. 20.12. 20.13. Insuficiencia Renal Aguda. .................................................................................................... Definicin: ..................................................................................................................................... Etiologa: ....................................................................................................................................... Cuadro Clnico: ............................................................................................................................. Tratamiento: ................................................................................................................................... Bibliografa: ................................................................................................................................... Alteraciones del Equilibrio Acido-base............................................................................... Definicin ...................................................................................................................................... Clasificacion:................................................................................................................................. Acidosis Metablica....................................................................................................................... Acidosis Respiratoria ..................................................................................................................... Alcalosis Metablica...................................................................................................................... Alcalosis Respiratoria .................................................................................................................... Trastornos Mixtos del Equilibrio Acido-base................................................................................. Bibliografia: ................................................................................................................................... Alteraciones Electrolticas .................................................................................................... Desequilibrios del Sodio ............................................................................................................... Causas del Sndrome de SIHAD ................................................................................................... Tratamiento del Estado Hipotnico................................................................................................. H I P E R N A T R E M I A............................................................................................................... Etiologia de la Diabetes Inspida.................................................................................................. Hipopotasemia............................................................................................................................... Hiperpotasemia.............................................................................................................................. Hipomagnesemia........................................................................................................................... Hipermagnesemia.......................................................................................................................... Hipercalcemia................................................................................................................................ Hipocalcemia................................................................................................................................. Hipofosfatemia ............................................................................................................................... Bibliografia : .................................................................................................................................. 95 95 95 95 96 96 97 97 97 97 99 100 102 103 104 105 105 108 108 109 110 113 116 117 118 119 120 121 122

IX

TERAPIA INTENSIVA

V Transtornos Neurologicos 21. 21.1. 21.2. 21.3. 21.4. 21.5. 21.6. 22. 22.1. 22.2. 22.3. 22.4. 22.5. 23. 23.1. 23.2. 23.3. 23.4. 23.5. 23.6. 24. 24.1. 24.2. 24.3. 24.4. 24.5. 25. 25.1. 25.2. 25.3. 25.4. 25.5. 26. 26.1. 26.2. 26.3. 26.4. 26.5. 26.6. Coma............................................................................................................................................ Definicin: ..................................................................................................................................... Etiologa: ....................................................................................................................................... Exmenes Complementarios:......................................................................................................... Diagnostico Diferencial:................................................................................................................. Tratamiento: ................................................................................................................................... Bibliografa: ................................................................................................................................... Estado Epilptico...................................................................................................................... Definicin: ..................................................................................................................................... Etiologa: ....................................................................................................................................... Cuadro Clnico: ............................................................................................................................. Tratamiento: ................................................................................................................................... Bibliografa: ................................................................................................................................... Coma Hipoglucmico. .............................................................................................................. Definicin: ..................................................................................................................................... Etiologa: ....................................................................................................................................... Cuadro Clnico: ............................................................................................................................. Exmenes Complementarios:......................................................................................................... Tratamiento: ................................................................................................................................... Bibliografa: ................................................................................................................................... Coma Cetoacidtico................................................................................................................. Definicin: ..................................................................................................................................... Etiologa: ....................................................................................................................................... Exmenes Complementarios:......................................................................................................... Tratamiento: ................................................................................................................................... Bibliografa: ................................................................................................................................... Coma Hiperosmolar no Cetsico. .......................................................................................... Definicin: ..................................................................................................................................... Etiologa: ....................................................................................................................................... Cuadro Clnico: ............................................................................................................................. Tratamiento: ................................................................................................................................... Bibliografa: ................................................................................................................................... Edema Cerebral......................................................................................................................... Definicin: ..................................................................................................................................... Etiologa: ....................................................................................................................................... Cuadro Clnico: ............................................................................................................................. Exmenes Complementarios:......................................................................................................... Tratamiento: ................................................................................................................................... Bibliografa: ................................................................................................................................... 123 123 123 124 124 124 124 125 125 125 125 125 125 126 126 126 126 126 126 126 127 127 127 127 127 127 128 128 128 128 128 128 129 129 129 129 129 129 129

X

27. 27.1. 27.2. 28. 28.1. 28.2. 28.3. 29. 29.1. 29.2. 29.3. 29.4. 29.5. 29.6. 29.7.

Accidente Cerebrovascular Agudo Manejo Clnico General........................................... Soporte Vital Avanzado : ................................................................................................................ Prevencin/Tratamiento : ............................................................................................................... Hemorragia Subaracnoidea .................................................................................................... Clasificacin de Hunt y Hess: ........................................................................................................ Manejo y Tratamiento de la Hemorragia Subaracnoidea ............................................................... Bibliografa : .................................................................................................................................. Sndrome de Guillan Barr..................................................................................................... Definicin ...................................................................................................................................... Etiologa y Patogenia...................................................................................................................... Clnica.-......................................................................................................................................... Diagnstico y Diagnstico Diferencial. .......................................................................................... Pronstico. .................................................................................................................................... Tratamiento .................................................................................................................................... Bibliografa ....................................................................................................................................

