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Direto ao Ponto: Soluções Objetivas em Medicina do Trabalho

Trabalho em altura Cartões verdes, amarelos e vermelhos

Sandra M Gasparini

Introdução

• Norma Regulamentadora nº 35 - Portaria 313 – 23/03/2012

─ Estabelece os requisitos mínimos e as medidas de proteção para o

trabalho em altura, envolvendo o planejamento, a organização e a

execução, de forma a garantir a segurança e a saúde dos trabalhadores

envolvidos direta ou indiretamente com esta atividade (35.1.1)

─ Trabalho em altura

─ Toda atividade executada acima de 2,00 m (dois metros) do nível inferior,

onde haja risco de queda (35.1.2)

Introdução

• Norma Regulamentadora nº 35 - Portaria 313 – 23/03/2012 – Requisitos importantes de segurança para a realização de atividades

em altura

– Reitera que a indicação da necessidade de exames complementares é de responsabilidade do médico coordenador do PCMSO e/ou médico examinador

– Estabelece que o exame medico deve estar focado em doenças que possam originar mal súbito

Necessidade de embasamento técnico e científico

• Para solicitar (ou não ) os exames complementares or para

• Para definir a aptidão (ou inaptidão) do trabalhador para atividades em altura

Introdução

• Norma Regulamentadora 35 – Define requisitos importantes de segurança para a realização de

atividades em altura

– Reitera que a indicação da necessidade de exames complementares é de responsabilidade do médico coordenador do PCMSO e/ou médico examinador

– Estabelece o foco do exame medico em doenças que possam originar mal súbito

Necessidade de embasamento técnico e científico • Para solicitar (ou não ) certos exames complementares

• Para definir a aptidão (ou inaptidão) do trabalhador para atividades em altura

Importância

• Diversidade e complexidade de serviços que necessitam ser realizados em altura – Obras em construção e reformas

– Limpeza e manutenção de fachadas

– Pontes

– Montagem de estruturas

– Abastecimento de caminhões

– Descarga de vagões

– Depósitos em silos

– Reparos em linhas de transmissão, postes de eletricidade e em torres de telefonia

– etc

• Trabalho em altura

– Atividade de risco para os trabalhadores - atividade crítica

– Segundo estatísticas, as quedas são a segunda maior causa de

acidentes fatais no trabalho, seguidas por eletrocussões

– As causas relacionadas à saúde do trabalhador ainda são

desconhecidas

• Copa do Mundo de 2014

– 12 estádios construídos, reformados ou reconstruídos

– 08 acidentes de trabalho fatais nos canteiros de obras

• 04 devido a quedas de altura

Importância

Dificuldades para a Medicina do Trabalho

• Medico Coordenador do PCMSO e/ou Médico Examinador

– Definir os exames complementares que deverão ser solicitados

– Definir os critérios de “aptidão” ou “inaptidão”

• Que exames complementares deverão ser solicitados na

avaliação da aptidão de trabalhadores para executarem

trabalhos em altura?

• Que doenças ou situações relacionadas à saúde deverão ser

pesquisadas como relacionadas à ocorrência de “mal súbito”?

Dificuldades para a Medicina do Trabalho

• Necessário haver embasamento técnico-científico para

definição de exames e decisão quanto à aptidão

– Conhecer a de prevalência de doenças da população que ele assiste

– Dar ênfase à anamnese e ao instrumental clínico-epidemiológico ,

identificando os fatores de risco para doenças cardiovasculares

(obesidade, tabagismo, sedentarismo, diabetes mellitus)

– Conhecer as patologias e condições clínicas que poderiam estar

envolvidas e associadas ao mal súbito

Patologias e condições clínicas envolvidas e associadas ao mal súbito

• Fatores cardiovasculares

– Importante destaque entre as diversas condições que podem

acometer trabalhadores sob o risco de queda de altura

• Que doenças cardiovasculares são incompatíveis com a realização

de atividades em altura?

– Arritmias cardíacas – perdas parciais ou totais da consciência

– HAS

Arritmias cardíacas

• Extra-sístoles – Atriais

– Ventriculares

• Bradiarritmia sinusal

• Bloqueios (atrioventriculares e intraventriculares)

• Fibrilação atrial

• Taquicardia paroxística supraventricular


• Extra-sístoles atriais

– Indivíduos normais

– Associadas a diversas patologias cardíacas

• Valvulopatias

• Doença hipertensiva

• Doença coronariana

• Outras

Cartões

Extra-sístoles atriais isoladas

Extra-sístoles atriais frequentes – merecem investigação


• Extra-sístoles ventriculares

– Indivíduos normais

– Associadas a diversas patologias cardíacas

• Valvulopatias

• Doença hipertensiva

• Doença coronariana

• Outras

• Mais significativas se ocorrem em ritmo bigeminado, aos pares, com

curto período de acoplamento ou com pequenos surtos de taquicardia

ventricular (3 ou mais)

