T e m a 2 : F U N C T I I L E   A N A L I Z A T O R U L U I   V I Z U A L  Ş I DEREGLĂRILE POSIBILE

 Funcţiile principale ale analizatorului visual: acuitatea vizuala, vedere cromatica, vedere periferica, senzatia de lumina, vedere binoculara

Funcţia bastonaşelor şi conurilor, importanţa vitaminei A în actul vizual.

Analizatorul vizual are functia de a efectua contactul cu mediul extern prin transformarea unui excitant in senzatie vizuala. Fiind localizata de dioptrul ocular, energia luminoasa ajunge pe straturile retinei, stimuland celulele vizuale ale acesteia- conurile si bastonasele. Aici au loc diverse fenomene fizice si chimice, fotochimice si bioelectrice, in urma carora energia luminoasa este transformata intrun influx nervos, care ajunge prin caile optice la scoarta cerebrala occipitala. In sectorul occipital al scoartei cerebrale influxul nervos este analizat, sintetizat si transformat in senzatie vizuala. Modificarile ce se produc la nivelul retinei sunt preponderent de natura fotochimica si bioelectrica.

Pigmentii vizuali (rodopsina din bastonase si iodopsina din conuri) sufera un ciclu de transformari; alcatuit dintro faza de descompunere la lumina si o faza de regenerare la intuneric. Vitamina A, necesara regenerarii pigmentilor vizuali, este adua pe cale hematogena.

În retină se disting trei neuroni formaţi din: bastonaşe şi conuri; celule bipolare; celule ganglionare. Prin intermediul acestor neuroni, perceperea excitării luminoase a retinei se transformă în scoarţa cerebrală în senzaţie de vedere, aşadar de la un fenomen fizic se ajunge la un fenomen psihic.

Stimulul luminos (stimul specific al analizatorului vizual), pătrunzând prin mediile optice ale globului ocular, este recepţionat de celulele senzitive ale retinei şi transformat în impuls neuro-vizual condus pe căile nervoase spre central cortical vizual, unde se naşte senzaţia vizuală.

Reacţii bioelectrice

în retină, sub influenţa stimulului luminos şi a descompunerii substanţei fotochi-mice. apar câmpuri de curenţi bioelectrici, care pot fi înregistraţi pe electroretino-gramă şi care au o mare importanţă în studierea funcţiei retinei şi a nervului optic.

Reacţii fotochimice

Au loc în urma descompunerii purpurii vizuale din bastonaşe şi conuri sub acţiunea luminii. Miiller (1871) a descoperit că în bastonaşe se găseşte pigmentul vizual - rodopsina, iar Studnizi (1936) a descoperit în conuri iodopsina. Atât rodopsina, cât şi iodopsina sunt formate din vitamina A şi proteină. Vitamina A este identică în ambii pigmenţi vizuali, iar proteina diferă. In bastonaşe avem proteina scotopsina, iar în conuri - fotopsina. Stimulul luminos descompune purpura într-o substanţă carotinoidă - retinen - şi o proteină, înălbindu-se. Sub acţiunea de mai departe a luminii, retinenul degradează până la vitamina A, ce se depistează în anumite cantităţi în retină după excitarea ei cu lumină. Rodopsina se descompune de 25 ori mai repede decât iodopsina, iar refacerea purpurii în conuri se face mai repede decât în bastonaşe.

Pentru regenerarea purpurii vizuale este necesar ca vitamina A să se izomerizeze într-o formă activă, ceea ce are loc mai cu seamă prin oxidarea vitaminei A în retinen în prezenţa cozimazei şi a citocromoxidazei. Cu cât descompunerea purpurei a fost mai amplă, cu atât perioada de regenerare este mai lungă. Vitamina A, necesară acestei regenerări, este produsă de celulele epiteliului pigmentai" şi parţial depozitată din circuitul sanguin. Reacţiile fotochimice se desfăşoară şi conform reflexelor condiţionate.