130 130 130 133 133 133 135 136 136 136 136 137 137 137 138

VI Transtornos Endocrinolgicos 30. 30.1. 30.2. 30.3. 30.4. 30.5. 30.6. 31. 31.1. 31.2. 31.3. 31.4. 31.5. 31.6. 32. 32.1. 32.2. 32.3. 33. 33.1. 33.2. 33.3. Cetoacidosis Diabtica .......................................................................................................... Definicin : .................................................................................................................................... Etiologa . ...................................................................................................................................... Cuadro Clnico . ............................................................................................................................ Examenes de laboratorio :.............................................................................................................. Manejo y Tratamiento :................................................................................................................... Bibliografa : .................................................................................................................................. Sndrome Hiperglucmico Hiperosmolar no Cetsico...................................................... Definicin : .................................................................................................................................... Etiologa : ...................................................................................................................................... Cuadro Clnico : ............................................................................................................................ Examenes de laboratorio :.............................................................................................................. Manejo y Tratamiento :................................................................................................................... Bibliografa : .................................................................................................................................. Trastornos en la Secrecion de Hormona Antidiurtica (ADH) ......................................... Diabetes Inspida ........................................................................................................................... Sndrome de Secrecin Inadecuada de Hormona Antidiurtica..................................................... Bobliografa ................................................................................................................................... Crisis Tirotoxica........................................................................................................................ Definicin.-.................................................................................................................................... Factores desencadenantes.-........................................................................................................... Cuadro Clinico.-............................................................................................................................ 139 139 139 139 139 140 142 143 143 143 143 144 144 145 146 146 148 149 150 150 150 151

XI

33.4. 33.5. 33.6. 33.7.

Exmenes Complementarios.- ....................................................................................................... Diagnstico Diferencial.- ............................................................................................................... Tratamiento.-.................................................................................................................................. Bibliografa.-..................................................................................................................................

151 152 152 153

VII Transtornos Digestivos y Nutricin 34. 34.1. 34.2. 34.3. 34.4. 34.5. 34.6. 35. 35.1. 35.2. 35.3. 35.4. 35.5. 35.6. 36. 36.1. 36.2. 36.3. 36.4. 37. 37.1. 37.2. 37.3. 37.4. 37.5. 37.6. Hemorragia Digestiva Alta...................................................................................................... Definicin.-.................................................................................................................................... Etiologa.-...................................................................................................................................... Clnica.-......................................................................................................................................... Diagnstico ................................................................................................................................... Tratamiento.-.................................................................................................................................. Bibliografia .................................................................................................................................... Pancreatitis Aguda................................................................................................................... Definicin: ..................................................................................................................................... Etiologa: ....................................................................................................................................... Cuadro Clnico: ............................................................................................................................. Exmenes Complementarios:......................................................................................................... Tratamiento: ................................................................................................................................... Bibliografa: ................................................................................................................................... Nutricin Parenteral: ............................................................................................................... Definicin: ..................................................................................................................................... Requerimiento Energtico.............................................................................................................. Requerimiento de Electrolitos ........................................................................................................ Bibliografa: ................................................................................................................................... Nutricin Enteral....................................................................................................................... Definicin: ..................................................................................................................................... Etiologa: ....................................................................................................................................... Requerimiento Energtico.............................................................................................................. Protenas (Gramos /Da): ............................................................................................................... Tratamiento: ................................................................................................................................... Bibliografa: ................................................................................................................................... 154 154 154 155 155 156 158 159 159 159 159 159 160 160 161 161 161 161 162 163 163 163 163 163 163 164

VIII Intoxicaciones 38. 38.1. 38.2. 38.3. 38.4. 38.5. Intoxicacin por Organofosforados ...................................................................................... Introduccin : ................................................................................................................................ Clasificacin de Los Organofosforados Segn su Toxicidad ......................................................... Mecanismo de accin :.................................................................................................................. Cuadro Clnico . ............................................................................................................................ Signos y Sntomas de la Intoxicacin Aguda por Organofosforados.............................................. 165 165 165 165 166 166

XII

38.6. 38.7. 38.8. 39. 39.1. 39.2. 39.3.

Examenes de laboratorio ............................................................................................................... Manejo y Tratamiento :................................................................................................................... Bibliografa : .................................................................................................................................. Intoxicacin Alcohlica .......................................................................................................... Signos y Sntomas......................................................................................................................... Tratamiento .................................................................................................................................... Bibliografa.-..................................................................................................................................

167 168 169 170 170 170 171

IX. Traumatismos y Cirugia 40. 40.1. 40.2. 40.3. 40.4 41. 41.1. 41.2. 41.3. 41.4. 41.5. 41.6. 41.7. 41.8. 41.9. 41.10. 41.11. 42. 42.1. 42.2. 42.3. 42.4. 42.5. 42.6. 42.7. 43. 43.1. 43.2. 43.3. 43.4. 43.5. Traumatismo del Trax ............................................................................................................ Clasificacion.- ............................................................................................................................... Traumatismo de Trax Abierto.-..................................................................................................... Procedimientos Diagnsticos en el Trax Traumtico.-................................................................. Bibliografa .................................................................................................................................... Traumismo Abdominal ............................................................................................................. Introduccin .................................................................................................................................. Anatomia Externa del Abdomen (1)................................................................................................ Anatomia Interna del Abdomen (1)................................................................................................. Mecanismo de Lesin.................................................................................................................... Valoracin Inicial ........................................................................................................................... Valoracin definitiva ...................................................................................................................... Pruebas Diagnsticas .................................................................................................................... Actitud Terapeutica (5)................................................................................................................... . Algunas Lesiones Especficas (5) (2) (1) ..................................................................................... Flujogramas de Actuacin ............................................................................................................. Bibliografa .................................................................................................................................... Post Operatorio en Cirugia de Trax .................................................................................... Ventilacin en el Post Operatorio................................................................................................... Balance Hidroelectrolitico.............................................................................................................. Analgesia....................................................................................................................................... Movilizacin de Secreciones Bronquiales...................................................................................... Drenajes Tubulares de Trax: ........................................................................................................ Control Radiologico En El Postoperatorio de Cirugi Toracica ...................................................... Bibliografa .................................................................................................................................... Cuidado Intensivo Postoperatorio En Cirugia Cardiaca................................................... Subsistencia Cardiovascular:......................................................................................................... Subsistema Respiratorio ................................................................................................................ Subsistema Renal : ........................................................................................................................ Subsistema Metablico :................................................................................................................ Antibiticos : ................................................................................................................................. 172 172 175 175 176 177 177 177 177 177 177 178 178 179 181 182 184 185 185 185 185 186 186 186 187 188 188 189 190 190 192

XIII

43.6. 43.7. 43.8. 43.9. 43.10.