Cartões

Extra-sístoles ventriculares isoladas e frequentes – merecem investigação


• Bradicardia sinusal

– Condição muito comum e assintomática

– FC ≤ 40 bpm

• Doença do nó sinusal

Cartões

FC > 40 bpm

FC ≤ 40 bpm – merecem investigação

Bloqueios

• Bloqueios atrioventriculares (BAV)

– BAV 1º grau – tem prognóstico benigno

• É incomum sua progressão para graus de BAV mais avançados

– BAV 2º grau tipo I – carece de avaliação clínica periódica com Holter

anualmente

– BAV 2º grau tipo II adquirido e BAV total – impedimento

Cartões

BAV 1º grau

BAV 2º grau tipo I

BAV 2º grau tipo II adquirido e BAV total

Bloqueios

• Bloqueios intraventriculares

– Bloqueio de ramo D assintomático (manifestação de anormalidade

primária do sistema de condução) não tem nenhum efeito adverso sobre a

morbidade ou mortalidade cardíaca

– Bloqueio de ramo E

• Doença valvar, cardiopatia hipertensiva, doença das artérias (95%)

• Hipertrofia ventricular esquerda (80%)

Cartões

BRD isolado

BRE – rigorosa avaliação cardiológica

Taquiarritmias

• Taquicardia Supraventricular Paroxística

– Existe risco de síncope, pré-síncope ou tonturas relacionadas à taquicardia

– Possibilidade de ocorrência de síncope em 33% - 39% dos pacientes portadores de taquicardia por reentrada nodal

Cartões

Taquicardia Supraventricular Paroxística

Aparelho

cardiovascular

Bradiarritmia sinusal

> 40 bpm

Bradiarritmia

sinusal ≤ 40 bpm

BAV de 2º grau

Mobitz

II

Extrassístoles atriais

isoladas

Extrassístoles

ventriculares

isoladas ou

Frequentes

BAV Total

BAV de 1º grau Extrassístoles

atriais

Frequentes

Extrassístole

ventricular

multifocal

BRD Isolado BAV de 2º grau

Mobitz I

Taquicardia

supraventricular

paroxística

Bloqueio do fascículo

anterior-superior E

BRE

Bloqueio do fascículo

postero-inferior

Quadro adaptado - monografia da Dra. Larissa Ferreira Romualdo – ex - aluna do Curso de Pós-Graduação em Medicina do Trabalho da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais

HAS

• HAS não controlada

– Manutenção da PA em níveis superiores a 140/90 mmHg em vigência de

tratamento (Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2010)

• Alta prevalência – 40%

• Hipertensão Arterial Refratária (ou resistente) – 15%

– Estratificação do risco cardiovascular global

• Valores de PA

• Presença de fatores de risco (FR) adicionais

• Identificação de lesões em órgãos-alvo

• Identificação de doenças cardiovasculares (doença cerebrovascular; doença cardíaca - infarto, angina, revascularização coronária, insuficiência cardíaca)

• Identificação de doença renal

• Retinopatia avançada

• Doença arterial periférica

HAS Normotensão Hipertensão

Outros

fatores de

risco ou

doenças

Ótimo

PS<120 ou

PD < 80

Normal

PS 120-129

ou PD 80-84

Limítrofe

PS 130-139

ou PD 85-89

Estágio 1

PS 140-159

PD 90-99

Estágio 2

PS 160-179

PD 100-109

Estágio 3

PS ≥ 180

PD ≥ 110

fator

de risco

Risco basal Risco basal Risco basal

Baixo risco

adicional

Moderado

risco

adicional

Alto risco

adicional

1 a 2 fatores

de risco

Baixo risco

adicional

Baixo risco

adicional

Baixo risco

adicional

Moderado

risco

adicional

Moderado

risco

adicional

Risco

adicional

muito alto

≥ 3 fatores

de risco, LOA

ou SM – DM

Moderado

risco

adicional

Moderado

risco

adicional

Alto risco

adicional

Alto risco

adicional

Alto risco

adicional

Risco

adicional

muito alto

Condições

clínicas

associadas

Risco

adicional

muito alto

Risco

adicional

muito alto

Risco

adicional

muito alto

Risco

adicional

muito alto

Risco

adicional

muito alto

Risco

adicional

muito alto

Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010 DM: diabetes mellitus; LOA: lesão de órgãos-alvo; PD: pressão arterial diastólica; PS: pressão arterial sistólica; SM: síndrome metabólica

HAS

Cartões

Indivíduos com risco basal ou baixo risco adicional

Indivíduos com moderado risco adicional – avaliação da cardiologia e

relatório (hipótese diagnóstica, propedêutica e tratamento)

Indivíduos com alto risco adicional e risco adicional muito alto.

