TAQUICARDIA VENTRICULAR DE FASCÍCULO ANTERIOR, POSTERIOR Y

EN REGIÓN PERI-AMPLATZER. REPORTE DE UN CASO 

López-Soto AJ, Flores-Ocampo JA, Celaya-Cota MJ, Treviño-Gómez E, Corona-Figueroa JA, Guillén-Moreno JR, Díaz-Dávalos JJ, Jacobo-Ruvalcaba A, Morales-Velázquez JL,

Colín-Lizalde LJ, Márquez-Murillo MF, Gómez-Flores JR, Nava-Townsend SA, Iturralde-Torres P, González-Hermosillo JA.

Antecedentes:Paciente  masculino  de  21  años  de  edad  con  antecedentes  de  cardiopatía  congénita  acianógena  del  tipo comunicación interventricular perimembranosa cerrada con Amplatzer de 12 mm el 30 de septiembre del 2008, insuficiencia aórtica ligera, esquizofrenia paranoide y epilepsia en tratamiento. Ecocardiograma del mes de julio del  2009  demostró  CIV  residual  de  3  mm  con  gradiente  máximo  de  103  mmHg,  insuficiencia  aórtica  grave, dilatación del VI (DD 66 mm) y FEVI conservada.

Padecimiento actual:El  7  y  el  23  de  mayo  del  2009  presentó  taquicardia  de  complejos  QRS  anchos  recibiendo    tratamiento  con antiarrítmicos sin respuesta y recibió cardioversión eléctrica con 150 J y 200 J. 

A  su  ingreso  al  INC  se  documentó  taquicardia  ventricular  con  imagen  de  BRDHH  y  eje  superior,  ameritando cardioversión eléctrica con 120 J. 

  El 29.05.09 se realizó estudio electrofisiológico y mediante introducción de 3 extraestímulos  en tracto de salida del  ventrículo derecho se  indujo  taquicardia  clínica.  Se  realizó mapeo electroanatómico del haz de His y de  las ramas  fasciculares,  demostrando  potenciales  presistólicos  en  la  región  del  fascículo  posterior  aplicando radiofrecuencia  en  todo  el  trayecto  del  mismo,  de  manera  espontánea  el  eje  de  la  taquicardia  cambió  (eje inferior), se continuó radiofrecuencia en potencial de fascículo anterior desapareciendo la taquicardia revirtiendo a  ritmo  sinusal,  durante  el  mismo  estudio  al  estimular  en  la  región  del  tercio  distal  del  fascículo  se  indujo taquicardia con imagen de BRDHH y eje inferior motivo por el cual se aplicó radiofrecuencia en la región proximal del fascículo anterior interrumpiéndose la taquicardia.

El  8  de  junio  se  le  realizó  estudio  electrofisiológico  y  se  indujo  taquicardia  ventricular  con  imagen  de  BRDHH  y  eje  inferior,  se demostraron  potenciales  fragmentados  precoces  en  la  región  correspondiente  a  la  zona  distal  del  fascículo  anterior  aplicando radiofrecuencia y observando interrupción de la taquicardia. No se indujo taquicardia con estimulación rápida ni con introducción de extraestímulos. Egresó a su domicilio con mejoría.

El 03 de junio presentó nuevamente taquicardia ventricular con imagen de BRDHH + eje inferior que ameritó cardioversión eléctrica.

El  15.07.09  se  realizó  estudio  electrofisiológico  donde  se  indujo  taquicardia  ventricular  del  fascículo  anterior    aplicando radiofrecuencia observando  interrupción de  la  taquicardia, al  inducir    se documentó nuevamente  la  taquicardia    localizando  la mayor precocidad en  la  región peri-Amplatzer,  aplicando  radiofrecuencia  y  observando alargamiento del AV  y  algunos  latidos bloqueados,  por  lo  que  se  decidió  no  aplicar mas  radiofrecuencia,  se  realizó  estimulación  ventricular  en  varias  ocasiones  sin observarse inducción de taquicardias originadas en los fascículos del la rama izquierda del haz de His y persistiendo la taquicardia en la región peri- Amplatzer.

Evolución  del  paciente:  se  indicó  tratamiento  antiarrítmico,  se  decidió  retiro  del  dispositivo  Amplatzer,  realizándose  cierre quirúrgico con pericardio bovino y cambio valvular aórtico por prótesis mecánica, complicándose con bloqueo AV postquirúrgico. Se le implantó marcapaso bicameral en modalidad DDD/R y no ha presentado taquicardias. 

Mediante estimulación en tracto de salida del ventrículo derecho con S1-S1: 400 mseg, S1-S2: 220 mseg, S3-S4: 340 mseg se indujo taquicardia ventricular

Taquicardia ventricular con imagen de BRDHH y eje superior

Mapeo electroanatómico del haz de His y de las ramas fasciculares

Ablación de potenciales de fascículo posterior Eje cambiante de la

TV

Ablación de potenciales de fascículo anterior

Taquicardia Ventricular con Imagen de BRDHHH y eje superiorRitmo sinusal post cardioversión

Proyección oblicua anterior derecha que muestra en círculos de color blanco los sitios en donde se encontraron potenciales de los fascículos anterior y posterior de la rama izquierda del haz de His.

Proyección oblicua anterior derecha que muestra en círculos de color rojo los puntos de ablación en el trayecto de fascículo anterior y posterior de la rama izquierda del haz de His, la RF se aplicó en los puntos donde se demostraron los potenciales Purkinje. A pesar de lo anterior continuaba la taquicardia.

Inducción de taquicardia con estimulación en el ápex del VD

Taquicardia ventricular con imagen de BRDHH y eje inferior, correspondiendo

con la presentada clínicamente

Identificación de potenciales diastólicos

Identificación de sitio del inicio de ablación Ablación de taquicardia

El 18 y el 22 de junio del 2009 presentó nuevamente taquicardia de complejos anchos con imagen de BRDHH y eje inferior, recibiendo cardioversión eléctrica, por lo que ingresó nuevamente al INC 

Inducción de taquicardia clínica con estimulación rápida en ápex del VD

Inicio de ablación  Ablación de taquicardia con radiofrecuencia

Al estimular se indujo nuevamente taquicardia clínica

Se localizó el sitio de mayor precocidad Electrocardiograma de 12 derivaciones final

Proyección  OAI  que  muestra  los puntos  de  ablación  en  los  potenciales del  fascículo  anterior  de  la  rama izquierda del haz de His