Tratamiento de la Fiebre :............................................................................................................... Complicaciones............................................................................................................................. Hipertensin Arterial :.................................................................................................................... Sangrado : ..................................................................................................................................... Bibliografa : ..................................................................................................................................

193 193 194 194 197

X. Miscelaneas. 44. 44.1. 44.2. 44.3. 44.4. 44.5. 44.6. 44.7. 45. 45.1. 45.2. 45.3. 45.4. 45.5. 45.6. 45.7. 46. 46.1. 46.2. 46.3. 46.4. 46.5. 46.6. 46.7. 46.8. 47. 47.1. 47.2. 47.3. 47.4. 47.5. 47.6. 47.7. Coagulacion Intravascular Diseminada.............................................................................. Definicin.-.................................................................................................................................... Etiologa.-...................................................................................................................................... Formas Clinicas.- .......................................................................................................................... Cuadro Clinico.-............................................................................................................................ Exmenes Complementarios.- ....................................................................................................... Tratamiento.-.................................................................................................................................. Bibliografa.-.................................................................................................................................. Anafilaxis.................................................................................................................................... Definicin.-.................................................................................................................................... Etiologa.-...................................................................................................................................... Cuadro Clinico.-............................................................................................................................ Examenes Complementarios.- ....................................................................................................... Diagnostico Diferencial.- ............................................................................................................... Tratamiento.-.................................................................................................................................. Bibliografa .................................................................................................................................... Sindrome de Stevens Johnson ............................................................................................... Definicin ...................................................................................................................................... Etiologa ........................................................................................................................................ Cuadro Clnico .............................................................................................................................. Examenes Complementarios.......................................................................................................... Diagnstico Diferencial.................................................................................................................. Manejo y Tratamiento..................................................................................................................... Complicaciones............................................................................................................................. Bibliografa .................................................................................................................................... Eclampsia y otras complicaciones obsttricas................................................................. Definicin ...................................................................................................................................... Etiologa ........................................................................................................................................ Cuadro Clnico .............................................................................................................................. Exmenes Complementarios.......................................................................................................... Diagnstico .................................................................................................................................. Diagnstico Diferencial.................................................................................................................. Manejo y Tratamiento .................................................................................................................... 198 198 198 198 199 199 199 199 200 200 200 201 202 202 202 203 205 205 205 206 206 207 207 207 207 208 208 208 209 209 209 210 210

XIV

47.8. 47.9. 48. 48.1. 48.2. 48.3. 48.4. 48.5. 48.6. 48.7. 48.8. 49. 49.1. 49.2. 50. 50.1 50.2 51.

Otras complicaciones obsttricas .................................................................................................. Bibliografa .................................................................................................................................... Protocolo de Diagnstico de Muerte Cerebral .................................................................. Definicin ...................................................................................................................................... Etiologa ........................................................................................................................................ Diagnstico ................................................................................................................................... Exploracin Neurolgia ................................................................................................................. Periodo de Observacin e intervalo entre las pruebas ................................................................... Exmenes complementarios .......................................................................................................... Actividad Motora espinal en la muerte enceflica .......................................................................... Bibliografa .................................................................................................................................... Scores de Gravedad.................................................................................................................. Protocolo de diagnstico de Muerte General ................................................................................. Apache II........................................................................................................................................ Parmetros y Frmulas para la atencin crtica............................................................... Parmetros Hematimetricos normales en la altura......................................................................... Parmetros y Frmulas en Cuidados Intensivos............................................................................ ndice Analtico.........................................................................................................................

212 219 221 221 221 221 222 226 227 227 228 229 229 230 231 231 232 236

XV

PRESENTACION

El Ministerio de Salud y Previsin Social, cuya atribucin es garantizar la calidad de atencin al paciente, normar, fortalecer y evaluar los servicios que se brindan en los establecimientos de salud del Sistema Nacional, a partir de la aprobacin de los Reglamentos de la Comisin Nacional de Acreditacin de Hospitales en Bolivia, mediante Resolucin Secretarial N 0329 de fecha 27 de abril de 1.994, ha logrado dar un impulso eficaz para emprender una serie de actuaciones a lo largo de los ltimos aos, cuyos frutos ya comienzan a hacerse evidentes. Los hospitales representan un elemento esencial en los sistemas locales de salud. Esto se debe no slo al papel que juegan en la atencin de pacientes que requieren servicios ms especializados que los disponibles en los centros y puestos de salud, sino tambin por el apoyo que ofrecen a los establecimientos de menor complejidad en cuanto a sistemas de informacin, funciones gerenciales, desarrollo de recursos humanos, logstica e investigacin. En lo que respecta a la atencin de situaciones de riesgo vital en nuestro pas es, sin embargo, en general suficientemente precaria como para dar lugar a sentimientos de satisfaccin completa. No obstante, es obligado reconocer el notable avance producido ltimamente respecto a la an insuficiencia de infraestructuras y la escasa difusin del conocimiento de las tcnicas asistenciales apropiadas entre el personal de salud para su aplicacin en la asistencia del paciente en estado crtico. Con la edicin del presente texto intitulado Terapia Intensiva: Manual de Procedimientos de Diagnstico y Tratamiento, un instrumento operativo para el Sistema Pblico Descentralizado y participativo de salud, nuestro Ministerio pretende dar un nuevo impulso al desarrollo y fortalecimiento de los hospitales de nuestro pas y en particular a las Unidades de Cuidado Intensivo, con el objetivo principal de asegurar que los pacientes que demanden este servicio, y quienes presten funciones en los mismos, lo hagan en condiciones de eficiencia y seguridad. Adems, al constituirse este manual como una herramienta ms para el trabajo regular y en el sistema de evaluacin a travs de la Auditoria Mdica, una de las condiciones bsicas a cumplir para la calificacin y certificacin de los hospitales, deber ser un referente importante para desarrollar, adecuar y evaluar protocolos de Diagnstico y Tratamiento de los padecimientos ms comunes. Espero que toda la informacin contenida en este Manual sea de utilidad para muchos profesionales y especialistas en su ejercicio diario, y sobre todo deseo que el beneficio que el mismo pueda aportar, se manifieste en la recuperacin del paciente en estado crtico de nuestra poblacin.