1). Senzaţia de lumină.(fotosensibilitatea, ) metode de examinare

Senzatia de lumina este numita capacitatea analizatorului visual de a percepe si a diferentia diferitele grade de intensitate luminoasa. Pentru a percepe lumina este necesar sa ajunga energia luminoasa de o anumita intensitate. Aceasta valoare minima de energie constituie pt bastonase 1 sutime de million din capacitatea unei lumanari standard, sau este egala cu lumina unei lumanari aflate la 27km distant de ochi; pt conuri este necesara o intensitate luminoasa de 200 ori mai puternica. Lumina maxima dupa care apare senzatia de orbire atinge cifra de 100.000 lumanari-standard.

Pentru a provoca o excitaţie luminoasă este necesar ca impulsul să aibă o anumită durată de acţiune în raport cu intensitatea luminii (la lumina slabă minimumul de durată constituie 0,05 s), precum şi ca celulele să-şi poată reface substanţă fotochimică, pentru a fi din nou sensibile. Ca impulsurile luminoase să poată fi percepute separat de către conuri este necesară o pauză de cel puţin 1/15—1/20 s. între doi stimuli consecutivi. Recepţia fiind mai frecventă, stimulii nu se mai percep separat, ci ca o lumină continuă — fapt pe care se bazează efectul cinematografului. Din punct de vedere fizic, fenomenul dat se realizează prin mişcările pendulare ale ochiului : stimulului luminos este expus mereu un nou grup de celule, iar cele expuse anterior se refac.

Evaluarea fotosensibilitatii, sau senzatiei de lumina, importanta pentru anumite profesii, permite constatarea starii de sensibilitate a retinei. In practica se examineaza fiecare ochi in parte cu ajutorul unor aparate denumite adaptomere, dintre care cele mai uzuale sunt aparatele de tip Goldmann, Hartinger. Examinarea are loc intro camera absolute obscura.

Cea mai grava tulburare a fotosensibilitatii aste imposibilitatea adaptarii ochiului la intuneric si se numeste hemeralopie(orbul gainilor). Bolnavii ce sufera de aceasta tulburare au vedere normal la lumina zilei, dar nu sepot orient ape inserate sau la intuneric. Hemeralopia poate fi dobandita sau congenital. Cea congenitala este de natura ereditara si se transmite dupa tipul recesiv-dominant, etiopatogenia ei nefiind cunoscuta. Cea dobandita poate fi determinate de o cauza generala sau locala. Prima poate apărea în urma unei alimentaţii unilaterale, sărace în vitamina A sau a unor boli ce împiedică absorbţia intestinală, asimilarea sau depozitarea acestei vitamine în ficat. A doua formă se întâlneşte în bolile retinei şi coroidei (corioretini- tă cronică, mipopie malignă, intoxicaţii etc.), care au provocat distrucţia bastonaşelor

O alta tulburare este nictalopia- afectiune congenital care se manifesta printro vedere mai buna la lumina slaba si prin scaderea ei la una mai puternica. Nictalopia este insotita de fotofobie si lipsa perceptiei culorilor. Se considera ca aceasta maladie este cauza unor tulburari functionale ale celulelor cu conuri. Uneori nictalopia apare ca rezultat al unor leziuni maculare; se intalneste forma de nictalopie simptomatica in cataracta nuclear, cand bolnavul vede mai bine seara, decat in decursul zilei, datorita dilatatiei pupilare.

2. Vederea centrală,(acuitatea vizuala) metodele de examinare.Particuaritatile examinarii la copii

Acuitatea vizuala este functia regiunii maculare, adica proprietatea de a deosebi dataliile obiectelor. Se considera ca AV normala este capacitatea ochiului de a distinge separat doua puncte distantate unul de altul printrun unghi de 1 minut la distanta de 5 metri, fara acomodatie. Pt ca ochiul sa deosebeasca mai bine a doua obiecte sau a doua detalii ale aceluiasi obiect, este necesar ca ele sasi formeze pe retina imaginile astfel, ca intre conurile impresionate sa existe cel putin unul neipresionat; in caz contrar obiectul va fi perceput ca o pata difuza. Distanta ce separa 2 imagini corespunde unui unghi de un minut,

iar marimea sa corespunde unui con. Clinic, AV se examineaza cu ajutorul unor tabele speciale- optotipuri: Salen, Orlov, Filatov. Ele sunt formate din 10-12 randuri de litere, figuri sau cifre de diferite marimi, destinate a fi vazute sub un unghi vizual de 5min de la o anumita distanta, iar fiecare detaliu al literei sa fie vazut sub un unghi de un min. Examinul AV se face monocular, de la distanta de 5m de tabel, considerata ca infinit oftalmologic, dincolo de care acomodatia nu mai este solicitata, ochiul consideranduse in repaus acomodativ.