Hipotensão ortostática

• Hipotensão postural – Queda de 20 mmHg na pressão artéria sistólica ou 10 mmHg na pressão

arterial diastólica em um intervalo de até três minutos após o paciente se colocar de pé

– Sinal clínico prevalente (diversas condições neurológicas e não neurológicas)

– Manifestações • Fadiga postural

• Alteração cognitiva

• Ansiedade

• Vertigem

– Fatores exacerbantes • Ambiente quente

• Ficar de pé imóvel por um período prolongado

• Grandes refeições (carga de carboidratos)

• Mudanças rápidas de postura

• Álcool

• Manobra de Valsalva

Obesidade

• Importância para avaliação de atividades em altura – Associação com morbidade e mortalidade

– Exigência de mobilização fácil

– Exigência de esforço físico intenso em alguns tipos de trabalho

• Considerações – A obesidade abdominal tem sido sugerida como um dos marcadores

de risco cardiovascular adicional em diferentes diretrizes (102, 88)

– Uma das ferramentas mais utilizadas para avaliação da obesidade dos trabalhadores é o índice de massa corpórea – IMC (peso em Kg / altura²) mas tem limitações

– A Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica sugere que a combinação de IMC com medidas da distribuição de gordura pode ajudar a resolver alguns problemas do uso do IMC isolado.

Combinação das medidas de circunferência abdominal e IMC para avaliar obesidade e risco para diabetes e doença cardiovascular – Associação Brasileira para estudo da 0besidade e da sindrome metabólica (2009)

Risco aumentado – sem restrições para trabalho em altura Risco alto ou muito alto – avaliação endocrino/metabólica com relatório. Após 01 ano, com nova avaliação, poderá se tornar cartão verde ou vermelho Cabe ao médico avaliar a atividade exercida pelo funcionário e se existem condições físicas, como a limitação de mobilidade, que não são adequadas para liberação de trabalho em altura.

Circunferência abdominal (cm)

Risco de

complicações

metabólicas

IMC (Kg/m2) Homem: 94 – 102

Mulher: 80 – 88

102+

88+

Baixo peso < 18,5 -

Peso saudável 18,5 – 24,9 - Aumentado

Sobrepeso 25 – 29,9 Aumentado Alto

Obesidade ≥ 30 Alto Muito alto

Diabetes mellitus

• Sociedade Brasileira de Diabetes

– Qualquer atividade física, recreativa, laborativa ou esportiva pode ser

feita pelos diabéticos

– Maior risco na prática de exercício em diabéticos: Hipoglicemia (pode

ocorrer durante, logo depois ou horas após o final da atividade)

– Hipoglicemia é mais frequente em diabético dependente de insulina e

naqueles que usam substâncias secretoras de insulina, como as

sulfoniluréias e as glinidas

– Monitoramento glicêmico deve ser conduzido antes, durante e depois

do exercício, principalmente nos dependentes de insulina

Diabetes mellitus

Cartões

Diabetes mellitus não insulinodependente bem controlado - GJ < 130 mg/dl

Diabetes mellitus não insulino dependente malcontrolado - GJ> 130 mg/dL

Diabéticos com PA>140/90

Diabetes mellitus insulino dependente

Aparelho visual

• Embasamento técnico-científico – Critérios oftalmológicos para avaliação de aptidão para o trabalho em

altura (Dr. Milton Ruiz Alves, Presidente do Conselho Brasileiro de Oftalmologia) - Associação Paulista de Medicina do Trabalho, maio/2014

– Resolução nº 425 - Conselho Nacional de Trânsito (CONTRAN)

– Visão monocular de causa antiga • Ambliopia

• Estrabismo na infância

• Sequela de trauma antigo

– Visão monocular recente • Oclusão do ramo da veia central da retina (ORVCR)

• Degeneração macular relacionada à idade (DMRI)

• Trauma

O indivíduo pode apresentar diplopia e desorientação espacial

Aparelho visual

• Avaliação oftalmológica para trabalho em altura (Dr. Milton Ruiz Alves) – Acuidade Visual de alto contraste

– Sensibilidade ao contraste

– Campo Visual

– Motilidade ocular extrínseca

– Visão estereoscópica

– Visão cromática

– Ofuscamento

– Glare

Dispensados do exame

oftalmológico

Aparelho visual

Cartões

AV ≥ 20/40 em cada um dos olhos

AV ≥ 20/30 + PL em um dos olhos

Visão periférica na isóptera horizontal ≥ 60º em cada olho ou ≥ 120º em um olho

Visão monocular com perda visual antiga + visão periférica na isóptera horizontal ≥ 120º

Pedir relatório detalhado do oftalmologista

Visão monocular com perda visual recente

Tonturas

• Anamnese detalhada para definir o que é relatado como “tontura” – inquérito ativo detalhado

• Exame neurológico • Definir a presença de

– Síncope (desmaio) – avaliar uma causa cardíaca – Vertigem – Convulsões – Epilepsia

Cartões Síndromes labirínticas Epilepsia Sincope com causa cardíaca

Hemograma

Anemias com níveis de Hb ≥ 8 g/dL – avaliar a causa

Anemias com níveis de Hb ≤ 8 g/dL

Avaliação psicológica

Acrofobia

Uso de drogas ilícitas

Alcoolismo

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