DR. JAVIER TORRES GOITIA C. MINISTRO DE SALUD Y PREVISIN SOCIAL

XVII

PRLOGOLos requerimientos de servicios mdicos tales como la Medicina Crtica, son los que ms a menudo exceden la disponibilidad de recursos tanto materiales como humanos. En el contexto de estas limitadas condiciones, las instituciones de salud proveedoras de este tipo de atencin mdica como el Instituto Nacional de Trax (INT) y en particular su Unidad de Terapia Intensiva (UTI), se han visto obligadas a establecer algunas definiciones ticas para distribuir equitativa y eficientemente sus recursos disponibles. Al mismo tiempo, se considera tambin la necesidad de que todas las etapas del proceso de atencin mdica de la UTI deben documentarse en los Manuales tcnicos y administrativos correspondientes, los cuales debern mantenerse permanentemente actualizados y al alcance del personal para su consulta; este enfoque permite asegurar la calidad del servicio mdico. En atencin a lo anterior, a principios de 1.997 se iniciaron los trabajos de planeacin de este proyecto a todas luces ambicioso: producir este MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO que versar sobre el Diagnstico y Tratamiento de los problemas ms frecuentes. Los esfuerzos se centraron en el diseo de un pequeo libro de consulta sencilla, rpida e informacin actualizada y sinttica, caractersticas necesarias a los fines de contar con una herramienta prctica y confiable junto a la cama del paciente para la identificacin y resolucin de las enfermedades o trastornos patolgicos habituales en una UTI. Por lo tanto, este manual est diseado especialmente para el personal asignado a la UTI del INT. Tambin esta destinado a los Mdicos Residentes en formacin dentro la especialidad de Terapia Intensiva, particularmente internistas, cardilogos, neumlogos, anestesilogos y cirujanos. Los estudiantes de medicina, las enfermeras de la UTI y las estudiantes de enfermera igualmente considerarn a este compendio para sus actividades diarias con los pacientes en estado crtico. Por ltimo, pretende cubrir el vaco existente entre la didctica de un libro de texto ms amplio y la prctica de los especialistas en Medicina Crtica y Terapia Intensiva ms experimentados. Cada monografa se dise para ayudar al lector en la definicin del trastorno patolgico, determinar sus causas, identificar los signos y sntomas especficos, realizar los exmenes complementarios necesarios y aplicar cuales tratamientos son eficaces y cuales intervenciones mdicas son las ms convenientes. En sntesis, un Manual de este tipo supone que puede existir un orden en la medicina y en el estudio diagnstico de los problemas frecuentes. Este planteamiento ofrece uniformidad, un mtodo para controlar los costos de la atencin mdica y solicitar las exploraciones de forma apropiada, y la posibilidad de una calidad constante al abordar un mismo tipo de problemas clnicos. Llegar a la edicin de este Manual no slo constituye un logro editorial, sino que adquiere una perspectiva y un significado distinto del documento inicial. Adems, es importante sealar que esta tarea no solamente es el fruto del entusiasmo de un grupo de mdicos que trabajamos en la UTI, sino que ha pasado a constituir una herramienta de la tradicin y cultura docente de la UTI del INT.

XIX

Es deseo de los autores que toda la informacin contenida en este Manual sea de ayuda para muchos profesionales y especialistas para la toma de decisiones mdicas en su ejercicio diario, y sobre todo, esperamos que el beneficio que pueda aportar se manifieste en una recuperacin y mayor bienestar para el enfermo, razn fundamental de nuestro trabajo profesional.