Pt a efectua examinarea, optotipul trebuie iluminat uniform, folosind o lumina constanta cu intensitatea de 100— 150 lucşi. Indicii acuităţii vizuale se notează pentru fiecare ochi în parte. Testele primului rând al tabelului sunt percepute de ochiul emetrop de la o distanţă de 50 de m. Dacă pacientul citeşte primul rând al optotipului de la distanţa de 5 m, acuitatea vizuală va fi de 5/50 sau 0,1. Acest raport este înscris în dreptul fiecărui rând al optotipului. Notările exa minării se fac astfel: VOD—vederea ochiului drept, ca fiind egală cu raportul înscris în ultimul rând citit de pacient cu ochiul examinat (de exemplu : VOD=5/50 sau 0,1 dacă citeşte primul rând, 5/25 sau 0,2 dacă citeşte rândul al 2-lea, 5/10—0,5 — dacă citeşte al 5-lea rând etc.). Dacă pacientul poate citi rândul al 10-lea, atunci AV este egală cu 5/5 sau şi considerată normală.

Dacă pacientul nu poate citi cu ochiul examinat primul rând de pe tabel, îl vom apropia de el până la o distanţă, de la care acesta va fi perceput. Se va măsura apoi distanţa dintre pacient şi tabel, exprimând AV prin raportul dintre această distanţă (d) şi 50 m (D) deoarece rândul dat trebuie să fie văzut de ochiul emetrop de la 50 m) ; exemplu : VOD=3 m/50 m=0,06, 2/50=0,04 (AV ==— formula Snelen).

Dacă, indiferent de optotip, pacientul nu reuşeşte să ci tească semnele, literele, examinatorul va mişca degetul în faţa ochiului examinat şi va nota : VOD — percepe mişcarea (dacă această mişcare va fi percepută de pacient). în caz contrar, se va examina percepţia luminii şi proiecţia acesteia în patru cadrane. Examenul se va face într-o cameră obscură, monocular, cu ajutorul unei surse de lumină mobile. Lipsa senzaţiei de lumină se va nota :VOD = 0.

în cazul când pacientul percepe lumina, se va nota: VOD = p. 1. (percepţie luminoasă) şi se va trece la examinarea proiecţiei acesteia în patru cadrane, indicând bolnavului să menţină privirea fixată. I se va cere acestuia să precizeze direcţia din care examinatorul mişcă sursa luminoasă. Dacă pacientul indică proiecţia corectă a luminii în toate patru cadrane , se va nota respectiv : VOD = proiecţia lucis certa. Dacă pacientul percepe lumina numai în două sau trei cadrane, se va nota : VOD = proiecţia lucis incerta.

Tulburarile AV sunt cauzate de procese ce afecteaza transparenta mediilor oculare: corneei (cheratite, leucome), cristalinului (cataracta), vitrosului (opacitati in vitros), precum si de boli ale retinei (retinite, maculite, distrofii) sau ale cailor optice (nevrite optice, atrofie), tulburari ale refractiei oculare (ametropii: miopie, hipermetropie, astigmatism).

3. Vederea periferică, metodele de examinare.Dereglari majore ale cimpului vizual

Câmpul vizual (CV), sau vederea periferică, corespunde porţiunii din spaţiul ce se proiectează pe retina sensibilă a unui ochi imobil. Datorită câmpului vizual omul se poate orien ta în spaţiu, poate aprecia existenţa şi morfologia diferitelor elemente mobile sau fixe care-1 înconjoară. Explorarea clinică a CV permite evaluarea sensibilităţii retinei şi localizarea topografică a leziunii pe căile optice. Limitele fiziologice ale CV pentru lumina albă (incoloră) variază astfel : - temporal: 80-90 grade;- inferior: 60-80 grade;- superior: 45-55 grade;- nazal: 50-60 gradePentru culori, câmpul visual este mai redus cu aprox 10 grade pt albastru,20 grade pt roşu şi 30grade pt verde.