La Paz, Febrero de 2.003

Dr. Oscar Vera Carrasco JEFE DEL DEPARTAMENTO DE TERAPIA INTENSIVA DEL INSTITUTO NACIONAL DE TRAX

XX

TERAPIA INTENSIVA

1. PROCEDIMIENTOS EN LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA* Dr. Oscar Vera Carrasco 1.1. EL PROCESO DE LA ATENCIN MDICA DE LA U.T.I.: 1. Al ingreso del paciente, el grupo mdico y de enfermeria de la UTI asumirn la responsabilidad de brindarle la atencin que requiera para resolver sus problemas de salud. 2. El mdico de turno debe comunicar al personal de enfermeria de la UTI la condicin clnica y la necesidad de vigilancia del paciente aceptado y se deber preparar la cama y todos los elementos necesarios para dicha atencin. 3. El proceso asistencial que se lleve a cabo por los grupos mdico y de enfermeria de la UTI, asi como del mdico tratante del enfermo, se debe ajustar a las funciones identificadas en la descripcin de puestos. 4. Todas las indicaciones para el diagnstico y tratamiento del enfermo son responsabilidad del mdico de la UTI en colaboracin y acuerdo con el mdico del servicio de procedencia. 5. La discrepancia en las decisiones entre los mdicos de los servicios participantes sobre el diagnstico y teraputica deber resolverse mediante la revisin del caso clnico con las Jefaturas de los servicios involucrados. 6. El mdico de turno de la UTI es el responsable de la coordinacin y supervisin integral del plan de vigilancia. 7. La responsabilidad de Enfermeria es vigilar el cumplimiento y ejecutar las indicaciones del mdico de turno. METAS Y OBJETIVOS : El primer paso para determinar criterios de Admisin a la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) del Instituto Nacional de Trax (INT), ser observar un mecanismo que sea capaz de distinguir a aquellos pacientes que se beneficiarn de esta Unidad de aquellos que no lo harn. El estado de salud de los pacientes ser el criterio ms importante para determinar el acceso a la UTI por sobre otras consideraciones como las econmicas y legales, que si bien tambin son de importancia pero secundarias. Otras determinantes de admisin, tales como disponibilidad de camas, recursos humanos y tcnicos, consideraciones ticas, morales y econmicas, capacidad de la UTI de prestar los servicios con un nivel de calidad, van ms all de la finalidad de este Manual y deben ser tratadas en cada caso particular con el paciente, cuando es posible, o con la familia y el mdico de cabecera. MODELOS DE PRIORIZACIN : Este sistema definir a la mayor parte de los pacientes que sern beneficiados con la atencin de la UTI (prioridad 1) y aquellos que no lo harn al ingresar a ella (prioridad 4). Prioridad 1: Son pacientes inestables con necesidad de monitoreo y tratamiento intensivo que no puede ser entregado fuera de esta Unidad. En estos pacientes generalmente no hay lmites para la prolongacin de la terapia que estn recibiendo. Pueden incluir pacientes post-operados, con insuficiencia respiratoria que requieren soporte ventilatorio, que estn en choque o inestabilidad circulatoria, que necesitan monitoreo invasivo y/o drogas. Prioridad 2: Estos pacientes requieren monitoreo invasivo y potencialmente pueden necesitar una intervencin inmediata y no se han estipulado lmites teraputicos. Por ejemplo pacientes con estados co-mrbidos quienes han desarrollado una enfermedad severa mdica o quirrgica. Prioridad 3: Pacientes que pueden recibir tratamiento intensivo para aliviar su enfermedad aguda, sin embargo, se le puede colocar lmite a los esfuerzos teraputicos, tales como no intubar o no efectuar reanimacin cardiopulmonar si la requirieran. Ejemplos: pacientes con enfermedades neoplsicas malignas metastsicas complicadas con infeccin, taponamiento cardiaco u obstruccin de la va area. Prioridad 4: Son pacientes no apropiados para cuidados en la UTI. Estos deberan ser admitidos sobre una base

1.2.

1.3.

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individual, bajo circunstancias inusuales y bajo la supervisin del Jefe de la Unidad. Estos mismos pacientes, se pueden clasificar en las siguientes categoras: a) Pacientes que se beneficiaran poco de los cuidados brindados por la UTI, basados en un bajo riesgo de intervencin activa que no podra ser administrada en forma segura en una unidad que no fuera una UTI (demasiado bien para beneficiarse). Incluyen pacientes con ciruga vascular perifrica, cetoacidosis hemodinamicamente estable, insuficiencia cardiaca congestiva leve, sobredosis de drogas sin alteracin de la conciencia, etc. b) Pacientes con enfermedad terminal e irreversible que enfrentan un estado de muerte inminente (demasiado enfermos para beneficiarse). Por ejemplo: dao cerebral severo irreversible, falla multiorgnica irreversible, cncer metastsico que no ha respondido a quimio y/o radioterapia (salvo que el paciente est en un protocolo especfico), pacientes capaces de tomar decisiones que rechazan el monitoreo invasivo y los cuidados intensivos por aquellos destinados slo al confort, muerte cerebral que no son potenciales donadores de rganos, pacientes que se encuentran en estado vegetativo persistente, etc. 1.4. ADMISIN DE PACIENTES A LA U.C.I.. * El ingreso del enfermo a la U.C.I. ser el resultado de la decisin compartidatida entre el mdico tratante del Servicio de procedencia y el mdico de turno de esta Unidad, siempre tomando en cuenta las posibilidades razonables de recuperacin. * La solicitud para ingresar a un paciente a la U.C.I. la efecta el mdico del servicio tratante. * Las alteraciones reales o potenciales de los sistemas fisiolgicos mayores factibles de recuperar y no la naturaleza del padecimiento sern las determinantes de admisin a la U.C.I.,tales como : INSUFICIENCIA 0 INESTABILIDAD DE UNO O MS DE LOS SISTEMAS MAYORES. ALTO RIESGO DE INESTABILIDAD DE SISTEMAS FISIOLOGICOS MAYORES. NECESIDAD DE CUIDADOS ESPECIALES O ESPECIALIZADOS. * El criterio del mdico de turno de la U.C.I. es el predominante para determinar el ingreso del enfermo. * En circunstancias de ocupacin total de las camas asignadas, corresponde al mdico de turno de la U.C.I. tomar la decisin de ingresar y egresar pacientes de la Unidad. 1.5. CRITERIOS DE EXCLUSIN: * Los siguientes pacientes no deben ser considerados para su admisin en la U.C.I.: 1 Patologa Primaria irreversible, tales como: CA terminal, VIH, falla orgnica mltiple y patologas del SNC que causan la muerte durante la hospitalizacin corriente. 2 Pacientes menores de 15 aos de edad. 3 Pacientes que no requieren cuidado crtico de enfermeria (Ej. < de la relacin 1:2 en cuidado de enfermeria segn descripcin en los criterios de enfermeria 1:1 o 1:2.) 4 Procedimientos diagnsticos y teraputicos tales como broncoscopa y endoscopa. 1.6. CRITERIOS DE ADMISIN: * Los siguientes pacientes deben ser considerados para su admisin en la U.C.I.: 1 Pacientes que pasaron el criterio de exclusin. 2 Pacientes con intubacin endotraqueal y que requieren ventilacin mecnica o proteccin de la va area por: prdida del reflejo de la tos y/o prdida del reflejo nauseoso y/o edema de glotis y/o traqueomalasia.

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3 * * * *

Falla respiratoria inminente por: Fatiga muscular (uso de msculos accesorios y taquipnea) y/o Hipoxia aguda (PaO2 < 10 mmHg. del normal). Evidencia radiogrfica o endoscpica de estrechamiento de la va area en asociacin con estridor y/o Hipercapnia aguda (pH < 7.3 con la correspondiente elevacin de la PaCO2).

4.-Administracin de drogas vasoactivas por va intravenosa y que requieren monitorizacin invasiva, tales como: - Inotrpicos - Agentes alfa y beta adrenrgicos - Antihipertensivos 5.-Tratamiento del shock: a) Shock inminente -no respuesta a la administracin de lquidos en bolos y a un mnimo de 1.500 ml. en 20 minutos. - Sindrome de Sepsis - Infarto de miocardio reciente (< 48 horas) - Neurognico - Hipovolmico b) Shock manifiesto, con evidencia de - Trastorno mental y/o - Diuresis menor a 0,5 mi/kg/hora y/o - Presin arterial media menor a 65 mmHg. y/o - Presin arterial sistlica menor en 20 mmHg.del valor normal del paciente. 6.-Evaluacin hemodinmica que requiere el uso de monitorizacion especializada de la U.C.I. tales como: * Swan-Ganz y/o * Presin intracraneal y/o * Hemofiltracin arterio-venosa contnua y/o * Volumen expirado de C02 y/o * Medcin del V02 y VC02 y/o * Correccin rpida de trastornos electrolticos (Cl K >15 mEq/hora). 7.-Otros pacientes con patologia especfica, como: * Sobredosificacin * Pacientes obsttricos/ginecolgicos de alto riesgo * Quemados * Dilisis,cuando o donde no existan facilidades disponibles * Cirugia de alto riesgo, previa determinacin de cada caso. 1.7. CRITERIOS DE ALTA DE PACIENTES EN LA U.C.I. 1. Pacientes con respiracin espontnea: - Sin ventilacin mecnica en la ltimas 6 horas - Con va area estable - Con reflejo tusgeno normal - Respiracin sin signos de fatiga muscular (Ej. Uso de msculos accesorios, respiracin paradojal).

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2. Pacientes que no esten recibiendo dosificacin de drogas vasoactivas o antihipertensivos por un mnimo de tres horas. - Inotrpicos - Alfa y beta adrenrgicos - Antihipertensivos 3. Pacientes hemodinamicamente estables y manteniendo una infusin de lquidos menor a 25 ml/hora y: - Presin arterial media mayor de 65 mmHg y/o - Presion arterial dentro de los 10 mmHg del paciente normal y/o - Dbito urinario mayor a 0,5ml/kg/hora, excepto en los pacientes con insuficiencia renal guda o crnica 4. Pacientes que no requieren evaluacin hemodinmica. Ej: - Swan-Ganz y/o - Presin intracraneal y/o - Hemofiltracin arterio-venosa continua y/o - Volumen espirado final de CO2 y/o - Cuantificacion del VO2, VCO2 y/o - Reposicin rpida de electrolitos. 5. Pacientes mecnicamente ventilados y con casi ninguna posibilidad de rehabilitacin. 1.8. MODELO DE ADMISIN POR DIAGNSTICOS : Este modelo se basa en un listado de condiciones o enfermedades especficas que determinan admisiones apropiadas a la UTI. 1.8.1. SISTEMA CARDIOVASCULAR: Shock cardiognico. Infarto agudo de miocardio complicado. Arritmias complejas que requieren monitorizacin contnua e intervencin. Insuficiencia cardiaca congestiva con falla respiratoria y/o que requieran soporte hemodinmico. Angina inestable con inestabilidad hemodinmica, arrtmias o dolor torcico persistente. Emergencias hipertensivas. Paro cardiaco reanimado. Taponamiento cardiaco o constriccin con inestabilidad hemodinmica. Bloqueo AV completo u otro que requiera marcapaso. Aneurisma disecante de aorta. 1.8.2. SISTEMA RESPIRATORIO: Insuficiencia respiratoria aguda que requiera soporte ventilatorio. Falla respiratoria con intubacin inminente. Embolia pulmonar con inestabilidad hemodinmica. Hemoptisis masiva. Obstruccin de la va area post operatoria. Pacientes en Unidades de cuidado intermedio que inicien deterioro respiratorio. Necesidad de cuidados respiratorios de enfermera que no pueda brindarse en unidades de menor complejidad.