în condiţii patologice CV poate fi îngustat concentric (nevrite şi atrofii optice, glaucom, retinopatie pigmentară) sau în sector (dezlipire de retină, corioretinită). în condiţii fiziologice în partea temporală a retinei (între 12—18° pe diametrul orizontal) se poate pune în evidenţă în câmpul vizual CV o zonă lipsită de percepţie, numită pata oarbă Mariotte, care corespunde proiecţiei papilei nervului optic. Regiunea lipsită de elemente retiniene sensibile (bastonaşe şi conuri) se numeşte scotom fiziologic; el are o formă uşor ovală cu diametrul vertical de 7—8° şi cel orizontal de 5—6°. în con diţii patologice în interiorul CV se constată zone lipsite de percepţie — scotoame patologice (pot fi centrale, periferice, pa- racentrale). (Fig. 8). Scotoamele centrale se întâlnesc în bolile maculei (maculită, degeneraţie, distrofie) sau ale fasciculului papilomacular (nevrită retrobulbară, ambiliopii toxice), iar cele periferice corespund unor focare de corioretinită, tumori, flebită etc.

După caracterul lor, scotoamele patologice pot fi negative sau pozitive. Cele pozitive (centrale) sunt percepute de bolnavi sub forma unor pete negre în câmpul vizual. în cazul scotoa- melor negative bolnavul nu-şi dă seama de existenţa lor ; ele pot fi puse în evidenţă numai cu ajutorul unor procedee de investigaţie (campimetrie), care indică de obicei o leziune a retinei sau a nervului optic. Scotoamele pot fi absolute (lipseşte totalmente proiecţia formelor, culorilor şi luminii), sau relative (nu este prezentă numai percepţia luminii, se constată pete gri în câmpul vizuai).

Leziunile căilor optice intracerebrale (în urma încrucişării parţiale a fibrelor optice la nivelul chiasmei) se manifestă prin modificări simetrice ale CV şi se numesc hemianopsii. Ele pol fi omonime (când interesează câte 1/2 din CV al fiecărui ochi de aceeaşi parte — dreaptă sau stângă) şi heteronime (când cuprind câte 1/2 din partea nazală sau temporală ale ambelor câmpuri vizuale). Hemianopsiile omonime sunt provocate de leziuni ale căilor optice, radiaţiilor optice şi scoarţei cerebrale, iar cele heteronome apar în urma lezării chiasmei

în unele cazuri hemianopsiile se pot manifesta numai într-un cadran simetric al celor două câmpuri vizuale (hemianopsii în cadran) şi apar ca rezultat a! unor leziuni loca lizate pe traiectul radiaţiilor optice Gratiolet sau în scoarţa cerebrală.

4 . Teor ia s imţu lu i cromat ic a lu i Lomonosov, Iung, He lmgol ţ , metodele de examinare. Anomaliile simţului cromatic (congenitale, dobândite)

Simţul cromatic este facultatea retinei de a percepe diferite radiaţii monocromatice din spaţiul vizibil, reflectate de obiectele din jur. Culorile se împart în cromatice (spectrale) şi acromatice (alb — amestec de culori cromatice, negru — absorbţia tuturor culorilor cromatice, gri — amestec de negru şi alb). Spectrul vizibil este format din

şapte culori principale (violet, indigo, albastru, verde, galben, portocaliu, roşu), fie care din ele corespunzând unei anumite lungimi de undă: de la 380 până la 770 p.