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1.8.3. TRASTORNOS NEUROLGICOS. Accidente Cerebrovascular con deterioro del estado de conciencia. Coma: metablico, txico o anxico. Hemorragia intracraneal con riesgo potencial de herniacin. Hemorragia subaracnoidea aguda. Meningitis con alteracin del estado de conciencia o compromiso respiratorio. Afecciones del SNC o neuromusculares con deterioro del estdo neurolgico o de la funcin pulmonar. Estatus epilptico. Muerte cerebral o muerte cerebral potencial en quienes estn siendo manejados agresivamente mientras se determina su condicin de donante. Injuria cerebral aguda severa (TEC). Vasoespasmo cerebral. 1.8.4. SOBREDOSIS DE DROGAS: Ingestin de drogas con inestabilidad hemodinmica. Ingestin de drogas con alteracin significativa del estado de conciencia. Ingestin de drogas con riesgo de aspiracin pulmonar. Convulsiones post ingesta de drogas. 1.8.5. TRASTORNOS GASTROINTESTINALES. Hemorragia digestiva masiva incluyendo hipotensin, angina, sangrado incoercible o la presencia de condiciones co-mrbidas. Falla heptica fulminante o subfulminante. Pancreatitis aguda severa. Perforacin esofgica con o sin mediastinitis. 1.8.6. SISTEMA ENDOCRINO: Cetoacidosis diabtica con inestabilidad hemodinmica, alteracin de la conciencia, insuficiencia respiratoria, acidosis severa y alteraciones hidroelectrolticas graves. Tormenta tiroidea o coma mixedematoso con inestabilidad hemodinmica. Estado hiperosmolar con coma o inestabilidad hemodinmica. Hipercalcemia severa con alteracin de la conciencia y necesidad de monitoreo hemodinmico. Hipo o hipernatremia con convulsiones y alteracin de la conciencia. Hipo o hipermagnesemia con compromiso hemodinmico, de conciencia, convulsiones y/o arrtmias. Hipo o hiperkalemia con arrtmias o debilidad muscular severa. Hipofosfatemia con debilidad muscular. 1.8.7. QUIRRGICOS: Pacientes postoperados con necesidad de monitoreo hemodinmico, soporte ventilatorio y cuidado de enfermera intensivo (drenajes, ostomias, etc.). 1.8.8. MISCELNEAS: Shock sptico Monitoreo hemodinmico Condiciones clnicas con altos requerimientos de cuidados de enfermera (ej.uso de ventilacin mecnica no invasiva, etc.).

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Injurias ambientales (ahogamiento, hipo o hipertermia, radiacin) Terapias nuevas o experimentales con potenciales complicaciones (trombolisis de infartos cerebrales, tromboembolismo pulmonar). Post operatorio de transplantes (renal, cardiaco, heptico, pulmonar). Ciruga en enfermedad pulmonar obstructiva crnica. 1.9. MODELO DE ADMISIN POR PARMETROS OBJETIVOS : Este modelo desarrollado por la Joint Commisin on Acreditation of Healthcare Organizations, con el objetivo de estandarizar la atencin de salud y los protocolos de acreditacin para ser aplicados en cada hospital en forma individual incluye: signos clnicos, parmetros laboratoriales e imagenolgicos como criterios de ingreso a las Unidades de cuidados crticos, el mismo que ha sido recientemente revisado y modificado. Nuestra UTI , tomando en cuenta el tipo de pacientes y patologas que con mayor frecuencia requieren de sus servicios, podra tambin tomar como referencia este modelo de admisin. Cabe hacer notar, que los criterios que sern listados a continuacin, mientras no se establezca un consenso, son arbitrarios, ya que no existen datos disponibles hasta el presente que algn criterio o rango especfico haya demostrado mejora en los resultados. 1.9.1. SIGNOS VITALES: Frecuencia de Pulso < 40 > 150 latidos por minuto. Presin arterial sistlica < 80 mmHg o 20 mmHg por debajo de la presin habitual del paciente. Presin arterial media < 60 mmHg. Presin arterial diastlica > 120 mmHg. Frecuencia respiratoria > 35 respiraciones por minuto. 1.9.2. VALORES DE LABORATORIO: Sodio srico < 110 mEq/L > 170 mEq/L Potasio srico < 2 mEq/L > 7 mEq/L PaO2 < 50 mmHg (6.67 kPa) pH < 7.1 > 7.7 Glucemia > 800 mg/dl Calcemia > 15 mg/dl Niveles txicos de drogas u otra substancia qumica en un paciente comprometido neurolgica o hemodinamicamente. 1.9.3. IMAGENOLOGA: Hemorragia cerebrovascular, contusin, hemorragia subaracnoidea con alteracin de la conciencia o focalidad neurolgica. Ruptura de vscera, vejiga, hgado, vrices esofgicas, tero, con inestabilidad hemodinmica. Aneurisma disecante de la aorta. 1.9.4. ELECTROCARDIOGRAFA: Infarto del miocardio con arrtmias complejas, inestabilidad hemodinmica o insuficiencia cardiaca congestiva. Arrtmias supraventriculares con inestabilidad hemodinmica. Taquicardia ventricular sostenida o fibrilacin ventricular.

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Bloqueo AV completo. 1.9.5. SIGNOS FSICOS DE COMIENZO AGUDO: Anisocoria ms alteracin de conciencia. Quemaduras mayor al 10 % de la superficie corporal. Anuria. Obstruccin de la va area. Coma Status convulsivo. Cianosis. Taponamiento cardiaco. 1.10. BIBLIOGRAFA : Society of Critical Care Medicine Task Force on Guidelines: Recommendations for intensive care unit admission and discharge criteria. Crit Care Med 1988; 16: 807-8. Society of Critical Care Medicine Ethics Committee: Consensus statements on the triage of Critical Ill patients. JAMA 1994; 271: 1200-3. Bone RC, Mc Elwee NE, Eubanks DH. Analysis of indications for intensive care unit admission- Clinical Efficacy Projects-American college of Chest Physicians. Chest 1993; 104: 1806-11. Kollef MH, Shuster DP. Predicting ICU outcomes with scoring systems: Underlying concepts and principles. Critical Care Clinics 1994; 10: 1-18. Zimmerman JE, Wagner DP, Knaus WA. The use of risk predictions to identify candidates for intermediate care units Implications for intensive care utilization and cost. Chest 1995; 108: 490-9. Bone RC. Consensus statement on the triage of critically patients. JAMA 1994; 271: 1200-3. Kollef MH, Canfield DA, Zuckerman GR. Triage considerations for patients with acute gastrointestinal hemorrhage admitted to a medical intensive care unit. Crit Care Med 1995; 23: 1048-54. Brett AS, Rothschild N, Gray-Rerry M. Predicting the clinical course in intentional drug overdose: Implications for the use of the intensive care units. Arch Intern Med 1987; 147: 133-7. Acreditation Manual for Hospitals. Department of Publications JCAHO, Oakbrook Terrace, IL. Continuum of Care 1996; 155-60. Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine. Guidelines for intensive care unit admission, discharge and triage. Crit Care Med 1999; 27: 633-8.