Varietăţile culorilor sunt în funcţie de calităţile caracteristice fiecărei culori în parte : nuanţă, luminozitate, saturaţie. Nuanţa defineşte culoarea respectivă, luminozitatea — in tensitatea sursei de lumină colorată (se caracterizează prin gradul de claritate sau strălucire, permiţând clasarea culori lor în închise sau deschise), iar saturaţia reprezentând gradul de puritate a culorii (adică gradul de diferenţiere a culorilor cromatice de una acromatică de aceeaşi luminozitate).Pentru explicarea vederii cromatice au fost elaborate numeroase teorii, dintre care teoria tricromatică Helmholtz pare a fi, după cunoştinţele actuale, cea mai acceptabilă, în conformitate cu ea există trei culori de bază : roşu, verde şi albastru, din a căror combinaţii în diferite proporţii poate fi obţinută toată gama de culori cunoscute, inclusiv culoarea albă. Se presupune că în retină există trei tipuri de conuri, fiecare din ele conţinând un pigment fotosensibil la o anumită culoare de bază ; unul pentru roşu (770 p) ; altul pentru ver de (540 p) şi al treilea pentru albastru (340 p). Prin excitare simultană şi de grad diferit a celor trei tipuri de conuri se pot obţine toate senzaţiile cromatice perceptibile. Zona privile giată a retinei în elaborarea mesajului colorat se numeşte maculă (fovea centrală). Iată de ce orice lezare a globului posterior al ochiului sau a fibrelor optice care pleacă de la nivelul maculei este capabilă a modifica senzaţia de culoare.La lumina zilei culoarea cea mai luminoasă este cea galben-verde, iar la cea crepusculară (de seară, noapte) — culoarea albastră (fenomenul Purkinje).

Examinarea simţului cromatic este necesară şi pentru precizarea diagnosticului în unele boli de ochi : nevritele nervului optic, glaucom, retinopatie etc. în aceste investigaţii se apelează la diferite metode: de comparaţie şi asortare, de discriminare, de egalizare, de denumire.Metodele de comparaţie şi asortare se bazează pe recunoaşterea de către pacient a unor eşantioane colorate, apropiate ca nuanţă. Cel mai cunoscut este testul Holmgen, în care se folosesc eşantioane de lână, variat colorate în diferite nuanţe ale celor trei culori fundamentale. Individului examinat і se oferă un eşantion de o culoare (de exemplu roşie) şi і se propune să aranjeze în ordine toate celelalte eşantioane de aceeaşi culoare, indiferent de nuanţă.Metodele de discriminare sunt aplicate în practica oftai- mologică mai frecvent decât celelalte. Aici se face uz de tabele cu litere sau cifre de aceeaşi nuanţă, dar diferite ca saturaţie.

Anomaliile senzaţiei de culoare se manifestă prin confuzia culorilor de către indivizii bolnavi, aceştia considerând asemănătoare două culori (de pildă albastru şi verde), diferenţiate de persoanele cu vedere cromatică normală. Tulburările senzaţiei de culoare (discromatopsiile) au o incidenţă de 8—10% la bărbaţi şi 0,4% la femei. Aceste anomalii se divizează în congenitale şi dobândite, mai frecvente sunt cele congenitale.

Acromazia este lipsa totală a percepţiei culorilor. Boala în cauză se întâlneşte foarte rar (1 : 300 000), mediul extern fiind perceput într-o gamă de gri.

Dicromazie se numeşte lipsa percepţiei unei singure culori de bază. Această maladie este mai frecventă (25%) şi se manifestă prin lipsa de percepţie a culorii roşii (protanopie, sau anomalia Dalton), lipsa senzaţiei de verde (deiteranopie, sau anomalia Nagel), lipsa senzaţiei de violet (tritanopie).

Mai există o categorie de tulburări cromatice care se manifestă printr-o percepţie incompletă a uneia din cele trei culori de bază — tricromazia anormală, ea având o frecvenţă de 70%. Această anomalie se manifestă prin perturbarea percepţiei pentru roşu, (protanomalie), pentru verde (deitera-nomalie) şi pentru violet (tritanomalie).

Tulburările congenitale ale senzaţiei cromatice sunt ereditare, cele pentru roşu-verde sunt localizate în cromozomii sexuali (transmitere recesivă legată de sex), iar cele pentru albastru-violet — în cromozomii autozomali (tip de transmitere autozomal—dominant).

Tulburările dobândite ale senzaţiei cromatice pot fi produse fie de alteraţii ale retinei maculare sau ale fasciculului macu-lar în calea optică (intoxicaţii cu CO2, ciuperci, stricnina), fie de perturbarea mediilor transparente (cataractă, hemoragii în vitros, afachie etc).

Evoluţia tulburărilor simţului cromatic este diferită : cele congenitale sunt incurabile, iar cele dobândite se ameliorează sau dispar după un tratament cauzal adecvat.