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* Dr. Oscar Vera Carrasco 2.1. DEFINICIN:

2. ARRITMIAS CARDIACAS

Todos los ritmos cardiacos que no sean el ritmo sinusal corresponden a una arritmia. Se clasifican en hipoactivas e hiperactivas . 2.2. BRADICARDIA SINUSAL 2.2.1. DIAGNSTICO: Frecuencia cardiaca menor a 60 latidos por minuto ECG ondas P de morfologa normal. Ondas P positivas en DII. Generalmente se presenta en deportistas, ancianos, en respuesta algunos frmacos e hipotermia. 2.2.2. TRATAMIENTO: Frecuencia cardiaca menor a 40 latidos por minuto acompaadas de hipotensin arterial sistmica: ATROPINA 0.5 mg IV. Repetir cada 5 minutos hasta un mximo de 2 mg y obtener una frecuencia cardiaca de 60 por minuto, de lo contrario definir instalacin de marcapaso, ante persistencia de compromiso hemodinmico. 2.3. TAQUICARDIA SINUSAL 2.3.1. DIAGNSTICO: Frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos por minuto. ECG ondas P de morfologa normal y positiva en DII Generalmente asociada a fiebre, hipotensin, anemia, dolor, ansiedad, medicamentos. Hipertiroidismo Insuficiencia cardiaca. 2.3.2. TRATAMIENTO: Manejo de la patologa de base. 2.4. TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR 2.4.1. DIAGNSTICO: Frecuencia cardiaca entre 130 a 220 latidos por minuto. Ritmo regular Inicio y terminacin sbita Puede ocurrir en corazn sano y cardiopatas congnitas. ECG: onda P picuda o invertida en DII, DIII y aVF. 2.4.2. TRATAMIENTO: Masaje del seno carotdeo VERAPAMILO 0,075 a 0,15 mg kg. peso I.V. disuelto en 20ml de agua destilada estril o solucin salina

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isotnica, pasar en 3 minutos. Esperar la respuesta durante 10 minutos de lo contrario repetir la anterior dosis en 30 minutos. DIGOXINA 0,25 a 0,50 mg I.V. puede requerirse hasta 1,25 mg. Para mantenimiento. 0.125mg- 0,25mg V.O. o I.V. METOPROLOL 5 mg I.V. lento cada 5 minutos, mximo 3 dosis. CARDIOVERSIN ELCTRICA si el paciente presenta compromiso hemodinmico severo, 150 joules. PROCAINAMIDA 100mg I.V. cada 5 minutos sin pasar de 1g. en caso de taquicardia de complejos anchos (donde no se puede administrar digital ni verapamilo). Otras posibilidades ADENOSINA 6 mg en bolo I.V. rpido, puede administrarse un segundo bolo I. V. de 12 mg rpido. 2.4.3. EVALUACIN DEL TRATAMIENTO: Se espera mejora con cualquiera de los medicamentos y procedimientos de los anteriores de la fase aguda. Se continuar manejo crnico con : VERAPAMILO 80-480 mg da V.O. en una o dos dosis. DIGOXINA 0,125- 0,25mg V.O. da en una dosis. METOPROLOL 50mg V.O. cada 6 horas por dos das y luego 100mg V.O. cada doce horas. 2.5. FLUTER (ALETEO) AURICULAR: 2.5.1. DIAGNSTICO: Frecuencia auricular de 250-350 latidos por minuto ECG patrn en diente de sierra en DII, DIII, aVF Respuesta ventricular variable tipo 2:1 Puede originarse en caso de valvulopata mitral, hipertensin, embolia pulmonar, pericarditis, hipertiroidismo, EPOC, alcoholismo o idioptica. 2.5.2. TRATAMIENTO: DIGOXINA VERAPAMILO METOPROLOL Aplicar en dosis iguales como en la Taquicardia supraventricular, as mismo como el manejo crnico. CARDIOVERSION ELECTRICA 25-50 joules 2.6. FIBRILACIN AURICULAR 2.6.1. DIAGNSTICO: Frecuencia auricular mayor de 350 latidos por minuto ECG ausencia de ondas P Intervalo R-R variable

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Lnea isoelctrica de morfologa bizarra Respuesta ventricular variable

2.6.2. TRATAMIENTO: Se inicia cuando la respuesta ventricular es mayor de 100 latidos por minuto asociada a la hipotensin arterial, falla cardiaca o angina recurrente. DIGOXINA VERAPAMILO: Dosis similares a las utilizadas en la taquicardia supraventricular. CARDIOVERSIN ELCTRICA 25-50 joules, si hay compromiso hemodinmico. Cardioversin farmacolgica QUINIDINA 200 mg VO cada 2 horas por 5 dosis, el primer da y, 3